基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：4 临床评估

背景

在拇趾囊肿中，人们已经认识到第一跖骨是内收的，而拇趾在横向平面中被外展。然而，它是一种复杂的三平面畸形，其病因，数量和畸形类型各不相同。例如，青少年与成人发作，神经与生物机械起源，潜在的腔与平面畸形可以呈现出具有非常不同特征的拇囊炎。已知这些独特因素中的一些会影响矫正手术的最终结果[1,2]。因此，评估整体畸形的每个组成部分对于优化手术结果是重要的。

在所有拇囊炎畸形中，神经血管检查至关重要。特别是在具有潜在合并症和/或先前外科手术的患者中，神经血管功能不全可能以高频率存在。一个好的历史记录是必要的，以避免忽视对手术结果产生负面影响的情况。还应仔细评估下陷，金属健康问题和依从性等社会心理问题。根据患者的精神状态，成功结果的感知可能因患者而异。它还取决于术前一般的身体状况。应对患者的脆弱性进行评估和记录，特别是在老年人和不太健康/适合的患者中。如有必要，还应评估患者使用行走辅助装置和保持减重的能力。在这组患者中，医生应该在患者术后期间讨论潜在的去除病变的可能性。

在本章中，讨论的重点是对患者进行生物力学检查。讨论了拇囊炎的成分和相关状况的评估。

第一趾节

第一趾节由内侧楔形和第一跖骨组成。在大多数生物力学诱导的拇外翻（HV）畸形中，射线通常是内收，外旋和背屈。跖骨的内收以及拇趾的侧向偏离产生内侧突出或“拇囊炎”。这种偏差与静态和动态稳定器的不足相关，导致不稳定或高度不稳定。这可能导致一些足底韧带结构衰减;因此，射线在矢状平面上病理性地升高。

在平面中，许多HV畸形的第一跖骨在外翻方向上旋转。 这可以通过平面射线照片的籽骨轴视图中第一跖骨头的横向旋转嵴来证明（图4.1）。 在一项观察性研究中已经证实，使用计算机断层扫描评估，第一条射线的外部旋转几乎发生在HV的90％[3]。


图4.1在这个籽骨轴向视图中，嵴显示为横向旋转，表明第一跖骨向外旋转

虽然射线照相检查可以显示第一射线在这些不同平面中的偏差，但是如果没有彻底的临床检查，则无法有效地评估灵活性，可还原性和关节适应性。在选择有效减少畸形并保持矫正的手术程序时，评估这些参数非常重要。在临床检查中可以相对容易地评估内侧偏离的第一跖骨的可还原性。当在临床检查中手动减少第一跖间角时，可以在没有近端截骨术或关节固定术的情况下实现畸形的外科矫正。例如，软组织平衡，束缚或远端跖骨截骨术可以通过消除由长伸肌和屈肌引起的退行屈曲力来充分减少整体畸形（图4.2）。相反，在那些不可还原的畸形中，可能需要进行近端骨性手术。例如，用于矫正HV的第一跖趾关节（MTPJ）关节固定术不会改善跖间（IM）角度，除非第一条射线在术前临床检查中被动地可减少。在没有可减小的跖间间隙的情况下，在通过该程序校正跖骨上的拇趾位置之后，可能发生拇趾和第二手指之间的显著间隙。

另一方面，第一趾节的过度运动可能是有问题的并且需要额外注意。虽然大多数拇趾畸形具有一定程度的第一趾节不稳定性，但应评估超灵活性的大小。这需要通过临床检查进行评估，因为在这个问题上的放射检查可能是不准确的[4,5]。为了评估第一道射线的移动性，可以简单地将前足从内侧向外侧挤压（图4.3）。或者，可以挤压前掌，而另一只手稳定第二跖骨以隔离第一个IM空间（图4.4）。此外，在进行该挤压试验时观察拇趾的位置和角度是有益的。重要的是要注意拇趾是否进一步横向偏离或回到其原始位置。如果它进一步外展第一跖骨侧向，则可能存在横向MTPJ的显著挛缩。否则，第一个跖骨的侧向化应该将长屈肌和伸肌放置在第一个射线轴上，并帮助将拇趾重新对准第一个跖骨头。挤压试验也可以与MTPJ的拇趾减少同时进行，因为它首次跖趾关节关节融合减少了跖骨间和拇外翻角，抵消了逆行屈曲力并可能进一步降低IM角。为了更准确的评估，如果可以的话，这可以在透视下进行（图4.5）。也可以同时观察到籽粒的可还原性。还应注意与这些操作相关的疼痛。如果疼痛区域没有得到充分解决，疼痛，强制减少可能会导致术后效果不佳。例如，如果畸形具有不可缩小的IM角，则第一次MTPJ关节固定术的HV矫正可导致术后跖趾关节（TMTJ）或第一IM空间的基部疼痛。


图4.2这些柔性畸形在没有近端骨性手术的情况下成功矫正。 （a）远端跖骨截骨术，（b）束缚囊状切除术和（c）


图4.3手动和被动减少第一趾节。 可减少的第一趾节将导致前脚较窄


图4.4为了防止其他间隙导致前足变窄，可以在进行挤压试验时稳定第二跖骨


图4.5在透视下确认了第一趾节的手动，被动缩小

在正面，可以通过内部旋转拇趾来评估还原性，然后在内部旋转第一跖骨（图4.6）[6]。 这也可以通过减少IM和HV角来完成，以模拟实际的手术减少。 同样，如果可行的话，这对于透视检查更有帮助。 内侧和第一跖骨外侧皮质的内侧和外侧的曲率变化的减少是在前方平面中移动第一趾节的指示。 在外科手术中，可以通过使第一跖骨旋转或减少潜在畸形的不同技术（例如，平足或跖内收畸形）来实现前额面中第一趾节的减少。
        

图4.6拇趾内旋，以评估额面上第一跖骨的可还原性

在矢状平面中，应评估第一趾节相对于较小跖骨的偏移。偏移通常被称为第一趾节的灵活性。在正常的脚中，运动主要来自导航关节（NCJ），并且最小运动来自TMTJ [7,8]，尽管TMTJ中的更多运动存在于具有跖骨内翻畸形（MPV）的脚中。 TMTJ的运动增加是伴随着韧带衰弱的病理性足部[9]和/或动态稳定器（例如腓骨长肌）的减弱。当不稳定时，应该了解临床上有多少不稳定性。不稳定的第一趾节可导致跖跖抬高和拇趾限制[10,11]。

通常用横向X射线视图检查第一趾节的高度。然而，同样重要的是在临床上评估第一趾节在开放动力链中的位置。在负重侧向X射线中观察到的许多升高的第一趾节可以由施加到第一跖骨头的地面反作用力产生，否则在开放链中植入反射[12]。前足外翻患者（第一趾节在开放动力链中跖屈）的假性和放射照相升高的第一节不应该进行手术进一步跖屈，因为它可能在手术后引起亚第一跖骨疼痛。为了临床评估第一趾节在矢状面上的位置，将患者的跟骨置于检查者的手中，与腿的长轴一致。然后用另一只手抓住第五个板头。然后将检查者的拇指（用手拔出跟骨）放在距骨关节上，同时用另一只手操纵距下关节（STJ），直到距骨的头部被舟状物覆盖。此时，STJ被认为处于中性位置，前足在正面观察到（图4.7）。如果患者的第一趾节高于较小的跖骨，则认为是升高的或者是旋后肌，并且检查者应该高度怀疑不稳定的第一节，并且射线可能需要通过手术进行跖屈。

还应检查负责稳定第一趾节的解剖结构。动态稳定器，如长屈肌和腓骨长肌腱可以通过定期肌肉检查和步态观察来评估。缺乏重新旋后，过度柔韧或刚性的内侧柱和低效推进 - 表明一个或多个第一趾节动力稳定器的生物力学优势的衰减或丧失。对静态稳定器（例如足底和楔形韧带）的损伤可能与触诊时的疼痛和/或相应区域的运动范围有关。


图4.7第一趾节的高度是通过距下关节处于中立位置来评估的

在开放式动力链检查中，Root和Merton [13]描述了评估第一趾节不稳定性的最常用方法之一。过度活动被称为在矢状平面中超过1cm的第一趾节的总（背屈和跖屈）偏移。然而，最初没有提供这种定义的科学依据。因此，该检查的再现性，准确性，敏感性和临床意义是不确定的。然而，后来由其他研究人员进行的研究，主要集中在识别症状性拇囊炎与没有拇囊炎畸形的对照之间的第一趾节的平均运动，表明第一节中的正常平均范围运动是类似于Root和Merton描述的运动范围[14-16]。

许多人主张TMTJ的关节固定术用于更多的超运动性拇囊炎，但是一些研究显示联合预防手术有良好的手术效果[5,17]。然而，过度运动定义的模糊性使得这些发现难以解释。然而，人们可以理解使用这种评估技术从患者到患者的出现量的差异。已经表明，当第一跖骨，籽骨和拇趾不对称时，第一趾节的背屈阻力受到损害[18];因此，对第一趾节不稳定性的检查也提供了关于HV畸形的大小的信息。为了进行这项测试，可以用一只手握住第一个跖骨，而另一只握住较小的跖骨。将踝关节和距下关节置于其中性位置，第一趾节最大背屈，跖屈（图4.8）。记录关于指甲的偏移。或者，为了模拟正常的步态并激活锚机机制，在评估第一趾节的过度活动之前，拇趾是背屈的[19,20]（图4.9）。这种操作缺乏稳定性表明他/她的锚机机制可能已经被破坏，并且手术后第一趾节功能的改善可能具有挑战性。

还应检查患者的广泛性韧带松弛。韧带松弛导致第一趾节的不稳定，并且可能意味着维持手术矫正更加困难。也就是说，通过评估手掌掌关节，肘部和膝盖的过度伸展以及躯干向前屈曲，可以利用Beighton Score等仪器来客观地评估韧带松弛程度[21] （图.4.10）。


图4.8在矢状平面检查第一趾节的移动性，而较小的跖骨稳定，踝关节和距下关节置于中立位置


图4.9拇趾背屈模拟正常步态并在评估第一趾节移动前激活锚机机制

在第二条射线中可以找到可能暗示第一趾节不稳定的其他迹象。 患者可能患有跖骨生物力学过度角化病变，足底板破裂/第二MTPJ衰减和锤趾畸形（图4.11）。 通过视觉，皮肤病学检查来排除生物力学损伤，背侧脱位动作来强调计划板以排除足底板病理和彻底的锤头评估，这对于全面的拇囊炎评估至关重要。 同样重要的是要注意，拇趾和第二位之间的关系通常随着负重而变化。 例如，交叉畸形可能会因前足的负荷而恶化（图4.12）。


图4.10患者的广泛性韧带松弛可以通过检查身体的其他部位来评估


图4.11第二个跖下病变可能表示不稳定的第一趾节


图4.12拇指和第二位之间的关系最好在负重位置进行评估。当前脚以这种方式装载时，畸形程度通常会恶化
 
第一跖趾关节

在第一个MTPJ中，应该以与第一节相似的方式在临床上仔细评估可降低性，灵活性和关节适应程度。与TMTJ和NCJ相比，第一个MTPJ由于更多的肌腱附着和籽骨复合体的存在而复杂得多;因此，了解与这些结构相关的拇外翻畸形的特征是必要的。籽骨在正常的脚中停留在与嵴相邻的凹槽中。在HV畸形中，当在相对于第一跖骨头的平面射线照片的背跖投影中观察时，籽骨在横向平面中偏离[22,23]，而籽骨与跖骨之间的关系相互关联。第二跖骨保持一致[24,25]。这些关系表明，第一跖骨是与籽骨脱臼的运动部分。第一跖骨的第一跖骨的偏离和半脱位可导致第一跖骨下的退化变化[26]，术前应注意这一点，以避免手术后出现意外的残余疼痛。然而，第一跖骨的放射图形内侧偏差并不总是导致籽骨s脱离其适当的关节面[27]。它们可以多次留在相应的凹槽中，但它们“看起来”在背驮式X射线视图中“横向偏离”。这种现象是由于第一跖骨和籽骨同时外旋，因为这些结构保持一致（图4.13）。在Kim等人研究的166个HV足的队列中，尽管有明显的影像学半脱位，但26％的HV呈现出一致的籽骨复合体[3]。这解释了据报道，第一跖骨头部的横向平移和第一跖骨的去旋转都是有效的，即实现了籽骨位置的减少[25,28-31]（图4.14） ）。


图4.13籽骨可以（a）半流或（b）保持一致，因为第一跖骨内侧偏离

在拇趾的变形和直肌位置的第一个MTPJ的运动检查范围可以提供关于籽骨复合体状态的信息。当第一个跖骨内翻但是籽骨复合体是一致的时，在变形位置的平滑，无痛的运动范围并不罕见。另一方面，在相应的凹槽中将籽骨半脱离可导致在横向平面中手动减小第一MTPJ或不手动减小第一MTPJ的疼痛范围的运动。如果可行的话，使用荧光检查进行实时X线检查可以在整个运动范围内为第一跖骨和籽骨之间的关系提供明确的答案（图4.15）。在该测试期间，评估背侧植入物视图和籽骨轴向视图中的籽骨的减少，同时在横向和前部平面中减少拇趾，并且还评估在变形和校正位置中的运动范围。如果可以同时手动减小IM角度，它还可以帮助减少籽骨位置。应该注意的是，骨质可以通过拇趾背屈进入更加一致的位置，而籽骨轴向视图可能会低估半脱位的数量[32]。不可还原的籽骨可能需要某种类型的骨质手术。另一方面，在可减小的畸形中，当在矫正位置的运动范围疼痛时，手术减少畸形可能导致手术后更加疼痛的关节。因此，这些评估对于确定何种类型的手术是重要的，不仅要减少畸形，还要在手术后实现非疼痛的关节活动范围。

在评估运动范围时，还应采用标准的拇趾限制评估。由于许多HV畸形与第一跖骨抬高有关，因此MTPJ的背屈减少并不罕见。在这些背屈有限的情况下，这种情况多次显得更为突出（图4.16）。它们也可以通过拇趾指间关节（IPJ）补偿呈现拇趾扩张。这些发现应该有详细记录，患者应该在术前告知患者，因为有些患者在纠正程序之前没有注意到有限的运动范围。同样，这种临床检查是在变形和矫正位置进行拇趾的。还应告知患者手术后可能的运动范围损失，特别是当临床检查期间拇趾在拇指位置减少时，运动范围恶化。也可以同时评估拇趾IPJ的运动范围。如果MTPJ运动范围在术后减少，那么IPJ的痛苦运动范围很可能是问题。


图4.14通过（a）侧向平移和（b）第一跖骨内旋转减少了籽骨位置


图4.15使用活体荧光镜引导的一系列运动检查可以显示籽骨与第一跖骨的关系以及籽骨复合体的动力学


图4.16这个旋前脚呈现内侧柱状塌陷，不稳定的第一趾节和第一趾节的高度。这种类型的足多次导致拇趾限制，这可以通过有限的运动范围和在跖趾关节处更突出的突出位置来证明

在评估运动范围时，还应评估侧向结构的挛缩量。慢性HV畸形通常导致侧囊，内收肌腱和长屈肌和伸肌的挛缩。此外，可能存在拮抗剂如外展肌的减弱[33]并应予以注意。已经表明年龄较大和HV畸形是尺寸减小和拇外展肌形态变化的危险因素[34,35]。正如其他领域所见，例如踝关节，挛缩的释放，节段的缩短和结构不足的增加可能是减少慢性畸形的必要条件。这些解剖结构的挛缩也应该在负重检查中进行评估。通常，在患者体重增加之前，不会感受到长伸肌挛缩。伸肌腱的弓弦可能仅在负重时才会明显。此外，在许多情况下，拇趾的侧向偏差随着承重而恶化。应该在这个位置以及略微背屈的位置评估拇趾的侧向追踪，因为一些内在的，外在的肌肉和韧带结构在这个位置变得绷紧。如前所述，在此位置也应观察到拇趾与第二位之间的关系。

与MTPJ的一系列运动相关的捻发音表明关节炎的变化。通常，关节可以在变形位置没有褶皱，但是当关节穿过运动范围时，当手术将畸形手动矫正到直肌位置时，它可以出现。这表明在第一跖骨头上适应关节或稍后偏离的关节软骨。当关节运动在足拇外翻位置平滑时，关节软骨可能不再存在于内侧。射线照相检查并不总是如此。

即使没有痉挛，第一个MTPJ在不同位置的运动范围感觉疼痛可能提示关节面的软骨病变，因为这种情况的患病率在HV中非常高[36-38]。这种情况经常被射线照相检查所低估;因此，仔细的临床检查至关重要[39]。应该注意的是，这种情况不仅发生在第一跖骨的前关节面，而且常常发生在跖骨头部与颏骨的关节[36,40]。同样，第一跖趾关节滑膜炎也可能是患者主诉HV的原因[41]。在这些关节内部的情况下，诊断性关节内阻滞可以区分关节疼痛和来自内侧突出的疼痛。拇趾略微背屈，可将针头引入背袋囊中，并在关节内注入少量短效麻醉剂。

在具有广泛的额叶前外翻旋转和一致的籽骨复合体的拇囊炎中，关节软骨的明显侧向偏离可能是由于外部旋转的第一跖骨。因此，第一跖骨的外科手术旋转可以集中关节车 - 胎体而无需远端跖骨截骨术，例如Reverdin截骨术。在这种情况下，“校正”位置可能不一定是通过拇趾的内收产生的。

在内侧突出，外科医生可以评估红斑，生物力学高血压病变，神经系统刺激和法氏囊的存在。与从鞋跟部施加到该区域的压缩相关的疼痛应该与来自关节的疼痛不同。如果疼痛纯粹来自于内侧突发性刺激，那么应该记住，畸形矫正可以改善内侧突出症，但可以通过改变非症状性关节的排列来引发关节的新疼痛。应记录由Tinel或Valleix征收的神经性疼痛，因为如果神经损伤的程度严重且不可逆，则在手术干预后一些疼痛可能无法改善。内侧隆起的波动可能表明在皮肤下存在囊。如果注意到，它应该是手术计划的一部分。

在拇趾本身，应该检查外翻旋转量，生物体 - 机械角化过度损伤的存在，脂肪垫的侧向偏离和嵌入钉的存在。这些发现与拇外翻畸形本身有关，但也可能是由于步态角度增加，下足平足和近端指骨。重要的是要注意，除非实际原因得到纠正，否则在拇囊炎手术后其中一些情况可能无法改善。辅助近端指骨截骨术可以解决其中的一些问题，但作为一个孤立的手术或其他骨性手术矫正HV的有效性是有争议的[1,42-47]。拇趾的外翻旋转也可以对应于外旋的第一跖骨;因此，应该强调仔细检查前面描述的月骨复合体，MTPJ的外侧足底挛缩和前额面中第一趾节的可减性。

拇趾的长度也很重要。当第一趾节更长时，它更可能受到逆行屈曲，并且更难以保持校正。如果太短，重要的是要注意哪个段很短。如果第一趾节与跖骨节段的先前手术相比较短，那么可能会损害跖骨 - 趾关节的稳定性，因为内在因素可能不再具有稳定关节的机械优势。负重检查可能显示浮动拇趾（图4.17），步态分析可能显示非购买/非推进性拇趾。进一步的短路会导致关节的进一步不稳定。

相关畸形

虽然大多数焦点可能在第一节和第一个MTPJ，但还有许多其他相关的条件会影响HV畸形矫正的长期结果。这些相关病症通常是拇囊炎畸形的致病因素;因此，如果不解决，可能会再次发生。
        

图4.17先前不成功的手术显著缩短了第一趾节，并且在负重方面出现了非购买性拇趾

马蹄足

已经表明，患有足踝病的人患孤立性腓肠肌紧张的患病率较高[48]。在一组马蹄足的人群中，拇外翻的患病率，特别是青少年拇囊炎畸形，已被证明是高的。许多人认为紧张的腓肠肌与拇外翻畸形独立相关。许多人还认为这是HV畸形的致病因素之一[49]。还有人认为，阿基里斯负荷可以使腓骨长肌功能在稳定第一趾节方面效果较差[50]。因此，在某些情况下，解决马蹄足因子对于成功手术结果的持续时间可能是重要的。然而，这种关联在对照研究中尚未得到很好的证实[51]。 Equinus也可能是平足和/或第一趾节不稳定的结果。无论关联的存在，人们仍然应该评估后肌群的紧张性，因为紧的后部肌肉理论上可以收紧足底腱膜并增加前足压力。可能需要采取额外措施或辅助程序来否定这种影响。

由于许多拇囊炎有足底平足，因此在评估踝关节运动范围时，必须确保足部处于中立或略微旋转位置。分裂在距骨下，中跖或跖趾关节可能会错误地增加背屈。 Equinus应使用Silverskoid测试评估膝关节屈曲和伸展（图4.18）。跖骨痛的存在也应该提醒检查者，因为它可能与马蹄足畸形有关[52,53]。

翻脚

足内翻足与内侧柱不稳定性和HV畸形密切相关。 Shibuya等。 在调查数据分析和观察性队列研究中调整了临床相关的协变量后，显示了扁平足畸形与拇囊炎畸形的关联[54,55]。 此外，弹簧韧带衰减与胫骨后路功能障碍的关联已得到充分证实[56]。 较低的足弓高度也被证明与HV畸形中的第一个间骨内旋[57-59]有关。 在足足患者的许多情况下，脚的旋前导致距骨和导管关节的内旋。 这导致第一趾节的外翻旋转。 如果内旋严重且来自后足和/或中足，则在第一节中用拇囊炎手术控制内旋可能是不够的。 因此，重要的是要评估潜在的足足畸形，如果存在的话，在规划HV畸形的外科矫正时。


图4.18 Silverskoid测试用于评估膝盖弯曲和伸展位置的马蹄内翻

为了评估HV患者的潜在平足畸形，应该确定畸形的顶点，评估内侧柱的内旋量，评估平足畸形的可还原性，识别衰减或破裂的结构并识别长的位置伸肌和屈肌腱。在典型的胫骨后部功能障碍患者中，舟骨在距骨的额面上外翻。在严重的情况下，舟骨通常也会在距骨头上背屈。否则，大部分矢状面畸形来自NCJ [56]。因此，除非进行辅助手术或矫正治疗，否则在关节远端的第一趾节的过度手术跖屈可进一步向近侧背屈和应力。

可以通过将STJ置于中立位置并跖屈第一趾节以矫正前足肌腱畸形来检查足内翻的可还原性（图4.19）。为了识别衰减或破裂的结构，可以触及关注的区域。即，通常触诊内侧柱的胫骨后肌腱，弹簧韧带和其他平面焦油韧带。此外，胫骨后路功能障碍的标准单/双足跟抬高测试可用于评估足底韧带结构的状态。如果没有坚固的内侧柱杠杆臂，平足患者的足跟抬高是困难的。无法进行该测试表明足底韧带衰减或破裂导致慢性内侧柱不稳定，这也转化为第一趾节的不稳定性。


图4.19通过将距下关节置于中立位置并通过跖屈第一趾节来减小扁平足

在儿科患者中，外科医生应将可能长大的生理平足与病理性平足区分开来，而病态平足不会随着时间的推移而改善。应注意患者的年龄，因为股骨外部扭转停止，扁平足可继续改善至12岁左右。由于睑板联合，垂直距骨，神经和胶原紊乱等原因引起的一些小儿平足畸形不会随着时间的推移而改善。为了排除这些条件，需要良好的病史，运动检查范围和放射线照相评估。

跖内收

已知跖内收的患病率在HV畸形患者中较高[60]，并且在过去已观察到跖内收和拇外翻角之间的相关性[61]。潜在的跖内收缩畸形被认为使外科手术更加困难[62]，并且在这组患者中HV的复发可能更频繁[63]。一般认为，跖内收畸形掩盖了拇囊炎畸形;因此，为了避免再次发生，必须对IM角进行积极的减少。然而，这种关系尚未得到广泛研究。


图4.20补偿跖内收缩畸形可导致内侧柱不稳和拇外翻畸形。通常在导管关节处发现内侧柱断裂

跖内收畸形有很多种。从广义上讲，这种情况可以分为补偿型和非补偿型。非补偿性跖内收缩畸形通常更加僵硬并且缺乏足中部骨折。因此，第一趾节通常更稳定，并且在手术矫正后提供更可预测的结果。更常见的是HV畸形与补偿类型相关。补偿跖内收缩畸形通常表现为内侧柱断裂，伴有楔形的舟骨和背屈的跖屈（图4.20）。这导致第一趾节不仅在NCJ处而且在楔形间关节处不稳定。因此，运动检查的范围对于排除不仅在第一节中而且在相邻关节中的关节炎变化是重要的。较小的跖趾关节也是患有补偿性跖内收的患者关节炎改变的常见位置。补偿性畸形通常表现为前足supinatus，而非补偿性畸形可能有前足外翻与相对于较小的跖骨的跖屈第一趾节。因此，前面描述的在前平面中的开放链中检查前脚相对于后脚是有价值的。这一发现可能会影响手术决定是否需要对第一节进行何种类型的矢状面矫正。为了区分补偿与非补偿的跖内收缩畸形，负重检查也是必不可少的。补偿跖内收畸形导致平足。缺乏内侧弓，外翻跟骨姿势，相关症状，如沿胫骨后肌，内侧弓和骨的疼痛，表明有补偿类型。


图4.21在脚跟下面放置一个块，以消除前足中跖内收对整体畸形的影响。在图片中，通过否定前足畸形来矫正跟骨外翻

此外，还要评估补偿跖骨内翻的可还原性。一个有用的技术是在患者站立在他/她的脚后跟上的情况下悬挂前足，以消除前足对整体畸形的影响（图4.21）。如果后脚掌减小到中立位置，没有前脚影响，则认为畸形可以减小。这可能意味着单独的前脚手术可以在不解决后脚的情况下改善整体畸形。

在第一趾节的局部，这里也采用了前面描述的挤压试验。由于中间成角度较小的跖骨，除非跖骨的其余部分同时被解决，否则第一趾节通常不可减少。如果IM空间狭窄且第一跖骨在矢状面上没有改善的空间，则应在手术前的临床和影像学检查中观察到这一点。

结论

有许多重要发现只能通过临床检查提供。皮肤病学，神经血管学和生物力学检查对于全面评估拇囊炎畸形都很重要。由于拇囊炎畸形之间存在差异，每种畸形都需要专门的临床检查，这取决于其病因，灵活性，慢性，关节适应性变化，潜在的畸形和其他患者人口统计学特征和社会心理状态。全面的临床检查，伴随着仔细的放射检查，对于选择最佳治疗拇囊炎的程序至关重要。

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques