基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：6

基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：6 首次x线三平面畸形的临床和外科意义

在拇囊炎畸形中，根本问题是跖跖关节（MTPJ）的拇趾偏离和跖趾关节（TMTJ）的第一跖骨偏离其正常位置。虽然一个平面，即横向平面可能看起来是主要的，但是在所有三个平面中通常存在至少一定程度的运动：横向，矢状和正面。当人们认为推荐矫正畸形（跖骨截骨术）的最普遍的方法实际上改变了一个偏心的但本质上直的跖骨时，这个观察是非常重要的。与任何骨骼畸形一样，了解拇趾外翻外翻（HAV）畸形的起点是骨段未对准点的定义，许多外科医生和研究人员已经对此进行了描述[5,9,26,36] ，39,49,51]。

可以使用Paley [40]描述的旋转中心角度（CORA）概念来定义畸形的顶点。使用这种可接受的畸形映射概念，确定畸形水平位于第一个TMTJ，并且作者认为TMTJ是理解畸形的病理机制的起点。在解剖学CORA处绘制畸形图需要对第一和第二跖骨的中间骨干进行二等分，并将这些解剖学轴与拇趾的内侧楔形和前期趾骨进行比较。其他人[30]已经建议了畸形的机械轴，可以在指上映射到TMTJ附近的位置。 CORA是在解剖学上处于TMTJ处还是机械地定位在近端处是目前研究的主题，然而，很明显畸形并不存在于跖骨内（图6.1）。

在描述畸形的解剖结构时，下一个重要的考虑因素是了解畸形的各个平面部分。通常情况下，外科医生依靠前 - 后（AP）X线片完全通过测量间间翻角（IMA），拇外翻角（HVA），胫骨骨质位置（TSP）和关节面来确定畸形。角度已知为远端跖骨关节角（DMAA）和近端关节角度（PASA）。必须指出的是，这些都是二维观察，其仅定义了畸形的横向平面分量。识别和表征畸形的解剖轴定义和校正位置以重新对准第一跖骨。 （b）IMA的程度并没有改变畸形的实际水平，实际上并没有定义畸形，尽管基于IMA其他平面畸形成分（前牙和矢状面）分配手术选择的共同惯例，作者必须注意不同的标记，看看轴向射线照相投影的解剖结构以及侧位放射线视图是非常有帮助的。虽然理解由于AP无线电图是三维解剖结构的二维投影也很重要，但是面外变形（例如第一跖骨的正面旋转）可以显著改变几个可见线索。在AP射线照片上，作者将讨论旋转对每个常见射线照相结果的影响。


图6.1（a）CORA对HAV畸形的第一跖骨横向平面偏差分量的映射。跖骨没有固有的角度畸形，但相对于其他第一射线成分偏离其正常取向。虽然这可能不代表第一条射线的真正机械轴定义，但它代表了

主要依靠AP射线照相测量优先考虑畸形横向平面的做法给出了对畸形的不完全理解，并且作者认为是导致不良结果和复发的主要因素之一。如果作者分析大多数最流行的截骨手术，很明显，矫正优先级在单个平面（横向），大多数手术要么在横向平面上成角或滑动第一跖骨，而不能解决额叶或矢状面达到有意义的程度。尽管公布的描述了可追溯到20世纪50年代的第一次射线畸形的额面平面成分[35]，但在拇囊炎手术中解决畸形的这一部分并不常见。最近，人们对第一跖骨和籽骨排列的前平面位置有了新的兴趣，并且目前有许多出版物说明了前平面旋转对术前拇囊炎评估的共同范例和矫正过程的选择的影响。在这些研究中，一直观察到正面旋转处于外翻方向（外翻或内旋是等效的），并且对包括籽粒的第一MTPJ的排列具有显著且显著的影响（图6.2）。

Scranton和Rutkowski [47]提出了一系列的籽骨轴位X线片来观察跖骨的位置。他们发现带有拇囊炎的足有平均14.5°的跖骨内翻（外翻方向），而正常的足有平均3.1°的外翻跖骨方向。他们得出结论，必须纠正拇囊炎中存在的三种结构畸形：外展性拇趾，内收跖骨和内翻或外翻跖骨位置。 Mortier等人。 [36]也使用籽骨轴位X射线照片来观察嵴的位置。第一跖骨相对于较小跖骨平面的正面外翻在AP视图上呈现出类骨质半脱位，当实际上相对于跖趾畸形中的跖骨头跖骨处于正常排列时。他们的患者位置和测量的新方法显示12.7°的跖骨内旋平均值与拇囊炎畸形有关。他们得出结论，这种旋转是由于跖骨楔形不稳定而不是跖骨轴的扭转，并且拇囊炎畸形中的外翻跖骨旋转是系统性的。尤斯塔斯等人。 [13]设计了一种基于观察第一跖骨基底下近结节的位置来测量第一跖骨内旋的方法。在尸体研究中建立了跖骨内旋或外翻位置发生的结节的侧向转移。他们发现第一跖骨内旋的程度与第一跖骨的内侧偏差量呈线性关系。他们得出结论，应进一步探索旋转外科手术（图6.3）。


图6.2（a）AP射线照片显示了典型的横向平面角度结果，通常用于决策程序选择（IMA，HVA，TSP）。该视图显示了VSP的TSP。（b）半承重的籽骨轴向视图清楚地显示了在其内侧和外侧的正常解剖位置处的籽骨。

最近的计算机断层扫描研究已经明确了正面和拇趾足中第一跖骨在正面的位置。科兰等人。 [3]首次报道了拇外翻患者使用负重3-D CT，发现所有10例拇外翻患者均存在第一跖骨和近节指骨的旋前（外翻位置）。虽然没有发现具有统计学意义，但他们发现拇趾外翻组的第一跖骨旋转量相对于对照组2°外翻8°。他们发现楔形文字旋转到外翻的程度比第一个睑骨更大，尽管它们都是旋转的。可能使他们的发现混淆的一个方法问题是，当扫描采取负重时，患者处于单腿姿势，而不是功能角度和步态基础。这一事实改变了整体运动关系，因为在单腿姿势中，承重末端是外旋的，引起足部的旋后。 Kim等人。 [25]使用半承重3-D CT分析评估166英尺拇外翻与19例正常对照足，并测量第一次 - 跖骨旋转量，他们称之为α角。该角度代表第一跖骨内旋，其拇外翻组平均为21.9°，而对照AP和籽骨轴对齐平均为13.8°。注意前额平面中第一跖骨相对于较小跖骨平面组的容易可见的外翻。他们得出结论，没有拇外翻的受试者的第一个跖骨内旋通常小于15.8°，而高于15.8°的内旋是异常的（图6.4）。 Kim和同事[25]进一步确定了四组，基于第一趾节的内旋（87.3％的患者）和/或籽骨的半脱位（71.7％的患者）（图6.5） ）。作者还有数据表明，在没有HAV的足部，第一跖骨和/或第一趾节既没有旋转也没有旋转。 Lamo-Espinosa等。 [29]发现在正常人中，籽骨复合体的CT表现没有半脱位和小跖骨旋转。利用计算机断层扫描将提供进一步的三维信息，以帮助阐明拇外翻的病理机制。第5节讨论了CT研究的更详细分析。


图6.3三名患者的AP和籽骨轴向视图。 （a）用于诊断HAV的骨段的正常对齐和第一跖骨的相应的正常前平面旋转。 （b，c）HAV患者显示

很明显，拇囊炎实际上是三平面畸形，在横向，矢状面和正面平面上有成分。尽管存在这种解剖学事实，但最常被接受的矫正拇趾囊肿的范例采用横向平面跖骨，并且在较小程度上采用拇趾截骨术来仅在横向平面中重新定位跖骨。截骨术必须几乎普遍与外侧囊膜释放和内侧褶皱相结合，以重新定位跖骨头下的籽骨，这在大多数情况下不能单独用截骨术实现。横平面跖骨截骨的常见做法并未完全解决畸形，并且不在CORA（靠近跖骨）进行，这两者都被认为是已确定的高复发率的主要因素。跖骨截骨术将在下一章讨论（图6.6）。

目前，作者还不知道正面旋转的确切断面位置。也就是说，它是发生在TMTJ还是发生在近端。很可能它发生在类似于内侧柱的矢状面移动性的关节组合中，众所周知，这种关节沿着第一趾节的多个关节发生，包括导管关节，距离关节，以及较小程度上的TMTJ 。 Johnson和Christensen [20]和Dullaert等人的研究。 [11]提供了关于内侧柱的前平面位置和存在的移动性的见解。使用不同的模型，两组在负重足中显示，腓骨长肌腱的激活将第一趾节拉入外翻。 Dullaert等人。 [11]进一步指出，如果不通过TMTJ融合控制这种前平面移动性来校正HAV，则存在持续的前额面畸形的问题。如第7节所述，这种现象可能导致不良结果和复发。
        

图6.4三名拇外翻畸形患者的负重CT扫描视图（a）IMA轻度增加，第一跖骨外翻最小至无外翻的患者。 （b）IMA中度增加的患者，相对于较小的跖骨，第一跖骨明显外翻。 （c）IMA大幅增加的患者再次清楚地显示第一跖骨相对于较小的跖骨平面的外翻

旋转对籽骨位置的影响

从作者的观察和现有文献中可以清楚地看到，射线照相胫骨籽骨位置在很大程度上可以受到跖骨前缘平面旋转的影响，而不仅仅是观察跖骨在横向平面上移动的跖骨[1,6]， 7,19,48]。实际上，第一跖骨的前平面旋转和横向平面偏离都产生拇囊炎畸形的位置分量。二维射线照相结果直接受到三维畸形的影响。

一些研究表明，在AP射线照片上观察到的籽骨位移程度与拇囊炎畸形的横平面严重程度之间存在相关性[22,34]。对这种相关性的讨论通常包括观察到，与第二跖骨[16,17,22,42,46]以及近端趾骨到第二跖骨相关的籽骨的位置是恒定的[26]。横向平面中的籽骨位置的恒定关系使其适用于所提出的过程，其中第一跖骨在中间偏离稳定和固定的个体装置，该装置通过结扎和肌腱附着而被束缚在适当位置。然而，重要的是要理解AP射线照片上的籽骨的外观并不总是表明它们相对于中间嵴的实际位置以及通过中间嵴的睑骨轴的二等分。第一跖骨的前平面旋转可以显著改变AP射线照相投影上看到的内容。跖骨的内翻或外翻位置可以给出跖骨头已经从籽骨复合体迁移出来的虚假外观，并且当在许多情况下，胫骨仍然正确定位在内侧和外侧时，腓骨籽骨位于间隙中。旋转的足底第一跖骨头的中间嵴（图6.3和6.4）。


图6.5两名患有HAV和第一跖骨外翻的患者相对于较小跖骨的平面。 （a）从嵴内侧和外侧的正常位置没有籽骨半脱位。 （b）外翻的第一跖骨开始从内侧下腔内侧脱去，内侧籽骨现在部分位于嵴上

Inman [19]使用模型和X光片组合显示，在外翻或内翻跖骨位置，籽骨似乎在AP射线照片中横向偏离。然而，将籽骨轴向X射线照片与其AP对应物进行比较显示，尽管它们出现侧向移位，但仍在其解剖位置（在它们的凹槽中并且由中间嵴分开）中发现了籽骨。 Boberg和Judge [1]在没有空隙释放的情况下进行拇囊炎矫正后进行相同的观察。在大多数情况下，术前AP射线照片显示出籽骨的明显偏差，而籽骨轴未能确认籽骨位移。他们解释说，籽骨的明显半脱位是由于跖骨头的倾斜旋转，这与内侧斜射线照片改变透视制作结构看起来更侧向的方式大致相同。作者质疑使用AP射线照相测量作为拇囊炎评估的工具。 Talbot和Saltzman [48]得出了关于使用AP射线照片评估籽骨半脱位的类似结论。他们发现，当使用切向视图（与籽骨轴线同义的术语）观察时，从AP射线照片估计的籽骨位置与实际的籽骨位置无关。在获得籽骨轴向视图时，MTPJ定位的变化不能解释观察之间的差异。由于跖骨的外翻（旋前）位置，基于AP射线照片的测量模型在评估真正的籽骨位置时无效。 Dayton等人的尸体研究证实了这些研究。 [6]，其中第一个TMTJ被释放，跖骨被移动到不同程度的反转和外翻。随着跖骨的外翻（内旋），在AP射线照片上出现了籽骨的横向位移。通过反转（旋后），校正了明显的籽骨位置。在这项研究中，跖骨显然没有从移动器械上移开，而是旋转改变了在AP射线照片上观察到的情况。


图6.6（a）未矫正额面外翻的滑动截骨术患者。籽骨没有在矢状平面上对齐，因此由长而短的屈肌拉动到外翻的籽骨上所施加的力是有角度的并且将拇趾拉入外翻和外展。拇趾对第一跖骨驱动的内侧力量增加IMA和复发。 （b）在正常状态下，籽骨和拇趾的运动主要在矢状平面内，没有由跖骨和籽骨旋转引起的异常角力

因为他们认识到从AP图中评估籽骨位置的困难，Kuwano等人。 [28]设计了一种用于观察切向或轴向X射线照片上的籽骨位置的测量方法。他们不仅发现了与人体骨骼器官的HAV程度和外翻（推进）位置的相关性，而且他们还发现对籽骨半脱位的AP评估不足以评估真正的籽骨位置。这些结果也支持Dayton等人的观察结果。 [6]，DiDomenico等。 [9]，和Mizuno等人。 [35]当内颌的冠状面外翻（内翻）位置被解决时，内翻（上睑）旋转赋予AP射线照片上的籽骨位置的校正。 Kim等人。 [25]确定了HAV患者CT扫描时第一跖骨和籽骨 - 半脱位的旋转。这两种状态可以孤立存在，也可以组合存在。令人惊讶的发现是，在许多情况下，AP射线照相视图不能准确地定义籽骨的位置，因此AP X射线不能可靠地用于识别籽骨半流动。获得籽骨复合体的轴向视图是评估的必要且重要的部分


图6.7用跖骨骨折和包膜平衡矫正后拇趾第一元骨和脐骨的渐进性偏差。注意HVA，IMA和籽骨的表观重新再生的增加。

轴向清楚地显示了籽骨已经回到正常位置，在嵴的内侧和外侧驱动HAV复杂三平面畸形的复发和处理。同样，Katsui等人。 [24]发现籽骨位移与拇外翻严重程度和关节炎变化直接相关。

如果内翻骨或外翻跖骨是感知到的籽骨偏离的一致原因，那么在手术后不久，横切面平移截骨术会在AP射线照片中产生恢复的籽骨位置吗？在滑动截骨术矫正IMA但不能产生反转（旋后）旋转以矫正跖骨前额平面位置的情况下，作者假设内骨中间位于中间嵴的医源性半脱位产生了这样的感觉：籽骨正确定位在AP射线照片的跖骨下。这发生在侧向释放后和内侧囊膜折叠期间。另一种解释是，在一些情况下，当作用在跖骨上的拇趾的逆行屈曲力减轻时，一定程度的正面矫正发生。如果籽骨矫正的出现是医源性内侧半脱位的结果，那么AP射线照片上的位置将不会随时间保持。由于侧向软组织释放和内侧软组织折叠，在术后薄膜上会出现对籽骨进行校正，但在随后的几个月中，籽骨会发现自己回到了它们在种子沟中的解剖位置，仍然在外翻（旋前）方向旋转。这种横向漂移，实际上是相对于跖骨头恢复正常位置，是由于足底软组织，包括短屈肌腱和长屈肌腱在关节运动恢复后恢复其线性方向，因此将籽骨拉回到它们的跖骨头下的解剖位置，仍处于旋转位置。相对于外翻跖骨的这个籽骨位置将意味着在AP射线照片上再次出现籽骨的移位外观。尽管通过软组织平衡可以预测后期籽骨位置是可预测的并且在外科医生的控制之下，但是由于导致出现半脱位的跖骨的病理位置，该位置的长期维持不可预测也不受外科医生的控制。没有得到解决。由于Mortier（2012）描述的籽骨和肌腱的侧向位置，这也会产生从近端到跖骨的拇趾变形力，并且可以导致HAV和IMA增加的复发（图6.7）。因此，如果前额跖骨前移位作为畸形的一个组成部分（PVB 2A或2B级，如第5节所述），则必须通过矫正程序解决，以实现跖骨骨复合体的完整解剖学矫正（图6.8）。
        

图6.8除了横向平面角度校正完成三平面重新校正和对拇趾和第一跖骨施加的力进行归一化之外，对包括第一跖骨反转进行矫正的患者的术前和术后AP和籽骨轴位X线照片

旋转对第一MTPJ外观和功能的影响

Grode和McCarthy [18]通过低温切片术而不是X光片观察了足部的轴向代表。他们在不同程度的拇囊炎严重程度的多个平面和多个级别划分了卡芙蓉脚。他们观察到内侧隆起或“隆起”中的位置实际上代表了第一跖骨头部的背内侧表面“通过外翻旋转而突出。”HAV畸形的额面部分确认跖骨头是在外翻中，一个术语与文献中的内旋和外翻同义。在一项关于拇囊炎和非拇囊炎足内侧隆起的研究中，Thordarson和Krewer [50]观察到，当比较拇囊炎和正常足时，内侧隆起的宽度没有统计学上的显著差异。他们的发现是平均内侧隆起的拇囊炎是4.37毫米，而非发髻离子是4.14毫米，结论是如果拇囊炎手术的目标是重建正常的解剖结构，那么内侧隆起切除几乎没有帮助，因为没有显著卓越。这项研究是在更确认正面旋转之前进行的，并且它们与正面旋转没有关联。

Lenz等人进行了类似的研究。 [31]，使用相同的内侧射线宽度测量值，他们分析了拇囊炎和非拇囊炎足。他们发现拇囊炎内侧隆起的宽度在统计学上是不同的，拇囊炎的平均值为4.40 mm，无外出的平均值为3.28 mm。他们对拇趾内侧隆起宽度4.40毫米的测量值几乎与Thordarson（4.37毫米）相同。然而，控制组为3.28 mm，而Thordarson测量为4.14 mm。这一发现的一个可能的解释是跖骨内旋的作用使得内侧头部在AP无线电图上更加突出。假设第一跖骨头比正方形更大，当跖骨在前额面旋转时，头部的宽度会在AP射线照片上扩大。虽然没有研究测量过前平面旋转并将其与内侧隆起宽度进行比较，但两者之间的线性相关性可以解释这两项研究之间的差异（图6.9）。

DiDomenico等。 [9]描述了一种多平面拇囊炎矫正的程序性方法，使用拇趾通过韧带术驱动外翻板脱位。当拇趾以旋后或内翻方向移动时，随后是跖骨。这反过来使跖骨趾骨关节对齐，从而减少HVA，籽骨位置和近端关节面​​角度（PASA / DMAA）。作者注意到内侧突出的解决方案没有切除其手术中的内侧隆起。

作者注意到三平面矫正后内侧第一跖骨突出的突出性持续下降，作者很少切除任何重要骨骼。在将跖骨旋转到解剖学对准之后，传统的隆起切除将骨内侧部分移除到矢状沟是不必要的并且是不希望的，因为它可以导致大部分正常关节面的移除。有些病例会发生内侧囊和其他软组织的不定增厚，在这些情况下，囊膜变薄会减少可见的内侧突出（图6.10）。


图6.9第一跖骨的外翻的几何效应使第一跖骨的背内侧角突出显著，这将在AP射线照片上显示为内侧隆起的人工增大

在AP射线照片上感知的横向第一跖骨头的形状也随着跖骨的前平面旋转而变化。研究将第一跖骨头的外侧边缘分为三种形状：圆形，方形（角形）和人字形（中间）。 Okuda等。 [38]研究了术前和术后中度至重度拇囊炎的女性患者的这些形状。还将这些形状与对照组进行比较。他们发现圆形跖骨头在拇囊炎足中比在对照组中更为普遍，而角形在对照组中比在拇囊炎组中更为普遍。他们还在术后发现，一些拇囊炎会从圆形变为中间或有角度。在他们的早期随访中，他们指出如果患者在AP放射图上有正圆形标志，则有更大的拇外翻角和更大的复发机会。他们的解释是，随着拇囊炎恶化和额叶平面旋转增加，第一跖骨头侧出现更圆。当处于其解剖学直肌位置时，跖骨头在内侧和外侧变平。随着第一跖骨的旋前，跖骨头侧面的圆形跖骨髁被带入轮廓，并且它们的投影在AP射线照片上看起来相当凸出。他们得出结论，这种侧向圆形标志，即额平面内旋的标志，应在术中矫正，如果在术后看到，则是由于完全消失至中立位置而导致拇囊炎复发的危险因素（图6.11） 。
 
作者最近完成了对拇囊炎患者术前和术后AP和籽骨轴位X线片的回顾性研究，证实AP射线照片视图和侧面圆形标志上确定的籽骨位置与第一跖骨的旋前位置相关（Dayton）和Feilmeier 2016年提交出版）。本评价纳入的21例中有17例（81％）在术前根据轴位籽骨视图和AP射线照片上的阳性常规圆形标记显示跖骨内旋的影像学表现。在三平面畸形矫正后平均随访5.2±1.6个月时，测量了AP和轴位X线片上胫骨籽位的显著改善。在AP射线照相评估的21英尺（95.2％）中的20个中观察到负跖骨圆形标志，表明正面跖骨旋转的矫正，并且相同的数字表示如在轴位X射线照片上所记录的跖骨内旋完全减少。术前4英尺（19％）记录了从正常位置开始的籽骨半脱位，胫骨内骨位于中央嵴上或侧面。所有患者（100％）在最终随访时均在籽骨轴上具有籽骨半脱位的分辨率。当圆形标志不存在时，籽骨轴向位置始终正常，并且AP射线照片上TSP在1-3的正常范围内。


图6.10（a，b）X射线照片显示，当第一跖骨倒置作为矫正的一部分并且没有内侧隆起切除时，AP射线照片上的内侧隆起突出显著变化


图6.11术前及术后AP射线照片及相应的籽骨轴向视图，显示侧跖骨头的形状，从外翻跖骨位置的圆形到正面平面倒置后的角度，作为矫正的一部分。还可以看到由正面反转引起的内侧隆起的外观变化和关节表面对准

另外一个二维射线照相发现常用于拇囊炎畸形的定义，并用于决策过程中有关手术选择的是PASA / DMAA。 Coughlin等。 [4]总结道，“评估DMAA的观察者间可靠性受到质疑。”Coughlin进一步指出，不同观察者之间测量的可靠性降低是由于“难以始终如一地确定内侧和外侧范围。远端跖骨关节面。“Robinson等。 [45]也证实PASA / DMAA测量在观察者之间是不可靠的。在这两项研究中，他们以放射图形方式测量尸体第一跖骨，发现随着跖骨前额旋转，PASA测量结果发生了变化。 Martin [32]在他对PASA的批判性分析中对跖骨头部的变化提出了不同的观点。 Martin发现，术前PASA很少在术中可视化，并且术后常常没有任何手术来解决PASA或跖骨头。 Chi等。 [2]质疑DMAA的准确性和有效性，并且在一系列接受近端第一节手术的患者中发现，在没有远端手术的情况下发现DMAA持续减少，表明这个二维参数可能是射线照相伪影。这突出了二维射线照相分析中最显著的缺陷之一。测量选择的关节面角度和截骨术来校正这种畸形，实际上这种测量可能只是基于跖骨前平面旋转的射线照相伪影。纳齐里等人。 [37]还告诫不要选择基于DMAA的程序。使用尸体足，创建横向第一跖骨截骨术，并且第一跖骨头在正面旋转。然后使用荧光透视法获得AP射线照片，并且在正面旋转的某些增量下测量DMAA。测量的DMAA不是恒定的，因为正面旋转发生并且旋转导致DMAA不可预测地变化。作者得出结论，外科手术不应该基于DMAA，因为拇趾畸形中的额面旋转会导致DMAA的变化。这强调了应该评估正面平面旋转的点，以及用于拇囊炎矫正的后处理中的一个组成部分。

如果PASA / DMAA确实是射线照相伪影，这一点变得越来越明显，作者不得不质疑执行旨在改变关节表面对准的附加程序的智慧。当在没有冠状旋后的情况下进行横平面滑动或角度切骨术时，关节表面角度（PASA / DMAA）可能看起来更差。另一方面，当纠正跖骨的旋前位置时，观察PASA / DMAA中可见的变化程度是有趣的。代顿等人。 （2012）测量了24例患者的25英尺负重X线片上的IMA，拇趾外展角（HAA），PASA和TSP，这些患者在没有外侧荚膜释放的情况下进行了跖骨矫正关节固定术。特别注意在校正期间减少第一跖骨的前平面旋转。四名研究者观察到的角度测量结果发现，IM角度平均变化为10.1°，HAA为17.8°，TSP平均变化为3.8。一个非常有趣的发现是关于明显的关节表面对齐，注意到PASA平均减少18.7°而没有跖骨头截骨术或任何软组织或骨关节平衡（图6.12）。

这使得关节表面角度的射线照相外观的强烈论据仅仅是跖骨的非球形头部的产物，偏离的射线照相图像而不是远端跖骨的真实解剖学畸形。考虑到这一点，可能不需要进行二次楔形截骨术以重新对准关节表面的常见做法。增加跖骨外旋的三平面矫正是一种非常好的替代方法，可以进行二尖瓣截骨术以重新对准关节面。此外，作者需要认识到测量的PASA / DMAA异常通常是放射线伪影的结果，作者进行截骨术以试图纠正人工异常排列;作者不仅进行了不必要的截骨术，还创造了新的畸形，并使患者暴露于进一步的外科发病率，愈合和疤痕环。

最后，第一个MTPJ的功能直接受到跖骨前额位置的影响。艾伯特等人。 [12]在2016年美国足踝外科医师学会年度科学会议上发表了一篇海报展示，他们进行了尸体实验研究，以更好地了解第一跖骨前额旋转对第一个MTPJ ROM的影响。他们注意到，在模拟的第一个TMTJ关节固定术中，正面平面旋转与第一个MTPJ ROM之间存在统计学上显著的关系，该关节固定位于第一跖骨外翻位置增加10°的位置。当他们增加第一跖骨的外翻位置（内旋）时，第一个MTPJ ROM导致减少。虽然他们没有提出MTPJ ROM减少的原因，但Mortier等人的工作。 [36]为这种机制提供了一些见解。他们讨论了作为第一跖骨前额在前额面上发生的“传动带”效应，并且籽骨装置随之旋转。籽骨不再在其凹槽中正常滑动，并且矢状平面拇趾运动受到限制，取而代之的是横向拉力，横向摆动拇趾。然后可以扩展这种生物力学概念，以提供一个潜在的解释，即如果第一跖骨的额面平面错位没有通过拇囊炎矫正得到解决，由于第一跖骨的倒置，可能仍然会减少关节运动相对于较小跖骨平面的跖骨作为矫正的一部分，没有跖骨截骨术或囊膜平衡软组织的束缚，当第一MTPJ没有完全恢复到其解剖位置并因此导致随时间的关节退化时发生。


图6.12（a，b）两例术前和术后AP射线照片，相应的籽骨轴向视图显示跖骨关节表面排列（PASA / DMAA），TSP和拇趾位置发生显著变化

迈尔森等人。 [33]报道了67名接受第一次TMTJ关节融合术的患者队列中第一次MTPJ的ROM减少，术后ROM为正常的85％。值得注意的是，他们进行了关闭楔形TMTJ关节固定术，并没有专门解决畸形的叶面部分。如果在他们的手术中跖骨被外翻，则前面描述的所述籽骨的结合效果可能干扰了运动。这与Perez等人的研究结果不同。 [41]他们注意到TMTJ固定后第一次MTPJ ROM的增加。在一项尸体研究中，他们证实了MTPJ ROM的增加以及TMTJ在尸体研究中固定第一趾节解剖后对背屈的抵抗力下降。虽然他们的模型不能证明ROM改进的原因，但重要的是要注意他们在非变形模型中模拟TMTJ融合后没有找到减少的第一个MTPJ ROM。从这些研究中可以明显看出，并且很容易直观地说，将位于中立旋转位置的第一趾节和纯粹位于矢状平面内的籽骨和肌肉和腱单位定位可以恢复正常的功能性MTPJ排列和因此保留了MTPJ ROM。基于对第一趾节解剖学的广泛研究，作者认为恢复或维持中性前额平面旋转可防止在第一次MTPJ ROM期间籽骨和关节表面的结合。第一个MTPJ的正常运动需要拇趾的背侧滑动，当跖骨在矢状平面中移动时，跖骨同时跖屈。跖骨和拇趾单元的前平面位置破坏了这种正常的机制。 Rush等人证实了这一概念。 [44]谁在尸体模型中纠正HAV畸形后显示出第一个MTPJ ROM的改善。他们认为，当第一个骨，籽骨和拇趾与足底神经症的方向正确对齐时，绞盘机制更有效。值得注意的是，TMTJ不是第一节中大多数运动的来源，并且第一趾节的正常力学受TMTJ融合的影响最小。生物力学分析表明，大多数运动来自于导管 - 细胞和关节间关节，这在Roukis [43]的综述中得到了全面的讨论，并由Martin等人进行了生物力学分析。 [32]。多项研究也强调了这一概念，表明在通过固定消除TMTJ运动后，显著的横向，矢状面和额面不稳定性仍然存在[8,14,15]。如果TMTJ是主要的解剖部位，则提供第一趾节的运动不稳定性将在固定后消除。在TMTJ的三平面对准之后，在TMTJ指向除TMTJ之外的关节作为第一节中的运动的主要位置之后，运动在融合之后持续并且锚机机制似乎得到改善。这个概念也支持三平面校正可以通过融合TMTJ而不会对包括第一个MTPJ在内的第一力机制产生不利影响的概念[23]。

作者已经注意到当正面平面内旋矫正到中性时对拇趾位置矫正有一个有趣的保护作用。在某些情况下，拇趾位置和IMA实际上随着时间的推移而改善负重。作者认为这是因为籽骨和长屈肌已经完全重新定向到矢状面上的功能。在行走期间肌腱的激活和正常的锚机机构不再在拇趾上施加变形力以横向拉动它并且其次在内侧推动第一跖骨。从理论上和作者的经验来看，这可以减少复发，并且在某些情况下可以改善随时间的校正（图6.13）。

Doty和Coughlin [10]讨论了重组程序对HAV的另一个有趣影响。他们回顾了多项研究，这些研究表明，在首次MTPJ融合和跖骨截骨矫正后，HAV矫正后第一趾节矢状面稳定性有所改善。他们将改进的稳定性归因于重新调整，以恢复第一节的适当机制。他们进一步指出，这一发现可能表明第一节的不稳定性是结果，而不是HAV畸形的原因。 Koller等人报道了与HAV相关的异常第一节节力学的进一步指示。 [27]。他们测量了在HAV和籽骨半脱位患者的拇趾下负荷减少和侧跖下负荷增加。观察这些数据和之前引用的工作，作者推测这种异常压力现象是由于正常的锚机机制的改变导致了对第一跖骨的足底屈曲效应的影响，因此减少了第一次跖骨的负荷并且增加了侧向负荷。

当观察更常见的截骨术程序的效果时，已经报道了第一次MTPJ ROM的减少。琼斯[21]使用带有拇囊炎的尸体进行尸体研究。在近端跖骨截骨术和远端软组织重建术后，标本背屈22.6°，仅有0.6°的计划性屈曲。他们假设背屈的这种选择性丧失继发于非等位膜囊修复或紧密的内在肌肉组织，但无法将运动损失与IM或HVA校正量相关联。他们没有考虑正面旋转或籽骨位置。在进行近端跖骨截骨术时，不进行额面矫正;旋转的跖骨有可能使MTPJ脱离正常的功能对齐，并解释了未能增加第一个MTPJ ROM。此外，远端软组织重建实际上可能使籽骨从它们在跖骨上的凹槽中移位，导致背屈的损失。如果第一个MTPJ ROM减少了拇囊炎畸形，那么矫正手术应该旨在恢复MTPJ的正常功能解剖结构，以便将第一个MTPJ ROM恢复到非病理状态。因此，如果没有解决正面平面旋转，最好的情况是，在背屈期间，随着籽骨的结合，第一个MTPJ ROM可能会持续减少，最坏的情况是，移位的籽骨可能会导致背屈，HAV复发或拇趾内翻丢失。

虽然在2016年不常见，但这种跖骨三翼旋转概念可以纠正整体对齐。当第一趾节的前平面外翻仍然存在时，角度力在负重期间拉动拇趾外侧并推动跖骨内侧导致复发。去除旋转似乎可以预防六十年前首次描述的这种影响。 Mizuno [35]观察了拇趾和跖骨的额面位置。他使用术语扭转来描述跖骨在内侧移动时所假设的旋前位置。他还提出了第一个跖骨的旋转截骨术，在他的论文中称为“迂回的截骨术”。美津浓的论文强调了阅读文献中旋转位置时遇到的困难。这种困难在于用于描述相同病理位置的各种术语，这些术语会导致混淆和误解。作者提出了解剖学命名法的分析，试图克服这种语义绊脚石[7]。关于跖骨旋转位置，应该将术语内旋，外翻和外翻视为等效。同样，术语旋后，内翻和反转是等价的。术语拇指外翻（HAV）与外翻内收跖骨（MPAV）用于描述畸形内拇趾和跖骨段的多平面偏差。这个概念在章节2中详细讨论。


图6.13（a，b）两种情况，其中拇趾角和第一趾节对齐随时间改善。正面平面重新排列解决了在步态期间在绞盘力作用期间由于肌腱拉力而发生的拇趾上的角力。这允许适当的软组织对准以改善

具有MPAV的HAV是三面板畸形并且矫正跖骨的外翻（旋前）位置，其具有截骨术或关节固定术，其赋予前额平面移动性，这允许外科医生在获得完整且一致的畸形矫正方面具有最大的灵活性。作者通常选择三平面第一TMTJ关节固定术作为作者的首选手术，因为它解决了CORA的畸形，并且它处于可以减少畸形的所有组成部分的水平，使外科医生完全控制定位，包括横向，矢状，和正面。当外科医生意识到跖骨的旋转位置并了解术中评估以观察解剖学对准时，可以解决畸形的所有组成部分，而无需在MTPJ进行多次截骨，广泛的关节释放和软组织平衡。 三平面校正的技术概念将在第13节中详细讨论。

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques