基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：11 新月体截骨术

介绍

许多作者报道了近端新月体截骨术结合远端软组织手术的结果，并建议中重度拇外翻患者[1-14]。然而，近端新月体截骨术在技术上要求很高。此外，截骨部位的固定不充分可能导致畸形愈合和/或失去矫正。各种固定技术，包括使用螺钉[1-3,6]，克氏针[7,10,13]，螺钉和Kirschener线[4,5,8,11]，Steinman销[9]和板[12] ，14]，已用于截骨部位。曼恩等人。 [1]报道了使用Steinmann针或螺钉固定进行近端新月体截骨术的结果，并发现28％的患者截骨部位的背屈 - 屈曲畸形。 Yasuda等。 [13]研究了使用克氏针固定的近端新月体截骨术的结果，并发现23％的患者背屈畸形。因此，需要更加刚性的固定技术来防止近端新月体截骨术中的畸形愈合和/或校正丢失。周等人。 [12]检查了AO T-或L-板近端新月体截骨术的长期结果，并指出可以取得良好的临床效果。然而，在他们的研究中没有分析OA板的稳定性。 Pauli等人。 [14]报道了使用锁定X板进行近端新月体截骨术的短期结果，并得出结论：X-板提供了良好的稳定性并允许足够且相对容易的固定。

一些作者报道，在拇外翻患者中放射学观察到第一跖骨内旋，并提示第一跖骨内旋密切相关，似乎有助于拇外翻的发展[15-21]。最近的一些研究表明，在手术治疗拇趾外翻时修正了第一跖骨的内翻，并报告了其外科手术的临床和放射学结果[13,22-24]。

在本章中，指示和外科技术，包括远端软组织的释放;切除内侧隆起;跖骨内翻畸形与近端颅骨截骨术后第一跖骨内旋的矫正;使用锁定X板在截骨部位固定;提出胶囊内侧部分的折叠，并在近端新月体截骨术中检查手术结果，以矫正拇外翻。

采用远端软组织手术的近端新月体截骨术通常适用于中度至重度拇外翻畸形（拇外翻角≥30°或跖骨间角≥13°），其中症状无法对保守治疗作出反应[4,25,26]。虽然在近端新月体截骨术中没有严格的拇外翻角度和跖骨间角的下限，但轻度拇外翻畸形（拇外翻角<30°或跖骨间角<12°）主要表现为远端跖骨截骨术[27]。拇外翻角和跖骨间角的上限可通过近端新月体截骨术矫正。拇趾外翻角> 55°或跖骨间角> 25°[26]时，通常无法完全矫正，严重拇外翻畸形的外科结果（拇外翻角> 40°或跖骨间角≥18° °）可能比中度拇外翻畸形更差[13,28]。除了开放性生理的患者外，所有年龄的患者均可进行近端新月体截骨术。尚未发现年轻和年龄较大的症状性拇外翻患者的手术结果差异[2,5]。

禁忌

近端新月体截骨术的禁忌症包括在第一个甲状腺 - 咽腱关节中存在严重的骨关&#8203;&#8203;节病和严重的类风湿性关节炎。第一跖趾关节存在严重的软组织挛缩和第一跖趾关节的明显不稳定可能被认为是禁忌症。

手术技术

位置

在患者处于仰卧位置时，在膝盖下方放置柔软的低位以使膝关节在20-30°的屈曲位置。
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1.第一跖趾关节的内侧

在第一跖趾关节的背内侧制作3至4厘米的弯曲皮肤切口背侧凸出。小心地释放皮下组织与胶囊的背部和内侧部分之间的粘附，以免损伤背部趾神经，其提供大脚趾的内侧部位。外展肌腱暴露在第一个趾 - 趾关节的内侧部位。纵向囊切开术在第一跖趾关节的背内侧部分进行。然后在第一跖骨头处分离内侧囊和内侧副韧带。切除第一跖骨头的内侧隆起以保留第一跖骨的远端关节表面。

2.第一跖趾关节的外侧部位

在第一和第二跖骨头之间形成2cm背侧纵向皮肤切口。小心地暴露内侧囊和内收肌腱，以免损伤深腓神经，这提供了大脚趾和第二脚趾。然后将内收肌腱（包括横头和斜头）从其近节指骨基部和外侧籽骨的插入物中解剖出来。小心释放横向元骨 - 韧带，以免损伤位于该韧带正下方的神经血管束。在第一跖趾关节的背外侧部分进行纵向囊切开术，以尽可能减少跖骨下的籽骨（图11.1）。然后，获得术中确认可以手动校正大脚趾的外翻和内旋畸形的手术。如果外翻畸形和先天性畸形的矫正不完整，则需要额外释放第一跖趾关节的侧囊，包括外侧副韧带的一部分。


图11.1（a）在第一跖趾关节（白线）的背外侧部分进行纵向囊切开术。 （b）在囊切开术后观察侧面籽骨的关节面（白色箭头）

新月骨切开术

在第一跖骨基部上制作3至4厘米的背内侧纵向皮肤切口。伸肌腱长肌腱暴露，以免损伤内侧背侧皮神经或背侧趾神经。纵向切口沿着伸肌腱长肌腱的内侧进行。伸肌腱长肌腱横向缩回以暴露第一跖骨基部。第一跖骨基部的骨膜纵向切开3-4cm的长度，并进行骨膜的完整周向释放。使用提升的尖端识别第一个跖趾关节（TMT关节）。位于第一TMT关节远端1.5cm处的截骨部位用手术标记笔标记。使用弯曲锯片进行新月体截骨术。骨凿呈曲线状，切口的凹陷指向远端。截骨的方向垂直于冠状平面上的足底，并且垂直于矢状平面上的第一跖骨的长轴。

大脚趾的躯干压力

完成远端软组织手术和第一跖骨近端新月体截骨术后，进行大脚趾旋后应力评估术中矫正拇外翻和跖骨内翻畸形，第一跖骨外侧缘的形状，和籽骨的位置。大脚趾的上部应力的操作如下：脚的足底表面放置在图像增强器上。抓住大脚趾，通过拉动大脚趾施加轻微的轴向牵引力，然后在背驮式荧光透视图下手动施加旋后应力到大脚趾（图11.2）[19]。在旋后应力下获得足背侧泪囊镜检查（图11.3）。当观察到外翻畸形和跖骨内翻畸形的良好矫正，第一跖骨头的侧缘的减少和第一跖骨头侧缘的负圆形标志时，截骨部位的远端软组织和骨膜下的释放在大脚趾的旋后应力下制作荧光透视图像，并显示拇趾外翻畸形和跖骨内翻畸形的矫正，以及认为足够的负圆形标志（黑色箭头）。第一跖骨头的一侧边缘的形状，由关节面和跖骨头上的跖骨头外侧皮质表面构成，被归类为三种类型之一，圆形（R型），根据先前公布的测量系统[18]，角度（类型A）或中间（类型I）。当横向边缘的形状被分类为类型R时，定义圆形符号为正，而当横向边缘的形状被分类为类型I或A时，圆形符号为负。


图11.2脚的足底表面放置在图像增强器上，踝关节屈曲20-30°，大脚趾的跖趾关节伸展10-20°，而患者处于仰卧位。 抓住大脚趾，通过拉动大脚趾施加轻柔的轴向牵引力


图11.3（a）术中背驮式荧光透视图像是在没有大脚趾的旋后应力的情况下制作的，表现为拇外翻畸形，跖骨内翻畸形，内骨的侧向偏离和正圆形标志（黑色箭头）。 （b）术中背屈


图11.4近端碎片尽可能用提升推入内侧（黑色箭头），远端片段横向移动（白色箭头），然后手动旋转远端片段（弯曲的黑色箭头）
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截骨部位的矫正

近端片段尽可能用提升推入内侧，远端片段横向移动以实现第一和第二跖骨之间的平行，然后手动旋转第一跖骨的远端片段（图11.4）。在截骨部位进行1.5mm克氏针的临时固定。然后检查背侧穹窿透视图上的第一跖骨的跖间角和形状，以及横向荧光透视图上的截骨部位的矢状对准。如果不能获得第一和第二跖骨之间的平行度，背侧穹窿透视图上的角形侧边（A型），或者侧透视图上第一跖骨的良好对准，则截骨部位的重新矫正是执行。如果在截骨部位获得良好的矫正，则在截骨部位使用另一根1.5mm克氏针进行临时固定。

锁定X板固定

可变角度锁定X板（VA锁定X板）有四个孔，可提供超小型，小型，中型和大型尺寸。使用每个板尺寸的模板选择适当的锁定X板尺寸，考虑到锁定X板的四个螺孔与近端和远端碎片之间的关系，以实现双皮质螺钉固定。在所有螺丝中。作者通常使用超小尺寸钛VA锁定X板，纵向尺寸为23.5 mm，宽度尺寸为15.0 mm（图11.5）。当需要弯曲锁定X板时，应考虑由于板弯曲引起的螺旋方向的变化。在截骨部位将VA锁定X板放置在背侧或背内侧方面后，锁定X板用三条或四条2.0毫米克氏针固定，其与头部锁定螺钉的钻孔直径相同，并且可使用锥形钻套在与螺孔中心轴成-15°至+ 15°的位置插入（图11.6）。在确认克氏针的方向后，移除一根克氏针并插入头部锁定螺钉。其余三个螺钉以相同方式插入。然后移除用于截骨术临时固定的两根克氏针。


图11.5照片显示钛制可变角度锁定X板（超小尺寸）带板支架（黑色箭头）

内侧囊的折叠

使用1.2毫米克氏针在跖骨颈部和头部制作两个钻孔。 一个在跖骨头的背内侧以足底内侧方向钻孔，另一个位于跖骨颈跖骨内侧背侧（图11.7）。 2-0编织的不可吸收缝合线穿过每个钻孔。 胶囊的内侧部分与牵引器的拇趾肌腱一起向近侧和背侧拉动，以矫正大脚趾的外翻和内旋畸形，并用两根骨内缝合线固定。 然后用可吸收缝线制作囊膜切开术（图11.8）。


图11.6（a）VA锁定X板位于截骨部位的背侧或背内侧。 （b）使用锥形钻套（黑色箭头）从螺孔插入2.0毫米克氏针。 （c）VA锁定X板在时间上用三根或四根2.0毫米克氏针固定


图11.7 2-0编织的不可吸收缝合线穿过每个钻孔


图11.8矫正拇外翻畸形后的术中外观

最终的荧光检查

术中透视背屈和足侧视图评估拇外翻角（<15°），跖骨间角（<10°），籽骨位置（<V符合Hardy分类），圆形符号（阴性）和第一跖骨的矢状排列（截骨部位没有角度）。

术后治疗

用橡胶鞋跟短腿铸造持续2周。手术后1天允许部分负重。术后两周，应用短腿石膏外壳，鼓励第一跖趾关节的主动和被动伸展和屈曲运动。手术后三周，患者被指示穿着带有弓形支撑的街头鞋。手术后4周，允许完全负重。患者可在手术后2或3个月参加体育活动。

手术结果

文献中的临床和放射学结果如表11.1所示。近端新月体截骨术后美国骨科足踝协会拇趾 - 跖趾 - 趾间（AOFAS）评分范围从91分到96分，与术前评分相比有显著改善，尽管有各种固定方法和差异。文章中的后续期[1-3,6,10,11,13,14,28]。在近端新月体截骨术后，AOFAS量表的平均疼痛，功能和对齐评分显著改善[6,11,13,14]。近端新月体截骨术后的平均拇外翻和跖骨间角分别为9°和5°至16°和9°，并且与术前角度相比有显著改善[1-3,6,10,11， 13,14,28]。在文献中，近端新月体截骨术后患者满意度的范围为85％至96％（表11.1）[1-3,6,10,11,14]。

并发症

拇外翻的复发

复发是最常见的并发症之一，并且与手术结果的恶化有关[1,7,11,29]。一些作者报道了近端新月体截骨术后拇外翻术后复发率为4-25％，尽管文章中有多种复发定义[1,3,5,9,11,13,30] 。近端新月体截骨术后拇外翻的复发可能由于各种原因而发生，包括软组织的不完全释放，内侧囊的折叠不足以及外展肌腱外翻，跖骨内翻矫正不足，跖骨远端关节角度增加，第一跖骨头侧缘的正圆形标志，籽骨的不完全缩小，以及第一个TMT关节的不稳定[4,7,18,29,30]。

M中度畸形，S严重畸形，HVA拇外翻角，IM跖骨间角，NA不可用a四脚（5％）与拇内翻被排除。 *值以括号中的范围的平均值给出

术中矫正不足是其中一个原因。然而，在大多数拇趾外翻手术中可以在术中实现充分的矫正。因此，很难确定复发是否是由术中矫正不足引起的。需要术中校正HV和IM角以防止复发是很少的可用信息。 Okuda等。 [31]研究了在最后一次随访中早期随访和拇趾外翻复发时拇外翻与跖骨间角的关系，发现拇趾外翻角为15°或更小，并且间间角为在早期随访中低于10°的患者在最终随访中降低了复发的风险因素。因此，建议术中矫正拇趾外翻角度为15°或更小，以及跖骨间角度小于10°。

远端跖骨关节角增加是复发的原因之一[32,33]。在近端新月体截骨术中，第一跖骨的远端片段在截骨部位的水平面上横向旋转，以便在矫正跖骨内翻畸形后增加远端跖骨关节角。应通过在截骨部位处添加远端片段的侧向平移来避免远端片段的过度旋转。

第一跖骨头外侧缘的术后阳性圆形征可能是拇外翻复发的危险因素[18]。第一跖骨X线片上第一跖骨头的正圆形标志与第一跖骨内翻的增加显著相关[18,34,35]。从解剖学的角度来看，第一跖骨头在矢状（侧面）和水平（背跖）平面上呈现出一个关节面，其在足底方向上比背侧更远，并且其外侧和内侧是夷为平地。当第一跖骨内旋增加时，跖骨头的侧面出现在背驮式X线片上。因此，第一跖骨头的侧边缘在背驮式射线照片上呈现圆形。

术后不完全减少的籽骨可能是拇外翻复发的危险因素[30]。期望获得术中构象，即在第一跖骨头下减少了籽骨。如果确定了籽骨的不完全减少，则建议在第一跖骨 - 趾骨关节处额外释放胶囊的背外侧和/或外侧副韧带以获得减少。在近端新月体截骨术后第一个拇的残余旋前可能是籽骨不完全减少或侧向移位的可能组成部分。第一跖骨的旋前同时导致第一跖骨头的籽骨关节面的前移。即使在第一跖骨内旋没有被修正的情况下，籽骨的数量减少，籽骨的横向位移仍保留在背跖平面上。建议修正第一跖骨的内旋以获得籽骨的正常位置。

为避免拇外翻术后复发，应严格注意手术技术和术中荧光检查，以矫正背侧和侧面的矫正和对齐。

拇内翻

一些作者报道，在近端新月体截骨术后[1-3,5,6,10,13]，术后拇外翻（拇外翻角<0°）为2-12％。拇内翻可能由于多种原因而发生：内侧囊的过度复制，侧囊和/或外侧副韧带的过度释放，内侧隆起的过度切除以及跖骨内翻的过度矫正。大拇翻倾向于发生严重的拇外翻畸形（术前拇外翻角为40°或更大）[13,28]。在一些患有严重拇外翻的患者中，由于外侧髌骨和/或外侧副韧带的挛缩，在第一跖趾关节处术中难以矫正外翻畸形。在这种情况下，可能会进行侧囊和/或外侧副韧带的过度释放或切口，以获得大脚趾外翻畸形的充分矫正。作者建议不要过度放置侧囊的释放，以便通过手动矫正可以很容易地将大脚趾带到明显的拇内翻。在近端新月体截骨术后的拇内翻中可以观察到跖骨内翻的过度矫正（跖骨间角为0°或更小），尽管目前还不知道是否过度矫正跖骨间角或是由于拇内翻。为了避免跖骨内翻的过度矫正，重要的是实现第一元骨的远端片段和第二跖骨之间的平行度。

第一跖骨背屈畸形

远端碎片的背屈，由远端碎片的不正确定位，固定不充分或术后早期负重引起，是近端新月体截骨术后的常见并发症之一[1,2,5,9,13] ，29,36]。曼恩等人。 [1]发现28％的患者采用螺钉固定进行原发性新月体截骨术，第一跖骨背屈畸形，并表示第一跖骨术后背屈并未影响转移性跖骨痛的患病率。 Yasuda等。 [13]研究背屈畸形与临床结果之间的关系，发现23％接受克氏针固定的近端旋后截骨术的患者背屈畸形，没有证据支持背屈畸形影响术后临床结果的观点。另一方面，一些作者认为术后背屈可能导致转移性跖骨痛[2,5,36]。 Thordarson等人。 [2]发现，他们提出的第一跖骨的下倾角在近端新月体截骨术后平均下降了6.2°，并表明第一跖骨的术后背屈可能导致顽固性跖骨胼体。尽管第一跖骨背屈畸形对临床结果的影响仍不清楚，但需要坚固固定以避免背屈畸形，矫正失去，延迟愈合或骨折部位不愈合。一些作者建议使用钢板固定来解决这些问题并改善稳定性而不是螺钉固定或克氏针固定[12,14,37]。周等人。 [12]报道了使用AO T-平板或L-板进行近端新月体截骨术的长期结果，并指出可以获得良好的临床和放射学结果。然而，他们没有报告截骨部位的背屈畸形和矫正丢失。 Pauli等人。 [14]研究了使用小头锁定X板时临床结果和近端新月体截骨术的固定稳定性，发现在稳定性，临床结果，骨愈合和患者满意度方面具有令人满意和可重复的结果。 Ohbo等人。 [38]研究了VA锁定X板在近端新月体截骨术中的固定稳定性，本章对此进行了描述，并指出在截骨部位没有观察到术后背屈畸形和矫正丢失。尽管需要进一步的研究，锁定的X板可以提供刚性固定并导致背屈畸形率低，矫正失败，延迟愈合或近端新月体截骨术中的不愈合。

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques