基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：12

基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：12 围巾式手术和旋转围巾式手术

背景

疤痕骨切骨术是基于长期使用的构造原则后形成的结构稳定的骨切割。在公元前五世纪，希腊埃伊纳岛首次记录了切割的木匠。在寺庙内（图12.1）。这个切口被描述为带有两个高跟鞋的斜切，最初用​​于加长横梁（图12.1），支撑大型拱形大教堂，并为航海船舶，住宅和体育馆提供隐含的长期结构稳定性。疤痕构造的主要意义集中在长的碎片间接触和两端的双V形切口，这有助于切割的主要稳定性。这种切割对于木匠来说是众所周知的，在整个历史中可以看到结构设计中具有丰富的应用。在足部手术中，重点是在进行横切截骨术后减少骨质不对齐（图12.2）。

西班牙圣塞巴斯蒂安的Burutaran于1976年首次进行了Z形截骨术，与Keller关节成形术一起进行了原发性拇囊炎矫正[2,9]。这种截骨术由Gudas和Zygmunt在1982年进行了修订，在第一跖骨的中段进行了全长水平“Z”切割，并进行了50/50的横切截骨术[1]。对初始“Z”的持续修改使其自身最初由Weil，Sr。在1984年描述的瘢痕骨切开术。疤痕切骨术是“Z”的进化并且在干骺端中包含更远端的松质骨切除术。第一跖骨头和跖骨突出部近端切口。远端切口以70-90°角进行，以避免更有角度的截骨术的脆弱性，并保持切割更密集和稳定的干骺端骨。在跖骨三分之一的足跖侧和前三分之一的背侧切开远侧切口。所有这些改变都导致了增加校正的能力，同时防止了文献中最常见的限制[2,8,11]。这种强有力的截骨术随着Barouk和Weil等人的出版物和长期随访而获得了越来越多的流行性。 [2,7]。

自20世纪80年代早期以来已经讨论过正面矫正，并且近期平面旋转的改进改变了思路并为拇囊炎矫正赋予了新的成分[3-6]。如果认为有必要，可以通过术前和术中确认，通过进行旋转疤痕切骨术来纠正三平面畸形。通过执行这种去旋转截骨术，在横向或矢状平面内没有损失的矫正力。


图12.1法国Auvillars（Haute Garonne）市场中木星切割的示范


图12.2在第一跖骨的尸体模型上描绘长的碎片间接触和双V形切割远端足背和近端足底

适应症

瘢痕骨截骨术已显示矫正跖骨间（IM）角度达23°，近端关节角度（PASA）为10°，拇趾间夹角高达35°，并采用Akin截骨术的附加辅助手术 [2,10]。 疤痕全息切除术的适应症是：

1. IM角度为12-23°

2.真实IM角度大于12°

3.第一跖趾关节至少40°背屈的关节炎变化很小至无关节炎

术前影像学

所有患者均经临床评估，并采用双侧负重X线片评估：由前 - 后（AP），侧（LAT），籽骨轴（SA）和斜视组成。所有足部X光片都应该是负重的，特别是在评估拇外翻畸形时要充分了解病理。 AP负重视图用于评估拇外翻角（HA），第一和第二IM角，跖骨抛物线，跖内收（MA）角和胫骨籽骨位置（TSP）。在加权轴承AP射线照片上可以观察到的其他角度包括远端关节角度和拇趾指间角（图12.3）。在侧向负重薄膜上观察到矢状面畸形如下倾或跖骨抬高的评估，并应在确定适当的外科护理时予以考虑（图12.4）。结合负重AP薄膜上的TSP，籽骨轴可以帮助确定跖骨的任何前平面畸形，并建立相对于嵴的籽骨位置（图12.5和12.6）。射线照相，临床检查和患者目标的评估是确定最佳治疗和外科手术干预所必需的。 MRI和CT等高级成像研究几乎没有为初步检查提供额外信息，尽管许多人已经描述了使用3D负重CT成像作为有益的成像检查，这是一个可能具有更大未来益处的不断发展的领域。


图12.3 AP负重视图用于评估拇外翻角（HA），第一和第二IM角，跖骨抛物线，跖内收（MA）角和胫骨籽骨位（TSP）。 在负重AP射线照片上可以观察到的其他角度包括远端关节角度和拇趾间距 - 角度角度


图12.4在侧向负重薄膜上观察到矢状面畸形如下倾或跖骨屈曲的评估，在确定适当的外科护理时应予以考虑


图12.5籽骨轴可以确定跖骨的任何前平面畸形，并确定相对于嵴的籽骨位置; 在术前负重X射线中没有正面偏差


图12.6这个术前负重X射线有一个正面偏差，由嵴的位置决定

手术技术

疤痕切骨术通过内侧切口进行。 内侧切口是优选的，因为它没有神经血管结构，允许更好的可视化并且导致更好的术后美容效果（图12.7和12.8）。


图12.7术前临床表现，非负重表现显示第一跖骨与右大脚趾漂移有显著偏差。所见的皮肤标记用于辅助手术：第二次足底修复以及拇趾的IPJ外切除术

切口入路位于足底和背部皮肤交界处的内侧，从近节指骨基部延伸5-7厘米到第一跖骨中段，注意跖骨的15度下垂（图12.9）。

皮肤切口通过皮下组织加深后，大脚趾背屈，露出背袋，允许深入神经血管束解剖，允许收缩和保护（图12.10）。接下来，大脚趾是跖屈的，它在关节的最远侧足底部分露出一个口袋，从而小心地释放来自囊的软组织附着物（图12.11）。单叉泌尿皮肤钩的使用提供了较少的背部和计划焦油皮肤的创伤处理和良好的暴露（图12.12）。

然后进行透镜状囊切口，切除第一跖骨头水平的囊状的梭形部分（图12.13）。这种切除不是在关节上进行的，以防止术后疤痕环，这可能导致运动受限。胶囊和骨膜被背侧和足底反射以暴露跖骨以进行截骨和固定。为了最大限度地减少软组织创伤并确保截骨可以移位，＃3 Bard-Parker刀片的手柄用于释放近端第一跖骨下的近端足底软骨膜（图12.14和12.15）[17,18]。


图12.8术前临床影像，非负重。 皮肤标记显示出沿着第一跖骨的下垂的5-7cm线性标记。 如果指示截骨术，则该切口在近端趾骨的基部上延伸         


图12.9皮肤切口通过皮下组织加深


图12.10使用非惯用手，大脚趾背屈以露出背袋，以便在神经血管束下解剖，以便在不受干扰的情况下收缩


图12.11使用非优势手，大脚趾是跖屈，在关节的最远侧足底方面露出口袋。 该口袋标定以允许小心释放关节囊周围的所有软组织附件


图12.12四个单叉泌尿皮肤钩，两个背侧和两个足底，提供较少的背部和足底皮肤的创伤处理和良好的暴露。 他们用重型止血钳在脚的对侧教导

通过使用McGlamry提升释放外侧悬吊韧带，通过相同的切口进行关节内关节的释放（图12.16）。 通过这种方法，第一跖骨和食管装置的血液供应不会受到损害，并且不需要在第一间隙中进行辅助切口（图12.17,12.18和12.19）[17,18]。 该技术允许移动月骨装置和保留侧跖趾关节韧带，从而保持关节的稳定性。 手动操作大脚趾进入极端内翻，保持跖骨头部位于软组织内，应进行完全韧带释放（图12.20）[2,12]。


图12.13然后用＃15刀片完成双凸透镜的囊状切口; 该椭圆从近端到远端开始，并且小心地执行以不在关节上延伸


图12.14为了最大限度地减少软组织创伤并确保切骨术可以移位，＃3 Bard-Parker刀片的手柄用于释放第一跖骨下的近端足底软骨膜


图12.15方向沿着第一跖骨基部的轮廓从远端内侧指向近侧


图12.16然后通过使用McGlamry提升释放侧悬韧带，通过同一切口进行关节内关节内释放

通过评估关节评估第一跖骨的前平面旋转，并与术前的籽骨轴向视图进行比较。如果没有旋转畸形，将进行标准的疤痕切骨术;但是，如果存在旋转分量，则会在标准的疤痕程序中添加一个额外的步骤。

标准疤痕骨切开术

在进行任何截骨术之前，将平滑的0.045克氏针（K）线放置为顶端轴引导件。将顶端针置于第一跖骨头部的三分之一至四分之一的背侧，以保证截骨术的背侧心尖臂的适当放置（图12.21,12.22和12.23）。这确保截骨术的远端方面将在松质骨中而不是更脆弱的皮质髓质骨，增加稳定性并防止沟槽效应。此外，截骨术在足底成15-30°成角度，因此第一跖骨头的足底移位通过横向平移和首都碎片的跖骨间矫正来实现。这样可以增加内侧柱的稳定性并降低转移性跖骨痛的可能性（图12.20）。

疤痕切骨术中共有三个截骨切口：两个垂直臂（远侧背侧和近侧足底）和一个水平臂。第一次切割是水平或纵向截骨术。使用专门的锯片确保适当的切割深度，并且易于创建稳定一致的截骨术（图12.24）。截骨术的纵向长臂是利用切骨术导向器创建的，该切骨术导向器放置在先前描述的克氏针上（图12.25）。取决于外科医生的偏好，截骨引导件可以在近端方面用第二线固定。注意确保跖骨的近端背侧（三分之二的轴）防止近端跖骨的背部应力性骨折，因为患者将立即承受负重。

接下来，截骨术的远侧背侧横臂在第一跖骨头的干骺处进行。位于远端第一跖骨背侧的顶轴引导装置有助于定向切口（图12.26和12.27）并确保所有截骨术处于同一平面，从而提高稳定性并最大限度地减少术中并发症。导向器从第一跖骨的纵向切口取向70-90°，靠近第一跖骨头的背关节软骨约5mm。重要的是将这种切口保持在干骺端骨中，这可以增加稳定性并进一步降低术后环境中的跌倒风险。在进行远端背侧切割时，应注意缩回拇长伸肌和短肌腱。当背部手臂切割完成时，拇趾的直接收缩和被动背屈用于保护肌腱。最后的切口是近端足底横切。这通常在没有截骨导向器或克氏针的帮助下进行。锯片与纵向切口成45-60°角，并且平行于远端水平切口的轴线定向（图12.28和12.29）。一旦完成所有切割，则利用“推 - 拉动作”进行切骨术的侧向平移。“镖”或小骨骼用于辅助首都片段的侧向转移。指骨钳稳定近端碎片（图12.30），同时在横向推动大写片段时轻轻向内侧拉动以矫正跖骨间畸形。重要的是在纵向截骨臂上推动首部碎片，以防止跖骨头横向平面旋转（图12.31）。


图12.17第一跖骨头的动脉供应


图12.18第一跖骨头的足底动脉供给


图12.19第一跖骨头的足底动脉供血和背外侧系统


图12.20手动操作大脚趾进入极端内翻，保持跖骨头部位于软组织内，应进行确认完全韧带释放


图12.21放置在跖骨头中的0.045 克氏针的中性位置的背视图

一旦实现了足够的平移和矫正，就应将拇趾操作到足底内翻位置，手动将颅骨碎片固定到位，同时在第一个跖骨骨折处从内侧到外侧放置“疤痕夹”以轻轻压缩并稳定截骨的纵臂（图12.32）。

在放置夹具以固定骨凿并且需要矫正拇外翻畸形之后，使用两个2.3mm部分螺纹的无头加压螺钉来固定截骨术。第一固定点位于背侧中央近端至足底中央远端，瞄准第一跖骨头的嵴，小心不要破坏软骨或破坏籽骨器械。第二个固定点位于足底近端中央至足底远侧外侧，与第一跖骨足底区的足底皮质相接（图12.33）。

现在用矢状锯去除内侧隆起，并将覆盖的骨架作为皮质支撑移植物填充到跖骨轴中（图12.34）。用咄咄逼人的旋转毛刺对跖骨内侧背侧跖骨头和内侧皮质边缘进行平滑处理，检查关节并解除关节内的任何褶皱（图12.35）。

使用2-0可吸收缝线实现囊修复。将初始缝合线置于邻近胫骨籽骨的足底囊并连接至背侧囊组织。缝合线被引导向远端然后利用锁定滑轮缝合线（图12.36）向近侧返回，其中脚趾处于矫正位置。缝合针以连续锁定针迹穿过囊的两侧（图12.37）。这预防了过多的结吸收并减少术后出血和肿胀。皮肤闭合是通过运行皮下5-0可吸收和用1/2英寸加强来实现的。免缝-条


图12.22放置在跖骨头部并伴有跖屈的0.045 克氏针的倾斜侧视图


图12.23放置在跖骨头部的0.045 克氏针放置的正面平面图


图12.24使用宽的风扇叶片通过导向器进行初始横向截骨术


图12.25截骨术的纵向长臂是利用此处所示的切骨术引导术创建的，该切骨术引导物放置在克氏针上，位于第一跖骨和近端跖骨的头部的三分之一至四分之一处。 朝向足底的三分之一到四分之一的近端第一跖骨轴


图12.26位于背侧第一跖骨的顶端轴导向器有助于定位切口; 当背部手臂切断完成时，拇趾的直接收缩和被动背屈被用于保护肌腱


图12.27导向器与第一跖骨的纵向切口成70-90°，距离第一跖骨头背关节软骨约5 mm


图12.28近端足底截骨术是最后一例; 锯片与纵向切口成45-60°角，并沿远端克氏针的相同方向定向。 脚趾保持在内翻中，以便在截骨术完成时进行直接的视觉化和分离


图12.29在切骨术中插入独立刀片，可以看到疤痕切割，描绘背侧皮质支架的维持和背侧和足底切骨的倾斜度


图12.30所有切割完成后，利用“推 - 拉动作”进行切骨术的侧向转移。使用镖或小骨凿帮助首都片段横向平移，与指骨钳夹相对。 背骨架。 另外，在横向移动跖骨头以防止旋转并且允许实现最大矫正时，分散脚趾和组织是很重要的。

（图12.38,12.39和12.40）。 使用4⁜×gau4纱布，Webril和Kling的笨重压迫敷料，将第一趾节和拇趾保持在矫正位置。 6英寸 （15.3厘米）压缩绷带应用于从跖骨头到中犊的手术肢体，然后是术后鞋。 该绷带在术后留置7-10天，并在手术鞋中保持负重。


图12.31拇趾应被操纵到足底内翻位置以手动将首都碎片保持在适当位置，同时在第一跖骨骨干处从内侧到外侧放置疤痕夹以压缩和稳定截骨术的纵向臂


图12.33（a）两个2.3毫米部分螺纹无头加压螺钉用于固定截骨术。 （b）第一个固定点位于背侧中央近端至足底中央远端，目标是板的嵴，小心不要突破软骨或破坏月骨器。 第二个固定点位于足底近端中央至足底远侧外侧与足底节段的足底外侧皮质接合


图12.32拇趾应被操纵到足底内翻位置以手动将首都碎片保持在适当位置，同时在第一跖骨骨干处从内侧到外侧放置疤痕夹以压缩和稳定截骨的纵向臂


图12.34上切的内侧骨架切除并应用于截骨部位的最近端，作为皮质支撑移植物


图12.35关节和截骨的最终轮廓和检查


图12.36使用2-0可吸收缝线实现包膜修复。 将初始缝合线置于邻近胫骨籽骨的足底囊并连接至背侧囊组织。 缝合线被引导向远侧，然后利用锁定滑轮缝合线向近侧返回。 为了评估脚趾的位置，移除皮肤钩并且加载脚以模拟承重。 然后根据大脚趾的位置释放或收紧囊


图12.37缝合针穿过囊两侧; 自由肢体以锁定方式缠绕在针上三次，以允许锁定滑轮式针脚


图12.38皮肤闭合的背视图，采用5-0可吸收的运行皮下技术实现


图12.39皮肤闭合的侧视图，采用5-0可吸收的运行皮下技术实现


图12.40皮肤闭合加固，韧性1/2英寸。 （1.27厘米）缝合加固条

旋转疤痕骨切开术

瘢痕 - 成形术的切口放置和解剖与先前描述的标准瘢痕切骨术没有区别。正面内的旋转在承重射线照片和籽骨轴向视图上进行评估。在术中，在侧向释放期间最好地欣赏正面旋转，其中在加载前脚时可视化跖骨的头部。这种旋前畸形可以通过沿纵向截骨长度切除基于内侧的楔形的瘢痕切骨术来矫正，允许正面矫正从15°到25°。

初始光滑的0.045 克氏针放置在第一跖骨头部的背三分之一到四分之一处，并向近端朝向第四跖骨头的足底角度成角度（图12.41）。将旋转Reese骨凿导向器（图12.42）放置在远端克氏针上。第二个平滑的0.045克氏针放置在足底的三分之一到四分之一的足底处并且与远端克氏针成一定角度，作为稳定点。再次，将近端克氏针放置在跖骨上以确保跖骨的背侧是跖骨的三分之二，以防止背部应力骨折并立即承重。进行初始纵向骨凿，并切除截骨术。在不移除克氏针的情况下，然后重新定位引导件以移除15°，20°或25°的楔形物。必要的矫正量取决于术中评估的畸形和术前X光片。较大的角度将提供更大量的正面平面校正。在引导到位的情况下，创建第二个纵向截骨术（图12.43），其产生内侧楔形，其被移除以校正跖骨的旋前旋转（图12.44,12.45和12.46）。随后，使用截骨引导件，使远侧背侧横切口与第一跖骨头的关节软骨成5mm，与纵向截骨术成70-90°的角度。最后，在没有切骨术引导件的情况下进行近端足底横切，其与纵向切口成45-60°的角度，并且在切割完成时沿远侧克氏针的相同方向定向。所有切割完成后，骨切开术横向移位。一旦实现足够的平移，应将拇趾操作到足底内翻位置，以手动将碎片固定到位，同时将疤痕夹从第一跖骨骨干的内侧到外侧放置，以轻柔压缩和稳定纵向臂切骨术。旋转瘢痕切骨术以与标准瘢痕切骨术相同的方式固定和闭合（图12.47,12.48和12.49）。

术后协议

将患者置于具有初始绷带的术后鞋中，直至其在第7-10天的第一次术后预约。获得负重足射线照片，并检查硬件失效和手术矫正的维护（图12.49）。在术后第一次就诊时，所有绷带都被移除，只有下面的缝线加固条完好无损。此时应注意最小肿胀。允许患者立即洗澡，但被指示不要再浸泡手术足2-3周。此时，如果Steri-Strips没有自行脱落，则会完全取下。

在术后第一次预约时，患者转为跑步型运动鞋。他们被指示留在运动鞋中，仅用于洗澡，睡觉和进行物理治疗。与步行靴或术后鞋相比，运动鞋提供更多支撑并改善平衡。他们还提供持续的压缩，以减少水肿和行走增加。在第一次就诊时采用积极的家庭方案开始物理治疗，特别注意FHL肌腱的屈曲强度。活动限制在每天大约一到一个半小时。每周患者可以将每日总量增加1小时。当他们第二次进行术后访视时，他们每天总共站立6-8小时。患者一旦感到舒适，也可以开车。

第二次术后随访是手术后6-8周。射线照片用于巩固穿过截骨部位的骨桥，并保持矫正（图12.50）。此时，患者将被转换为他们选择的鞋类装备，并限制了最大限度地减少赤脚行走。他们将进行更多的活动，如运动，包括步行，跑步机和椭圆机。


图12.41初始光滑的0.045 克氏针放置在第一跖骨头部的三分之一到四分之一处，并向近端朝向第四跖骨头成角度


图12.42使用具有10,15和20°预定内侧楔的专用截骨导向器，将第二平滑0.045 克氏针放置在足底的三分之一到四分之一的近侧并且成角度为 与远端克氏针一致，作为稳定点


图12.43截骨导向器的前视图，其中克氏针位于远端背三分之一和近端足底三分之一处，注意采取适当的内侧楔形切除术


图12.44截骨导向器放置在远端背三分之一和近端足底三分之一的克氏针，并注意允许适当的内侧楔形切除。 根据所需的楔角重新定位截骨引导件


图12.45为了矫正第一跖骨的额面畸形，要切除内侧楔的示范


图12.46横向切口在远端和近端完成，以充分切除最终楔形

在3个月时，患者能够无限制地返回所有活动。 每天仍然鼓励每日伸展，具体取决于患者的力量和活动范围。 此时手术足的水肿应该是最小的，不常见的疼痛和活动增加的疼痛。 再次，获得术后X射线照片。


图12.47手术方法与标准瘢痕骨切开术相同; 将截骨术转换到矫正位置并随后固定


图12.48术后6周前后负重视图


图12.49术后6周侧向负重视图     


图12.50术后6周，籽骨轴向进入矫正位置并随后固定

并发症

与所有手术和特别是拇囊炎手术一样，疤痕切除术并非没有并发症。疤痕骨截骨术是一种需要的拇囊炎手术，具有学习曲线，其中并发症发生率与经验直接相关。与手术相关的并发症已有详细记录，与其他拇囊炎手术无差异[20]。瘢痕切除术中独特的一个并发症是萎缩，其发生率为1％，但在一项研究中以35％的比率出现[13,14]。当第一跖骨皮质落入跖骨的松质骨中时发生沟槽，最明显的是在固定时皮质骨被压入松质骨部分时观察到。这种情况可能导致畸形，正面旋转畸形和第一趾节的抬高。在老年患者和骨质减少患者中，低谷更为普遍[19]。将骨移植物或支柱移植物放置在骨赘的足底近端方面已被证明可以最大限度地减少术后期间的萎缩[19]。根据作者的经验，当瘢痕骨截骨术采用截骨术引导并且在松质骨跖骨头远端时，萎缩的发生率大大降低。

疤痕的其他并发症是复发（6％）[15]，拇内翻（3-5％）[9,11,16]，跖骨应力性骨折（3％）[11]，转移性跖骨痛（2） ％）[11]。尽管学习曲线陡峭，但通过对手术技术的经验和关注，可以最大限度地减少与瘢痕手术相关的并发症。总体而言，无论是单侧还是双侧，瘢痕包膜切除术的患者满意度极高，高达97％的患者表示在相同情况下他们将接受外科手术修复[11]。

摘要

疤痕切骨术是一种多功能的手术，已经被很好地研究用于矫正青少年和成人群体的拇外翻畸形。它与“Z骨-”不同，因为瘢痕骨截骨术的远端切口位于第一跖骨头的干骺端与“Z截骨术”中见到的远端第一跖骨的干骺端 - 干骺端交界处。疤痕切骨术本身就是稳定的截骨术，可以早期负重并及时恢复日常生活活动。手术指征范围广泛，可应用于大多数拇外翻畸形，提供可重复性和低并发症率。尽管术中的一致性和使用作者的外科技术中提出的支柱移植物，但是通过疤痕切骨术获得最多记录的挫伤，但是大大减少了挫伤。此外，该程序可在所有年龄组（儿科至老年人）中进行，并具有在指示时进行同时双侧矫正的能力。它提供长期可预测性和最佳满意度和功能。最初，疤痕切骨术可能在技术上很困难，但根据经验，它是一种有效且可重复的拇囊炎手术，可以解决所有畸形的严重程度。

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques