子宫切除术前的临床诊断

介绍

子宫切除术前的诊断措施旨在确保患者在风险管理方面的一般围手术期安全性，以及准备计划外科手术的准确性，安全性和成功率。

为了提高效率，应该允许使用工具和诊断程度

- 证明子宫切除术的适应症

- 评估一般术前风险（包括合并症和麻醉因素）

- 揭示涉及的个人（风险）因素

•外科手术计划

•个性化外科手术策略（例如跨学科程序）

•资源管理（例如手术室时间）

•个性化围手术期管理

- 揭示/排除未经考虑的额外发现（例如附件肿块）

- 揭示/排除未预料到的恶性肿瘤

- 排除禁忌症

- 保存作为患者信息的基础，以获得知情同意

诊断工具概述

基本（强制性）：

- 病史/病史

- 身体检查

- 妇科检查：检查，触诊

- 宫颈细胞学

附加（可选）：

- 阴道镜检查

- 阴道超声检查（子宫内膜，腔内病理，子宫肌层，肌层病理，附件，道格拉斯袋

- 肾脏超声检查 -  MRI

- （MR）尿路造影实验室调查：

- 根据机构标准

- 以及个人风险状况

- 绝经前妇女的妊娠试验

病史

患者病史包括个人历史和家族病史。家族性疾病可能影响手术和围手术期计划。例如。就导管方法而言，血液凝固系统的遗传性疾病对于围手术期血栓形成预防，麻醉和疼痛治疗的选择以及手术期间的凝血管理可能是最重要的。在假定的良性肌瘤的情况下，诸如HLRCC-综合征（遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌）的罕见病症易患恶性肿瘤如肉瘤。个人患者病史告知外科医生个体风险，例如共病，先前手术（例如导致粘连），药物影响程序规划（例如抗凝血），以及计划的子宫切除术的可行性方面（例如阴道分娩与阴道剖宫产的历史，阴道与腹部方法影响子宫切除术的路径）。月经史不仅可以导致出血性疾病的子宫切除术，而且还可以在不规则出血的情况下增加恶性肿瘤的风险。典型的痛经病史可能导致子宫内膜异位症的怀疑。询问膀胱和肠道功能可能会揭示（预先）现有的尿失禁问题，并在手术计划以及潜在的术后病症或推测的并发症的评估中发挥作用。这同样适用于记忆性疼痛或神经症状。心理社会方面不应缺乏完整的患者病史。

身体和妇科检查

包括检查和双手触诊在内的妇科检查可以评估子宫的大小，位置和活动度，以及直肠子宫陷凹的附件和组织。

检查阴道穹窿可以是例如阴道穹窿。揭示阴道子宫内膜异位症（图.1），阴道隔膜等畸形（图.2）或引起阴道感染的怀疑，通常是肾功能不全的子宫切除术，直到成功治疗。

在某些情况下，例如疑似子宫内膜异位症，直肠 - 阴道触诊可另外在直肠阴道隔上提供信息。触诊可能是局部疼痛，表现为硬结 - 子宫韧带（图.3）或直肠阴道间隙（图.4）引起的硬结或阻力。

通过手掌确定的子宫的大小和移动性可以决定子宫切除术的手术方法或指示进一步的成像，例如MRI。在脱垂的情况下，检查和触诊可以允许区分受影响的水平和隔室以及不同形式的细胞形成。根据临床印象，可以指示进一步的功能测试，例如尿动力学和超声波。

体格检查还包括检查和触诊/打击腹部，腹股沟区域，背部有肾床和病例，取决于乳房/胸部区域，四肢和头部/颈部区域。


图.1  检查阴道穹窿：蓝色斑点作为阴道子宫内膜异位症的征兆


图.2  检查阴道（手术时拍摄）：阴道隔膜


图.3  左侧触诊疼痛和硬化子宫颈韧带的腹腔镜方面受深部浸润性子宫内膜异位症的影响

宫颈细胞学和阴道镜检查

宫颈细胞学对于排除子宫切除术前的宫颈病变非常重要，阴道镜检查可能会增加与手术策略相关的详细信息，例如： 在讨论总体与超宫颈术时。 HPV测试也可能会添加有用的信息。

成像技术：超声检查和MRI

阴道超声检查作为临床检查的辅助手段，可以对子宫大小和位置的临床信息进行双重检查，但尤其可以进一步了解子宫内膜和子宫肌层的结构[1,2]。 因此，可以检测腔内病变，如息肉，粘膜下肌瘤或疑似恶性肿瘤的不规则形成，并在子宫切除术前进行子宫切除术适应，或进行进一步的研究，如宫腔镜检查或子宫内膜活检[3]。


图.4  腹腔镜方面（a =概述，b =准备期间的特写）受深部浸润性子宫内膜异位症结节影响的触诊疼痛和硬结的直肠 - 阴道隔膜


图.5  （a，b）术前阴道超声检查定期子宫

图4.5显示了子宫切除术前子宫的阴道 - 超声表现（在这种情况下是功能性子宫出血）。没有可检测的病理。可以描述器官，子宫内膜和子宫肌层的大小和位置。

图4.6,4.7和4.8显示了可通过阴道超声检查检测和描述的子宫内膜，子宫肌层和腔内病理学的实例。

关于其他发现，如子宫内膜异位症，卵巢肿瘤，腹水，附件的超声检查，道格拉斯袋和肾脏可能是有帮助的。实例在图1和2中给出。 4.9,4.10和4.11，显示管和卵巢的系统性附件肿瘤。

MRI可能在诊断和分期子宫内膜试验肿瘤中发挥作用，例如如图12所示，在子宫内膜癌的情况下。

如果与预计的手术相关，大肌瘤可以通过MRI比超声检查更好地可视化（图13）。

当结果对肉瘤有疑问时，MRI也可以为阴道超声和多普勒结果增加有价值的信息[4-7]，这是一个在讨论粉碎时在子宫切除术前最相关的问题。

随后肾脏扩张的压迫可以通过尿路造影检测，特别是如果假定阻塞或输尿管应通过术中准备可视化（图4.14和4.15）。 在子宫切除术中存在输尿管损伤的风险时，建议进行术后控制。

实验室调查

首先进行实验室研究以排除麻醉方面的个体风险。 通常存在机构标准或个人风险概况需要血清标本[8]。 为了排除妊娠，在绝经前的女性中进行血清或尿检。


图.6  阴道超声检查：疑似子宫内膜，绝经后病人; 组织学：子宫内膜样腺癌


图.7  阴道超声检查：基底纤维瘤3.5×3.2厘米


图.8  因剖宫产瘢痕裂开引起月经过多


图.9  积水（右附件）


图.10  囊性附件包块肿块不明确


图.11  卵巢子宫内膜异位症


图.12  盆腔MRI：子宫内膜癌


图.13  MRI显示有大量壁内肌瘤的子宫


图.14  肾脏超声检查


图.15  MR-尿路造影

结论

作为临床适应症，咨询和决策的基础，在考虑子宫切除术时需要患者病史和体格检查。 宫颈细胞学似乎是强制性的，以排除或诊断宫颈发育不良。 成像是临床检查的辅助手段。 在子宫切除术之前的大多数情况下，阴道超声检查将有所帮助。 在特定情况下，MRI可能会添加有价值的信息。 在可育患者中超出妊娠试验的实验室研究的必要性取决于个体患者的适应症和共病。 子宫切除术前的临床检查结果用于验证适应症，排除禁忌症，降低风险，并允许个体化的手术计划以及足够的患者信息，以达到知情同意。

参考：

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Hysterectomy A Comprehensive Surgical Approach (repsot)