小肠梗阻

从克利夫顿悬索桥跳出比遭受急性肠梗阻和下降手术更不危险。 （Fredrick Treves，1853-1923）

到目前为止，小肠梗阻（SBO）的最常见原因是术后粘连和疝气。其他较不常见的机械病因是推注阻塞（例如牛黄），恶性或炎性（例如克罗恩病）原因或肠套叠。引起SBO的疝气在第22节讨论;术后早期小肠梗阻（EPSBO）和麻痹性肠梗阻在>章节48中讨论。在>第31节讨论了减肥腹部手术后SBO的发展。这里提到了腹部，肠套叠，癌症患者的SBO。 ，放射性肠炎和胆结石肠梗阻。在>章节37.1中提到了腹膜结核作为SBO的原因。然而，本章的大部分内容都专注于粘合剂SBO。

威廉·奥斯勒爵士（Sir William Osler，1849-1919）过去常说“肠粘连是诊断贫困的避难所”，但问题的真相是，医学上由外科医生制造的粘连导致超过三分之二的粘连。阻碍事件，无论确切的机制是什么。请注意，在这个腹腔镜手术的时代，一些患者可能不会自愿参加以前的手术史，并且当先前的手术一直是腹腔镜输卵管结扎术时，腹部瘢痕通常几乎看不见。 Banal-yes，但它可能留下一个“带”粘连导致完整的SBO。还要记住，上腹部，上睑下，手术与小肠粘连相关的可能性要小于粘连。最后，由于您不是内科医生，作者几乎不需要提醒您，粘连几乎从未（从未在手术中说过）导致结肠梗阻。

困境

大多数粘连SBO患者（至少有一半，如果不是更多）对保守（非手术）治疗有反应。但是，坚持SBO的保守治疗可能会延迟对受损（绞窄）肠道的识别，从而导致预后不良。显然，您面临的挑战是解决以下问题：

哪些患者需要进行紧急剖腹手术治疗即将发生或已确定的肠绞窄？什么时候开始，保守治疗适当和安全？

一旦实施，在认为有必要进行手术之前，保守治疗需要持续多长时间？换句话说，如何在不冒肠道妥协的情况下避免手术？

所有外科医生都承认，表明肠道可能受损的症状和体征需要立即手术。然而，世界各地的外科医生倾向于在宣布失败之前提供关于非手术治疗持续时间的广泛意见。有些人仍然传播过时的格言“永远不要让太阳落山或上升过肠道阻塞”，而其他人则坚持避免看似永远的手术。

作者的目标是为您提供回答这些问题的指南，并帮助您开发常识性方法。首先，作者需要澄清一些术语。

定义

“简单”阻塞：肠被阻塞，压缩或扭结，但其血管供应不受威胁。

绞窄阻塞：对受阻肠段的血管供应受到损害。

闭环阻塞：在近端和远端点阻塞一段肠。通常，涉及的肠是绞窄的。

理解术语部分阻塞与完全阻塞对于治疗计划至关重要。一些外科医生提供基于症状的定义，这是众所周知的不准确的。对作者来说，区分局部和完全SBO的最佳方法是放射学，从不起眼的腹部平片X射线开始（参见>章节5）

部分阻塞：除了小肠扩张和液体水平外，结肠中还有气体。

完全阻塞：结肠内未见气体。

部分SBO的大多数发作将在没有手术的情况下解决，而大多数患有完全阻塞的患者将需要一个。


图21.1.“我怀疑这是肠梗阻...”

临床特征（>图21.1）

SBO的三个重要临床表现是绞痛腹痛，呕吐和腹胀。便秘和没有肠胃气胀是SBO相对较晚的症状。这些特征的模式取决于障碍的部位，原因和持续时间。例如，在高阻塞时，呕吐是显著的，而疼痛和扩张是不存在或轻微的;随着阻塞程度的下降，痉挛性疼痛变得更加明显。在远端SBO中，扩张是一种突出的症状，随后出现呕吐。多汁性呕吐是长期，远端，完全SBO的标志，并且是梗阻附近的大量细菌过度生长的特征（记住：粪便的主要部分是由细菌构成）。这是一个不好的预后信号：鼻胃管（NG）吸出越厚，越臭，阻塞物自发消退的可能性就越小。当作者看到对不起，来自NG管的粪便时，作者开始准备患者进行手术！

在仰卧和直立的腹部X射线上看到的基本射线照相特征是在阻塞物附近的肠的气体膨胀，液体水平的存在，并且在完全SBO中，在阻塞物远端没有气体。平行条纹（由valvulae conniventes引起）横向流过管腔，是扩张小肠的特征。结肠气体阴影缺乏这种模式。 （另见>第4章和第5章。）

有绞窄吗？

是否存在绞窄是至关重要的。如果答案是“是”，则不仅是强制操作，而且还需要及时执行。勒死最重要的特征是持续疼痛。可能存在腹膜刺激（保护，反跳痛）的迹象，但请记住：

死肠可以存在于相对“无辜”的腹部。

腹膜刺激的迹象很少用于区分“简单”阻塞和绞窄，因为当扩张严重时，它们也可能在“简单”SBO中发现。肠的扩张环是柔软的;你肯定已经看到内科医生积极地向患有胃肠炎的患者进行扩张性呕吐和诊断“腹膜炎”吗？

闭环阻塞总是等于绞窄。在这里，肠环扭曲（扭转），其血液供应受到损害。在这种情况下，普通的腹部X射线通常会产生误导。扭曲环上方的肠可能充满液体，因此看起来不透明;所有人看到的是一个单一的扩张肠道（但CT可以诊断;见下文）。患有这种类型阻塞的患者往往会像疼痛一样在痛苦中哭泣。

请记住：没有孤立的临床特征或实验室发现可以告诉您肠道是绞死还是死亡。只有傻瓜让自己受到孤立的乳酸水平的指导。不要等待发烧，白细胞增多或酸中毒来诊断缺血性肠道，因为当出现所有这些全身症状时，肠道已经死亡！

在确诊绞窄之后，您将会因为急速复苏并将患者推到手术室而受到祝贺。拯救自己尴尬的解释，第二天，长中线的存在，以处理陷入腹股沟的缺血性肠道的关节。永远不要忘记，绞痛肠的常见原因是外疝！怀疑绞窄必须让你检查，或者更确切地重新检查五个外疝孔：两个腹股沟，两个股骨和一个脐（>章节22）。

到现在为止，你明白什么都没有，没有什么能够准确区分简单和绞窄SBO。那么，你怎么安全地玩呢？

管理

流体和电解质

几乎没有必要提醒您，SBO导致细胞外液和电解质（进入肠腔内，在其水肿壁内，并随着阻塞进展，进入周围腔）的显著损失或隔离，必须静脉注射。流体管理和血液动力学监测的积极性取决于个体患者的状况。选择的液体是林格氏乳酸盐。导尿患者的尿量输出图表是必要的最小监测。即使是因急性剖腹手术而被扼杀的患者也需要进行足够的术前复苏（>第6节）。 SBO患者有时会出现腹内高压（作者见过远端SBO患者出现全面腹腔室综合征），这可能会错误地提高心脏充盈压（中心静脉压[CVP]，楔形）。这些患者需要所有更积极的液体给药以维持足够的心输出量（>第40节）。

鼻胃管吸入

“我的工作基本上是消化道的水管工。我曾在两端工作，但主要介于两者之间，“明尼阿波利斯的Owen H. Wangensteen（1898-181）写道。事实上，他已经在20世纪30年代引入了NG管作为SBO管理中不可或缺的重要辅助工具。因此，70年后找到的病人是多么悲伤和可怜 - 患者从急诊室就诊，诊断为SBO，腹部肿胀，他们的睡衣染成绿色，鼻子没有管子粘连。

需要一个大的NG管（直径至少为18F）。 NG管具有治疗和诊断功能。它控制呕吐，但其主要目的是减轻扩张的胃，从而减轻梗阻附近的肠道。在简单的阻塞中，肠的减压导致快速疼痛缓解并减轻腹胀。基本上，靠近梗阻和胃食管连接处远端的肠段表现得像一个闭环;用NG管减压胃将其转化为简单的阻塞。在绞窄或闭环阻塞中，尽管有NG吸气，疼痛仍然存在。

插入NG管非常不愉快。许多患者记住这是他们住院期间最可怕的经历（并且肯定会非常反抗任何重新插入的尝试）。然而，该程序可以做得更“亲切”：通过在非常热的水中浸泡一两分钟来软化刚性管，用局部麻醉剂喷射患者的鼻孔，并润滑管。将NG管连接到吸入装置没有任何优势;重力引流同样有效。长鼻肠管（Cantor，Linton，Moss，无论其名称是什么）是一种具有未经证实的好处的噱头 - 需要繁琐的操作并且在操作必要时导致延迟。

何时操作？

每位患者的管理都必须进行一两个小时的补液。重新评估您的复苏和NG解压缩患者。现在疼痛的模式是什么？腹部复查有改善吗？

少数患者需要立即手术：未改善的患者，经历持续疼痛的患者，或具有显著腹部压痛且具有所述特征的患者（例如，粪便NG吸出物，全身性炎症反应综合征[SIRS]）。在这里，腹部X射线通常显示完全阻塞。的可能性很高。预约这些患者进行紧急手术。

最初的非手术方法通常是可行的，因为大多数患者首先在“滴水和吸吮”方案上有所改善。在此阶段，可以安全地预测患有放射性部分梗阻的患者最终将逃脱手术，而完全阻塞的患者最终将进入手术室。但是，继续保守的管理有多长时间？一些外科医生会在24小时后中止保守性试验，如果病人未能“开放”，因为即使在看起来很好看的腹部也会因为绞窄而烦恼。其他人准备坚持，在精心监测的患者中长达5天 - 特别是在有粘连SBO反复发作史的患者中。

在没有立即操作指示的情况下，作者赞成一旦进行SBO的诊断就使用口服水溶性造影剂（例如泛影葡胺）。泛影葡胺是一种促进肠道“匆忙”的高渗剂，具有两个作用：诊断 - 预后和治疗。

泛影葡胺“挑战”

在最初的胃减压后，通过NG管灌注100ml泛影葡胺，然后将其夹紧。 4-6小时后，获得简单的腹部平片X射线。这不是透视下的正式放射学研究。确保您的患者没有钡（>第4节）。

        大肠中存在对比证明阻塞是部分的。在大多数情况下，泛影葡胺很快就会通过直肠。在部分SBO中，泛影葡胺通常是治疗性的，因为它加速了阻塞性发作的消退。另一方面，泛影葡胺在6小时内未能到达结肠，表明完全阻塞。泛影葡萄“挑战”失败后自发解决的可能性非常低;大多数这些患者无论如何都需要手术，所以为什么不对它们进行手术呢！

        泛影葡胺挑战失败的另一个迹象是泛影葡胺未能离开胃并进入小肠。它表示肠梗阻的显著背压和需要立即手术。

因此，如果作者在傍晚时间怀疑患有可疑粘合剂SBO并且没有强制立即操作的特征，作者会进行泛影葡胺挑战，如果早上对比没有到达结肠，作者就会进行操作。当然，泛影葡胺激发试验的结果应与整个临床表现相关联。请注意，泛影葡胺可以通过慢性小肠狭窄。因此，对于被认为“解决”的阻塞性发作，腹部症状和体征也应该消失。

这种方法使作者改变了旧式的格言（“永远不要让太阳升起肠道阻塞”）;新版应该写着：“永远不要让完全肠梗阻的患者逃避手术超过24小时。”

其他调查（计算机断层扫描）

临床检查和腹部平片检查与泛影葡胺的挑战相辅相成，足以让作者在大多数患者中做出正确的决定。附加成像是必要的还是有用的？爱好者已经报道超声波检查准确定义了梗阻部位，并确定绞窄是否存在。它需要访问大多数机构缺乏的专家。口腔和静脉造影增强计算机断层扫描（CT）已准确显示，以确定阻塞水平（“过渡点”）和识别绞窄的肠段（见>章节5）。然而，这并不意味着CT通常是必需的，并且如果获得CT，则对于在粘合剂SBO患者中等待或操作的决定具有很大影响;你不需要看到过渡点就知道它在那里。但是，如果您发现自己在腹部CT取代腹部平片X射线的地方工作，请注意使用的“口服”对比剂是水溶性的 - 结果是更详细和更昂贵的泛影葡胺挑战。

但是，当怀疑有阻碍性的非粘性病因时，作者会选择性地获得CT，如下列情况：

        腹部恶性肿瘤史。弥漫性癌病的CT发现表明，对症治疗是正确的选择。

        “处女”腹部（在另一节中讨论）。

        临床图片与通常的部分粘合剂SBO不一致。麻痹性肠梗阻可能很容易与部分SBO混淆（>章节48）。大肠中有空气，泛影葡胺可能会通过，但患者仍有症状;可能存在发热或白细胞增多症。 CT将记录麻痹性肠梗阻的潜在原因，如急性阑尾炎或急性憩室炎。

        疑似克罗恩病（>章节24）。

        术后早期SBO（>章节48）。

        腹腔镜后SBO（>章节48）。

但是，无论您是否愿意，许多SBO患者在被召唤看到它们时都已经通过了扫描仪。因此，寻找一个“过渡点”，它表示放射科医生称之为“高阻塞” - 这一发现并不排除成功的保守治疗。另请参阅肠道妥协的经典CT特征，如肠道积气和门静脉气体;寻找“固定”阻塞的特征（例如肠套叠，肠系膜扭转）;并观察与肠道损害相关的较少特异性特征（例如游离的腹腔内液体，肠系膜水肿） - 如果存在则使得更容易进入OR的决定。显然，CT扫描后几小时拍摄的腹部X线片会显示对比度是否已进入结肠，或者是否完全离开了胃。显然，SBO的所有这些CT特征应该被整合到整个临床图像和决策中。

抗生素

在SBO的动物模型中，全身性抗生素延迟肠道妥协并降低死亡率。在临床实践中，保守治疗的患者不需要使用抗生素，并且只要怀疑受到内部妥协，作者就会进行操作。预防性使用单次术前剂量的抗生素;即使进行了肠切除术，也不需要术后抗生素（>第7章和第47章）。术后抗生素给药的唯一适应症是长期存在的肠坏疽，并伴有腹腔内感染。

行动的行为

        在第章节10中讨论了腹部再入的切口，但作者需要提醒您小心避免医源性肠切开术及其相关的术后发病率。找到进入腹腔的方法可能需要时间，但要耐心等待，这是手术中最长的部分。其余的通常更简单。在这种情况下，“慢”外科医生的温柔之手比男子气概的牛仔更受欢迎。

        找到一个塌陷的小肠圈并向近端跟随它。它将引导您到扩张的阻塞肠道远端的阻塞点。现在，处理阻塞的原因，无论是简单的带还是肠扭结。使用锋利和钝的解剖操作相关的肠段，并在两个待分离的结构上施加牵引力。

        仅切除不存活的肠或当无法释放阻塞的节段时。通常，在释放后，缺血的肠道环是暗淡的。

不要急于切除;用温暖湿润的剖腹垫覆盖肠道并耐心等待;它通常会在10分钟内变粉红。如果不是，则需要切除。

集中在负责阻塞的循环上;没有必要通过分割所有剩余的无辜粘连来释放整个肠道。这种动作可能具有美容吸引力，但今天溶解的粘连将在明天重新形成。正如Timothy Fabian恰当地指出的那样：“不需要所有小肠粘连的裂解，因为我认为肠道被这些慢性粘连'锁定在开放位置'。”

偶尔会出现多个阻塞点，在扩张和塌陷的肠之间没有明确的分界区域。在SBO多次手术或术后早期SBO手术后，这种情况在患者中更为常见。在这种情况下，必须彻底解开“冷冻”肠道的整个长度，非常小心和耐心地为了不破坏肠道。这确实是繁琐的手术。

在粘连过程中如何管理医源性肠道损伤？

为了控制粘连松解过程中的医源性肠损伤，应横向修复透壁肠切开术。作者推荐一种运行的，单层，可吸收的单丝技术（>第13节）。应该单独留下浅表性浆膜撕裂。应通过运行的单丝血清肌肉缝合修复粘膜穿过缺损的区域。

是否解压缩？

没错。众所周知的双刃剑！一方面，过度的肠扩张阻碍了腹部闭合，并且由于其众所周知的有害生理特征而导致术后腹内高压（>第40节）。另一方面，肠减压可能导致术后肠梗阻甚至引起腹膜污染。像大多数其他人一样，如果腹部闭合似乎需要过度紧张，作者会减压扩张的肠道。通过麻醉师将其内容物轻轻地挤向胃，从吸入的地方，通过NG管。通过顺序地挤压环状物来非常温和地挤压，因为阻塞的肠壁是薄壁的并且非常容易受伤。在你的手指之间“剥离”肠道的做法是残酷的，并且可能具有破坏性。不要过于猛烈地拉扯肠系膜;它也可以撕裂（记住，腹膜表面的损伤促使粘连形成）。不时触诊胃;如果充满，轻轻挤压并摇动它以恢复NG管的通畅。对于远端SBO，您也可以将小肠内容物挤向下陷的结肠。由于存在严重细菌污染的风险，通过肠切开术进行开放性减压是不明智的。对于厚肠内容物，针减压无效。

显然，如果切除肠道，应该进行开放式减压;插入一个Poole吸盘或一个大的水槽引流管，通过肠道横断面的近端线连接到抽吸装置，然后将肠道轻轻地“旋转”到吸引装置上。

在关闭之前，再次排便，以免错过肠道切开术。检查止血，因为广泛的粘连溶解会留下大的，渗出的原始区域;腹腔内血液促进肠梗阻，感染和更多的粘连形成。安全地关闭腹部（>章节43）。 SBO是伤口裂开的设置和M＆M（>章节59）。

腹腔镜方法

腹腔镜缓解SBO不是很好吗？实际上，腹腔镜下阻塞粘连的溶解似乎很有吸引力，因为在许多情况下，SBO的原因是单个纤维带。这说起来容易做起来难。集体发表的经验（以及未发表的经验，更为现实）表明在腹腔镜手术期间，扩张和易受损的肠道受伤的风险较高。当然，这可以转化为更高的败血症并发症和术后发病率。

如果您希望尝试腹腔镜手术，请在更容易的情况下选择性地进行：

        SBO的第一节

        腹部没有过度扩张（例如，更接近SBO）

        患者稳定且能够忍受长时间的腹膜 - 施加在已经腹胀的腹部上

第一个端口应通过开放的方式放置并远离旧切口。最重要的是，不要顽固;在创造太多洞之前知道何时中止。

特殊的情况

“处女”腹部

出现SBO但既往无腹部手术史的患者需要特别注意;在这里你必须怀疑SBO的无粘性原因，包括罕见的“斑马”，例如，你可能在整个光荣的外科生涯中诊断和治疗的唯一阻塞性闭孔疝。

因此，患者表现出SBO的临床和放射学特征，但之前的手术没有腹壁瘢痕。你是做什么？ （首先，再次询问所有过去的手术，包括腹腔镜卵巢膀胱切除术和隐藏在脐部的小疤痕;当你在这里时，为什么不重新检查腹股沟是否存在嵌顿疝气。）完全阻塞的证据当然是剖腹手术的指导，但部分SBO呢？与粘性部分阻塞一样，作者建议使用泛影葡胺。在由管腔内推注引起的阻塞中，无论是寄生虫还是干果，泛影葡胺都可能对肠道造成影响。在这些情况下，作者建议腹部成像排除潜在原因。尽管泛影葡胺受到挑战，但尚未解决的部分阻塞表明机械原因，例如先天性带，内部疝，恶性肿瘤，炎症，甚至是受影响的。剖腹手术通常会发现可治疗的阻塞原因。术前CT扫描“只是为了找出作者正在处理的内容”并非强制性的，只能在不改变其指示的情况下延迟手术。但如果有疑问，如果容易获得，并且在没有临床绞窄的情况下，它可能会有所帮助。 Cecal car-cinoma是处女（或非处女）腹部远端“SBO”的典型原因。临床表现通常是渐进的和“阴燃的”。泛影葡胺可以通过进入盲肠。在这种情况下，CT将是诊断性的。由于先前未确诊但疑似克罗恩病的SBO是一个例外;在这里，CT可能非常具有启发性，表明继续保守治疗（>第24节）。

肠套叠

尽管在儿科患者中很常见（>第35节），肠套叠是成人SBO的一个非常罕见的原因。在成人中，“前导点”通常是有机的（例如，肿瘤，炎性病变）并且在儿童中很少发生特发性。患有小肠或回肠结肠肠套叠的患者存在SBO的非特异性特征（在处女腹部），需要进行手术治疗。可以通过超声或CT获得特定的术前诊断，显示多个同心环征（肠内肠）但不会改变您需要做的操作 - 并切除所涉及的肠段。虽然没有对照，但是当没有外部缺血或恶性肿瘤的迹象时，有些人会尝试减少肠套叠，如果在减少后没有发现任何前导点（即特发性肠套叠），就可以单独留下肠道。

已知的癌症患者

患有胃癌或结肠癌手术后，患者在一年或两年内接受SBO治疗。您应首先尝试获取有关先前剖腹手术结果的信息。癌症越晚，当前阻塞是恶性的概率越高。临床上，恶病质，腹水或腹部肿块表明弥漫性癌病。这些案件存在医疗和道德困境。一方面，人们希望减轻阻塞并为患者提供进一步的优质生活。另一方面，人们试图使终端患者免于不必要的操作。应根据绩效评估每个案例。在没有晚期疾病的耻辱感的情况下，完全阻塞的手术是合理的。在许多情况下，可能会发现粘连;在其他情况下，可以绕过被局部扩散或转移阻塞的肠段。当在临床或CT扫描中怀疑弥漫性癌变时，合理的选择是插入姑息性通气经皮胃造口术，允许患者在家中或临终关怀环境中饮酒和平静地死亡。

放射性肠炎

腹部或盆腔恶性肿瘤的放射治疗不是SBO的不常见原因;这通常在照射后数月甚至数年后发展。部分SBO多次发作的无情过程，最初是对保守治疗作出反应，但最终导致完全阻塞，这是特征性的。关于障碍物本质上是恶意或粘连的还有不确定性。人们总是希望它是粘合剂，因为SBO由于辐射伤害确实是“坏消息”。当被迫操作以完全阻塞时，人们发现被照射的肠道胶粘或焊接在一起并且到相邻结构上。纸薄的肠很容易撕裂。意外肠切开是常见的，难以修复，并且通常导致术后瘘管。最短切的肠段最好切除，但是当遇到较长的段时，通常卡在骨盆中，最安全的是用肠道或小肠结肠旁路，使用未经辐射的肠道来达到此目的。无论手术如何，术后短肠综合征都很常见。长期预后差;放射性肠炎几乎与辐射试图控制的恶性肿瘤一样糟糕（参见>章节48）。

SBO的复发多次发作

在SBO的复发多次发作中，患者通常每两个月重新入院以进行SBO，并且在过去已经经历了针对该病症的多次手术。该病人应该如何管理？作者会将该患者视为任何其他患有粘性SBO的患者。幸运的是，大多数此类epi-sodes是“部分的”并且对保守治疗有反应。当完全阻塞发展时，操作管理显然是必要的。一些人建议尝试预防肠道或肠系膜折叠或长管支架术的后续发作。支持这种演习的证据充其量只是轶事。作者不练习它们。偶尔，患者在粘合剂SBO手术后早期出现梗阻;这是一个长期非手术治疗的优秀案例，患者保持全胃肠外营养（TPN），直到粘连成熟和阻塞消退。 （参见>章节48.）

关于患者的一句话

您现在将理解，在某些情况下，例如，由于多次粘连或放射性肠炎，SBO的剖腹手术将是漫长且困难的手术。如果您开始手术期待快速简便的手术，然后面对噩梦腹部，那么您必须做的第一件事就是重置您的心理时钟。不这样做可能意味着你会试图匆忙进行手术，这不可避免地导致灾难，多次无意中肠切开，腹膜污染，最终导致更长时间和更危险的手术。在意外地进入这样一个灾难性的腹部时，立即通知每个人该过程现在将花费几个小时，同时解开所有必要的循环以解决问题并修复它。然后，花点时间小心地慢慢修复它。

胆结石肠梗阻

胆石性肠梗阻通常发生于患有长期胆石症的老年患者。它是由一个巨大的胆结石侵蚀到相邻的肠段 - 通常是十二指肠;然后，胆结石向远端迁移，直到滞留在狭窄的回肠处。介绍通常是模糊的，因为最初石头可能会自发地发生变形，导致部分阻塞的间歇性发作。一旦您习惯性地在您订购的任何普通腹部X射线上搜索胆管中的空气，您将永远不会错过诊断（>章节5）。空气通过腐蚀的胆结石产生的肠瘘管进入胆管。治疗是有效的，应根据患者的情况进行调整。在虚弱和患病的患者中，仅与SBO打交道：在石头近端放置肠切开术并将其移除并在上方的肠道中寻找额外的结石;你不想重新操作。对于年龄较小且合理健康的患者，您可能还需要处理问题的原因 - 胆囊。进行胆囊切除术并闭合十二指肠缺损;横向放置缝合线以避免十二指肠变窄。但是，再次，在处理阻塞的胆结石后不去除胆囊是一个非常合理的选择。

结石

紧密包裹的集合，或“球”，在胃中形成部分消化或未消化的物质，然后向远端迁移，在那里它们可能阻塞回肠末端。您可能会遇到以下类型的中的一种：

        植物牛黄：部分消化的蔬菜或水果结块，在胃生理改变的患者中形成（例如，在胃切除术，迷走神经切断术或减肥手术后，甚至在糖尿病胃轻瘫患者中）或健康食品“疯子”和老年人忘记咀嚼。许多种类的水果和蔬菜都有牵连，特别是大量消费时（我曾经在一小时内吃了一整包婴儿车腐烂后消费了部分SBO），但柿子的消费在这方面尤其臭名昭著，患者发生多次SBO发作。

        毛牛黄：这些最常见于患有精神紊乱的年轻患者，他们咀嚼并吞下自己的头发。 毛牛黄在胃中形成并且通​​常达到巨大的尺寸;它们分成小块并移动到几个点可以阻挡的地方。

        寄生虫：由蛔虫（Ascaris lumbricoides）等寄生虫聚集体组成，可能会阻塞回肠末端。显然，这些在流行地区很常见。

患者通常具有部分或阴燃SBO和腹部腹部的特征。历史是暗示性的，CT图像 - 显示实际的腔内牛黄 - 是诊断性的。如上所述，泛影葡胺的挑战可以驱除阻塞的寄生虫或其他类型的牛黄，将它们推入盲肠。但是当阻塞完成时，你必须像对胆结石那样操作和处理阻塞的牛黄（参见胆结石肠梗阻部分）。至关重要的是触诊整个小肠，包括双重肠（和胃），以获得额外的牛黄并去除所有这些。术前CT可能有助于为您绘制这些额外的牛黄。您不希望患者因缺少牛黄而导致术后早期SBO发生 - 需要另外剖腹手术才能切除 - 是吗？

胃切除术后SBO

随着良性疾病胃切除术的消失和胃癌的下降速度，没有太多的胃后切除术患者出现SBO，但有些患者。根据我的朋友David Dent教授（南非开普敦）和Hernan Diaz博士（智利圣地亚哥） - 他们中的两位“老胃病患者” - 这些患者中SBO的原因是：

        简单的粘性阻塞 - 常见的是常见的

        复发性胃癌，肠道环状通过腹膜癌病“冻结”

        由牛黄阻塞

        通过结肠系膜的缺陷或在形成Billroth II（或Roux-en-Y）胃肠切开术的空肠环后面的小肠内部突出

        冗余传入或传出空肠环的扭曲或扭转

显然，原始胃切除术后重建越复杂，产生的腹膜缺陷越多，各种肠道环路“松散”，肠道扭结，旋转，疝气和阻塞的风险就越高。 （现在您明白为什么作者更喜欢胃切除后的Billroth I重建;>章节17.）

        另一种特殊类型的阻塞是空肠胃肠套叠。传入或传出环都可以内陷到胃残余，但逆行传出环肠套叠更常见。这可能发生在胃切除术后的几天到多年。在先前的胃手术患者中，突然发作的上腹部疼痛，呕吐和呕血以及可触及的上腹部肿块是典型的三联症。

        在Billroth II或Roux-en-Y重建之后阻塞传入环 - 通过上述任何一种机制 - 产生闭环结构（在阻塞点和十二指肠残端之间）。高腔内压通常与血清胰腺酶（淀粉酶）的升高有关，并且如果阻塞没有缓解，则所涉及的环和附着的十二指肠坏死。上腹部疼痛，上腹部肿块和高淀粉酶血症的临床表现可能让您误以为您正在处理急性胰腺炎。

阻塞的近端位置表现为频繁的呕吐，腹胀不足以及腹部X线平片上扩张的小肠缺乏。口腔对比CT是一种极好的诊断辅助手段，显示了在空肠胃肠套叠的情况下，阻塞的精确解剖和小肠内的小肠环征。偶尔需要内窥镜来澄清图片。明白急性传入环阻塞是一种可怕的紧急情况;你必须在闭环阻塞导致十二指肠完全坏死之前进行手术！

在手术中，必须恢复解剖结构，这需要切除肠道的无活力环和重建上胃肠道，就像在部分或全胃切除术后所做的那样。

小肠肠扭转

小肠扭转也称为中肠肠扭转，区别于前肠扭转（>第16节）和后肠扭转（>第25节）。

围绕由带或粘附形成的轴线的肠段的“扭绞绞窄”在粘合剂SBO中是常见的。由梅克尔憩室悬挂的狭窄小肠环也可能发生扭转。但是，那些涉及整个或几乎整个小肠的“自发性”肠扭转呢？

在印度次大陆，中亚和非洲的农村地区，小肠的自发性肠扭转虽然在“发达国家”非常罕见，但并不少见。健康的农民似乎更常见的是回家吃大餐，或者在穆斯林国家，在斋月禁食期间 - 在禁食当天晚上吃大餐。共同的途径似乎是巨大的高纤维，难消化的食物，突然到达一个空的小肠。突然的扩张产生了旋转的扭结力。在操作中，通常扭曲的肠充满了一些克莱斯特未消化的食物，并且通常悬挂在异常长的肠系膜上。偶尔，小肠萎缩与乙状结肠相结合，形成所谓的回肠结，其中回肠和乙状结肠相互缠绕形成结并变成坏疽。小肠和乙状结肠在长而窄的肠系膜上的排列似乎是先决条件。

与导致肠道急性血管受损的任何其他情况一样，患者出现严重的中枢性腹痛，这与腹部检查结果无关;然而，血容量不足和毒血症的全身症状是戏剧性和显性的。指示了一种紧急操作，在此期间如上所述和在>章节23中管理缺血性肠。

肠旋转不良

大多数中肠旋转不良的病例存在于生命的最初几周或几个月内。其余的可以在整个童年甚至成年人中偶尔出现。旋转不良的解剖结构如图21.2所示：注意D-J弯曲（点X）与盲肠（点Y）的接近程度以及 - 肠系膜的基部有多窄，因而容易发生扭转。在这些患者中绞窄中肠扭转可以急剧呈现，但更常见的是，尤其是在年龄较大的儿童和成人中，肠扭转之前是反复发作的上腹部绞痛和中枢性腹绞痛以及间歇性呕吐的胆汁，并且通常可以通过腹泻缓解。患有急性中肠肠扭转的患者再次出现疼痛并且出现病情，但检查时腹部检查结果最小。


图21.2。小肠旋转不良和肠扭转。 （改编自George G. Youngson，Common Pediatric Disorders。）

经典地，通过对比研究来实现诊断：上胃肠 - 钡钡检查显示十二指肠C（十二指肠螺旋体）的损失和中线右侧的D-J曲。钡灌肠会显示盲肠高位于肝脏下方。然而，CT已成为最佳的诊断方式，显示完全位于右侧血管内的小肠和位于左侧的结肠。还可以看到扭曲的肠系膜和肠壁缺血的特征。中肠扭转也可以通过多普勒超声诊断，通过证明“漩涡征” - 包裹肠系膜上静脉和肠系膜上动脉周围的肠系膜。

紧急剖腹手术是强制性的。请记住，这些患者严重低血容量，需要积极的液体复苏。在操作时，扭转扭曲的肠，以逆时针方向旋转。死肠需要切除，通常是大规模切除。关于是否需要吻合以及是否需要进行二次操作，请参见>章节23。

在切除死后的肠道或说服自己确实存活后，您希望通过做出William E. Ladd（1880-1967）所描述的内容来解决旋转不良​​的解剖病理：

        分离从盲肠到肝脏的腹膜褶皱（Ladd带），压迫十二指肠。

        操作右侧结肠。

        操作D-J曲，释放Treitz韧带拉直十二指肠环。

        分离压缩SMA的任何厚的腹膜褶皱。

        将肠道置于新图案中，如图21.2c所示;请注意，现在点X远离Y点。

        去除阑尾，以防止“非典型”阑尾炎。

显然，在切除大部分小肠后，您不必担心肠扭转复发，除了第1,4和6点外，没有动力去纠正解剖结构。

预测

总体而言，大约一半患有粘性SBO的患者可以在没有手术的情况下进行人工老化。对粘合剂SBO进行一次操作的患者中约三分之一将在30年内出现反复出现的问题。对于多次入院治疗粘连性SBO的患者，复发的相对风险随着先前阻塞性发作次数的增加而增加;超过三分之二的患有四次或更多次SBO入院的患者将重新阻塞。此外，手术治疗最后一次阻塞性发作的患者的复发风险略低，但这并不意味着那些接受保守治疗的患者在未来接受SBO治疗时会增加手术需求。因此，目的是仅在必要时操作，而不是延迟必要的操作。

关于小肠梗阻的唯一可预测的是它的不可预测性。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery