基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：7 复发与拇内翻

HAV手术的结果

详细搜索专门报告拇囊炎矫正结果的研究显示，在过去15年中有近185份手稿。有数百种关于拇囊炎的技术和独特观点的额外介绍。最近文献中的一个主题是高于预期的复发率，远高于预期的患者报告的不满，特别是当长期结果被研究时。这种趋势的一个例子是最近一项长期的后续研究，比较了流行的程序。 Chong等人。 [16]回顾了经过疤痕 / Akin手术（65％），V形手术（21％），Mitchell手术（4％），Wilson手术（5年）后患者报告和放射学结果的162英尺5年。 ％），或Bunionectomy（5％）。复发率为9.9％，惊人的发现是67％的患者仍然有症状，25.9％的患者在手术后5。2年终点不满意（基于MOXFQ）。他们得出结论，拇外翻手术的长期结果比短期和中期结果差得多，也比预期的差。陈等人。 [10]研究了308例患者在拇外翻手术后的疼痛情况; 31％的患者在手术后6个月出现残留疼痛。所有患者中有71％在术后2年内无疼痛;然而，6个月时疼痛患者的满意度仅为82％，而无疼痛患者的满意度为95％。陈等人。 [11]在另一项患者系列评价中发现，更接近正常的胫骨籽骨位置是改善功能结果和满意度的标志。他们指出，对于胫骨籽位低于IV的患者，表明更完整的畸形矫正，患者满意度更高，并且更好的解剖矫正和更好的满意度。福克特等人。 [30]进行了一项长期评估，并报告了在同一患者人群中期和长期随访期间修改Mitchell手术后的满意度恶化。他们报告平均21年随访时有64％的良好至优异结果，而同一队列中11年均值的满意度为97％。结果基于患者主观发现和最终矫正的医师评分，终点处的拇囊炎疼痛复发率为41％。

偏差对报告结果的影响

作者看到更多的论文表明患者报告的结果不太有利，而且复发率高于预期。如上所述的研究表明，在HAV手术后，预期结果比预期差，和/或满意度恶化。在回顾这些研究时，有趣的发现不仅是手术的多样性，而且还有用于评估临床和放射学结果的方法的广泛变化。对于患者报告的结果，临床评估和客观放射学测量，测量工具缺乏标准化，使得研究比较困难，系统分析不可能。这种研究方法的多样性使得很难比较单个程序的结果，并且比较结果，使作者能够得出准确的基于证据的结论。在某些情况下，应用不当的工具可能会导致严重的偏见甚至是错误的结论。 Schrier等人。 [67]研究了HAV手术后患者报告的结果，并指出结果测量工具的差异很大。他们回顾了患者报告的结果指标（PROM）的类型分为三类：一般生活质量，疼痛量表和疾病特定结局指标。普遍接受的是，经验证的PROM比医师特定的结果分数更可靠。他们进一步指出，患者的结果和期望仅部分通过基于医生的临床结果评分实例显示，其中AOFAS和ACFAS足部评分。经过验证用于测量HAV手术后足部结果的PROM是医学结果研究简表（SF-36），疼痛视觉模拟量表（VAS），曼彻斯特牛津足部问卷（MOXFQ），足和踝关节结果评分（FAOS）和自我报告的足踝评分（SEFAS）。 AOFAS评分是最常用于报告HAV校正结果的评分，不是经过验证的PROM;因此，使用该系统的研究实际上是报告医生重要的而不是患者的重要结果数据。如上所述，研究不关注患者对结果的看法，而是关注医生特有的因素，如局部检查发现机械发现和影像学检查结果，可能无法确定该程序是否有效的真实答案。实现患者的目标。作者[67]指出，在多达三分之一的病例中发生的患者满意度差并不总是反映在文献中报告的结果参数中，这些参数缺乏一致性，在某些情况下与患者结果相关。 Chopra等。 [15]提出了一个类似的发现，与医生推动的评估与PROM的不一致有关。他们研究了步态函数，FAAM的ADL子核以及AOFAS前足子集。虽然术后步态改变持续存在，并且FAAM从患者的角度来看功能状态没有改善，但AOFAS亚量表显示出显著的改善。这些研究表明，作者需要重新评估和标准化或方法来衡量纠正程序的结果，以便作者能够根据患者的感知真正了解各种程序和方法的成功率和失败率。

对现有文献进行进一步复杂化的审查是患者选择偏倚和放射学报告偏倚，这些偏倚存在于许多已发表的病例系列中，这两种情况都使作者对真正的外科手术结果缺乏了解。在某些情况下，漏报复发是测量技术偏差的产物，在其他情况下可能是由于在短期随访中收集数据。在观察畸形复发时，作者必须认识到一个主要的方法问题，这是使用双重测量来评估术前和术后跖骨间角（IMA），HVA和TSP的常见做法。多位研究人员已经注意到术前使用解剖学跖骨间角（aIMA）和术后机械跖骨间角（mIMA）进行跖骨截骨术后测量值之间的差异。在正常状态下，第一跖骨的解剖学和机械轴是共线的，因此第一跖骨的真正解剖学校正需要改变中间骨干轴（aIMA）（图7.1）。换句话说，畸形不在第一跖骨内，而实际上是整个跖骨相对于相邻结构的偏差。一旦第一跖骨被切割并成角度或平移，这在许多拇囊炎手术中很常见，就会产生新的畸形，并加到原来的偏跖骨畸形中。如果考虑到正常的解剖结构，术前测量aIMA和术后mIMA的后续测量代表了不可接受的观察偏差（图7.2和7.3）。


图7.1在正常状态下，第一跖骨是直的;因此，第一跖骨的解剖轴（中间骨干二分）与机械轴线共线（MTPJ的中心到TMTJ的中心）

从aIMA术前到术后mIMA的第一跖骨的参考点和轴线的改变过高估计了第一跖骨的矫正。事实上，这种做法隐藏了这样一个事实，即在最初的解剖轴偏差持续存在的同时，已经形成了新的畸形。有人可能会争辩说，远端关节中心（MTPJ）到近端关节中心（TMTJ）系统应该用于术前和术后测量，因为这种方法很容易找到标志。然而，这代表了与双重测量技术完全相同的测量偏差，因为在正常的第一跖骨中，解剖轴和机械轴是共线的（骨骼是直的）并且在截骨术之后跖骨不再是直的。由于与使用如上所述的双重测量相同的原因，在现在变形的跖骨中使用这两个测量值得出关于畸形矫正的准确结论是不可能的（图7.4）。

在回顾研究结果时，读者必须了解使用哪种测量技术以及测量技术对报告值的影响[66]。 Coughlin等。 [20]讨论了基于测量技术报告的IMA观察到的差异。他们通过高估校正来说明这种双重测量惯例如何影响无线电图形结果的有效性。尽管认识到双重测量导致不准确的报告，但他们建议使用头部中心和基部技术中心（即，机械轴），因为难以识别已经执行截骨术的跖骨中的界标。如上所述，该建议将偏差和误差建立在测量方法中，因为在正常情况下，机械轴和解剖轴是共线的。拉韦内尔等人。 [61]探讨了选择拇指外翻手术过程中跖骨间角的不可靠性。术后在各种骨凿手术中测量的X线片显示，无论选择何种手术，角度矫正量均无差异。他们对基于AP射线照片角度测量严重程度选择程序的共同惯例提出质疑，并评论说使用IMA选择合适的程序是不可靠的。一项有趣的研究，研究了IMA，HVA和TSP的内部和内部可靠性，Saro等。 [65]增加了额外的五点评定量表，以评估术后X光片的美观外观的正常性。与其他类似的测量可靠性研究一致，它们显示了使用基部技术的头部到中心的IMA角度测量的良好可靠性。然而，足部的美容外观的整体评价一致性差。作者认为这突出了使用双重测量引入的偏差，即测量结果表明矫正是足够的，但对脚的“正常”外观的一致性是值得怀疑的（脚看起来不正常）。Van Ho等人。 [73]


图7.2（a）术前AP射线照片显示aIMA和mIMA处于正常的共线方向。两条线的IMA测量值相同。 （b）跖骨截骨术后显示机械和解剖轴的不匹配。 aIMA的测量表明报告的IMA增加，而mIMA表明报告的IMA减少。在第一个跖骨中出现了严重的新畸形。还要注意跖骨额平面外翻的残余AP征象和相应的轴向视图，显示跖骨的残余外​​翻。 （c）旋转使得籽骨看起来从AP上的跖骨头移位，而它们实际上位于嵴的内侧和外侧。这是一种额外的观察偏差，导致误解和报告结果，试图确定最可靠的测量IMA的方法。通过将第一轴二等分所进行的测量进行比较，以将第一跖骨的头部和基部一分为二，并且从内侧或外侧方面测量第一和第二跖骨轴的切线的角度。然后将测量结果与通过计算机程序在第一和第二的内侧和外侧方面使用十个点进行的测量进行比较


图7.3第二种情况显示了轴的前（a）和后操作（b）的不匹配，说明了使用双测量引入的报告偏差。 注意使用mIMA与aIMA时角度关系的显著差异


图7.4文献报道的五种不同的第一跖骨轴方法（改编自Schneider和Knahr）。左侧的两种方法使用第一跖骨的纵轴测量 - 解剖学跖骨间角（aIMA）。其他三种方法都可以

不评估跖骨的解剖轴，而是使用由跖骨中央或远端关节面识别的机械轴（mIMA）。在正常状态下，aIMA和mIMA在第一个跖骨中共线，对使用mIMA跖骨产生疑问。对轴进行平分具有最小的绝对平均值（2.8％），这转化为任何计算机化测量的最低误差量。 Akpinar等人提出了使用双重测量对报告的射线照相结果的影响的一个例子。 [5]。作者分析了矫正截骨术后29英尺远端人字形截骨术的近端跖骨间差异，这表明第一跖骨的内侧偏差。近端跖骨间散度定义为术后aIMA或最大跖骨间距（MID）的增加。发现轻度畸形患者术后mIMA降低（10.91-7.00 mm）;然而，aIMA和MID实际上分别增加了11.8-13.55毫米和17.97-20.60毫米。严重畸形患者的mIMA也有所下降，术后aIMA几乎没有变化。这清楚地显示了使用双重测量时存在的偏差。换句话说，即使在第一和第二跖骨近端轴分离增加的患者中，他们也可以使用双重测量来测量和报告IMA的人工减少。

为了更好地理解双重测量对结果报告准确性的影响，作者获得IRB批准，以评估使用第一跖骨的解剖学和机械轴对接受第一跖骨的患者的拇外翻进行放射图形评估时测量值的差异任何水平的截骨术矫正拇外翻。 17名患者返回作者的诊所进行临床评估和标准负重AP和轴位X线片，术后平均为10。4年。在术前和术后以标准方式测量拇外翻角（HVA），aIMA和胫骨籽骨位置（TSP）。使用mIMA进行额外的术后测量以研究两种测量之间1至3个IMA，HVA和TSP之间的差异。 IMA的所有术前测量均使用解剖轴进行，仅与解剖学第二跖骨轴相比。

使用中间骨干两部分的平均aIMA术前为13.32度，术后为13.58度。这与术后测量的平均mIMA为3.72度（sd2.76）形成对比。使用双重测量，解剖轴（aIMA）和机械轴（mIMA）时术后测量的差异对于所有测量都是显著的（p <0.005）。相比之下，术前aIMA与术后aIMA相比无显著差异（p = 0.984）。换句话说，该程序没有纠正原始畸形，但如果使用双重测量，作者可能会错误地报告改善。此外，尽管在两次测量中解剖结构相同，但作者注意到HVA和TSP的平均值显著低于用ana-tomic轴指出的平均值。虽然这些使用机械轴方法改善的术后测量可能提示更好的矫正，但差异是错误的，并且基于轴位置和测量技术的改变，而不是改善解剖学对准。使用双重测量可以得出结论：真正的IMA，HVA和TSP位置已得到纠正，而实际上保持了原始畸形，并引入了新的跖骨畸形（图7.5）。


图7.5跖骨截骨术后4年的术前和术后X线片。在手术前，跖骨是直的（解剖轴与机械轴共线）。在手术测量与第一跖骨的解剖轴（红线）的角度后，作者看到所有角度关系的恶化。如果作者使用机械轴（蓝线），尽管真实的解剖位置恶化，但角度关系报告为改善。注意尽管AP视图上的籽骨外观异常，但轴位置显示通常位于跖跖嵴内侧和外侧的籽骨，显示跖骨内旋对齐的影响（这在详细讨论中有详细讨论）章节6）

HAV复发的回顾

当作者将使用双重测量的研究与使用aIMA的研究分开时，可以得出更复杂的复发率图。在撰写本评价时，作者审查了所有经过同行评审的发表研究，研究了拇囊炎畸形矫正，并发现畸形复发率在4％至73％之间。那些在术前和术后报告基于aIMA的测量的人首先被认为是被认为是提供最准确的复发数据。那些测量头部和基部前后中心（mIMA）或使用双重测量（首先是aIMA然后是mIMA）的人被认为是有偏见的，并在下一节中介绍。许多文章没有说明用于测量HVA或IMA的方法，并且省略了它们。

研究报告解剖轴数据

Shibuya等。 [68]比较了第一次跖骨截骨术（n = 73）和没有（n = 81）额外Akin手术的足部。在整个研究中分析了外展拇趾角度（HAA）。具有Akin手术的组的HAA在手术后6个月显著高于没有Akins的组。与非Akin同龄人相比，Akin组的胫骨籽骨位置也明显更偏向。修订率没有差异，Akin组有17.8％，非Akin组有11.1％需要重复手术。根据他们的结果，作者质疑添加额外拇趾手术的价值。博克等人。 [8]回顾了经过疤痕切除术后124个月的115英尺。与术前相比，术后ROM，VAS，HVA，IMA，DMAA，AOFAS和籽骨位均显著改善。然而，在最终随访中，30％的复发定义为HVA大于20。作者发现复发的相关性是更高的HVA（术前和6周），更高的IMA（6周），籽骨骨骼位置和DMAA。 Iyer等。 [38]研究了17例患者的近端内侧开口楔形（PMOW）截骨术，平均随访2。4年。 IMA在6周时有所改善，但在最后的中期随访中恶化。人们注意到HVA在6周时有所改善;然而，在最后的中期随访中，HVA与术前值没有显著差异，表明高度复发（64.7％）。有趣的是，手术后DMAA从10.2度增加到13.6度。与没有复发的同事相比，那些复发的患者的HVA和DMAA术前评分较高。 23.5％的患者接受了额外的修复手术，35％的患者在最后一次随访时继续疼痛MTPJ。 Fakoor等。 [28]比较了44英尺的人字形，疤痕和McBride程序。在每个手术组的手术前和手术后评估HVA。对于人字形（16.7度）和疤痕（18度）程序的术后HVA校正与McBride（11度）程序显著不同，但彼此之间没有显著差异。人字形（4.5度）和疤痕（6.3度）的校正IMA也与McBride（2.6度）程序有显著差异，但彼此之间没有显著差异。与McBride手术相比，截骨手术具有显著更好的放射学结果。复发被定义为任何畸形改造，并且发生在0％的疤痕，13％的雪佛龙和27％的麦克布赖德患者中。 Pentikainen等。 [58]分析了远端人字形手术后6周，6个月，1年和平均7。9年（范围5.8- 9.4岁）的100英尺的放射图像结果，以确定与拇外翻复发相关的因素。该研究中的复发被确定为大于15度的HVA，并且在73％中观察到。复发患者的平均HVA为28度，IMA明显高于没有复发的患者。在术前X射线期间HVA大于30度的每位患者都有复发。与HVA一起，籽骨，DMAA，同余和IMA的位置都显著影响复发率。

崔等人。 [12,13]回顾了53个英尺的24个月随访，其中有瘢痕切骨术和软组织重新排列。 SF-36评分有一个小的非统计学显著改善（46后至52后）。有趣的是，可以基于测量技术报告放射照相改善，但是在手术前和手术后的SF-36评分没有显示出统计学上显著的变化。并发症发生率为15％，在移除硬件时需要7.5％的额外操作。没有报告复发HAV的病例;然而，IMA（2.2度）和MSP（0.4等级）的校正有统计学上显著的损失。拇趾内翻发生率为3.9％，另外3.9％患有首次跖趾关节炎。崔等人。 [12]回顾了与其他手术相结合的103例Ludloff截骨术。患者根据他们接受的远端软组织手术的类型分为三组。 30％有第一次网络空间释放，34％有Akin截骨术和经关节脱位，36％有Akin截骨术，辅助轴向克氏针固定和经关节腔释放。 AOFAS和VAS在所有三组中均有所改善，两组间无显著差异。复发定义为HVA大于20度，发生率为15.5％，所有三组均有相似的复发量。 68％的复发患者没有报告任何症状。 Deveci等人。 [23]审查了50个疤痕手术，随访时间为26.2个月（范围18-36个月）。 10％的患者被发现复发的畸形定义为HVA大于15度。作为复发的假设原因，关节的不协调被发现是复发的统计学上显著的风险因素。乔治等人。 [31]检查了在19个青少年足（平均年龄14.3岁）中进行瘢痕骨质疏松症后37.6个月的结果。 IMA，HVA和DMAA在术后6周评估时显著改善;但是，在整个3年的随访中只保留了IMA，并注意到其他措施的恶化。 36.8％的患者在手术后疼痛和复发，而9％的患者有浅表感染。这些结果使得作者得出的结论是，青少年应谨慎使用疤痕手术。 Veri等人。 [74]分析了37英尺的新月形截骨术和远端软组织重建。短期随访1年，同时长期随访12。2年（31英尺）。在随访期间，HVA和IMA值均恶化。百分之九十的患者在长期随访期间对自己的身体能力感到满意，而只有80％的患者对外表感到满意。在短期随访中，浅表感染发生率为16％，8％发生延迟愈合，5％发生手术后内翻，11％复发。

到目前为止，作者已经根据术前和术后角度的比较定义了与正常接受角度的偏差作为复发。从另一个角度看这个问题，作者可以问，作者实际上甚至纠正了原来的畸形吗？埃德蒙兹等人。 [26]观察106例幼年足（平均年龄14.7岁）的远端，近端和双切骨术后的术后放射学测量。他们的主要目的是报告哪些程序将IMA，HVA和DMAA的图形测量结果返回到正常范围内。对于单个远端第一跖骨截骨术，仅在21％的病例中将IMA校正至正常范围内，HVA在42％的时间内处于正常范围内（但是有13％的时间存在过度矫正），并且DMAA在46％的时间内处于正常范围内（4％过度校正）。单个近端截骨术在正常范围内具有36％的IMA，HVA和DMAA，在7％的病例中仅DMAA具有过度矫正。最后，双截骨术在IMA的正常范围内有54％，HVA在正常范围内40％（过度矫正7％），并且DMAA在56％的情况下（22％过度矫正）在正常范围内。从这些数字可以发现，HVA过度矫正率与截骨术的类型无关，但与两种类型的单切骨术相比，双截骨术的过度矫正率明显更高。本研究强调了这些流行程序将射线照相骨段位置恢复到正常范围的缺点。事实上，作者可能不是在处理复发，而只是作者未能纠正原始的变形。如果作者考虑到拇囊炎的CORA不在第一跖骨内，但在偏离跖骨近端的位置，作者实际上是通过跖骨截骨术创造了一种新的畸形。作者认为，未能纠正原始畸形可能是导致预后不良的主要原因。这将在第6节（表7.1）中详细讨论。

研究报告机械轴或双重测量

如上所述，由于在正常状态下，第一跖骨的解剖轴和机械轴是共线的，因此在手术之前和之后使用关节界标的中心表示与双重测量技术完全相同的测量偏差。第一跖骨的参考点的改变错误地报告了第一跖骨的正常解剖位置（IMA），而实际上已经创建了新的畸形并且原始的aIMA偏差持续存在。以下研究使用双重测量系统或头部和基部技术的中心来报告校正。虽然作者不能完全批评数据，但是要知道这个约定对测量结果的影响，作者可以假设校正程度被高估了，并且低估了畸形复发的发生率。

Jeuken等。 [40]比较手术后14年36疤痕与37楔形截骨术。根据MOXFQ，SF-36和VAS评分，患者报告的满意度和患者对疼痛减轻的满意度在所有这三个类别中的每个组中介于59％和73％之间。 V形组中73％的足部和瘢痕组中78％的足部基于其对HVA的定义大于15度而复发。使用基础技术的头部到中心确定高复发率，提出了关于低估真实校正的可能性的问题。正如可以预料的那样，该研究人群的满意度并不是特别高，尽管作者报告手术后AOFAS评分显著改善，说明了医生评定量表和PROM之间的潜在偏差。艾耶等人。 [2]研究了587例手术后拇外翻的复发情况，比较了具有潜在跖骨受累（29.5％）（MA）的患者与不进行跖骨外翻的患者。复发定义为HVA超过20度。测量了HVA，IMA和跖内收角（MAA），如果MAA大于20度则被认为是异常的。与没有MA的个体相比，MA患者的HVA和IMA术前和术后角度更大。无MA患者的复发率为15％，而MA患者的复发率为29.6％。 MA患者的复发率并未根据手术方式而变化（Lapidus 28.5％，远端第一跖骨截骨术29.4％，近端第一跖骨截骨术28.9％）。有趣的是，MA严重程度较轻（<31度）的患者复发率高于严重MA患者（82％vs 18％）。在之前的一项研究[3]中，报道的跖内收与30％的病例中的HAV有关。作者已经注意到，跖内收的存在明显改变了长期充分和一致地纠正畸形的能力，并且需要在治疗算法中考虑这一发现。在第5节中进一步讨论了跖内收评估和临床意义.Groningen等。 [34]分析了有人字形截骨术的438英尺的结果。手术后平均IMA从12.4度提高到6.2度，而HVA从28.5度提高到14.8度。对于这些患者中的250例，FAOS评估平均完成3年，28.3％的患者出现畸形矫正不足，11.6％，硬件并发症发生率为9.1％。那些心衰不足的人的FAOS评估分数明显低于原始畸形矫正的对应者。通过使用双测量，作者必须质疑由于测量技术赋予的偏差而导致的真实复发率。 Agrawal等。 [1]研究了疤痕 - 阿金手术对47个青少年和青少年足部的临床，功能和放射学结果。放射学复发定义为IMA大于9度，HVA大于15度，发生率为29.8％，21％需要额外或重复手术。值得注意的是，根据头部射线照相测量技术的中心以及非常短的无线电图像随访（用于报告结果的6周后X光片），这些高复发率可能被低估了。尽管放射线复发率很高，但复发和非复发之间短期随访的AOFAS评分无显著差异;因此，必须根据这些相互矛盾的发现来质疑结果量表的有效性。李等人。 [48]比较了46名女性患者92英尺的近端和远端人字形截骨术的结果，这些患者双侧接受中度至重度拇外翻，一只近端和一只远端用于比较。平均随访时间为40.2个月（范围24.1-80.5），此时远端组6.5％和原发组4.3％不满意。近端组复发率为6.5％，远端组复发率为2％。

再次由于测量技术，结论是有偏见的，所以作者不能基于与正常的比较得出准确的结论。如果作者分析研究中提供的X光片，尽管使用类似于本章中所示数字的头部中心技术来校正这些措施的报告，但aIMA和TSP是非常不正常的（图7.5）。 Buciuto [9]对Mitchell截骨术和V形截骨术的结果进行了比较。他们报告了基于双重测量技术的两种手术（V形图案有更好的结果）的令人满意的矫正，并且失去了4-6度的拇外翻矫正。值得注意的是，他们报告横向跖骨疼痛的发生率为36％。在他们的分析中没有具体讨论复发率。对论文中提供的术前和术后图像的评估清楚地表明了对所有测量角度的校正的过高估计。有大量的附加论文报告了个别作者的结果，并提供了各种各样的程序。不幸的是，双重测量的使用和结果量表的多样性使得系统分析变得不可能，并且使得作者对于纠正HAV的最佳和最可靠的方法缺乏可靠的答案。 Faber等人。 [27]比较了Lapidus程序与91英尺的Hohmann远端闭合楔形跖骨截骨术，特别是确定关节固定术是否是控制过度活动所必需的。比较术前，术后2年和术后10年的AOFAS评分。 AOFAS在术前和术后2年和10年之间显著增加。然而，AOFAS评分在2年到10年之间显著下降。在2年和10年的随访期间，两组的IMA明显恶化。这两个因素都表明了长期随访的重要性。两组的平均复发率为8.8％，复发率低于可能继发于测量技术。法拉特等人。 [29]评估了28名青少年患者（平均年龄14.1岁）的39英尺瘢痕骨切开术。在复发的18％中，他们将71％定义为不需要重复手术的最小复发，14％为需要复苏手术的重要症状，14％未选择进行额外手术。 Okuda等。 [55]回顾77脚用近端跖骨截骨术治疗，在术后最后一次14-120个月时，由于拇趾内翻导致5例病例。

拇趾外翻复发定义为HVA大于或等于20度，发现率为13.9％。 7％的患者在手术后10周出现复发。术前HVA大于40度的患者复发风险增加。作者发现，手术后10周HVA小于或等于15度且IMA小于10度的患者复发风险降低。 Kilmartin和O'Kane [45]在73岁时平均回顾了疤痕和阿金骨科，平均9年后。患者报告第一次MTP关节僵硬度为8％;拇趾内翻发生率为4％，复发率为4％。作者认为20度的HVA为“轻度”。另外8％的脚的HVA大于15度，一些作者已将其定义为异常。根据他们的定义，总满意率为88％。这再次强调了由于方法学不一致而比较研究的困难。 Deenik等人。 [22]在136英尺的疤痕和人字形截骨术中研究了HVA。术后HVA大于37度的35％患者术后发生MTPJ半脱位，逐渐导致复发。这些轻度HVA病例中只有3％术前会导致复发。术前HVA超过37度的患者术后仅满意65％，并且疼痛明显多于术前较小的HVA患者。 Coetzee [17]在术后6个月和12个月对20名患者进行了瘢痕骨切开术的研究。术前AOFAS术后53,6个月，54个月和12个月62.在6个月时，55％的患者满意，而1年后只有53％的患者满意。术前IMA从术前的16度降至12个月的13度; HVA从平均40-34度提高。总体满意度为55％，其中45％在术后早期不满意，47％在12个月时仍不满意。复发率为25％，定义为HVA角大于32度，IMA大于10度。 7名患者需要修复手术。福克特等人。 [30]在改良的Mitchell手术后，平均21岁（范围15-24岁）返回临床检查的患者中检查了105英尺。他们发现41％的患者在第一次MTPJ或较小的跖骨下出现疼痛。 47％的患者存在拇外翻畸形的临床恢复。注意到第一和第二脚趾重叠为18％，拇趾的旋转畸形为39％。他们得出的结论是，该程序的结果经历了十多年的时间考验（表7.2）。

在未来的调查中必须考虑的问题是为什么作者会看到复发。如上所述，作者认为创建跖骨截骨术会产生新的畸形并使原始问题得不到修正。有这么多类型的程序被推荐的事实和如此多的修改似乎表明作者正在从错误的根本原因接近问题。其他人已经注意到似乎与复发有关的临床和影像学因素。虽然许多被描述为与复发有关的因素很可能不是致病因素，但它们确实可能是要考虑的因素，以避免再次发生。 Okuda等。 [57]分析了拇外翻畸形患者第一跖骨头的形态。侧第一跖骨头的侧边缘被分类为圆形，角形或中间。与正常组（1.7％）相比，圆形类型在术前组中更为普遍（78％）。在近端跖骨截骨术后，作者确定在随访3.4个月时具有正圆形征的足部在48个月的随访期间更有可能复发（定义为HVA大于20度）。拇指畸形复发率为25％。已经表明，跖骨头的圆形标志与第一跖骨的额面外翻的存在有关。作者讨论冠状面旋转对拇趾位置，射线照相外观和测量的影响以及它在第6节中复发的潜在作用.Okuda等。 [56]分析了手术后籽骨的位置，以及近端截骨术后复发的可能性。他们注意到IMA和HVA的初步改善;然而，在3.1个月和45个月的随访期间，HVA和IMA显著增加。他们积极地将复发与高术前和术后即刻的胫骨籽骨位置联系起来。他们的最终结论是必须完全减少籽骨以降低复发的可能性。作者再次将这些发现与前额平面内旋或外翻联系起来。 Yasuda等。 [75]讨论了83英尺的近端旋后截骨术，专门分析圆形标志和减少了籽骨位置。在复发的足部中，所有患者的术前IMA均为18度或更高，HVA为40度或更大，术后有圆形指示，表明正面旋转校正不足。不稳定或过度活动是与复发相关的另一个因素。虽然关于这个问题有很多意见，但特别是TMTJ的超运动的真实存在尚不清楚[19]。章节2讨论了第一节稳定性的概念。

很明显，拇外翻手术的复发率仍然高得令人无法接受。此外，在许多研究的分析中，两种测量技术的不一致性和可变性以及缺乏PROM使作者对真正的并发症发生率缺乏了解。如果作者要了解作者共同技术的真正成功和失败，作者必须走向成果措施的普遍标准化。此外，作者必须检查作者的程序选择和术前放射学评估理念的最基本组成部分，并应用合理的解剖学原理和判断，以便在作者希望改善结果时提高对这种复杂畸形的理解。

拇内翻

拇趾内翻与拇囊炎手术相关是一种麻烦且有时致残的医源性并发症。 McBride [53]是第一个在1935年描述畸形的人，总体发病率为5.1％[52]。拇外翻矫正术后报告的总发生率在2％至17％之间[59,62]。对于畸形的经典描述是真正的三平面不对齐，其中拇趾横向平面内翻，MTP在矢状平面内背侧挛缩，并且在某些情况下，第一跖骨的前平面旋转与内骨的内侧偏差相对于第一跖骨头[25]。如果不及时治疗，晚期病例可能导致拇趾IP关节屈曲和关节炎引起的严重畸形。

虽然存在拇趾内翻的各种病因，包括创伤，炎性关节炎和先天性畸形，但最常见的原因仍然是手术过度矫正[6,7]。拇内翻的具体原因是过度的内侧EMI-禁欲切除或过于拧紧内侧囊缝合术解剖矢状槽的损失，攻击性侧向释放，通过截骨骨矫，或TMT关节过度换位或试图减少间角（[39， 50]）。去除腓骨骨的真正McBride手术是最常见的相关手术，无论是单独进行还是与截骨术相结合，都会导致侧软组织受限[18]（Goldman [33]; Johnson [41]; Leemrijse） [50]; Rochwerger [63]; Skalley [69]; Tourne [70]）。横向屈肌缩小的屈曲可以对包括FHB的内侧头部和拇外展肌的内侧结构产生机械优势。通常涉及的其他程序包括Keller Brandeis（Skalley [69]; Tourne 70）[71]疤痕（Killmartin 2011; Leemrijse [50]）和Lapidus [52]。

临床表现和检查

拇趾内翻的典型临床表现包括疼痛，多平面畸形，抓握，步态推迟的弱点，以及在某些情况下减少运动或严重畸形。在许多情况下，患者不会认为拇趾内翻失败，只要他们可以穿鞋就会出现奇怪或不寻常的位置。通常，脚踝专家将首先澄清该位置不是正常的预期结果并且代表并发症。

在承重和不承重的同时检查患者。步态评估对于确定在摆动或站立阶段期间是否突出畸形以及负重是否放大位置异常非常重要。动态畸形是由于手术矫正后稳定内在肌肉功能改变引起的不平衡。静脉内翻是由于跖骨间角过度矫正或内侧拇趾突出和正常相关骨过度切除引起的骨性畸形[43,41]。

手术疤痕的皮肤检查或可能导致残留感染的先前伤口愈合并发症的建议是非常重要的。病变形成的模式是重要的考虑因素并且可能与其他疼痛区域一致，例如由于步态的动态变化，压力分布的改变或相关的畸形导致的相邻MTP关节疼痛或数字畸形。重要的是评估第二个MTP接头的稳定性与第一趾节不对齐一样，由于压力传递，第二个MTP经常出现过载。通常伴有长期畸形，较小的脚趾将开始在MTP加合，并且可能变得难以减少，需要外科手术来解决它们，无论是通过截骨术还是MTP囊膜释放和再平衡。在检查长期畸形的潜在退行性变化时，第一个MTP和拇趾IP关节的运动范围和质量很重要。手动减少畸形并将其保持在矫正位置的能力对于确定是否存在单独进行软组织矫正或是否指示骨性手术的可能性至关重要。内侧柱的不稳定性对于评估近端畸形如腓肠肌或平跖足类型可能导致第一趾节不稳定是非常重要的。

分类

之前描述的分类不易遵循和实施（[7]，Skalley 69）。 Tourne等人描述的分类。 [70]广泛而且过于简单。 Hawkins [36]开发了一种包括静态或动态表示的分类。静态畸形往往是无症状的，动态表现最常见的是多平面畸形，并且是有症状的[62]。替代分类描述了畸形的复杂性或仅仅是参与的联合平面[42]。这些分类仅是描述性的，尚未经过验证以预测预后或指导治疗，因此效用有限。最近，Akhtar等人。 [4]回顾了402名接受瘢痕骨切开治疗拇趾内翻的患者。 4例患者术后出现拇趾内翻，并根据这些患者，提出了一种新的分类系统，该系统基于导致畸形的解剖因素。确定了三个类别：（1）骨质，（2）肌肉萎缩，（3）合并。通过骨赘重建治疗骨质畸形，包括反向瘢痕切骨术或骨移植手术。根据症状和畸形的程度或肌腱转移，通过非手术治疗治疗肌肉痉挛性原因。作者指出，对于综合畸形，适当的反应是“治疗原因”而不提供具体的建议。

非手术治疗的作用有限[7]。有报告支持在畸形中进行非手术护理的尝试，这些护理早期得到认可并保持灵活性。 Skalley和Myerson报道[69] 22％的患者避免手术干预，并通过联合疗法（包括录音，修鞋和NSAIDS）改善临床症状。当弹性时，拇趾内翻可以是良好耐受的畸形，并且可以很好地耐受8到15度之间的畸形，几乎没有临床意义[46,71]。在许多情况下，如果6-12周后出现畸形并且对非手术方式有进展性或无反应，则建议进行手术干预。

治疗

早期积极的手术治疗对于成功的结果至关重要;然而，由于每种畸形的个体表现，很难应用治疗算法。治疗的目标是重新调整和恢复运动，最终结果是在可能的情况下进行联合抢救。然而，关节固定术是不可减少的畸形或退行性变化所决定的治疗选择。显而易见的是，单独的侧囊修复是不够的，单独进行肌腱重新平衡或与骨重建相结合也是必要的。 MTPJ融合得到了强有力的支持，从而形成了一个耐用且机械稳定的足部，其步态接近正常[见第15节]。再加上拇趾内翻畸形理解的不一致性以及有关各种方法的问题，人们可以在有症状或进行性拇趾内翻的所有病例中进行融合。

软组织重建

困难通常在于确定何时单独进行软组织矫正是可行的。一般来说，无痛的第一次MTP和没有退行性变化的灵活畸形是尝试软组织再平衡的最佳表现（Graisek 2016）。在早期识别的轻度畸形中，内侧囊的外科手术释放与腱切断术或外展肌腱的释放可能就足够了[18]。然而，当对畸形采用逐步方法时，通常不可能完全减少，并且通常需要骨性技术。如果必要，术前知情同意和文件应允许广泛的程序类别。周到的结构化计划很重要;然而，术中课程将决定最终的方法。

在文献中已经描述了多种软组织重建选项，并且主要基于外科医生的意见。目前缺乏强有力的结果研究使得外科医生对于采取何种方法感到困惑和担忧，正如作者之前所述。霍金斯[36]首先描述了通过从近节指骨的内侧基部向远端释放肌腱并将插入纤维释放到胫骨籽骨来动态转移外展肌。然后将肌腱从内侧到外侧足底传递到跖骨和深横向跖骨间韧带。接下来，肌腱通过近端指骨从外侧到内侧的钻孔，并用生物固定螺钉[36]固定。

Leemrijse等。 [50]描述了外展肌腱的反向转移，这导致了良好的结果，但仅限于符合纳入标准的7名患者。美国矫形足踝协会（AOFAS）拇趾跖趾 - 指间（MTP-IP）评分从61增加到88。

EHL转移首先由Johnson和Spiegel描述[41]。作者向远侧释放EHL肌腱，然后在深横向跖骨间韧带下从足底近端传递至背侧远端，并在适当张紧后修复至近节指骨。由于使用了整个EHL肌腱，作者建议对拇趾的IP关节进行关节固定以避免畸形。平均随访时间为37.5个月，14例患者中有10例报告效果良好。作为这项技术的辅助手段，Gradisek和Weil [35]建议尝试修复连体内收肌腱。约翰逊等人。 [42]后来通过使用分裂EHL技术修改了EHL转移，其中侧半部分被转移。 IP联合关节固定术不包括在内;然而，注意到MTP延伸的轻微弱点。

Lau和Myerson [47]也描述了分裂的EHL转移，其中EHL的外侧半部分在近端释放并且在通过DTIL后在远侧附着于第一个间骨。作者并不认为拉紧肌腱固定术会导致第一次MTP关节力学的改变。 Goldman等人。 [33]报道，在有或没有拇趾IP关节融合术的情况下，9名患者中有8名完全满意，这些患者未转移整个EHL肌腱（5名患者）或分裂EHL肌腱（4名患者）。 Diebold和Delagoutte [24]报道13例患者中有2例复发了拇趾内翻，这些患者接受了约翰逊描述的EHL转移联合拇趾IPJ融合术。 Valtin [72]描述了第一背骨间肌的转移。

人们必须质疑在深横跖骨间韧带（DTIL）下转移的可&#8203;&#8203;行性，因为在第一个间隙内它通常是过度的疤痕红色。标准侧向释放涉及在接近内收肌和跖骨韧带的连接肌腱期间切除DTIL。尽管可以恢复解剖结构，但在韧带残余下的解剖和转移可能是乏味的。

Myerson和Komenda [54]描述了涉及EHB肌腱定位的静态转移。该技术涉及EHB肌腱的远端释放，然后从远端到近端深处传递到DTIL。接下来，肌腱通过第一跖骨骨隧道从外侧穿到内侧并用缝合线或生物切断装置固定。所有患者在手术后平均27个月内保持良好的矫正。观察到背屈减少（平均10度）;但没有报道其他并发症。 Juliano和Campbell [43]描述了EHB肌腱的一种变异，其涉及肌腱的远端操作和通过近端趾骨中的骨隧道的内侧转移。该研究纳入了6名患者，所有患者均获得了良好的结果，AOFAS评分从术前的61分提高到术后的85分。 Tourne等。 [70]描述了一种使用合成移植物材料重建外侧韧带的技术，该技术报告了所有患者的“优异结果”。吉萨等人。 （2014）表示关注感染的可能性和与合成移植物应用相关的高成本。 Tourne和Saragaglia（1995）描述了一种简单的缝合重建外侧副韧带的技术，在5例患者中，平均随访4年，所有病例都有良好的结果。 Pappas和Anderson报道了使用缝线内部按钮型装置校正拇趾内翻畸形以重新调整拇趾，其中张力被张紧到必要的矫正水平，这在手术中确定。克劳福德和帕特尔等人。 [21]报道了该技术的潜在并发症，包括断裂，血肿，有限的关节运动范围，额面畸形，矫正丧失或近端指骨基底骨折。

Gerbert等人。 [32]和Hsu等人。 [37]还发表了使用内部按钮缝合装置存在的孤立病例报告，报告了良好的结果。

Plovanich等。 [60]进行了系统评价，共纳入8项研究，得出结论：肌腱转移导致柔韧性拇趾内翻畸形的良好结果;但术后并发症发生率为16％。符合纳入标准的研究几乎完全是IV级回顾性研究和一级V研究。作者指出，随着肌腱转移和软组织挛缩的释放，可以持续矫正拇趾内翻畸形。尽管存在关于拇趾内翻软组织修复的大量意见，但作者仍然没有明确和一致的科学信息来指导作者的建议。

骨质矫正

通过截骨术过度矫正跖骨间角或拇趾外翻角是拇趾内翻的常见原因。通过侵入性或不必要的Akin截骨术矫正拇趾外展角可以导致屈肌腱长度施加的内侧力。这可以通过反向Akin截骨术矫正[7]。在大多数情况下，单纯使用截骨术将不足以进行矫正，并且需要结合骨和软组织平衡程序（图7.6）。李等人。 [49]报道了使用反向囊切开术的技术提示。 （g）尽管完全软组织释放，临床拇趾内翻畸形仍然存在。 （h）逆向人字形截骨术完成了首都片段的内侧移位。 （i）反向人字形完全与首都片段的内侧位移。 （j）用3.0mm套管式松质骨螺钉固定反V形截骨术。 （k）通过完全顺序软组织释放和反向V形截骨术进行12周的术后X线片。注意到一致联合;然而腓骨籽骨是横向偏离的。 （l）术后3个月的临床表现与直肌 - 出现关节人字形截骨术，其中重建截骨术，并且首都片段在中间转移，以减少对跖骨间1-2角度的负相对矫正。 Rochwerger等。 [63]描述了在发生过度内侧骨切除术时使用内侧骨移植物恢复更合适的解剖结构。这被认为可以改善胫骨籽骨的功能。他们报告在平均随访时间为8.6年的7例患者中没有良好运动复发。 Kannegieter和Kilmartin [44]描述了一种反瘢痕手术，近端指骨近端开口楔形，报告了5例患者的优秀患者满意度。崔等人。 [14]报道了一种反向双平面人字形，在截骨术中加入了侧向楔形角矫正术。患者满意度很高，19名患者中只有1名报告不满意;然而有两次复发。


图7.6（a）患有中度拇指外翻畸形的50岁女性患者的术前AP X线片。 （b）术后初始AP射线照片10天后改良的人字形囊腺切除术后侧向释放。 （c）术后8周的AP射线照片显示负的拇趾外翻角与胫骨内侧骨的内侧偏差。 （d）术后6周的临床表现为轻度拇趾内翻畸形。 （e）按顺序软组织释放MTP关节进行修复。图像展示了第一次MTP关节的背侧和内侧囊切开术。 （f）第一次MTP关节完成软组织释放，包括背侧，内侧和足底内侧

关节融合术是治疗拇趾内翻的最终方法。该程序具有可重复性，可使患者对症状性非结合率达到1.8％的高度满意度[64]。融合的选择基于疼痛程度，退行性变化的存在，时间和可还原性。时间可以是一个可变的指示，因为尽管畸形时间短，一些患者可能有中度至显著的退行性变化（[18,70]，Skalley [69]）。

总之，非手术治疗在医源性拇趾内翻畸形的治疗中起着很小的作用。最终的解决方案最好通过术中评估来确定，因为这些发现并不总是与临床和放射学参数相匹配。内侧挛缩的孤立软组织释放不足并导致患者高度不满。虽然已报道肌腱转移的许多变化具有良好结果，但这些研究中的群组规模通常很小，并且难以得出关于其长期疗效的有意义的结论。通过扭转变形力进行的骨矫正在一定程度上恢复了畸形，并且虽然可靠，但可能导致患者不满意。通常，将骨重建与肌腱转移相结合将导致患者满意度高。当畸形是长期的，不可复原的，或表现出有限的疼痛运动范围和退行性变化时，第一次MTP关节融合术提供了最明确的解决方案，并导致客观结果评分的显著改善。考虑到关于拇趾内修复复的意见和证据水平的多样性以及与广泛患者群体融合的对比良好结果，作者得出结论，关节固定术是修复的有力选择。

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques