基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：14第1节MTPJ关节融合术

背景

在讨论选择第一次跖趾关节（MTPJ）关节固定术以修正拇囊炎作为指标程序时出现的一个主要问题是该程序能够纠正该畸形的所有组成部分。很容易直观的是，畸形的拇趾部分的所有三个平面都可以通过关节固定术一致地进行矫正和维持。不太直观的是MTPJ关节固定术矫正第一个间间角（IMA）的能力，特别是在大畸形时。多位作者已经注意到，对跖骨内侧肌（MPA）或IMA的矫正与第一次MTPJ关节融合术一起发生。虽然绝大多数研究在第一次MTPJ关节固定术后观察IMA矫正时仍然认为不需要额外的手术，例如近端截骨术来矫正IMA，但有一些孤立的报告主张需要额外的手术[72]。

IMA减少证据

在第一次MTPJ关节融合治疗拇趾外翻后进行的系统评价检查了畸形矫正结果，揭示了这一主题[20]。该评价确定了15项研究，专门报道了孤立的原发性首次MTPJ关节融合术后IMA和拇外翻角（HVA）的畸形矫正。 8项研究报告平均术前IMA小于15°，显示合并的平均IMA降低3.70°（表14.1）。其余7项研究评估了畸形平均IMA大于15°的畸形，平均IMA降低5.42°（表14.2）。该系统评价清楚地表明，在首次MTPJ关节融合术后可以预期术前IMA减少，并且支持反对需要额外手术来矫正IMA的论据，即使在畸形较大的情况下也是如此。图14.1突出显示了第一次MTPJ关节固定术可以实现的强大的IMA和HVA校正。

对系统评价中包含的研究进行简要回顾，为首次MTPJ关节融合的决策提供了亮点。 Sung等人。 [83]审查了58例拇外翻和/或拇趾僵硬患者，并根据术前放射学检查结果将畸形评定为轻度，中度或重度。融合后，平均IMA从14°下降至9.7°，平均拇趾外展角（HAA）从31.9°下降至13.4°。他们的分析显示，更严重的拇外翻畸形中IMA减少的程度增加。 Feilmeier等人的研究结果。 [33]在94例首次MTPJ关节融合术的放射学检查中相似，报告整个研究组的IMA平均降低5.44°。当患者被分为低术前IMA（11-15°）和术前IMA（16-24°）高的子集时，各自的平均IMA减少为4.21°和6.83°。

除了第一次MTPJ关节融合术后IMA和HVA显著降低外，Pydah等人。 [70]还指出，平均胫骨籽骨位置平均提高了一个等级。与Sung等人类似。 [83]和Feilmeier等人。 [33]，他们指出，更严重的术前IMA与更大的IMA减少相关，并且不需要额外的矫正IMA的程序。

McKean等人的新作品。 [62]和Dalat等人。 [19]与以前的文献一致，并突出了术前IMA大于15°的患者首次MTPJ关节融合术的结果，注意到首次MTPJ关节融合术后IMA和HVA显著降低。达拉特等人。 [19]报道了术前IMA≥20°的33例手术并且能够实现令人满意的IMA矫正，该亚组的平均术后IMA为8.1°（3-12°）。

关于植入关节成形术的MTPJ关节融合术

更换或融合第一个MTPJ的决定是脚踝外科手术中一个古老的争论。关节固定术的支持者认为，融合提供了极好的疼痛缓解和稳定的第一节，其几乎在平均每日走动功能的所有方面都起作用，并且结果持久且具有低的返修率。关节置换的支持者认为保留ROM是治疗首例MTPJ疼痛和关节病的主要和必要目标。然而，许多研究人员已经讨论了植入物的长期耐久性和并发症发生率[9,10,34]。这两种手术都是联合破坏性的，因此植入关节成形术与关节固定术的适当区分描述将是运动保持与运动牺牲。在讨论运动保持和运动牺牲程序时，固有的好处是每类程序为患有首次MTPJ畸形和关节疼痛的患者提供了益处。与短期和中期患者系列中的术前值相比，这两种方法均可提供较低的疼痛水平。


图14.1两个系列突出了第一次MTPJ关节固定术所实现的拇囊炎畸形矫正，包括IMA和HVA减少。比较突出术前临床表现与术后临床表现和术前X线片对术后X线片的影响

争论的最前沿问题是，恢复运动是否会产生积极的结果，或者是否只是在关节固定术和种植体关节成形术中切除病变关节引起的疼痛缓解。

如果恢复运动范围（ROM）是植入关节成形术恢复功能并导致疼痛缓解和满意的机制，那么人们可以期待结果研究强调术后ROM测量作为手术的长期益处。在髋关节和膝关节置换术中发现。关于疼痛缓解和患者功能，首次MTPJ关节融合术后有利结果的回顾似乎与改善ROM产生植入关节置换术中的积极结果的前提相矛盾，并支持这样的想法，即通过去除关节炎关节，从而允许患者走路并且以更少的疼痛更好地运作。考虑到这种二分法，理解替代和关节融合之间的真正差异和相似性是有帮助的。作者对首次MTPJ种植体关节成形术的已发表文献进行了详细审查，以明确量化更换关节成形术后预期的首个MTPJ ROM值，从而更好地了解推动患者阳性结果的变量。

作者对种植体关节成形术后的第一个MTPJ ROM进行了系统评价（Dayton等人未发表的研究）。在系统搜索数据库时共确定了90项研究。在纳入标准的概要审查和应用之后，作者确定了35项研究，22项前瞻性研究报告了术前和术后ROM的总数，未指定背屈和跖屈ROM，13项研究分别报告了背屈和计划 - 反射ROM。所纳入的研究中没有一致地报告人口统计信息，因此无法进行分析。从所包括的研究中，平均随访持续时间为44.7个月。对于分析，作者将研究分为两组，一组仅报告术前和术后ROM总量而未指定背屈和跖屈ROM，另一组研究指定ROM的组成部分。结果列于表14.3和14.4中。

作者对MTPJ种植体关节成形术的综述发现，研究之间几乎没有一致性。关节置换术后疼痛减轻的主观满意度报告不明确且与关节固定术相当。然而，必须要问的是，这一发现是否是保留关节运动的产物，或者这一发现是否仅仅是消除了痛苦的病理 - 逻辑关节的结果。该评价的数据将指向后者，因为在植入关节成形术后第一个MTPJ ROM中的净增益似乎相对较低，这与Gibson和Thomson [34]在他们的比较系列艺术与植入物中所指出的一致关节置换术。这些发现与更换后存在稳健运动的前提相矛盾;事实上，这些平均术后值基于某些分类属于拇趾限制/刚性的阶段[17]。在第一次MTPJ关节固定术后，末端ROM测量值和拇趾位置也可能与拇趾的标准位置没有显著差异。通常，拇趾相对于第一跖骨轴线位于背屈的10-15°。如图14.2所示，当该位置与20-25°的平均第一跖骨下倾角相结合时，这提供了相对于第一跖骨下垂约为30-40°的第一MTPJ背屈的功能平台。这在功能上与拇趾在推出植入关节成形术期间所处的位置相同，产生35-45°的背屈。融合的拇趾在矢状平面中处于功能位置并且尽管失去运动范围仍保持承重功能。拇趾的这种功能位置类似于Nawoczenski等人所确定的在正常步态中实现的42°的平均背屈。 [65]。


图14.2关节固定术的正确矢状平面拇趾位置表示在42°的正常步态中获得的相同平均背屈位置。通常，当该位置与平均第一跖骨倾斜角度为20-25°组合时，拇趾相对于第一跖骨轴位于10-15°背屈;这提供了相对于第一跖骨下垂约30-40°的第一MTPJ背屈的功能平台。这也是植入关节成形术后几乎相同程度的背屈。融合的拇趾在矢状平面中处于功能位置并且尽管失去运动范围仍保持承重功能

程序技术

第一次MTPJ关节融合的方法开始于背侧皮肤切口，仅位于拇长伸肌（EHL）肌腱的内侧，并且位于第一跖骨和近节指骨的长轴的中心，如图14.3所示。切口的长度将根据用于固定的硬件而变化，但通常仅在第一跖骨的颈部附近开始并且延伸到近端趾骨头部附近的点。切口通过皮下层直接加深，无需广泛的皮下破坏，注意避免损伤神经血管结构并保持内侧和外侧全层软组织皮瓣。一旦通过皮下层完成解剖，穿过骨膜和背侧关节囊的切口开始外科口袋的发育。骨膜和关节囊从远端跖骨轴，第一跖骨头部以及近节指骨的基部和近端部分沿着切口的整个范围小心地抬高。骨内切除术在囊内和骨下囊袋内进行，神经血管结构受到保护并保持在内侧和外侧全层皮瓣内。

关节切除应具有侵袭性，并从第一跖骨的整个头部（包括跖侧）以及来自近节指骨的整个基部的所有软骨和软骨下骨中移除所有骨赘，软骨和子下骨。在籽骨复合体中通常存在退行性变化和纤维化，因此必须完成足底跖骨释放以减轻任何侧向挛缩或关节强直以使睑板骨横向移动并且IMA减少。将软组织附件完全释放到跖骨头部也将允许近端趾骨在所有三个平面中的适当定位。足底跖骨释放可以在足底跖骨头和籽骨的上表面之间用大键或类似的提升直接完成，直到拇趾能够自由移动并且不再存在任何关节强直。去除头部（包括嵴）的足底传导也可以减轻足底关节，减少术后足底疼痛的机会。作者没有专门准备用于融合到跖骨的籽骨;相反，这是为了减少突出骨的立方体含量。

骨表面的制备可以通过几种方法完成，包括咬骨钳，专用杯和锥形铰刀，或平面切口。平面切口倾向于用于修复手术而不是用于主要融合手术，并且不提供用于愈合的骨 - 骨表面区域或尽可能多的微调能力，使得难以实现令人满意的定位。杯子和锥体准备允许可靠的机动性和可调节性，以在所有平面中适当定位。作者选择的准备工作是手工切除软骨和跖骨头上的所有软骨下骨，并使用咬骨钳并准备指骨基部和圆形或椭圆形高速毛刺，如图14.4所示。这允许外科医生完全控制骨形状并允许有效且充分地去除所有软骨下和外周骨。作者在动力扩孔器上看到的问题包括未能完全切除软骨下板和骨段断裂，特别是在骨质疏松骨中以及存在退行性囊肿时。


图14.3切口和组织切除的每个步骤如下所示：（a）切口计划，（b）皮肤切开和第一层解剖，（c）EHL内侧的囊膜和骨膜切口，（d）深层组织切开和创建全厚皮瓣

为了促进强健愈合，作者强烈建议从第一跖骨头和指骨切除所有软骨和整个软骨下板，直至出血性骨小梁。在准备头部时，形状和大小将取决于近节指骨基部的大小。为了稳定性，基部的外周皮质保持完整，并且基部的中央部分加深以便以杯和锥（球窝）方式位于第一跖骨的头部。应注意保持近端趾骨杯的壁陡峭并保持整个部位的深度相等，避免任何深度变化的区域，这可能限制良好的骨 - 骨并置并导致不稳定。

一旦相对的表面充分准备并且它们之间存在稳定的配合，则应该灌洗该区域并小心以确保关节固定部位内没有软组织。然后进行关节固定部位的临时固定。作者的临时固定使用0.062 克氏针以类似于槌状趾的方式进行，其中针在头部准备中开始，（e）准备近端指骨的基部，（f）准备好表面定位用于近关节的关节固定术中央基部并向远侧驱动拇趾的尖端。然后将拇趾定位在第一跖骨头上，在所有三个平面中具有适当的拇趾位置，并且将针向近侧驱动到第一跖骨头和轴中，如图14.5a所示。使用这种技术，如果需要重新定位，可以将针从跖骨拉出，然后在重新定位后再次前进，而无需完全移除临时针。


图14.4患者（a）术前，（b）部分头部准备，（c）足底头部准备，（d）完整，显示关节准备步骤


图14.5（a）插入克氏针用于临时固定和评估关节固定位置，（b）描绘插入近节指骨头部下方的钳子的手柄，以确保适当的矢状面位置

通过临时固定在临床和放射图形上评估定位。该位置的关键部件是拇趾的横向，矢状和前平面位置。拇指指甲应朝上，以确保适当的正面位置。残余外翻旋转可引起近节指骨内侧髁的刺激。横向平面位置应相对于第一个元趾轴大约10-15°外展，并且相对于第二个数字位于良好对齐的位置。关于拇趾的横向平面定位应该考虑几个细微差别。如果存在高的拇趾指间角（HIA），近端趾骨可能需要以比正常情况更少的外展定位，以确保拇趾的远端簇不会刺激第二位。

评估矢状平面位置，其中平坦表面放置在脚的整个足底表面上，并且前脚的负载与后脚掌处于中立位置。作者发现最好的结果是近端趾骨头刚好偏离板的表面，后脚掌处于中立状态，前脚掌加载。这通过手术刀手柄或镊子的末端能够在近端趾骨的远端方面下滑入而得到验证，如图14.5b所示。在评估位置时，必须确定拇趾指间关节（IPJ）是否固定在背屈或计划趾骨位置并考虑到这一点。

所有三个平面中的定位和关节固定部位的定位首先在临床上确认，修改直至适当，然后用术中c臂确认。图14.6显示了位于太高位置的拇趾，近节指骨的头部远离负重表面。在这种情况下，将针头从第一跖骨中拉出，并将拇趾重新定位在较低位置，直到它刚刚离开表面，如图14.5所示。确认定位后，可以固定该站点。作者选择的固定是双平面锁定板;然而，在文献中已经描述了许多不同的固定选项。这些固定选项中的许多选项以及与之相关的后续治愈率将在本章后面介绍。如图14.7所示，双平面固定允许外科医生容易地操纵板以适合患者和关节固定部位，而不是必须将部位安装到板上。 Biplanar固定已被证明比某些解剖板更强[22]并且是一种更生物形式的固定，提供稳定但非刚性的固定构造并允许微动促进愈合[67]。双平面固定允许外科医生控制所有运动平面并创建非常稳定的构造以帮助愈合。


图14.6所示拇趾的位置过高，近节指骨头远离负重表面，可能导致功能不良和潜在的并发症


图14.7通过双平面固定产生的稳定，功能性固定构造显示（a）术中，显示背侧和背侧内侧定位，和（b）c臂，用于确保术中适当的板位置固定在可接受的位置，切口以分层的方式封闭，并且应用干燥的无菌条带以及轻压缩包裹。

融合位置证据

第一次MTPJ关节融合术的成功临床结果不仅与成功结合有关，而且与工会位置有关，这会影响整体足部功能。如果位置不佳，可能会导致其他病理和症状，可能需要进行额外的修复手术[35]。在结合率的系统评价中，Roukis [73]发现结合率为6.1％（背侧畸形愈合率为87.1％，其余为外翻旋转），硬件去除率为8.5％。作者得出结论，虽然结合率良好，但是畸形和硬件去除率不合适，需要进一步研究以进行改进。这些结果突出了适当的融合位置和硬件选择和放置的重要性。

文献中推荐的位置存在差异;然而，相对于承重表面[14,35,46]，共识似乎是大约10-15°外展并且在10°和25°之间背屈。如果近节指骨背屈角度过高，则会出现拇趾IPJ屈曲挛缩，拇趾无法购买地面，如图14.8所示。作者发现，伴有关节固定术的过度拇趾背屈可导致足底第一跖骨头和籽骨复合体的严重疼痛。这是由于来自非购买性拇趾的足底第一跖骨头的负重压力增加，并且可能导致随后的愈伤组织形成。另外，过多的背屈在美容上没有吸引力，也可能导致拇指形成髂骨的拇指，并且可能导致远侧拇趾疼痛和鞋套上的背部拇趾摩擦引起的疼痛。与其他作者类似[79]，作者已经找到了最好的位置，这在前面的程序描述中很明显，拇趾的位置几乎没有位于承重表面。

Alentorn-Geli等。 [2]还报道了拇趾后关节融合术的背屈角在步态下第一跖骨头压力和拇趾屈曲中起重要作用。他们报道，临床背屈角> 15°且放射线背屈角> 30°的患者在第一跖骨头下有更大的压力，而临床背屈角<15°的患者在拇趾下有更大的压力。他们建议，为了防止第一跖骨头下的足底压力增加，临床上关节固定背屈角度应低于15°，射线照片应低于30°。这个位置允许拇指IPJ房间轻微地与足底接触，而不会产生屈曲挛缩。通过使用先前描述的手术刀或镊子手柄技术，外科医生还能够防止拇趾定位得太低，这可能导致拇趾IPJ的背侧卡住以及随后的关节病。此外，如果拇趾位置太低，在前足推出期间可能会出现侧向重量转移，从而导致跖骨痛。

选择的固定构建体也可以在拇趾的错位中起作用。 DeOrio [27]强调了背屈过度的潜在原因，包括使用预弯板，以及由于近节指骨的解剖结构。作者指出，由于近节指骨的锥形构型，没有弯曲的板实际上能够在第一MTPJ处提供大约15°的拇趾背屈。由于近节指骨的足底和背面不平行而是相互形成约30°的角度，因此在移除背部突起和关节表面后定位在关节上方的平板能够形成功能性背屈位置。因此，随着板的弯曲增加，拇趾的背屈角将增加超过15°，可能导致背屈角过高&#8203;&#8203;。作者发现这种现象与预成型锁定板相同，并建议在应用前从板上移除背屈弯曲以防止拇趾错位。有许多可用的板需要将板弯曲超过180°以适应背侧第一MTPJ的凸形轮廓并防止拇趾过度背屈位置。同样，Marsland等人。 [60]发现由背侧皮质测量的第一跖骨和拇趾的背屈角明显小于髓内角，背侧皮质角度小10.8°。他们的结论是，由于第一次MTPJ融合的预成型背板使用背侧皮质用于背屈角，因此可能导致过度的临床背屈。刘易斯等人。 [51]评估了板位置和类型对尸体标本背屈角的影响。他们发现，无论何种类型，放置的板越近，所得到的背屈角越大。这种预成型板的角度变化最大，这突出了正确的硬件选择和定位对于获得理想的熔合位置的重要性。使用上述双平面构造，板不参与部位的定位，而是在达到满意的位置后简单地勾勒出融合部位，从而避免了许多“解剖学”板的缺陷。

术后协议

作者的术后方案包括在手术鞋或可拆卸的铸造靴中立即保护承重。通常鼓励患者在术后前2-4天使用辅助装置进行平衡和疼痛控制。如果耐受，患者可以停止使用辅助装置并且对鞋或靴子中的鞋跟承受全部重量。敷料留在原位，直到第一次术后访视，通常在手术后3-4天。那时，敷料被移除，并且指示患者他们可以在淋浴时弄湿手术部位[21,32,33]。如果需要，可以使用轻质敷料，从包裹物或压缩袜中压缩。鼓励患者每天不受阻力地进行踝关节活动范围。射线照片通常在术后3周和6周进行，如果在6周时出现临床和放射学治疗迹象，患者将转为稳定的运动鞋，平脚步行1-2周，然后是在术后6-8周，回到脚跟到脚趾走路。平均患者在10到12周之间被释放到所有活动。

结果证据

结合率

无论固定结构如何，研究始终显示出首次MTPJ关节融合术的高结合率。大多数研究支持在6到9周之间结合的时间[7,24,73-77,86]。有研究关注整体愈合率以及评估结合率相对于特定形式的固定，早期负重状态，关节准备类型，男性与女性和病理等的研究。

关于整体结合率，Roukis [73]对当时的现有文献进行了系统评价，其中包括37项研究和2,818项首次MTPJ关节固定术。平均愈合时间为64.3天，总非结合率为5.4％，症状非结合率为1.8％。 Mahadevan等人。 [56]研究了关节准备对结合率的影响，比较扁平扁平结构和球窝结构，并分析了咬骨钳，咬骨钳和毛刺以及锥形铰刀的关节准备技术。他们发现整体结合率为93.5％，并且发现基于关节配置或制备技术的结合率没有差异。 Bass和Sirikonda [3]评估了基于性别以及锁定和非锁定固定系统之间的非结合率。该研究包括连续172次首次MTPJ关节融合术，用于各种病理，包括HAV，拇趾僵硬和修复手术。整体非结合率为6.9％（12英尺）。他们发现男性（17.5％）和女性（3.8％）之间的非结合率存在统计学上的显著差异。他们确实注意到固定结构之间愈合率的差异;但这没有统计学意义。


图14.8拇趾位置显示（a）术后临床过度背屈和（b）放射学检查

Korim和Allen [48]描述了基于患者病理学（拇外翻，拇趾僵直，炎性关节病和抢救手术）的非结合率的差异。在134例首次MTPJ关节融合术中，整体结合率为91.8％，拇外翻病理组中的非结合率显著更高。作者得出结论，拇外翻可能需要更强的构造。 Grimes和Coughlin [37]特别回顾了33例首例MTPJ关节融合术治疗失败的拇外翻手术，并报告了12％的非结合率，只有一例是有症状的。然而，值得注意的是，与原发性关节融合术相比，AOFAS和患者的饱和度评分显著降低。

如果出现症状，骨不连可能需要进行手术。对修订的完整讨论超出了本章的范围。然而，值得注意的一点是Gross等人的工作。 [39]。他们报告了首次MTPJ关节融合术治疗失败的种植体关节成形术的结果。在他们的12个修订系列中，有一个42％的延迟联合，平均联合时间为6.9个月，而大多数初级融合研究确定的6-9周，非结合率为17％， 58％的并发症发生率。这项工作突出了如果种植体失败，难以将植入关节置换术修复为关节固定术。希望等人。 [42]指出，一些患者可能会在没有工会的情况下进行硬件清除而不进行修改;然而，这是一个小系列，作者不会在此时为大多数患者提倡这一点。
&#160;
术后早期负重的影响

从历史上看，患有首次MTPJ关节融合术的患者在术后早期因为担心骨不连和延迟愈合并发症的风险增加而无法承受负重。然而，近年来，有大量证据表明，早期负重可以增加不愈合的发生率，也可以强调固定化与术后并发症之间的因果关系[40,80]。此外，在关于首次MTPJ关节固定术后的结合率的文献中，越来越强调适当的关节制备技术和稳定的固定构造，而不是时间承重。第一次MTPJ关节固定术后的即刻负重已被证明是一种安全，有效的术后方案，没有证据支持不愈合或延迟愈合的增加率。直接负重方案似乎也导致高结合率，而基于固定类型没有显著差异。表14.5重点介绍了大多数可用于评估特定固定构建体结合率的文献，并重点介绍了早期或即时负重方案的结果。

固定和结合率

有许多方法可以固定第一个MTPJ关节固定术，包括单螺钉和交叉螺钉，克氏针，U形钉，锁定和非锁定板，解剖学预成型板，双平面结构和硬件组合。如表14.5所示，文献总体上证明了高结合率，很大程度上与所使用的固定构造无关。然而，单个倾斜螺钉和非锁定背板与方头螺钉的组合似乎具有最低的结合率s。

一个重要的异常值是Gross等。 [38]，在使用圆顶形铰刀和带有PocketLock固定的解剖板进行的16个手术系列中，结合率非常低，为68.8％。值得注意的是，他们将子软骨板完整地留在了软骨板上而不是去除它。梅耶等人。 [61]回顾性评估了128例患者首次MTPJ关节融合术中非锁定半月板和预成型锁定钢板的结果，发现结合率，并发症发生率，射线照相愈合时间，MTPJ角度和视觉模拟无差异比例（VAS）得分。他们确实发现临床愈合时间较短，非近端组的近端指骨到地板的射线照相角度较小。此外，在患有炎性关节病的患者中，他们发现在非成熟板组中愈合的时间增加。 Dening和van Erve [26]对72例MTPJ关节固定术的综述直接比较了三种不同固定结构之间的融合率：一个斜螺钉，两个交叉拉力螺钉和带足底拉力螺钉的钢板。他们发现使用钢板和足底拉力螺钉固定构造的骨折愈合明显少于单个斜螺钉。 Bennett等人。 [5]评估了拉力螺钉和背板固定构造的融合率，硬件失效和患者满意度。在107个程序中，他们发现86.9％的融合率与由于螺钉，板或两者破裂导致的所有14个不愈合。他们的结论是，仅在一个平面上应用的非锁定模块化手机不足以进行第一次MTPJ关节固定术。

尸体固定研究

已经通过利用尸体标本评估了几种第一MTPJ固定构建体的生物力学稳定性。这种评估的实用性是确定特定固定构造的刚度和失效负荷，而没有体内测试的固有风险。然而，应用于尸体固定构造的力可以模拟在步态期间施加到第一MTPJ 关节固定术部位的力。这些信息可以帮助指导外科医生进行硬件选择的决策过程;然而，如表14.5所示，大多数常见的固定形式在应用适当的关节准备时在放射学和临床上表现出良好的结合率。更大的担忧可能是畸形或某些结构的不良定位，而不是对结合率的影响。在尸体研究中，一种带有背侧固定的椎间融合螺钉已被证明比交叉螺钉[13]，交叉克氏针或单独的背板更强[69]。此外，有证据支持在非锁定板[43]上锁定板，在部分螺纹拉力螺钉[54]上使用三螺纹无头螺钉，在交叉的椎间融合螺钉[64]上支持髓内螺钉。

满意度和功能

除结合率和愈合结果外，外科医生必须优先考虑手术后患者满意度和走动功能的证据。许多外科医生害怕进行第一次MTPJ关节固定术，因为没有人支持声称患者不能活跃并参加运动或体育活动，或者在第一次MTPJ关节融合术后他们可以做的事情受到限制。然而，文献清楚地表明，第一次MTPJ关节融合术的满意度很高[49]，并且大多数患者可以恢复到术前水平，或者甚至比其术前水平更好，在活动和功能方面。尽管许多已发表的报告评估了患有术前拇趾僵硬而不是HAV的患者，但由于他们能够解决首次MTPJ关节融合术后术后功能和满意度的问题，因此仍然与此讨论高度相关。 van Doeselaar等人。 [85]使用荷兰足功能指数（FFI）来确定接受拇趾僵硬或拇外翻的第一次MTPJ关节固定术患者的变化。他们发现两组的FFI显著改善，两组之间没有显著差异。由于研究人员未能使用经过验证的结果测量并且由于所使用的措施的广泛可变性，因此评估和比较文献中的结果和满意度可能很困难。为了提高作者对首次MTPJ关节炎后患者预后的理解，研究人员同意一种有效且客观的标准测量工具是明智的。

DeSandis等。 [28]最近审查了首次MTPJ关节融合术后的功能结果。在对53例患者56英尺的回顾性研究中，术前平均SF 36/12评分为65.7，术后增加至81.3。 FAOS评分从54.4提高到82.6，日活动量表从73.2提高到89.9。百分之八十五的患者满意或非常满意，89％的患者表示他们要么具有改善的日常活动能力，要么没有减少功能。值得注意的是，分别有23％和24％表示他们能够在没有太多限制的情况下跑步和慢跑，68％的人表示他们可以行走时与术前相比具有更少的限制。大多数患者都能够像在术前一样继续进行其他运动活动，包括瑜伽，远足，网球和骑自行车。他们系列中最常见的并发症是有症状的硬件，所有需要移除的都有一个带有螺钉固定结构的背侧非锁定钢板。他们指出，这并未导致主观结果评分有任何显著差异。

Goucher和Coughlin [35]报告其49例患者的满意率为96％，术后AOFAS评分为82，术前为51，VAS从6.3提高到不到1。 Coughlin等[16]回顾了16例中重度拇外翻患者的21例首次MTPJ关节固定术，发现患者满意度在17英尺（80％）和4英尺（20％）良好。术后没有患者首次出现跖骨楔形疼痛，并且所有患者与术前相比，活动水平保持相同或增加，平均AOFAS-HMI评分为84分中的84分。他们还发现侧跖骨的疼痛和跖骨痛明显减轻，所有患者都报告穿戴传统或舒适的鞋子。一致地，评估患者满意度和AOFAS评分的研究与高亮[19,25,63,68]的研究具有相似的发现[19,25,63,68]，其中大多数报告满意度在80年代中期到80％以上。

因为作者正在评估首次MTPJ关节固定术治疗伴有退行性改变的HAV，所以必须讨论第一次MTPJ关节融合术的功能和满意度与植入关节成形术相比的结果，这通常是外科医生决定的另一种手术方式。 Stone等人。 [81]报道了迄今为止最长的随访研究之一，为期15年，比较了首例MTPJ关节融合术与种植体关节成形术的结果。在他们的系列中，首次MTPJ关节融合术的患者在视觉模拟量表（VAS）和较高的满意度下具有统计学上显著较少的疼痛，但有趣的是，VAS-Foot和Ankle没有发现差异，这是一个经过验证的主观问卷用于疼痛和功能。值得注意的是，患有原发性关节融合术的患者比关节成形术失败的患者表现更好。 Brewster [10]对第一次MTPJ关节固定术与关节置换术进行了系统综述，结果发现关节固定术比全关节置换术获得更好的功能结果，中位修正率为0％，植入组为7％，术后中位数为关节固定组的AOFAS-HMI评分为82分，植入组为83分。 Kim等人。 [47]进行了一项多中心试验，比较融合，半植入和切除关节成形术治疗首例MTPJ关节炎，发现所有患者均成功改善患者疼痛，三组间主观结果均无统计学意义差异。Gibson和Thomson [34]在他们关于这一主题的系列报告中指出，术后12个月和24个月，关节固定术在减少疼痛方&#8203;&#8203;面更有效，并且比关节植入术产生更好的功能结果，引用植入关节成形术失败率为16％，82％关节固定组的总体满意度与关节成形术的45％相比。另外，只有3％（1名患者）的关节融合术患者与40％（12名患者）的关节置换术患者不会选择再次进行相同的手术。 Raikin和Ahmad [71]也比较了第一次MTPJ的关节固定术和金属半髋关节置换术，研究者得出结论，关节融合术比植入关节成形术组更能预测疼痛和恢复功能。 Erdil等。 [31]比较了三组：第一次MTPJ关节固定术，表面置换术，以及拇趾僵硬的全关节置换术。他们发现所有三组患者术后VAS疼痛评分均显著下降，各组AOFAS-HMI均显著增加。 VAS的减少在关节固定组中最显著，术后平均为0.5，而其他两组为1.58和1.36。然而，由于第一次MTPJ的运动不足，关节固定组的AOFAS-HMI评分与其他两组相比较低，导致最高分为90分，为76.08。必须注意的是，使用诸如AOFAS评分的医生评分评分系统人为地分配诸如ROM的因素的重要性，这可能实际上不影响患者的功能和满意度。因此，这些评定量表可能会产生错误的结果。这就是为什么许多研究人员强烈建议使用患者报告的结果测量（PROM）和作者的结果工具的标准化，以便可以更准确地比较研究中和研究之间的程序。

步态期间足部运动学和脚的负重分布是驱动患者满意度和步态功能的关键因素。虽然跖骨痛也是文献中引用的关节融合术的并发症，但这并未得到证据的支持。事实上，文献清楚地强调，与植入关节成形术相比，关节固定术后拇趾和第一跖骨的负重功能有所改善（如果适当定位）[4,11,34,41]。 Mann和Schakel [59]指出，第一次MTPJ关节固定导致功能较长的第一趾节，步态期间大脚趾接触时间减少，导致较早的抬高和随后的较小MTPJ的背屈力减少。而Kim等人。 [47]确实发现跖骨痛是他们病例系列中第一次MTPJ关节融合术后最常见的并发症，占9.8％，切除性关节成形术为14.5％，半髋关节置换术为7.7％。他们还在短期随访中发现了更多类型的并发症，并且其他两组的并发症发生率更高。布罗德斯基等人。 [11]前瞻性分析了第一次MTPJ关节融合治疗拇趾僵硬患者的步态。他们完成了术前至术后1年23例患者的步态分析，发现踝关节推断力增加，关节融合术后单肢支撑时间增加，术后步长减小。作者得出结论，第一次MTPJ关节融合改善了步态的几个方面，包括推进力，负重功能和稳定性。而DeFirino等人。 [25]发现相互矛盾的证据表明融合肢体的踝关节屈曲力有一些丧失，他们确实注意到第一趾节的负重功能的恢复，并且脚趾离开时远端拇趾所承受的最大力也更大。 AOFAS评分从术前的38分增加到术后的90分。

切除或植入关节成形术后足部负重力的重新分布已被证明可引起术后跖骨痛的较小数字。亨利等人。 [41]对170名接受过第一次MTPJ关节固定术或Keller术治疗拇趾外翻的患者进行足迹分析。他们发现80％的关节融合患者的拇趾承受了重量，而Keller患者为40％。此外，作者确定了非负重拇趾与较小跖骨头的跖骨痛的存在之间的相关性。 Beauchamp等人。 [4]使用16点脚踏板读数评估类风湿性关节炎患者在第一次MTPJ切除关节成形术或第一次MTPJ关节融合术后的步态负荷。与关节成形术组相比，关节固定术组患者的内侧射线负重增加，包括拇趾，改善平衡并降低了跖骨痛的风险。 Beverly等人。 [9]评估了第一次MTPJ的硅橡胶种植体关节置换术后步态的变化。他们发现，与患者的非手术足相比，第二和第三跖骨头下的峰值负荷增加了65％，这与在该区域报告不适的三分之一患者相关。此外，在拇趾下峰值负荷下降43％，在第一跖骨头下峰值负荷下降23％，以及步态期间正常内旋减少。前面讨论过的吉布森和汤姆森[34]也发现，与第一次MTPJ关节融合术相比，植入患者的侧足承受更多的重量。在第一次MTPJ关节融合术的患者中，在前足关节成形术后常见的承重力的重新分布一直被消除或降低到亚临床水平。 Lombardi等。 [52]评估了第一次MTPJ关节固定术对矢状面和内侧纵弓的影响。他们测量了术前和术后的第一次跖骨下垂，跖跖，距骨下垂，跟骨倾斜和角膜倾斜。确定了第一跖骨下垂，距骨和距跟角度的显著术后变化。他们得出结论，这支持了希克斯的锚机理论，即固定的拇趾背屈将引起第一趾节屈，从而增加内侧纵弓。

外科手术后的鞋套选择也可以在患者满意度和感知结果中发挥作用。在文献中已经注意到穿着除矫形鞋或舒适鞋以外的鞋子的困难以及鞋高度的限制;但是必须以相对的方式来看待这一点。虽然鞋子的样式可能比直肠脚更加有限，而且没有第一次MTPJ ROM的疼痛，作者讨论的患者会出现疼痛的HAV畸形，并且在大多数情况下，第一次MTPJ会出现相关的退行性变化。因此，作者发现大多数患有这种情况的患者已经限制了鞋类装备并且没有进入高跟鞋的目标，因此，这不是一个限制功能或与程序兼容。此外，根据作者的经验，作者发现大多数患者可以毫无困难地穿着轻微鞋跟的休闲礼服鞋。 Coughlin等。 [16]注意到他们的患者基本上能够穿着传统或时尚的鞋子，虽然有些人确实需要插入或舒适的穿着，并且他们的系列中没有患者需要定制鞋子。 DeSandis等。 [28]评论说，55％的患者在检查时确实对术后穿高跟鞋的能力有一定的限制，尽管他们没有报告足跟的高度或有多少人在术前有这种问题。鞋子高度和样式的问题可以并且应该在术前与患者一起解决，以便他们对结果有适当的期望。必须了解患者教育和期望在满意度中发挥的重要作用。

结论

对第一次MTPJ关节融合术治疗拇囊炎畸形的循证检验证实了持续的畸形矫正，患者满意度和愈合特征。此外，患者可以在术后早期或立即安全地走动，使其成为一种非常友好的患者。为了获得与手术相关的高满意度和优异功能，拇趾的适当定位，特别是在矢状平面中，是必要的。文献清楚地表明，患者术后恢复到相同或改善的活动水平可以依赖患者走动功能的改善。当与植入关节成形术进行特异性比较时，证据表明第一次MTPJ关节融合术具有相同或更好的患者满意度和更好的功能结果，并发症少，需要的修订更少。

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques