基于证据的拇囊炎手术对当前和新兴概念和技术的批判性检查：3 描述足拇外翻的病因

背景

对特定病理学的病因学进行任何有意义的讨论都应该首先尝试澄清客观和广泛接受的定义。关于足拇外翻（HV）畸形，考虑到历史上一直致力于投诉的时间，精力，资源和科学文献的数量，这代表了令人惊讶的定性和可变的努力。毫无疑问，本文的后续章节将适当和全面地定义临床检查技术，平片电影检查结果，术中评估和HV畸形的手术矫正，人们可能会恭敬地向读者提出这些代表第一跖骨 - 趾骨关节病变的相对笛卡尔观点。

虽然不可否认，但通过回顾科学的历史可以最好地理解这一概念，其中有两个重要的谜团，其解释使科学家很好地进入现代时代：引力和磁力[1,2]。这两种观察到的现象似乎都证明了爱因斯坦后来将其归类为“远距离行动”的无法支持的科学概念。换句话说，很难通过物理，微粒和有形物质观察来完全解释这些观点。例如，重力肯定是一致且可靠的观察结果，但科学家无法将“重力”放入试管中或在显微镜下检查它。它没有质量，没有物理结构，也没有材料形式。对比这个想法，早期的物理学家Rene De疤痕，也许最出名的是他的“cogito，ergo sum”或“我认为，因此我是”的哲学家，提出了可以解释所有科学的原则通过“运动中的物质”的概念。与相对无形的“远距离行动”相反，他的“运动中的物质”表明，所有的科学观察都可以通过物理和有形手段来解释。

这与HV畸形的讨论有关。一般来说，医生，特别是脚踝外科医生都倾向于坚持这种笛卡尔的“运动中的物质”观点。当患者出现症状时，他们的症状通常可归因于身体和有形来源。在HV的情况下，所谓的拇囊炎通常会疼，因为第一跖骨的内侧平移导致突出的跖骨头，其倾向于在鞋中疼痛地摩擦，并且在第一跖骨内的正常解剖结构和运动轴的紊乱 - 指骨关节导致关节病的身体症状。医生能够根据第一跖骨，拇趾近节指骨和籽骨复合体的物理位置和运动学，轻松客观地定义这种畸形，并根据第一跖间角，拇趾外侧角和胫骨骨质位置指描述X线片。很少的测量。

但是没有患者曾向医生诊室提出过“首次跖间角度增加”的主诉，就像没有患者曾经特别感谢医生将其手术恢复到作者认为的正常范围。患者不一定有畸形的这种“笛卡尔”观点，而是更简单地报告他们是否在内侧前足中经历疼痛和其他主观症状。如果找到它，可以获得这一发现的间接证据。在一项试图检查HV性能中第一跖骨头宽度的当代研究中，Lenz等人。有趣地发现，在100名患有拇囊炎的患者中，只有43名符合他们对畸形的影像学定义[3]。并且在他们的对照组中，100名患者没有拇囊炎疼痛，大多数（73％）被排除在研究之外，因为他们实际上符合畸形的影像学定义。其他研究尚未证实客观的变形严重程度测量值与患者症状校正之间存在实质性相关性[4-6]。也许Laporta等人。在1974年他们表示“理想的”第一个跖骨间角度“非常简单，一个没有临床意义的”[7]时，相对客观的医生和主观患者之间的这种潜在的二分法评论最好。

病因学是对研究的研究，因此此后的讨论必须包括对不仅可能“引起”医生用来定义HV和评估治疗干预的客观物理结果的批判性评估，而且还包括主观评价。患者抱怨的症状。如前所述，这是一个似乎已被现代科学家详尽研究过的话题。表3.1试图总结传统上与结构性第一跖骨 - 趾骨关节畸形发展相关的理论的一般文献综述[7-59]。这是一个很长的，有时显然是反对的名单。例如，短期和长期的第一跖骨都被描述为对畸形的贡献！

鉴于此，不是试图定义描述可能是多因素和可变的病因，也许更有趣的方式来进行本章是通过努力检查与之前与之相关的一系列六件有关的证据。与HV相关联。这些将承认倾向于忽视先天性，炎症性，创伤性和神经肌肉性原因，而是将注意力集中在成人中更常见的进行性畸形上。这种文学结构也可能会使读者注意到已建立的科学格言“相关性并不意味着因果关系”。换句话说，很可能有许多与HV畸形相关的发现，但这并不一定意思是一个引起另一个，反之亦然。对历史引文和普遍接受的关联进行批判性分析，不仅可以更好地定义作者当前的知识基础，还可以更好地确定未来一代脚踝外科医生可以检查的差距。

主观“凹凸”在足拇外翻畸形的发病机制中起什么作用？

也许将HV与笛卡尔“运动中的物质”模型联系起来的最简单的方法是将畸形描述为第一跖骨 - 趾骨关节的内侧和/或背侧 - 内侧面上的“隆起”。尽管作者通常缺乏关于畸形的广泛或明确的流行病学研究，但任何具有任何临床经验的医生都可以认为这种“肿块”代表了患者的常见抱怨。甚至术语“拇囊炎”本身也源于拉丁语“bunio”转移成萝卜[8,60]，并且不可否认，将红色和相对球茎状植物发炎的第一跖骨 - 趾骨关节并不难。

然而，大多数畸形的描述仅仅是骨骼的异常“隆起”是历史的。 1856年，Volkmann将畸形描述为第一跖骨头上的“外生骨疣”，这反过来将拇趾推向横向[61]。在考虑病因时，Mann和DuVries提出了先天性第一跖骨头的可能性，他们提出这可能导致慢性炎症，导致包膜增厚，骨膜反应和进一步的骨扩张[60]。 Schoenhaus和Cohen特别描述了与畸形相关的骨内侧“肥大”[62]。将畸形视为异常肥厚性肿块的想法甚至可以用一些当代教育工具进行宣传（图3.1）。但相对简单的逻辑告诉作者，如果HV主要是第一跖骨头上的异常骨骼生长，那么成功的手术矫正畸形只会涉及切除外生骨疣。人们可能还会假设，如果确实如此，那么作者就不需要为描述畸形矫正所描述的数十个所描述的平移跖骨截骨术，或者甚至可能对整个畸形教科书进行描述！

对HV的更好描述可能是异常位置的相对正常的骨骼，在这种情况下是第一跖骨头。换句话说，更可能是HV中第一跖骨头没有结构异常，而是由于内侧平移/旋转，畸形的自然进展导致其处于更加突出的位置。第一个跖骨整体与异常新骨生长相反的异常定位的第一次睑板和拇趾的概念已被普遍接受[54,63-66]。即使是大卫·西尔弗博士，他有点具有讽刺意味地将他的名字命名为描述从第一个跖骨去除肥厚性骨内侧隆起的外科手术，他描述HV在1923年主要是位置很少“实际骨质肥大”[66] ]。

两项比较临床研究试图通过量化第一跖骨头的大小和HV畸形中的任何内侧肥大来提供关于该主题的证据[3,67]。这些研究通过测量第一跖骨头部分的宽度来客观化所谓的内侧隆起，该部分突出用于外科教育的模型，错误地将畸形证明为内侧第一跖骨的肥厚性外生骨疣。右图代表射线照片的镶嵌图，描绘了相对正常的第一跖骨内侧平移和旋转，伴随着拇趾的横向偏离。请注意，非常少的骨头在跖骨头部向内侧突出到跖骨内侧方向，超过第一跖骨的正常内侧轴。 Thordarson和Krewer首先测量了整个第一跖骨头的宽度，然后测量了一组50英尺HV的内侧隆起的宽度，并将其与一组年龄匹配的没有畸形的对照进行了比较[67]。他们发现两组间内侧隆起的宽度差异仅为0.2 mm。伦茨等人。复制了这项研究设计并发现一组抱怨拇趾疼痛伴有放射性图像HV畸形的患者既有更大的内侧隆起和更宽的第一跖骨头，但只有1.12 mm和2.81 mm [3]。


图3.1主体“凹凸”在足拇外翻畸形的发病机制中起什么作用？这三个图显示了在手术矫正之前临床症状性足拇外翻畸形。左图显示了患者在第一跖骨 - 趾骨关节的内侧方面经常抱怨的临床“肿块”。中心图代表了一种常见的商业骨骼

然而，这些研究有一些限制，应该得到批判性读者的重视。所使用的测量仪器的精度尚不清楚，并且没有尝试将畸形毫米的分数与临床症状相关联。此外，他们依赖于完全横向平面射线照相评估，这种评估不会考虑正面旋转位置变化。第一跖骨的前平面位置已被证明有助于背侧足底无线电图形投影的感知畸形[68]。

所有这些并不是说在畸形进展期间关节处不会发生某些形态变化。 1887年，一位名叫Dr. W. Arbuthnot Lane的病理学家详细描述了在长期HV的情况下可能发生的萎缩性和退行性变化，因为拇指近端指骨基部在头部的相对横向方向上移动。第一个跖骨。与作者对病因学的讨论相关，他提醒说“外科病理学家有但却经常误认为这种效应的原因”[64]，这表明在HV中第一跖骨头可见且经常出现症状性变化更多可能代表疾病过程的最终结果，而不一定是起始原因。

即使第一跖骨上不存在肥大性骨的积聚作为畸形的主要原因，内侧第一跖骨的一些部分通常在手术矫正期间被切除和/或重塑[9]。例如，Thordarson和Krewer发现，在HV手术矫正后，内侧隆起的宽度平均减小了2.7 mm [67]。温等人。在接受高压手术的患者中进行了123例切除的内侧癫痫的苏木精和伊红染色，并注意到“广泛慢性炎症”的一致变化[69]。在审查来自HV手术的315例连续切除的内侧隆起的病理报告时，Oh等人。还发现绝大多数（97.5％）被发现有退行性变化，并且常规将这些标本送去进行特定的组织病理学检查并不符合成本效益[70]。同样，Prasitdumrong等人。 [71]和Uchiyama等人。 [45]从HV进行了足内侧副韧带的组织学分析，发现了退行性改变，机械性质异常和胶原纤维差异的证据。第一跖骨 - 趾骨关节也常见骨囊肿和囊囊形成。此外，哈斯描述了畸形时内侧第一跖骨的小梁丢失与长期废用性萎缩相一致[65]。

在HV畸形的情况下，第一跖 - 趾关节也发现了退行性关节炎的发现[72-76]。 Mafart观察到在一组第一跖骨中存在与年龄呈正相关的轻微骨赘变化，其中HV畸形从法国墓地中挖掘出来[72]。 Roukis等。分别评估了一系列166英尺的HV矫正手术并发现大多数退行性改变的证据，特别是沿着第一跖骨头的下部和内侧[74]。多蒂等人。同样发现第一跖骨头关节内退行性软骨改变与HV严重程度呈正相关[73]。并且至少有两项研究证实了HV畸形与籽粒退行性变化之间存在关联[75,76]。

当这些证据合在一起时，似乎有理由得出结论，在临​​床表现/症状学和形态学变化方面，与HV畸形相关的任何“隆起”都代表了畸形的影响，而不是主要原因。持续观察到的关节结构变化，包括关节软骨重塑，也可能代表机械适应，慢性炎症反应和退行性改变。

鞋跟对足拇外翻的影响是什么？

尽管鞋类已经被广泛认为是HV发展的潜在原因，但支持这一点的证据往往是间接的，不幸的是，更多时候似乎代表了回收的历史文献综述而不是独立的批判性分析的结果。一些消息来源指出，据报道，调查表明患者人群中没有经常穿鞋的HV缺乏;然而，这些结论并不能对原始资料进行严格审查。虽然Sim-Fook和Hodgson确实报告非穿鞋中国人的拇外翻率仅为1.9％，但他们也报道跖跖内翻率为24.3％，跖骨过度活动率为13.1％[77]。 Barnicott和Hardy指出赤脚尼日利亚人的拇趾“外翻偏离”“落在欧洲症状范围内”[78]。在1939年对所罗门群岛当地人进行的一项研究中，詹姆斯报告说，拇趾是“偶尔被绑架”[79]。 Kato和Watanabe将HV和鞋带之间的关联部分地联系在一起，因为他们主观上没有观察到一系列被认为超过2000年的日本足迹中HV的存在[57]。 Engle和Morton对比利时刚果当地人的研究实际上没有具体提及是否存在hal-lux畸形，尽管它确实提供了几个表明它被观察到的数字[80]。这些研究似乎表明，在没有暴露于普通鞋类的人群中存在结构性第一跖骨 - 趾骨关节病变，或者至少没有提供相反的证据。换句话说，在完全没有鞋的情况下，似乎有可能形成第一个跖骨 - 指骨关节畸形。

也许更有可能的是，鞋匠有加剧主观患者症状的倾向，甚至可能夸大畸形的进展而不是结构异常的起因。从基于证据的角度来看，需要一项严格控制鞋类和活动行为的前瞻性长期纵向研究，以提供某种类型的鞋对畸形进展的影响的实用数据。这根本不是一个实际的研究设计，因此现有的证据有点间接且存在偏倚风险。 1965年，Shine能够提供圣赫勒拿岛上一个独特的患者群体的数据，其中常规的鞋子服装最近才成为常见的[81]。他发现，拇趾偏离人群的百分比（定义为临时偏离足内侧边缘的拇趾）随着穿鞋的年数稳定增加。然而，这项研究无法解释参与者的年龄，可以理解的是，那些长时间穿着的鞋子预计会更老。最近，Klein等人。在一群奥地利学校儿童中，将拇趾的临时外展与不合适尺寸的鞋子联系起来[82]。然而，该研究与任何主观症状，临床结果测量或畸形进展评估无关。它可能也有负面偏见，因为近90％的儿童被判断为穿着不合适的鞋子，这在一定程度上限制了“对照”的比较。

此主题提供的大多数数据仅基于患者报告的症状和之前行为的调查。有人可能会争辩说，这会使信息处于逻辑错误的风险中，例如拉丁语“post hoc，ergo propter hoc”或“因此之后因此而言”。换句话说，如果患者发展出症状HV畸形，然后他们可能更有可能追溯性地将其与诸如鞋跟的外部变量相关联。例如，Munteanu等人。完成了关于单卵双胞胎和双卵双胞胎的研究，发现患者对HV严重程度的感知与持续穿着收缩鞋头鞋的报道相关[83]。 Borchgrevink等。他指出，报告的穿高跟鞋的病史和患者症状之间存在关联，但在有限的受控队列研究中没有发现任何影像学畸形的差异[84]。而Menz等人。发现年龄在50-89岁之间自我报告拇外翻疼痛的女性更有可能报告在20至39岁之间穿着收缩鞋的历史[85]。

尽管对文献的批判性分析使得难以得出关于特定鞋类行为模式对客观结构第一跖骨 - 趾骨关节病变的发展和进展的影响的确定性结论，但更容易得出与主观相关的结论。患者报告的症状。虽然这对于HV的病因学讨论很重要，但对于HV手术矫正后对患者期望的讨论可能更为重要。一些研究表明，患者术后舒适地穿着他们喜欢的鞋子的能力与他们对手术的满意度密切相关[4,86,87]。

足拇外翻有遗传成分吗？

在大多数患有HV的患者中引用报告足部畸形家族史的消息来源并不困难[20,56,88-92]。然而，很少有人试图确定一种特定的继承方式。 Ola Johnston通常认为​​HV的第一个描述是传染性的，具有不完全外显率的常染色体显性模式，尽管这一结论是基于德克萨斯州一名男性大学生的血统[93]。也许最详细的调查人员是Piqué-Vidal等人。有350名HV参与者完成了家族史调查问卷，延伸了三代人[94]。百分之九十的人有至少一个受影响的家庭成员的历史，并且作者同意一种与自闭症优势和不完全外显率兼容的模式。考夫林和其他人进一步提供了一些证据表明母亲传播率相对较高的可能性[89,90]。看来HV具有遗传成分似乎是合理的。

足拇外翻是一种实际的病理畸形还是人体足部进化发育的补偿性副产品？

如果有证据表明HV畸形存在遗传因素，那么合理的后续问题会询问究竟是什么传递下来。这涉及与进化论相关的潜在讽刺，因为在人性中存在一种趋势，即假设该过程已达到稳定的顶点。尽管有证据表明，由于人类转变为一致的双足走动，足部的结构和功能发生了很大变化，但实际上这可能仍然是一项相对的工作[95-105]。将下肢结构和功能视为动态的，有些变化的和不断发展的过程，而不是普遍和静态的过程，是一种有趣的方法来探讨HV畸形的病因和发展。尽管有关这一主题的具体描述大部分都归功于Morton，Lapidus和Hansen [15,49,106-108]的工作，但也有人认为最近在超运动和如果不与该讨论直接相关，则具有HV的扁平足性变形至少是间接的。

Morton，Lapidus和Hansen专注于几个一致的发现，涉及第一个标记为“atavistic”的跖骨，表明与祖先功能的关系[15,49,106-108]。这些包括第一跖骨的倾斜 - 内侧楔形关节，第一跖骨段的长度和跟腱复合体的马蹄足。为了讨论这些主题，以及在生物力学理论领域中发现的更多内容，需要依赖高水平的临床证据和基于证据的批判性分析。读者还必须对下肢功能做出若干假设，这些假设无法确定并且可能对其他解释持开放态度。其中最基本的是人类的脚通常从树栖物种的更多抓取功能演变为直立和双足物种的推进功能。
 
第一跖骨内侧楔形衔接

首先，第一跖骨 - 内侧楔形关节的倾斜度应被视为与HV相关的明显易感因素（图3.2）。远端内侧楔骨的关节软骨通常在桡足，足底和内侧方向定向，但读者应该理解，这个方面的任何内侧取向无论从字面上指导第一跖骨远离第二跖骨和其余部分。脚[109]。这有效地增加了第一跖间角，并且预期会影响第一跖骨 - 趾骨关节的运动学和可伸展能力。


图3.2第一跖骨内侧楔形关节的倾斜度。尽管第一跖骨 - 内侧楔形关节的倾斜通常被认为是一种病理学发现，但在考虑人类足部的形态学谱系时，应该认为某种程度的倾斜是正常的。研究表明，在灵长类动物之间和种类之间存在相当大的变化，人类的倾斜度始终低于其他物种。

Lapidus对这种关节的兴趣，作为HV畸形手术矫正的最高点，最终导致他进入人类学家的工作，他们已经确定这是不同种类的灵长类动物（包括人类）之间相对可变的解剖学区域[49] ]。更大和更多的动态灵长类动物通常对这种关节的倾向较小，最近的个体发生研究甚至发现灵长类动物内侧楔形文骨的骨化模式的差异影响了骨骼的形状和倾斜[98]。这个方面更倾斜的方向对于更多的树栖和捕捞物种是有利的，但对于直立和双足物种来说可能没那么多。

不难想象，这些研究结果将为Lapidus和其他外科医生提供关于该关节的关节固定术作为HV外科手术选择的有效性的确认偏见。实际上，第一跖骨 - 内侧楔形关节的关节固定术被广泛认为是一种强有力的矫正手术。基于现有证据表明，虽然人类对这种关节的倾斜度可能低于其他灵长类物种，但似乎仍然合理，但仍有一些倾向可能会导致HV的形成。然而，尽管将其视为基于形态学研究的发现的结论可能是公平的，但考虑到它是人类自然历史的一部分，将其视为“畸形”也可能是不公平的。如果仅仅因为人类比其他灵长类物种的倾斜度更低，那么作者就不应该得到任何东西。事实上，人们可以提出一个论点，即完全缺乏这种清晰度的倾向是“异常的”！一项研究评估了一组373名没有足踝手术史的患者，发现内侧前足总有一定程度的内在“畸形”[110]。例如，观察到的第一跖骨间角度范围的下限实际上是2度和0度（应该是0度）。这表明与第二跖骨完全平行的第一跖骨不是预期会自然发生的发现。

此外，尽管在物种之间和物种内部可能存在明显的关于这种关节的形状和倾斜度的变化，但仍然不清楚这种结构究竟如何影响功能。这可能大部分涉及关于内侧柱的过度活动的讨论，这是关于HV的另一个经常被争论的病因因素。科学文献中可能限制作者知识基础的过度活动的一个问题是它经常被认为是一个分类变量。换句话说，调查通常会报告超高效率存在或不存在。这可能是对此事的过分简化;然而，这低估了这种关节存在一系列矢状面运动是正常的事实。人们普遍认为，第一跖骨通过第一跖骨 - 内侧楔形关节具有独立的运动轴[33-35]。虽然这主要是在矢状面上，但它涉及三平面运动。作为第一个跖骨背屈，它也会向身体中线加合并旋转到外翻位置。作为第一个跖骨计划 -  tarflexes，它也会从身体的中线外展并旋转到内翻位置。

这个运动弧已经取得了很大的成就！无论是作为原因还是效果，第一条射线的过度活动意味着在站立和步态期间跖骨的过度相对矢状平面背屈。这通常导致第一跖骨在内侧方向远离足部的其余部分移动，导致第一跖骨 - 趾骨关节的不协调，并使近端内侧纵弓不稳定[33-35,50,51,68] ，111-117]。但是，在将此定义为“异常”动作时，应该谨慎行事。虽然在这种情况下人们可以理解它如何被认为对直立和双足物种有潜在的不利影响，但这种关节的过度运动可能对树栖抓紧器有利并且有助于伸展功能。

第一跖骨段的长度

通过首先回顾步态期间较小脚趾的功能，可以更好地解释第一跖骨段长度对第一射线功能的影响。汉森在他的文中描述，虽然手指的骨质，韧带和腱的解剖结构与脚趾相似，但它们的功能却有很大差异[15]。跖骨 - 趾骨，前斜交和远端指间关节的屈曲有助于确定手指的抓握，但这种屈曲也是步态时前足稳定所必需的。脚趾需要有效地抵靠地面弯曲，以便在站立结束时增加脚的有效承重表面积，有助于平衡，并为前向推进提供稳定的平台。因此，每个数字都是肌肉骨骼链，必须连续和一致地行动。长屈肌腱使远端指骨稳定在地面上，短屈肌腱使中间指骨稳定在地面上，并且腰椎和足底腱膜使近端指骨稳定在地面上，骨间肌提供内侧和外侧指节。 二分化。人们还可能会争辩说，较小指的腱鞘，解剖学上无人反对并且在内侧插入指，有助于提供额外的横向平面稳定性，抵抗由正常角度和基部产生的相对外展扭转力。如果这些结构一致行动，然后纤维 - 软骨足底板可以作为跖骨头在推进期间伸展的稳定平台。

然而，如果在该链中存在任何功能障碍或不对称，那么该构建体将具有“弯曲”和不稳定的趋势。最明显的例子是具有屈肌稳定性的槌状趾作为一种被广泛接受的理论来解释这种常见的趾畸形[15,118]。在这种情况下，为了对抗过度的后足内旋，长屈肌腱被提议比其常规更早，更坚硬和更长时间射击。一个有害的后果是，这种强壮的外在肌腱随后超过了其他内在肌腱的趾和链条“扣”与跖骨 - 趾骨关节的相对背屈和近端指间关节的跖屈。

可以为第一条射线配置类似的概念构造。为了在推进过程中为第一跖骨头伸展延伸提供稳定的平台，长屈肌腱必须使拇趾的远端指骨稳固地抵靠地面和短屈肌腱，外展肌腱，内收肌和足底。腱膜必须使近端趾骨相对于地面稳定并使籽粒稳定作为第一跖骨头的稳定平台。然后，预计该链中的任何不稳定性或不对称性将导致链“弯曲”。在这种情况下，第一跖骨可以在内侧弯曲引起更多的拇趾外翻畸形或背侧引起更多的拇趾外翻畸形。跖骨长度的任何异常，无论长期还是短期，也预期会破坏该构造的稳定性并防止在推进期间有效的跖骨 - 趾骨关节伸展。如果第一个跖骨相对较短，它可能无法有效地加载到由近端指骨基部和籽骨形成的稳定平台中，并随后随着质心通过构造体而向内侧弯曲。所谓的Morton足描述了短跖骨不足以完全加载并接受推进过程中身体重量的过程[106,107,119]。或者如果第一跖骨相对较长，那么它可能会堵塞到稳定的平台并且背部弯曲。

相关地，同样的研究表明，人类已经发展出更大的第一跖骨[49]，这些研究证明了灵长类动物之间的联合倾斜差异。

有趣的是，四足动物物种没有与其步态模式相关的特定足跟攻击。事实上，相对于两足动物而言，四足动物的跟骨甚至不靠近地面，相对跖屈的踝关节和缩短的足跟线（图3.3）[120-122]。在这里，作者再次看到一些经常被描述为异常的东西，实际上它可能只是作者进化形态发展的一部分。双足生物力学的标准格言是足部必须首先充当移动旋前适配器，以便最初接受身体的重量，然后通过推进转换成旋转刚性杠杆臂以有效地驱动向前运动[33-35] 。从发展的角度来看，双足灵长类动物的下肢有一个相对较长的跟腱复合体，跟骨与地面接触较近，可作为这种移动的旋前适配器。虽然很少有人会反对将马蹄足作为人体生物力学中潜在的变形力量，但实际上作者的马蹄足比其他大多数物种要少得多！

具体到作者对HV病因学的讨论，跟腱通过后足和中足内旋的机制对马蹄内肌负面影响第一跖骨 - 趾骨关节[8,106,107]。尽管有许多关于这些影响的理论，但克里斯滕森小组及其关于第一光线函数的一系列研究[50,51,114-117]可能提供了最客观的证据。这些生物力学尸体研究提供了马蹄足畸形，腓骨长肌腱，第一跖骨和内侧柱的影响和相互作用的证据。具体来说，他们描述了腓骨长肌腱在第一跖骨上的功能主要在额叶平面上，并且在马蹄足和后足内旋的情况下该功能基本上减少了。每个长度相对于前平面运动的正常动作对整个脚的内侧柱和第一跖骨的矢状平面运动具有稳定作用。换句话说，在后足内旋的设置中，腓骨长肌腱失去作用并直接降低第一射线的稳定性和稳定内侧柱的功能。在横向平面变形的情况下也观察到跖骨的矢状面不稳定性增加。这确实提供了关于第一跖骨 - 内侧楔形关节的结构和功能之间的关系的一些证据。


图3.3 复合马蹄足对足拇外翻的贡献。该图显示了四足动物下肢解剖学的代表性示例。这种下肢结构相对过于瘫痪，并且不利用人脚的移动内旋适配器/旋转式刚性杠杆臂功能。注意脚踝的跖屈方向和跟骨与承重表面之间相当大的物理距离。虽然很少有人认为马术是人类生物力学中潜在的变形力量，但有趣的是作者认为马蹄足比大多数其他物种更少。

此外，正如屈肌稳定理论所提出的那样，屈肌腱长肌腱更早，更坚硬，更长时间作为过度后足内旋的补偿机制并且导致较小的趾畸形，所以期望屈肌长肌是不可能的。 - 做同样的事情并可能导致第一次跖骨畸形。事实上，屈肌稳定理论所依据的原始肌电图研究提供了更多的证据，证明拇指屈肌长，比趾长屈肌更硬，更长[123-130]。如果要在后脚内旋继发的动态肌肉不平衡的情况下画出HV和槌状动物之间的类比，那么HV可以基本上被概念化为其侧面（或横向平面而不是矢状平面）的槌状物。最远端关节（拇趾指间关节和远端指间关节，分别）保持相对直肌，第二远端关节（第一跖 - 指骨关节和近端指间关节）分别处于相对屈曲位置，且最大复合体的近端关节（第一跖骨 - 内侧楔形关节和跖骨 - 趾关节，恭敬地）处于伸展位置。至少有一项研究提供了数字畸形与HV与其他形式的第一跖骨 - 指骨关节病变的实质性关联的证据，可能表明了一种常见的动态病因[131]。

综合考虑，人类足部形态的这三种性状特征说明了某些个体对HV的潜在结构和功能倾向。在某种程度上，这一证据表明第一跖骨 - 内侧楔形关节作为畸形的顶点，强调了第一跖骨在发病过程中横向平面位置的额面位置异常，并将其功能联系起来。在人类步态期间的前脚和后脚。但同样，将这些一致性归类为“畸形”可能是不准确的，因为它们似乎是人类进化形态的一个相当正常的部分。有趣的是，在讨论条件发病机制的情况下，从广义的角度来看，形态似乎已经从相对“异常”转移，而不是从“正常”转变为“异常”的结构。 “达到作者目前的结构和功能水平。并且很难预测仍可能发生的变化。能够看到这些结构的形态如何在未来几千年的人类历史和发展中发生变化，这将是非常有趣的！

足拇外翻是否具有一致的自然疗程的渐进性畸形？

在这里，缺乏纵向研究再次限制了对看似直接问题的明确答案。然而，横断面和其他研究形式的间接证据往往表明与年龄相关的畸形患病率越来越高[8]。此外，临床经验表明HV畸形趋于随时间推移而且很少（如果有的话）改善或变得自限制。对于迄今为止成为本章重点的畸形类型而言，这可能是最准确的，这是一种渐进的成人发病生物力学HV，与先天性，炎症性，创伤性和/或先天性畸形相反。神经肌肉原因。

关于关节变形过程的自然史，也有相对较少的数据。这些生物力学拇囊炎可能在第一跖骨 - 趾骨关节内或周围的某些结构或功能或其组合导致拇趾侧向偏离方向（或第一跖骨内侧偏离）的相对不平衡时开始。 ）。这可能起源于近端，例如第一跖骨 - 内侧楔形关节的倾斜度增加，第一条射线和/或内侧柱的超移动性/不稳定性产生过度背屈，内收和外翻第一跖骨，角软骨畸形在第一跖骨的头部等，或者这可能是由于拇趾的指骨内的畸形或者来自外侧或内在肌肉（如屈肌腱）的过度侧向牵拉而异常发生的。无论不平衡的起源是什么，很少有内在的补偿机制可以抵消它。

这个过程的类比可以归结为扁平足畸形和汉森对周围半脱位的描述[132]。虽然从解剖学的角度来看，距骨关节肯定不是球窝关节，但从概念上讲，当考虑到后脚内旋/旋后时，可能会有这样的想法。在后足中，跟骨的支架上的舟形和扁平上表面的凹形底部形成一种特殊的袋状结构，其中距骨的凸头位于其中。这些骨质结构由足周围和周边的强周围软组织支撑，例如纤维软骨足底跟骨韧带，分叉韧带和内在/外在肌肉组织。虽然这些都位于靠近距骨头部的近距离处，但实际上很少有插入其中。大多数软组织结构插入跟骨和舟骨。在旋前期间，远端足可以视觉化为以三平面方式横向摆动距骨头，导致相对不稳定和射线照相减小的距骨头覆盖。在旋后期间，足部可以看作是以三平面方式回到距骨头上，从而导致相对稳定且放射线增加的距骨头覆盖年龄。在内侧没有骨性支撑结构来阻止过度内旋，并且胫骨后肌腱（该区域唯一的实质内侧结构）在长期畸形的情况下变成病理性的。

在第一跖 - 趾骨关节处发现了类似的解剖结构，至少是概念性的。近端趾骨的凹形基部和籽粒的扁平上表面形成专门的袋状结构，其中第一跖骨的凸头位于其中。这些骨质结构由足底和侧面的强周围软组织支撑，例如骨间隔器械的组成部分，足底腱膜，深横跖骨韧带和内在/外在肌肉组织。虽然这些都位于第一跖骨头部附近的解剖学附近，但实际上很少有插入其中。大多数软组织结构插入近节指骨的骨质和基部。在生物力学拇囊炎畸形中，无论出于何种原因，近节指骨的基部都会露出第一跖骨的头部，该头部退出该结构的内侧。在内侧没有骨性支撑结构来阻断它，并且已经回顾了在长期站立畸形的情况下内侧软组织结构经常发生的病理变化[45,71]。

在这个框架内，近端趾骨和骨质的基部在畸形的整个过程中保持相对稳定，而第一跖骨是相对移动的结构。支持这一点的证据是由研究提供的，这些研究已经注意到，在手术矫正前后，相对于第二跖骨，籽粒仍保持不动[133-135]，并且通过一项研究表明，基底的中心位于无论HV畸形的严重程度如何，拇趾的近节指骨也不会“移动”到足的其余部位[136]。虽然有时看起来似乎在严重的HV畸形中，籽骨s已经“半脱位”到远端的第一个间隙中，但这可能是第一个跖骨内侧翻转和/或旋转到外翻位置的放射图形结果[68,134]。虽然畸形是传统的 - 主要是在横向平面上被认为并且用背 - 足射线照射投影进行评估，但是其他最近的研究也提供了证据，这可能更多地是由于正面旋转而不是横向平面的射线照相发现。转移[68,111-113,137,138]。更进一步，最近的横断面研究表明，在HV畸形的情况下，横向和正面之间存在统计学上显著的正相关性[139]。

一旦拇趾横向偏离（或第一跖骨内侧偏离），外在肌肉（拇长屈肌和拇长伸肌）的作用倾向于夸大和加剧畸形，而不存在实质的静态或动态拮抗剂。这有时被称为逆行屈曲效应[8,17]。随着这些相对运动进入更严重的畸形阶段，这些位置变化的次要后果开始生效。这包括内侧囊膜结构的松弛和萎缩性改变，内侧跖骨头的小梁丢失，外侧荚膜和腱结构的挛缩，嵴的侵蚀，关节软骨的功能性适应等。再一次，这些发现更有可能代表过程的结果而不是原因。

最近的证据表明，这一过程以相对一致和可预测的方式发生。梅尔等人。结果表明，当第一跖间角小于10度时，第一跖间角与拇趾外侧角之间的正负关系约为1：1（图3.4）[110]。换句话说，第一跖间角度的一度增加与拇趾外展角度的补偿性一度增加相关联，反之亦然。但是在更大的无线电图像畸形的情况下，发现畸形进展的更快速加速。换句话说，第一跖间角的一度增加与更大程度的拇趾外展角增加有关。作者甚至描述了HV畸形的一个特定可能的“临界点”，其中畸形进展似乎加速了。

然而，可能不太了解的是在畸形的自然过程结束时发生的事情。虽然人们普遍认为HV会随着时间的推移而恶化，但绝对不常见的是它发展到完全半脱位，其中拇趾与跖骨成90度并且较小的数字处于下方。换句话说，在大多数情况下，在某些时候，畸形必须缓慢并且基本上停止，这表明更多的是“进展到某一点”的自然过程。在外科手术和手术计划的时间安排方面，预测这一点或畸形进展的最大程度可能是有价值的。

虽然作者不知道有任何支持或反驳这一理论的具体证据，但可能的一种解释是，第一跖骨 - 指骨关节偏离是对推进过程中关节背屈限制的补偿。如前所述，有一些证据表明，在没有既往足部手术史的组中，一定程度的内在畸形是一种“正常”发现[110]。该组中平均观察到的拇趾外展角约为18度，第一跖间角约为10度。作为外科医生，在矫正畸形的过程中，作者倾向于努力创造完美的直肠无线电图形结果。换句话说，作者通常试图使第一个跖间角和拇趾外展角尽可能接近0度，但这可能不是“自然”结果，也没有考虑到相对的外展角度和步态基础。也许为了帮助推动有效和有效的前向推进，与步态期间相对被外展的脚的其余部分的长轴相比，第一跖骨保持相对中间的方位。


图3.4第一跖间角（IMA）和拇趾外展角（HAA）之间的关系。这个带有覆盖的最佳拟合线的频率散点图显示了在没有足部手术史的大群足中第一个间间翻角（IMA）和拇趾外翻角（HAA）之间的关系。当IMA小于约10°时观察到约1：1的正相关关系，但当IMA大于10°时观察到加速畸形进展的加速模式（转载自Meyr等[110]）

第一跖骨的“正常”的内侧取向程度可能是变化的，这取决于步态的特定角度和在第一跖骨 - 趾骨关节处实现的有效伸展。有趣的是，在“变形”位置，足拇外翻不一定与第一跖骨 - 趾骨关节活动范围的减少有关。第一个跖骨内侧楔骨关节倾斜的种内变异，基于影响形态学的负荷模式，内侧楔形骨化中看到的变化，近端第一跖骨物理的相对晚期骨化，以及相对增加第一跖骨 - 内侧楔形关节的运动范围可能都提供了间接证据，即当达到骨骼成熟时，人体允许对该解剖区域进行一些动态适应。换句话说，第一跖间角和拇趾外展角可能倾向于内在的增加能力，直到达到下肢生物力学的相对稳定状态，其中在后足内旋/外旋之间以及在角度和基部之间存在有效平衡。第一跖骨 - 趾骨关节伸展的步态。一旦达到这种平衡，无论相对病理解剖和主观症状发生了什么，“畸形”在解剖学上都会稳定下来。
 
患者对畸形的看法和治疗干预的期望是什么？

作为结论，读者应该意识到，如果它能够改善治疗干预，那么对于致畸性病因的讨论是有价值的。虽然本章的一个重要部分涉及外科医生定义畸形和评估治疗结果的客观方式，但另一个预期的一般主题是指出患者主观症状与医生客观评估之间可能存在脱节。一些研究表明，客观畸形评估与主观患者症状之间似乎缺乏一致性[4-6]。虽然没有大量的调查详细说明在HV手术干预后的术前和术后患者结果，已发表的那些已经证明了相当一致的结果[4-6,86,87,140]。最常见的术后患者期望，并且因此可能与最常见的术前患者抱怨相关，是为了减轻疼痛和舒适地穿着他们选择的鞋的能力。

这可能会以两种方式影响医生的干预。 首先是患者访谈，体格检查和诊断测试的表现，其具体目的是确定患者疼痛的来源。 它只是位置和与活动和鞋袜的外部压力有关，还是关节内和退行性关节炎的结果？ 第二个是鞋类。 这些研究提供的证据表明，尽管鞋类与客观畸形进展之间的关联可能存在疑问，但鞋类与主观患者症状之间的关联性很强。 关于活动和鞋类的患者目标是什么？预计治疗干预是否会实现这些目标？

参考：Evidence-Based Bunion Surgery A Critical Examination of Current and Emerging Concepts and Techniques