子宫切除术前的介入诊断

宫腔镜检查

1980年，被认为是现代宫腔镜检查之父的Hamou设计了第一个微型宫腔镜，提供了宫腔镜和显微镜的新组合。他的设备允许多种放大（X1，X20，X60和X150）用于细胞探索，并提供了新的诊断机会（图.1）。

Ethicon公司于1997年推出双极系统'Gynecare Versa Point'是现代化宫腔镜检查的转折点。这项技术可以通过薄的小型器械增加宫内外科手术的范围，而无需在门诊就诊麻醉和宫颈扩张。这是现在每天应用于宫腔镜检查单元的“看见和治疗”概念的开始。

诊室设置宫腔镜检查正在变得普遍，其中包括医生和患者的方便和有效的程序。 Lindheim等人提出了基于诊室的宫腔镜检查的另一个好处。 [1]，十多年前，他指出，与医院相当的人相比，每例病例的成本节约至少50％。采用阴道镜检查或“无接触”技术，不使用窥器，牵引器甚至麻醉的方法是诊室宫腔镜检查的另一个良好耐受的优点，患者报告几乎没有不适[2]。

宫腔镜检查目前被认为是研究子宫腔的最佳技术[3,4]。宫腔镜检查和组织学之间的一些比较研究表明，宫腔镜检查对于大多数宫内异常[4]和子宫内膜癌具有很高的诊断准确性[5,6]。

2002年，Clark及其同事进行的一项系统评价结果显示宫腔镜诊断的准确性对于子宫内膜癌很高，但对于子宫内膜疾病（癌症或增生）只有中等程度[7]。


图.1 Hamou微脉管内窥镜

宫腔镜检查的指征

何时进行诊断性宫腔镜检查？异常子宫出血（AUB）有不同的临床情况。 AUB是45岁以上女性最常见的适应症。

基于可疑图像，尤其是经阴道超声（TVUS），也可通过CT或MRI，子宫内膜病变可分为局灶性（息肉和肌瘤）或弥漫性（伴有或不伴有细胞学异型性和腺癌的增生）（表8.1）。

通过局灶性或弥漫性病理学怀疑子宫内膜腔占据的任何图像都是进行诊断性宫腔镜检查的指征。

当怀疑弥漫性子宫内膜病变（厚的子宫内膜图像）时，首选是通过使用Pipelle获得组织样本。它具有较低的假阳性率，但假阴性率可超过20％，因此在阴性结果后显示诊断性宫腔镜检查[8]。

子宫内膜异位增生（EAH）和分化良好的子宫内膜癌形态学外观的相似性是组织病理学家面临的主要挑战。当诊断为非典型增生时，存在伴随子宫内浸润性癌的风险。一些报告发现子宫内膜标本和子宫切除标本在组织病理学检查中存在差异，7-50％的子宫内膜增生伴有细胞学异型性的女性在随后的子宫切除标本中报告伴随癌[9-14]。

在活组织检查标本上，基于腺体结构和细胞异型性的扭曲，分化良好的癌和非典型增生之间的区别既不简单也不可重复，即使是经验丰富的病理学家[15]。在图中8.2和8.3，可以看出区分增生和腺癌的难度很大。

作者将子宫切除术中的病理学定义为高风险子宫内膜病理学，该组包括：

1.息肉上的腺癌（AP）

2.子宫内膜腺癌（EA）

3.子宫内膜不典型增生（EAH）。

除了EA以外，宫腔镜检查在组织病理学方面具有很高的准确性，在AP和EHA中很多次宫腔镜检查都不容易解释。

子宫内膜癌的宫腔镜外观是非常典型的，并且这种视觉诊断通常基于子宫内膜腔的严重变形的存在，因为局灶性或广泛的结节，息肉样，乳头状或混合的肿瘤生长模式。局灶性坏死，易碎一致性和非典型血管是几乎总是与子宫内膜癌相关的其他特征，并且通过宫腔镜检查很容易检测到（图.4）。

高危息肉在绝经后妇女中呈现超过10毫米的图像和症状（出血或斑点）。 重要的是对息肉进行完整的子宫镜解剖，不要留下包括蒂在内的任何组织，有时可以在息肉的基部找到腺癌。


图.2  复杂性增生（由Luis Alonso博士提供）


图.3  分化良好的腺癌（由Luis Alonso博士提供）

窄带成像（NBI）和宫腔镜检查

在宫腔镜检查中应用时有助于诊断子宫内膜高危病理的因素是窄带成像（NBI）。该技术是一种实时，按需内窥镜成像技术，旨在增强血管网络的可视化和粘膜的表面纹理，以改善组织特征，分化和诊断[16]（图.5） 。

通过观察选定波长（或颜色）的光透射来实现利用NBI增强特定粘膜特征，因为特定组织结构与光的相互作用是波长依赖性的。

通过NBI中的白光（WL）的光学滤波来实现选择性透光率。使用415nm的蓝光，蓝光，对应于血红蛋白的峰值光吸收，这使得NBI能够使分析结构表面上的血管组织更清晰，更清晰。 。窄带蓝光显示浅层毛细血管网络，提供极高对比度的组织表面图像。

NBI与组织学有很好的相关性，特别是在非典型增生等疑难病例中。 Lasmar等人。据报道，宫腔镜检查对子宫内膜增生（EMH）和子宫内膜癌的敏感性分别为56.3％和80.0％[17]。

在过去的几年中，许多作者发表了他们在宫腔镜检查中使用NBI的结果，与常规宫腔镜相比，显示出对非典型子宫内膜增生或子宫内膜癌的诊断敏感性的改善[18-20]。 NBI有助于在子宫内膜恶性病变的粘膜中观察到各种非典型血管，包括具有扩张，曲折和锯齿形状的血管; 可变直径; 屈曲，中断，乳头状; 和海葵的形状。 这种模式的可视化有助于高风险子宫内膜病理学的定位[18]。

图8.6显示了在与EHA的情况下，与WL相比，NBI的毛细血管血管化的增强显示了息肉的蒂上的WL和NBI之间的差异。


图.4  子宫内膜腺癌


图.5  NBI


图.6  非典型增生：（a）WL与（b）NBI

宫腔镜检查和子宫内膜癌

如本章所示，子宫内膜取样进行组织病理学检查对于诊断子宫内膜癌至关重要。宫腔镜检查提供了对子宫内膜试验腔的准确评估，并允许对疑似病变进行定向取样。

然而，有人担心子宫内膜细胞可以冲入输卵管和腹膜腔。这是一个有争议的主题，没有足够的证据可以得出明确的结论。

在一项研究中，Vilos等人发现宫腔镜检查对14名子宫内膜癌患者的5年生存率和长期预后没有不利影响[21]。

Polyzos等。在Meta分析[22]中估计了子宫内膜癌患者手术前与宫腔镜手术相关的疾病升级风险。所考虑的结果是子宫切除术前腹膜冲洗液中恶性细胞的发生率，肿瘤上行的发生率仅归因于明显临床早期疾病仅限于子宫的患者存在阳性腹膜细胞学特征;总生存，无病生存和疾病复发。

结果显示，子宫内膜癌患者的宫腔镜检查可导致腹腔内内膜癌细胞播种的统计学显著性[OR：1.78; （95％CI，1.13-2.79）]。敏感性分析仅包括使用等渗氯化钠的宫腔镜检查的试验显示风险进一步增加[OR，2.89; （95％CI，1.48-5.64）]，以及灵敏度分析，仅包括膨胀膨胀介质压力达到或施加100 mmHg的试验[OR 3.23; （95％CI，0.94-11.09）]。

与无子宫内窥镜相比，对于子宫疾病患者进行宫腔镜检查时，发现有统计学意义较高的肿瘤升高[OR，2.61; （95％CI，1.47-4.63）]。关于总体存活和疾病复发的数据支持这样的观点，即观察到的预后结果没有显著差异。

扩散到肿瘤细胞腹腔的可能风险不应限制使用宫腔镜检查而采用盲法技术（证据水平II，推荐A的强度）。

为了尽量减少癌症传播的小风险，宫腔镜检查应在宫内压小于80 mmHg的情况下进行，并且手术的持续时间应尽可能短。

诊断性宫腔镜检查的预后价值

宫腔镜检查对子宫内膜癌的分期尚未证实其有效性。 1988年，Cronjé等人。在子宫内膜腺癌的术前分期中发现扩张刮除术和子宫复制术之间没有差异[23]。

子宫颈管中的游离肿瘤细胞与子宫颈内膜的子宫内膜浸润之间的宫颈受累可能不同。宫颈受累对于确定分期，预后和辅助治疗非常重要[24]。

宫颈受累在子宫内膜癌中的患病率在10％到20％之间[25]。

全景宫腔镜检查是排除子宫内膜癌宫颈受累的最佳方法[26]。此外，由于宫腔镜检查使作者能够估计子宫腔内癌变的程度，因此可以间接预测肿瘤的大小。

宫颈扩散由不规则侵蚀的宫颈内膜显示，明显的瘢痕粘膜粗糙波动，显示血管异型的组织的宫颈内外生长与肿瘤生长一致是确定子宫内膜新生血管扩散到宫颈管内的标志。 。

在一组87名患有子宫内膜癌的女性中，Villegas等。结果发现，宫腔镜检查是评估子宫内膜癌宫颈浸润的有效方法，因为它可以直接目视检查子宫腔和引导下的活组织检查[27]。 。

宫腔镜检查是最好的，也可能是术前评估子宫内膜癌子宫内膜受累程度的唯一诊断工具[28,29]。

虽然未经证实，但子宫内膜扩散检测到的子宫内膜扩散与肿瘤体积之间的直接关系似乎是合理的。 Morrow和Curtin在他们的工作[30]中提出，通过宫腔镜观察评估的50％内腔肿瘤扩散可以被认为是选择转移性疾病高风险患者的可靠截止值。

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Hysterectomy A Comprehensive Surgical Approach (repsot)