基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：13 跖跗关节融合术

背景

该程序首先由Albrecht等人描述。 [1]于1911年及后来由Lapidus在1934年推广.Lapidus提出了第一个跖骨 - 楔形关节融合术，配合第二跖骨关节固定术，切除第一跖骨头的背侧隆起隆起，以及远端软组织重新定位。他认为跖骨内翻畸形是由于发育不全的足部类型导致跖骨间角（跖骨内翻）增加而导致第一跖骨 - 楔形关节的过度活动是病理学的一个组成部分。 Lapidus得出结论，需要解决畸形的顶点，第一个跖骨 - 楔形关节，或者会产生“刺刀形”的畸形[2]。迄今为止，对原始的Lapidus程序进行了许多修改;然而，所有这些都包括跖骨 - 楔形关节的动脉[3-10]。

第一跖骨 - 楔形关节与其周围韧带相结合形成稳定的节段。第一跖骨的基部具有侧向关节表面，内侧关节表面和下颌关节表面。通常发现一种中间位和后顶侧焦油突起，这增加了关节的旋转稳定性[11]。在Mason和Tanaka进行的一项分析性尸体研究中，发现在跖骨基部不断发现跖侧外侧突出。突出的大小差异很大，有时被称为“侧向法兰”[12]。第一趾节的解剖结构的这个和其他细节直接影响对所得畸形的理解和必要的矫正成分。与细分三平面位置相关的新信息以及这些关系对功能的影响开始改变作者对修正HAV的基础和需求的理解。这些解剖学和功能概念将在第2节和第6节中详细讨论，并将在以下程序概述中提及。

适应症

传统上，第一跖楔 - 楔形关节融合术是以超运动第一节为主要指征的患者进行的。由于关于不稳定性的位置，确定操作程度的困难以及临床评估的不一致性的争议，这一迹象最近受到了挑战。 Root将正常的第一趾节运动范围描述为相等的背屈和跖屈，超移动性被定义为矢状平面中超出相等运动的任何东西。为了评估这一点，他将踝关节和距下关节置于中立位置，然后用一只手稳定跖骨头2到5，用另一只手稳住第一跖骨头，同时采取第一趾节通过运动范围[13,14]。 Roukis等。描述了“动态希克斯测试”来评估第一节的运动范围。他们描述了Root描述的脚和检查者的手的位置。拇趾在第一跖趾关节处完全背屈，背侧和足底压力施加于第一跖骨头。他们认为，当两种测试对于过度活动都有积极作用时，存在真正的过度活动[15]。

根据一些外科医生对前 - 后（AP）X射线的影像学结果，已经报道了进一步的证据表明存在第一趾节过度活动。皮质增厚的第二种被认为是继发于过载[16]。第一跖骨基部和/或内侧楔骨与第二跖骨基部之间的静息，相对于较小的跖骨抬高的第一跖骨和第二跖骨趾 - 舌关节的疼痛性滑膜炎，和/或第二跖骨关节下的过度角化病变较小的跖骨已被确定为过度活动的可能迹象（图13.1a-d和13.2）。

实际上，第一趾节过度活动的临床测量或定义没有共识或一致性，这就是为什么作者质疑这种测量作为HAV的跖跖矫正水平的主要指标的效用。如第2节和第6节所述，第一趾节的主要移动部位是在TMTJ处有少量运动的导航关节和距骨关节。实际上，第一个跖骨骨样关节融合术被指示治疗中度至重度拇指外翻以及伴有或不伴有过度活动的高水平畸形。该程序的主要用途是它具有在畸形的顶点提供矫正的优点[17,18]。此外，TMTJ是一个方便的位置，可同时处理畸形的所有平面，包括横向，矢状和正面，从而实现完整的解剖矫正。患有小IMA的患者可能具有显著的额叶面畸形，这就是为什么，与过度活动一样，IMA的程度不被用作主要指示。建议使用籽骨轴位X线片来评估第一跖骨在额面上的整体位置。代顿等人。在一项25例患者的案例研究中发现，所有患者都有前牙畸形的成分。校正前平面导致IMA变化10.1°，拇外翻角（HAA）变为17.8°，近端关节角度（PASA）变为18.7°[19]。代顿等人。回顾了35例接受三平面拇囊炎矫正的患者的数据，包括跖骨旋转。他们发现矫正过程中每次形成的内翻（旋后）旋转的平均量为22.1⁜±⁜5.2°。实现的跖骨间角度减少的平均量为6.9⁜±⁜3.0°。胫骨籽骨的位置平均变化为3.3⁜±⁜1.2°[20]。 DiDomenico等。评估了IMA和籽骨位置的矫正与前平面消旋，并通过跖骨旋转发现IMA和籽骨位置都有显著改善[21]。第一跖楔 - 关节固定术的其他指征包括平足矫正，退行性关节病（DJD）治疗和修复HAV程序[10,16,22,23]（图13.3a-c）。

禁忌症包括短的第一节，因为关节切除术不可避免地会有一定程度的缩短，因此进一步缩短已经很短的射线。此外，（d）注意在第一个跖骨下缺乏负重导致对亚秒级间t的增加的压力。亚秒跖骨的增加是继发于跖骨间（IM）角度的增加，第一跖骨的第一跖骨（第一趾节不承受所需的体重）以及紧密的后肌群增加对于具有开放生长板的个体，应避免前足负荷到第二跖骨手术。


图13.1（a）侧位X线片投影，显示患有TMT-1过度活动/不稳定的患者。注意第一跖骨的背侧皮质与第二跖骨相比导致第一跖骨升高。 （b）在超移动性继发的AP射线照片上出现“长第一跖骨”。 （c）患者双侧出现HAV畸形以及双脚出现2个以下的愈伤组织病变。

作者想要指出的是，短的第一趾节在脚部非常不寻常，并没有受到创伤或以前的手术的影响。通常情况下，在“单拍快照投影”上可能看起来很短的第一趾节更可能不是真正的短射线。在评估图时必须考虑的注意事项是患者的足部位置是什么，并且在X射线时是否满载？在X射线时光束相对于脚的角度是多少？患者是否有更多的扁平足或高拱形足？如果患者有更多的扁平足，则图投影更可能看起来不长，如果患者出现更多的高拱形足，则第一跖骨将更加跖屈并且看起来相对较短。外科医生需要考虑到这一点并依赖于临床评估和图形评估。


图13.2这是来自患者的AP射线照片，该患者出现复发性拇指外翻畸形，其先前已形成远端截骨术。注意跖骨和楔形基部的分离，拇趾和月骨复合体的外翻旋转，此患者先前因第二跖骨超负荷而经历的应力性骨折，因为跖骨间角增加（将负荷增加到第二跖骨）跖骨为第一个不承受重量），以及第一趾节的过度活动/不稳定

技术＃1

在跖骨 - 楔形关节上切开约4-6cm长的切口。在第一跖骨 - 趾骨关节或IM关节空间的水平没有切口。使用尖锐和钝的解剖在同一平面加深睑板 - 跖骨切口。根据需要识别并结扎所有的泄放器。切口进行暴露跖骨 - 楔形关节。使用暴露关节的咬骨钳切除骨 - 跖骨韧带。两个迷你Hohman牵开器用于软组织收缩。接下来切除关节的跖骨和楔形侧面的关节软骨。最初的关节切除是在第一跖骨关节面上进行的。首先剥离第一跖骨关节面，因为这是最远端和最不稳定的节段。这种切除垂直于第一跖骨的长轴并与现有的跖骨基部平行。在第一跖骨段内没有进行矫正，因为在典型的HAV畸形中第一跖骨没有畸形。因此，关节关节切除需要与自然发生的解剖学保持一致和平行。第一跖骨的基部是凹的;因此，第一跖骨基部的软骨切除量需要略大于楔形文字的天然关节面凸度的量。矫正关节切除是在凸形楔形的远端方向进行的。通过横向平面中的角度切除的轻微变化进行校正。随后通过睑板 - 跖骨关节的缩小和适当定位来矫正额叶和矢状面（图13.4）。

在将关节缩小到适当的期望位置之前，应该花费大量时间进行关节准备以确保良好的骨愈合。 准备跖骨基部和楔形楔形以及第二跖骨基部的内侧面。 作者使用层状吊具在第一跖骨和楔形鞘之间分散注意力。 垂体咬骨钳用于清除第二跖骨内侧壁的皮质。 外科医生必须努力确保穿透子板以显示跖骨和楔形的良好出血。 联合准备对于获得骨性愈合并避免延迟和不愈合非常重要（图13.5）。

接下来，解决正面。外科医生将拇趾脱离外翻（在内翻方向上至中性解剖位置），以使指甲板与地面平行。这种去旋转允许整个拇趾，籽骨和第一跖骨复合体从外翻位置旋转到中性临床照片，证明复发性HAV畸形的良好解剖学排列。请注意以前的手术中的疤痕。在骨 - 跖骨关节处仅有切口，其在所有三个平面中获得良好的解剖学对准和减少畸形。没有进行解剖（侧向释放）或内侧隆起切除位置 - 作为一个单元。这导致籽骨复合体在第一跖骨下重新定位;将拇趾从外翻位置取出进入解剖学中立位置。这种旋转在睑板 - 跖骨关节以及透视下在临床上是明显的。因为在第一跖趾关节（内侧隆起切除或下颌骨切除）没有解剖，所以软组织的维持允许拇趾，籽骨和跖骨的完整性作为一个单元起作用。通过保持软组织的完整性，第一跖骨 - 趾骨关节保持稳定性并允许外科医生操纵和重新定位跖骨趾骨关节和第一跖骨进入矫正解剖学对准。如果解剖软组织（历史上称为“侧向释放”和内侧隆起切除），软组织的这种不稳定将不允许外科医生旋转和定位第一跖骨指骨关节和第一跖骨关节的能力对准。此时可以在透视下观察到籽骨的矫正。通过稳定后足来执行矢状平面缩小技术，同时外科医生背屈第一跖趾关节以启动机构。这种后足稳定性允许外科医生将等级的力施加到足底跖跖关节，并允许第一跖骨到足底跖骨到自然发生的水平，与较小的跖骨平行。一旦外科医生将拇趾，籽骨和跖骨旋转到中立的理想位置（正面缩小），并且第一跖骨矢状面矫正，外科医生可以用他或她的拇指对抗第一跖骨以手动减少第一个间期 - 横向平面中的 - 角度。主要外科医生必须确保第一跖骨处于所需位置，该位置基本上从外翻旋转，并且在横向和矢状平面中与第二跖骨平行。接下来，使用2毫米光滑的克氏针来稳定缩小和位置。第一根克氏针从第一跖骨的中央近端三分之一定位到楔形。由于睑板 - 跖骨关节的适当定位，在跖骨 - 跖骨关节处看到背侧间隙并不罕见。随后，在所有三个平面的主要位置，第二个克氏针插入内侧第一跖骨头并进入较小的跖骨;这有助于防止前平面的旋转，保持横向平面的减少，以及主要确认第一跖骨平行于第二跖骨的所需位置（防止第一跖骨相对于较小跖骨的升高）矢状面）。如果外科医生需要在额面上获得更多矫正，可以退出临时固定克氏针，并且可以使用克氏针将额外的克氏针插入第一跖骨内侧和外侧皮质在下内侧至上外侧方向。一旦克氏针穿透第一跖骨的远端皮质，克氏针就可以用作旋转装置并将跖骨旋转到更多的中立位置（从外翻和内翻方向）并插入克氏针进入较小的跖骨以稳定位置。在许多情况下，可以使用大型韦伯钳来辅助，增加或维持减少量。当使用大型韦伯钳时，外科医生必须确保不要改变第一个和较小跖骨之间的矢状面关系。临床检查以及在透视下检查位置以确认可接受的排列（图13.6a，b）。


图13.3（a）这是一名患者的AP射线照片，该患者使用克氏针和螺钉固定进行了第一跖骨的闭合基底楔形截骨术。 患者经历了骨折和截骨部位移位，并排列不对中。 （b）这是修正照片12 A的AP放射照片，该照片经历了修订Lapidus手术以纠正闭合基底楔形截骨术的排列和移位。 （C）


图13.4这些是准备执行Lapidus手术后第一跖骨和楔形文字基底关节面的关节面


图13.5术中视图显示第二跖骨内侧基底的骨清创，以准备固定Lapidus手术

这项技术的推荐固定选项是三个坚固的长皮质交叉骨折压缩螺钉或固体皮质骨折间压缩螺钉以及内侧板。无论结构如何，第一个螺钉都是最重要的螺钉;这通常被称为“本垒打螺丝”[24]。该螺钉应为实心长皮质螺钉，优选尺寸为3.5或4 mm。一个槽形成于第一跖骨的中背侧，大约在跖骨的近三分之一到二分之一[25]。如Manoli和Hansen [25]所述，高速钻头用于在皮质骨中形成凹口。凹口允许钻孔困难的角度，例如第一跖骨到第一楔形。第一个板有一个赤纬，钻孔没有凹口困难，这种技术允许外科医生控制螺钉角度，也允许螺钉头的下表面更好地适应皮质水平或略低于下方避免外部压力，如鞋子从脚丫的薄皮肤，有助于防止压力上升，并避免破裂皮质。

对于4.0毫米皮质螺钉，第一个钻头为4.0毫米，对于3.5毫米皮质螺钉，钻头为3.5毫米，钻入第一个跖骨并停在楔形处。对于4.0毫米皮质螺钉，下一次钻孔为2.9毫米，对于3.5毫米皮质螺钉，钻孔为2.5毫米，钻入楔形。该钻针的目标是下骨，板骨和楔形，同时在跖骨楔形上方背侧间隙，指示第一趾节的良好矢状面矫正。背部间隙将用自体跟骨骨移植物回填。 （b）术中AP射线照片显示临时克氏针固定和大韦伯钳，用于稳定和减少楔骨内侧横向平面中的跖骨间角（基于楔形文字的形状，最大横截面为骨头在内侧楔骨）。这个螺丝应该有双皮质的购买;该螺钉在关节的足底面或足部的张力侧提供了骨折间压缩，并且长螺钉提供了对地面反作用力的杠杆作用和抵抗力。这允许在骨 - 跖骨关节的基部处的极好的减少，最经常留下骨 - 跖骨关节的一些背侧间隙。当需要三螺钉构造时，将下一个螺钉从第一跖骨的三分之一内侧插入第二跖骨的基部，并使用相应的钻孔尺寸，用于3.5毫米或4.0毫米皮质螺钉。初始钻头是穿过第一跖骨的超大钻头，第二钻头是进入第二跖骨和/或可能是较小跖骨的小尺寸钻头，以获得螺钉购买并允许外科医生拨入所需的跖骨间角度缩小。通常使用该螺钉施加垫圈，这可以更大程度地减小IM角度。第三个螺钉从楔形的最近端背部位置放置，瞄准内侧近端第一跖骨。该螺钉也应该尽可能长，以获得杠杆作用和抵抗地面反作用力。纤维间螺钉越长，力的分散越大，拉伸力的抵消越大。放置此螺钉的关键是在跖骨远端开始，并以内侧楔骨的足底 - 内侧皮质为目标。应在透视下检查构建体以确认充分减少。外科医生应检查椎间盘的不稳定性，如果确定了间隙形式的不稳定性，则应进行椎间关节准备，并应将内侧到外侧的螺钉插入中间和/或外侧楔形，以增加稳定性。作者的经验表明，脚部和脚扁平畸形严重过度，通常会出现椎间不稳[26]（图13.7a，b和13.8）。


图13.6（a）术中侧位X线片显示临时克氏针固定和大型Weber夹具，用于稳定和缩小，而外科医生是“本垒打”螺钉的钻孔。注意第一跖骨中钻孔的起源尽可能远，并且它在舟骨下方的内侧下楔形体处出来。矢状面矫正很明显，因为在下方的骨 - 骨接触良好

当基于内侧的板或锁定板与骨折间压缩螺钉结合使用时，将该板应用于内侧第一跖骨 - 楔形关节。在插入“本垒打螺钉”之后，将初始螺钉与锁定和非锁定螺钉组合放置在板的内侧楔骨近端。远端螺钉通过锁定和非锁定螺钉的组合放入跖骨。类似于三螺钉技术，可以在板内从内侧到外侧将片段间压缩螺钉施加到第二和/或较小的跖骨中。这种相互作用的压缩使外科医生能够减小IM角度，并且该板基本上成为与大型垫圈类似的优异的减速工具。放置板以跨越跖骨和楔形。将螺钉穿过板放置并向近侧穿过楔形物，并将跖骨间螺钉置于第一和第二跖骨的基部。内侧板充当“大垫圈”，有助于减小横向平面中的跖骨间角。随着板的近端部分很好地锚固到楔形文字中，板的远端部分模仿“大垫圈”，因为放置在第一跖骨的近端部分的椎间融合螺钉允许外科医生“拨入”减少跖骨间角，其余的远端螺钉将减少锁定到位。另外，它提供了从正面旋转和内部不稳定性的稳定性。如果跖骨间螺钉有问题，疼痛或是否断裂/骨折，作者常常会受到质疑。作者（此时未发表）回顾了105例，发现8例螺钉骨折。那些经历过骨折螺钉的患者临床/症状不明显。应在透视下检查构建体以确认减少（图13.9a-i）。


图13.7（a）这是一例患者的术后侧位X线投影，该患者采用Lapidus手术，采用三螺钉技术，经皮跟骨移位截骨术。关于Lapidus固定，注意“本垒打”螺钉很长，它提供了碎片间压缩，并且它平行于地面（提供“梁效应”）。第一跖骨的楔形体也很长并且也提供了双皮质间碎片压缩，并且内侧至一侧的螺钉也插入到第二跖骨的基部，同时也具有双皮质间碎片压缩。请注意，由于足部皮肤的薄软组织包裹，螺钉头部位于皮质下方，可缓解外部压力，例如鞋子42.（b）这是患有Lapidus的患者的术后AP射线照片用三螺杆技术进行的程序。注意“本垒打”螺钉的长度 - 作者建议长度为50到60毫米。 “本垒打”螺钉插入下楔形的最内侧（楔形文字中大多数骨的区域）。由于脚的薄软组织包络，横向螺钉头也是埋头的，以避免诸如鞋齿轮之类的外部压力。横向螺钉也展示了双皮质的购买。该螺钉使用垫圈，有助于减少“拨入”或协助减少跖骨间角度


图13.8 A拇内翻畸形：这是一个患有Lapidus手术的患者，远端软组织平衡，导致拇内翻畸形。在本章中，作者不建议远端软组织平衡或切除第一跖骨的内侧隆起。根据作者的经验，如果不进行远端软组织手术，则不需要这足以减少拇外翻畸形，并且不能获得拇外翻

如果需要补充骨移植，则注意颅骨的外侧面，其中在腓肠神经和腓神经后面的静息皮肤线上进行小的切口切口。将一个游离提升插入切口，从内侧和外侧释放骨膜，露出跟骨的侧壁。使用3.5毫米钻头对外侧皮质进行笔划。完成后，将一把刮匙插入跟骨，从跟骨外侧采集松质骨[27]。 骨 - 跖骨的背侧间隙与自体骨移植物紧密堆积，并作为剪切应变消除的骨移植物[24,28]。在透视下检查构建体，并用典型的深层和皮肤伤口缝合线闭合伤口。

传统上，建议在修改后的Lapidus关节固定术后进行6-8周的非负重期[29-31]。随着锁定板构造的出现和可用性，为融合提供更可靠的稳定性和桥接，立即承重开始变得普遍[3,29,32]。在过去的16年中，作者已经允许在受控制的踝关节运动（CAM）靴中实现即刻的功能性负重。对作者的患者进行的回顾性分析确定了376名接受TMTJ关节融合术的患者，其中74名患者符合立即负重的入选标准。 4名患者在不同时间进行了双侧手术，共进行了78次Lapidus手术。 30名患者具有三螺钉结构，而48名患者具有带有椎间盘螺钉的内侧锁定板。有6名男性和68名女性。平均年龄为50.2岁（男性56.7岁，女性49.7岁），年龄范围为15-86岁。 55名患者的BMI低于29，而16名患者的BMI大于30.BMI信息不适用于3名患者。 15名患者入院使用尼古丁。此外，7名患者患有II型糖尿病。自体剪切应变消除骨移植物用于78个程序中的75个。具有辅助骨性手术但需要非负重的术后疗程的患者被排除在研究之外。 3名患者（3.8％）经历了术后不愈合。有趣的是，患有骨不连的患者都不是吸烟者，只有一名患者患有糖尿病。

技术＃2


图13.9（a）患有疼痛性HAV畸形的患者的临床照片。注意大脚趾的外翻旋转。 （b）同一患者的AP射线照片显示出大的IM角度，第一和第二跖骨基部的透视，以及楔形。大脚趾的外翻旋转，第一跖骨，随后是籽骨复合体的外翻旋转。 （c）同一患者的术中X射线照片，在第一个间隙中完全证明了籽骨，腓骨籽骨的关节面与第一跖骨的外侧面成90°。 （d）同一患者的术中X线片显示内翻位置的大脚趾向中性位置旋转整个第一跖骨，大脚趾和籽骨复合体作为整个单元。注意，当完成正面旋转时，将籽骨放置在解剖位置。这是在没有关于第一跖骨指骨关节的解剖的情况下完成的。 （e）同一患者的术中X线片显示在螺钉固定之前IM角度，正面矫正和矢状面矫正减少后临时固定。 （f）同一患者在前额面缩小后的术后X线片（没有关于第一跖骨趾骨关节的解剖），以及横向和矢状面的矫正。 （g）同一患者的临床照片，在第一跖骨和楔形的基部有一个有限的疤痕。注意拇囊炎和解剖学排列的减少。 （h，i）在Lapidus手术后没有侵入关节的情况下证明第一跖骨趾关节活动范围

用逐步方法在畸形的解剖学顶点处进行治疗。 （注意：本节的作者是Lapiplasty®的顾问和设计师。）该系统使用了一种新颖的外科手术序列，首先使用独特的定位导向器修正畸形，然后进行镀铬骨切割，最后使用非压缩固定双翼板构造。该手术的适应症不是基于畸形程度，过度活动的存在或TMTJ角度。该手术的基本租户是在畸形的解剖学顶点同时提供三个平面的矫正，并用容忍早期负重的结构固定。该技术可用于绝大多数拇指外翻畸形，但当存在临床上显著的第一MTPJ关节炎时不应使用该技术。由于该技术依赖于TMTJ对第一跖骨的矫正，并且不采用囊膜平衡或远端截骨术，因此建议获得前后和轴向籽骨视图以充分了解每个畸形平面的程度。并评估是否有任何籽骨半脱位。 PVB分类系统（在第5节中进行了审查）部分用于指导有限侧向释放需求的决策。

最初的切口是在跖 - 跖关节的背侧进行，仅在拇长伸肌腱的内侧，并从内侧楔骨的近端延伸到第一跖骨的中轴（图13.10）。 必须保持切口背部的这种技术，以使引导系统正常工作。 开发囊内和骨膜下口袋，没有皮下破坏，以保持神经病变的解剖结构。 解剖应该进行足够远的内侧以暴露第一跖骨的内侧脊。


图13.10（a）推荐的切口位置，位于从内侧楔骨的近端到第一跖骨中轴的拇趾伸肌的内侧和邻近处。 （b）在囊内和骨膜下口袋内的解剖暴露第一跖骨的内侧脊

释放TMTJ以允许使用振荡锯和/或骨凿的组合来三平面操作第一跖骨。使用摆动锯技术还有一个额外的好处，即可以使关节的软骨表面出现任何不规则现象，使正面旋转更加无缝（图13.11）。然后将支点装置放置在近端第一和第二元件之间的空间中，使其靠近内侧楔骨（图13.12）。评估第一跖骨趾关节的横向平面柔韧性，并且如果注意到显著的软组织紧密度，则进行小的背侧第一间隙切口，并且释放MTPJ处的紧密侧向结构，直到关节从被外展位置移出。只有当存在关节强直并且在定位器装置接合时防止拇趾矫正时才需要该步骤。在距离第一个TMTJ约1.5-2.0cm的第二个睑板上进行小的切口切口，并将定位器装置插入第二跖骨上并插入第一跖骨的内侧脊（图13.13）。将定位器与支点接合，同时校正所有三个平面中的跖骨，这通过透视确认。切割导向对准工具（称为“关节导引头”）背侧放置在TMTJ中;这确保了当切割导向器被放置并暂时固定到位时，在矢状平面上正确切割（图13.14）。然后移除关节导引头，并完成跖骨和楔形基部的切口。一旦切除所有切割的骨头，使用2毫米钻头而不是克氏针，通过关节两侧的侵蚀性干骺端钻孔准备关节固定关节。接头被轴向压缩并保持在校正位置，并用末端螺纹橄榄丝预压缩（图13.15）。当获得满意的三平面校正时，最终固定可以应用双平面微型板 - 构造（Control360®系统，Treace Medical Concepts，Inc.，Ponte Vedra Beach，FL），其提供稳定性并允许生理微动促进愈伤组织愈合。发现这种固定设计在悬臂弯曲力学试验中具有生物力学稳定性，可达250,000次弯曲欠载[33]。初始板在第一个TMTJ背侧施加，螺旋角纯粹是矢状。第二块板在内侧施加，螺钉与背板成90°角（图13.16）。当获得完整的三平面校正时，通常不需要使用从第一跖骨到较小的跖骨或楔形的任何固定。解剖和旋转对齐防止变形力拉动拇趾外侧并在内侧扣住第一跖骨。通常不需要在第一个MTPJ进行进一步的切割和解剖，因为通过旋转对隆起进行归一化（在第6节中详细回顾了正面旋转的影响）。


图13.11（a）使用矢状锯释放TMTJ并同时规划不规则的软骨表面以允许自由的正面旋转。 这一步并非旨在联合准备融合，只是操作。 （b）手动测试校正所需的正面旋转的反转分量


图13.12支点装置在第一和第二跖骨基部之间的位置（注意邻近内侧楔骨的近端位置）

该技术的优先级是完整的三平面校正和正常内侧柱运动学的维护。因为作者已经注意到保持内侧柱的锚机机制对于正常功能的重要性，所以作者不主张用额外的螺钉来固定第一和第二跖骨。类似地，作者不准备第一和第二跖骨的基部之间的间隔用于融合。第一和第二跖骨的固定严重地限制了内侧支柱的矢状平面运动，并且防止了在步态期间第一跖骨的跖屈的正常锚机机制。第一趾节的负重减少在许多情况下可导致侧向重量转移和较小的跖骨下疼痛。对于许多外科医生来说，在TMTJ固定后保持内侧柱运动是不直观的，因为人们普遍认为在TMTJ处发生强健运动并且阻止该运动阻止了矢状面移动。如第6节中所讨论的，大多数内侧柱运动发生在导管和楔形关节处，并且在某种程度上发生在距骨关节。在TMTJ融合后，在所有三个平面中保持内侧柱移动性。这种技术不需要使用固定来防止复发，因为产生复发的畸形力通过去旋转和完全角度校正来消除。


图13.13（a）定位器装置的放置。 （b）在使用设备之前的畸形。 （c）在使用定位器装置的动作后校正失效


图13.14（a）放置关节导引装置，使切割导向器与关节的矢状平面正确对齐。 （b）放置关节导引头装置的切割导向装置，允许精确的三平面切割

由于担心跖骨疼痛较少，因此在TMTJ融合术中包括较小的睑板骨截骨术是常见的。当进行完全矫正跖骨外翻并且矢状平面力学归一化时，作者发现这是不必要的。另外，保持内侧柱运动改善了第一MTPJ力学并且抵消了TMTJ关节表面切除用于融合的轻微缩短效应。尽管用这种方法缩短了第一趾节的数量，但作者很少看到患者出现侧跖骨超负荷。换句话说，TMTJ处的精确三平面对准改善了内侧柱功能，从而不需要相关的程序。正如第6节所讨论的那样，由于第一趾节上的变形力被消除，完全校正使得再现更不可能发生。

该技术的推荐术后疗程是在高度铸造的靴子中保护承重，避免在手术后几天开始的任何高冲击活动。在第4天取出初始绷带，不需要进一步的指夹板或包扎;此时也允许淋浴。当初始疼痛消退并且每天鼓励多次时，足部和脚踝允许运动活动范围。患者在6-8周左右恢复正常的鞋类装备，并且当融合巩固约3个月时，允许患者追求高冲击活动。


图13.15（a）修正的位置保持和压缩的关节表面并置保持一个末端螺纹橄榄丝插入内侧桡骨骨的跖骨侧面扩张（注意切口为第一个MTPJ的侧囊切开术。注意MTPJ和拇趾位置是解剖学的，无需囊膜切除术，远端跖骨或拇趾手术）。 （b）对校正位置的射线照相评估

传统的Lapidus手术已逐渐演变为现在包括对3D畸形解剖学的新理解。目前，作者使用术语三平面跗骨矫正关节固定术作为该过程的更完整的描述。此外，作者已经放弃了限制手术的传统适应症。也就是说，作者不需要存在过度活动，高IMA或TMTJ关节病来选择手术。正如本教科书中所讨论的那样，作者传统上持有关于第一趾节的解剖和功能的观点，无论是否伴有HAV畸形，都可能不完全准确。选择TMTJ三平面关节固定术的思维过程还包括在TMTJ上识别本质上直的第一跖骨和畸形的解剖学顶点。使用这种定义，跖骨截骨术是不可取的。虽然最初的结果非常适合3D矫正，但这是一种非常新的理念和技术，需要进一步研究患者的预后。

正如本书其他章节所讨论的那样，缺乏高质量的结果研究报告所有类型的拇囊炎手术的有效PROM，包括传统的Lapidus手术。对文献的回顾主要揭示了固定技术的比较研究和术后早期负重安全性的评估。第7节讨论了复发率.MacMahon等。 [34]评估了48名患者的改良Lapidus手术后恢复运动和体力活动，平均年龄为37.3岁，平均年龄为2.8岁。患者完成了体育特定的，患者管理的问卷并且具有FAOS分数，并将这些与体育结果进行比较。术后患者评定29％的活动较难，52％同样，19％的难度和评分参与水平提高40％，同样41％，与术前相比减少19％。 81％的患者对身体活动的手术结果感到满意。 FAOS评分改善与身体活动的改善密切相关。他们的结论是，80％的患者能够以与手术前相似或更好的水平参与他们之前的运动/身体活动。罗宾逊等人。 [35]研究了65例患者手术后18.5个月Lapidus手术鞋类特定问题后的鞋类修改情况。 86％的患者术后能够穿着舒适的鞋子，62％的患者在手术后21.4周能够穿着时尚的高跟鞋。在返回高跟鞋的患者中，77％的人能够比手术前更好地忍受穿着高跟鞋。手术后未发现足部尺寸变化。泰勒等人。 [36]使用经过验证的足部健康状况调查表（FHSQ）审查了18名改良Lapidus患者的手术结果。所有FHSQ领域都有所改善，最大的变化是足部疼痛。所有18例患者均合并，其中一例患者疼痛控制较差，另一例患者出现术后出血。 IMA改善7.8°，HAV改善22.9°。


图13.16（a）固定后的最终修正。 （b）双平面结构，带有两个小的柔性锁定板，彼此成90°角

其他考虑因素

在执行此程序时，需要解决伴随的畸形和生物力学异常，如马蹄足[37]。如果没有纠正其他畸形，可能会出现阻碍原发性手术矫正的生物力学补偿[38]。正如作者在此强调并在其他章节中讨论的那样，拇囊炎畸形是三面的，作者认为减少所有三个平面是一个优先事项。一些外科医生建议通过滑动作者推荐的跖骨足底来跖骨跖屈。这种做法减少了骨表面积并改变了第一趾节内的轴关系，作者认为这降低了手术的可预测性。不仅从外翻位置的睑板旋转脱落导致完全和一致的矫正，它还使外科医生更大的骨 - 骨接触和融合的表面区域影响机械特征，例如融合部位的应力和应变。 。通过将力除以面积（σ= F / A）来计算对面积的应力。使跖骨去旋转提供更大的面积并因此提供更大的分母，导致表面的每单位面积的应力降低。构造可承受的载荷通过乘以应力和面积（F =σA）来计算。同样，面积越大，该区域承受的力就越大。较大的表面积允许地面反作用力的分散，因此不会在一个区域内产生集中力[39]。当跖骨处于中性旋转或解剖位置时，从跖骨到楔形的力的传递更均匀。此外，刚度取决于面积。刚度（k）是材料抵抗施加的力抵抗变形的方式。通过将面积（A）乘以骨的杨氏模量（E）并将其除以长度（k = AE / L）来发现。在融合部位具有均匀的刚度是有利的[39]。

外科医生还讨论了第一跖骨基底侧缘的切除，以帮助减少跖骨间角。在Mason和Tanaka的解剖尸体研究中，发现在跖骨基部有一个恒定的横向计划 - 焦油突出。标本之间突出的大小差异很大[12]。作者相信这种足底突出是外科医生所说的“侧向凸缘”。在许多情况下，这种凸缘只是因为跖骨处于外翻位置而出现侧向。作者认为，一旦跖骨在矫正过程中被充分反转并且不需要切除，就可以消除这种骨块。一旦这个前平面减小，侧向凸缘现在是足底的并且提供与内侧楔骨的增加的骨接触而不是减少的铰接。

并发症

缩短第一跖骨是Lapidus手术的潜在并发症，其可导致移植到第二跖骨头的损伤以及减少的拇趾购买。如前所述，跖屈第一跖骨可以出现短射线，必须在评估中加以考虑。目标是实现平行于第二跖骨的第一跖骨的自然跖屈角，并且作者建议不要通过在跖侧方向上滑动来抵消第一跖骨，因为它改变了第一跖骨的轴关系。第一跖骨的过度跖屈可引起籽骨疼痛以及第一跖骨趾关节的关节结构。同样如章节6中所讨论的，当在所有三个平面中校正第一趾节时，第一趾节的正常锚机机制被完全恢复，这改善了MTPJ和内侧柱的承重功能，从而减少了横向转移症状的倾向。根据作者的经验，这种第一构造节力学的正常化可以防止横向重量转移。

延迟的连合和不愈合当然是这一程序的一个考虑因素，延迟的连合在文献中更频繁地发生[40]。文献综述报道在改良的Lapidus与非负重6-8周后，非结合率在5％和33％之间[29,32,41]。联合制备技术，固定技术和术后协议的多样性使得难以得出关于愈合率的准确结论。更稳定的技术和移植的出现是一个优势，作者看到许多报告表明即使早期负重也具有良好的愈合和低并发症。作者的综合经验强调了使用所提出的技术的非常低的愈合并发症率。通过术中X线片可以避免与手术相关的畸形，以在畸形的所有三个平面中建立正确的定位。处于抬高位置的第一趾节的畸形可能会引起背侧拇囊炎，运动范围减小，以及第一趾节的减少，这可能导致转移性跖骨痛[16]。同样，必须注意不要过度跖第一趾节，因为它可能导致它们。内侧背侧皮神经与手术部位的紧密接近可能会遇到神经炎，虽然不常见。根据解剖技术和切口计划，可能涉及隐神经以及第一个间隙的深腓神经[16,42,43]。已报道复杂区域疼痛综合征病例[40]。

摘要

尽管作者对此程序充满热情，特别是对三面板修改，作者充分意识到必须进行进一步的结果研究，以了解患者的整体益处并与其他程序进行比较。所有作者都以高频率对Lapidus进行了修改，由于作者分析了观察到的分析修正能力和作者的经验结果，作者很少进行跖骨截骨术。作者正在积极收集数据并分析结果，以增加该主题的知识体系。

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques