急性胆管炎

因此，导管结石阻塞...很少观察到胆囊扩张;器官已经收缩;由于其他原因阻碍，预计会出现扩张;萎缩仅存在于1/12例中。 （Ludwig Courvoisier，1843-1918）

机制是什么？

急性上行性胆管炎是胆道梗阻的感染性炎症后果。增加的胆管压力超过30 cmH2O（正常10-15）与完全胆汁淤滞相关并诱导胆管静脉回流。这导致生物体的易位和炎症反应，如果治疗不当可能导致死亡。

胆管炎可能从肝外胆管系统中出现的阻塞物“上升”，两种常见原因是胆总管（CBD）结石和胰腺（或壶腹周围）癌。胆总管结石是胆管炎的主要原因，而内镜治疗肺结核是导致医源性胆管炎的最常见原因。此外，经历过既往肝脏空肠造口术或内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）支架治疗医源性胆道损伤或狭窄的患者常常伴有胆管炎反复发作。由胆总管结石引起的胆管炎的典型症状是“波动性”黄疸的先前病史 - 意识到过去曾在不同时间出现黄疸。这与患有壶腹周围肿瘤典型的进行性（或渐强性）黄疸的患者形成对比。患者也可能承认过去曾诊断出患有胆结石，或者可能已经进行过胆囊切除术。然而，这种经典的表述绝不是一个规则，所以当患者第一次出现阻塞性黄疸时，不要假定诊断。

有什么风险？

与任何急性疾病一样，年龄和合并症是急性胆管炎死亡风险的主要决定因素。在急诊室（ER）中运行APACHE II（急性生理和慢性健康评估II）基线并在监测患者时保持心理记录以确保您的干预或缺乏干预是有用的。 ，不会导致患者的分数上升（>第6章）。如果血清胆红素水平高的老年患者有白细胞增多症（或更严重的白细胞减少症），尿量减少，胸部不好，并且昏昏欲睡，您应该立即将他或她视为高风险病例。肾功能衰竭，肝脓肿和恶性肿瘤与较高的死亡率相关。通常在这种情况下，直接胆红素随着治疗的效果而降低。

如何进行诊断（>图20.2.1）

Charcot’s三联征（巴黎的Jean Martin Charcot，1825-1893）描述了急性上行性胆管炎：

右上象限（RUQ）疼痛

发热

黄疸

发烧和黄疸很容易确定。 不成比例的疼痛可能是由于共存的急性胆囊炎。 RUQ的压痛可能是由于胆囊炎（墨菲的征兆）或肝脏本身的压痛。 由于治疗方法相同，区别可能并不重要。 然而，肝脏的感觉可能适用于床边临时诊断：硬结节性肝脏很可能是由于胆囊癌转移（特别是在智利，印度和其他胆囊癌流行区）或 胰腺或其他胃肠道（GI）恶性肿瘤。


图20.2.1。 “哦，尿液是黑暗的......你怎么称呼它，黑社会？木炭黑社会？“

并发症的症状是什么？

在老年患者中，或者当医疗干预延迟时，综合征可以进一步包括两个进一步的临床特征：

混乱（不要认为任何老年人困惑的患者患有老年性痴呆症;询问患者的基线心理状态）

感染性休克

这两个被加入Charcot三联征后，成为Reynold五联征（B. M. Reynolds，美国），这与四倍的死亡风险增加有关;因此，临床决策间隔必须非常勤奋和每小时。

特别调查

根据上述临床原因诊断为升高的胆管炎。早期介绍，黄疸可能只是生化，必须由肝脏小组进行证实。典型的小组转氨酶轻度升高，总胆红素升高，直接优势升高，碱性磷酸酶和谷氨酰转移酶升高不均;白细胞通常会升高。淀粉酶可能会轻微升高（低于五倍的升高），可能代表“化学性胰腺炎”。但是，注意胆石性胰腺炎患者（>第20.3节）可能有相关的上行性胆管炎因素。其他实验室数据将适合患者的水合程度和呼吸状态，如果患者迟到或诊断延迟，这些数据会迅速恶化。

RUQ声像图是确认诊断的最简单的测试。大多数情况下，在胆囊中可见胆结石（除非患者先前进行了胆囊切除术）。可以证实轻度肝内胆管扩张，并且共同肝管/ CBD轴将在7mm的正常水平之上可变地扩张。超声波因缺少大约一半的胆管结石而臭名昭着，所以如果你没有看到，就不要被愚弄。如果在胆囊中没有看到胆结石，那么必须怀疑恶性壶腹周围胆道梗阻的诊断证明计算机断层扫描（CT）扫描，MRCP或两者的表现，甚至是内镜超声（EUS），取决于您所在的中心设施。

治疗

初始管理

抗生素。初始管理包括适当的经验性抗生素，肠道休息和补液。虽然一直觉得抗生素
 
加里格塞尔特

选择应该基于药物集中在胆道系统的能力，最近对这一概念的重新评估已经得出结论，没有抗生素能够达到阻塞的胆汁，并且可疑病原体的谱是更好的抗菌选择目标。覆盖范围必须针对革兰氏阴性，肠源性生物（通常为大肠杆菌和克雷伯氏菌）。高达五分之一的胆汁培养物会生长厌氧生物，如拟杆菌（Bacteroides）或梭菌（Clostridia sp。），因此最好包含像甲硝唑这样的药物。

  ERCP。重要的是要认识到大多数患者将在24小时内通过上述治疗进行推迟治疗，从而允许选择性地和选择性地安排介入治疗。少数患者会持续发烧和疼痛，他们的胆红素可能会升高，这意味着持续完全阻塞。正是在这个时候，紧急ERCP用括约肌切开术和结石取出来表示。胃肠病学家的任务是在第一次尝试时确保胆道减压。这并不意味着完全的导管间隙，因为在一个阶段可能难以提取结石，但这可能意味着需要放置塑料胆管支架或鼻胆管。后者的优点是可以在胆囊切除术后无需再次内窥镜检查即可切除。如果重症胆管炎患者的ERCP失败，则还有另一种非手术方式：放射科医师对梗阻的导管系统进行超声引导下每次皮肤引流。

外科策略

如果患者是大多数患有最初保守措施的患者之一，则可以根据当地专业知识选择执行以下一种半选择性程序：

术前ERCP伴有常见的导管清除，其次是腹腔镜胆囊切除术。

ERCP单独使用共同的导管间隙，将胆囊留在原位。这在高风险患者中表明;在随访中，大多数接受治疗的患者从不需要进行胆囊切除术。

腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜CBD探查（有或没有胆总管十二指肠吻合术）。

开放式胆囊切除术与CBD探查。

在大多数医院，如果可用，则选择术前ERCP。如果怀疑是壶腹周围癌，它是诊断性的。如果不成功并且乳头不能插管，则外科医生在术前知道必须确保操作时胆管系统的间隙（或管道被绕过）。在大多数大型中心，胆道和胰腺解剖成像目前大多数是非侵入性的。 ERCP诊断的作用正在迅速缩小。

初级急诊手术治疗

作者遇到了另一组患者，他们出现快速临床恶化，甚至可能出现弥漫性征兆，表明胆囊穿孔。正是这一群体可能在复苏后迅速接受手术治疗。如果他们事先进行胃切除术以防止ERCP快速插管，则该病例更具吸引力。

另一种选择是胆道系统的经皮减压。如果胆囊原位，扩张并通过显露胆囊管与CBD连通，则经皮美国或CT引导下的胆囊造口术可以起作用。 [经皮肝穿刺引流是另一种选择，作者认为这可能比这些严重病患者的紧急确定性手术更安全 - 编辑。]

结论

急性胆管炎最好由一个多学科协调团队管理，该团队了解何时需要进行适当的干预。 自引入胆管结石的内窥镜管理以来，很少需要手术作为紧急情况。 去除胆囊和清除所有结石的胆管是治疗的两个目标。 在没有结石的情况下，怀疑是壶腹周围癌。 当患者有毒并且ERCP失败或无法立即获得时，请勿拖延，等待“明天重新进行ERCP”; 相反，操作和排出阻塞的胆系统。

在上行性胆管炎中，认为CBD是脓肿。

参考：Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery