15：与创伤性骨丢失相关的不愈合特殊技术

15.1简介

无论骨质流失的病因如何，长骨缺损的重建通常是肢体挽救中的主要挑战。关于骨再生的多种技术的功效，特别是不同管理技术的比较结果的高级证据有限。文献充斥着有限的病例系列和单一的外科医生经验，不提供基于证据的治疗建议。尽管如此，骨质流失仍然是临床医生的常见问题，并且根据外科医生的经验和资源使用多种方法。在一定程度上，缺陷尺寸决定了许多治疗方法。小的，稳定的缺损（2-3cm）经常用急性松质骨自体移植物治疗。虽然这在有利的（即，血管良好的）愈合部位中可能是有效的，但这通常不用于较大的缺陷（大于4cm）。在大的缺陷中，愈合是不可预测的，并且显著地，需要更大的骨移植体积，这导致对移植物吸收的担忧[1]。因此，在大的缺陷中，需要专门的方法。最常见的经典技术是血管化自由骨转移和Ilizarov骨转运。这两种技术都需要专门的培训或设备以及高水平的外科专业知识以及术后资源和支持。需要显著的患者依从性和合作，并且非常大的缺陷需要延长的治疗时间。尽管存在这些局限性，但这些都是骨再生的强大技术，其结果可能非常显著。在许多情况下，血管化转移和骨转运都不是最佳的或可用的，并且正在使用新技术。诱导膜技术（Masquelet）越来越多地用于骨缺损，以将松质骨移植的应用扩展到更大的缺陷尺寸。这种技术在文献[2-4]中得到了很好的评价，并且随着频率的增加而被用于大规模缺陷。甚至更新颖的缺陷方法包括使用脊柱保持器（用于移植物容纳和结构支撑）和非定制多孔钽植入物（用于结构支撑和缺陷替代）。这些更独特的方法等待系统评估，但确实在顽固的情况下提供解决方案。

15.2牵张成骨

牵张成骨作为骨骼重建方法的概念可以追溯到1905年。这已经通过多种方法完成，包括截骨术和即刻牵引，外固定，用髓内杆内固定或髓外骨缝合术，以及细线固定。少数骨折（0.4％）发生明显的骨质流失，但在开放性骨折的情况下，以及计划的干预需要切除大块骨折时，骨折明显增多[5]。骨丢失的每个病例都具有个体特征，其由患者人口统计学和合并症以及损伤本身组成。在存在急性开放性骨折的情况下，关键概念包括软组织受损和不稳定。在肿瘤的情况下，癌症治疗的需求和患者的医疗妥协对计划的骨丢失干预具有显著影响。感染和骨不连包括软组织损伤以及炎症和骨丢失的概念。任何这些情况的最终治疗方法包括切除和骨移植，其来源提供皮质稳定性并快速整合到人体骨骼中，没有感染或排斥的风险。不幸的是，目前没有可以实现这些理想目标的干预措施。然而，牵引成骨的使用仍然是最接近这种潜在的金标准。通过使用皮质切开术和牵引术，供体源风险最小化，因为移植物具有相似的形状并且具有稳健的软组织包络，从而为愈合环境提供生物学。

牵张成骨是指血管化骨的两端逐渐分散的新骨的形成[6]。这可以通过多种分心方法来实现。这个概念最初是由Codivilla于1905年引入的，他通过截骨术和即刻的经颅牵引术首次成功实现了肢体延长[7]。 1913年，Ombredanne报道了第一次使用外固定器进行分心。 Putti于1921年对其进行了改进，他使用单侧固定器的速度为2-3毫米/天，而不是哨兵作者使用的5毫米/天[8]。这些概念已经应用于许多不同的临床情况，并且具有可变的成功和复杂性。第二次世界大战后，伊利扎罗夫开始通过使用附在圆形框架上的细线来发展分心的概念。这赋予了稳定性并允许对许多肢体进行肢体挽救，否则这些肢体将会截肢（图15.1）。这是必要的，因为他面对西伯利亚的一个患者群体，其中抗生素是瘢痕，骨髓炎很常见，截肢导致不良结果[6,9]。在同时治疗骨质流失的同时纠正畸形的额外能力仍然是无与伦比的;然而，外科医生的技术挑战和患者的实际困难继续限制了该技术的使用。目前的部分讨论了使用细线圆形固定，单侧导轨牵引，牵引髓内装置，以及板骨接合术的牵引作为骨丢失的独特治疗方法。


图15.1 31岁男性患有轻便摩托车事故，孤立复杂的开放性关节内远端胫骨和腓骨骨折。他接受了分期管理，并进行了清创和跨越外固定，然后开放复位内固定关节阻滞和应用抗生素浸渍珠，直到他愈合一个自由的背阔肌皮瓣。然后使用牵引成骨技术在多平面外固定器中使用近端皮质切开术治愈5cm的骨丢失。尽管严重不遵守护理，患者继续巩固再生并愈合对接部位而无需骨移植。他目前没有辅助装置走路，因为游离皮瓣的鞋套脱落导致晚期胫骨硬件被移除

15.2.1细线圆形固定

外部固定在避免在受感染的骨不连部位直接检测的能力方面具有明显的优势，并且还具有缓慢矫正畸形的能力，这可能会限制受到危险的结构受伤的风险。细线圆形固定仍然是矫正畸形和施加分离力的有力工具，所述牵引力允许新骨的沉积。与此相关的最关键组件仍然是治疗期间软组织的处理（图15.2）。外科医生可能会选择使用细线圆形固定来治疗骨质流失和角度畸形的骨不连。所有外部固定器系统允许多个自由平面，但使用细线圆形固定是唯一允许弹性控制和动态控制以尊重骨骼生物学的系统。当使用具有半针固定的直列式或甚至多平面固定器时，不仅可以控制长度，而且明显缺乏对角度的控制。这种缺乏控制被认为是对骨愈合的“寄生”，因为它是不均匀和非生物学的。通过使用细线固定，所赋予的稳定性将允许通过二次意图和胼形体形成愈合，但同时将限制“寄生”缺乏对角度的控制[10]。


图15.2一名38岁男性因复杂Gustilo和Anderson IIIB型开放性胫骨近端骨折与10 cm胫骨近端骨质丢失而发生摩托车碰撞的临床照片。该患者需要仔细清创，开放复位内固定，并在游离皮瓣成功愈合后使用Masquelet技术进行大量自体骨移植。他在重建后的2年内没有辅助设备就行走了

对细线固定的更普遍的理解是它可以与独立的牵引 - 压缩装置结合使用，该装置允许通过在一个平面中施加压缩和在另一个平面中的牵引来进行多平面畸形矫正。

细线圆形固定的使用已经成功地用于如上所述的许多临床系列中，以实现骨骼对准和长度的恢复。然而，与这些类型的系统相关联的成本和复杂性可能是繁重的并且由于能够实现骨骼成功并且简化外科医生和患者的过程而导致许多外科医生进入单侧框架。

在该技术中，在去除任何预先存在的内部固定装置之后，对不愈合部位和所有非活体组织和骨进行清创。然后可以在单焦点或双焦点方法中应用单边框架。在单焦点方法中，在骨折部位开始压迫和牵引以刺激骨生成。然后也可以在不愈合部位进行分心以恢复腿长。如果完成双焦方法，则在不愈合部位之外实现分心。

这是所有长骨中广泛使用的技术。 Harshwal等人。最近提出了一系列37例患者（7例股骨和30例胫骨），均在损伤的前8个月内接受了不愈合治疗。联合报告率为91％。注意到最小的并发症，主要是针道感染。这些结果与其他作者报道的结果一致[4,11,12]。

15.2.2髓内钉的牵张

15.2.2.1髓内装置加外固定

考虑到在纯粹外部固定，细线或Schanz销装置的牵引成骨过程中控制运输节段的技术困难，引导髓内装置运输的想法已经变得有吸引力。另外，单独使用单侧导轨固定器引入的角度变形，以及不能完全承重，需要能够引导对髓内装置的矫正。

在最近的一个系列中，古拉比改变了其他作者的原始描述，以利用急性压迫和牵引成骨。这些患者均为胫骨骨干骨折伴骨质流失。使用定制髓内钉具有多个锁定孔选项。在这种技术中，骨丢失部位被清除，并且进行远端干骺端皮质切开术以释放运输节段。骨丢失段缩短至5厘米，皮质切开术部位被压缩。然后运输以2毫米/天的速度进行，并且当实现对接时，该部位是从髂嵴骨移植的。他们的结果显示射线照相联合，没有角度畸形，适度的针头部位感染，以及0.4外部固定指数（外固定器系统磨损的月数除以分离的厘米）[13]。

15.2.2.2伸缩式髓内髓内修复术

与延长髓内钉相关的问题通常与外部固定问题一致。这些包括针道感染，疤痕环，疼痛和患者舒适度。为了消除这些问题，已经开发了几种完全髓内装置，其目的是使用内部延长机构来提供牵引成骨。髓内骨骼动力牵引器（ISKD，Orthofix Inc.，McKinney，TX，USA和PRECICE髓内钉（Ellipse Technologies，Irvine，CA，USA）利用从管内延长的新技术（图15.3）。


图15.3 55岁男性在出现前20年接受了股骨整块切除术治疗恶性纤维组织细胞瘤。同种异体移植股骨已经愈合，肢体缩短导致广泛的背痛和髋关节炎。分期管理包括通过髓内钉提取恢复站立平衡和通过原生干骺端进行近端皮质切开术的髓内伸缩钉的应用。在6个月时，术后患者在大腿上部无疼痛，并进行了全髋关节置换术，并在1年内同时切除硬件

ISKD钉利用两个内部旋转离合器推进钉子内的螺纹杆，该螺钉杆通过互锁螺栓连接到远端节段，超过截骨术。这提供了基于日常生活的典型活动的分心，其通过截骨部位提供3-9度旋转的刺激。该装置存在许多挑战，包括缺乏对分离的绝对控制。这可能是由于患者的活动变化，但可能导致分流的速度不是最理想的，无论是太快还是慢[14,15]。

PRECICE指甲使用外部施加的磁性装置来控制延长。所提出的优点包括不仅能够监测延长，还能够根据最佳条件和再生响应时间改变延长处方。关于该装置的临床证据较少，但结果与ISKD相似，遇到了独特的困难[16,17]。

关于临界皮质缺损和骨不连，这些装置可用于压缩骨折部位或牵引成骨。如果预测到缺陷，则可用于压缩骨折，然后进行截骨术并分散健康骨骼以实现再生。

15.2.3板骨融合术的牵张

髓内钉与外部固定器分开的使用可能因针脚部位感染而变得复杂，由于针脚和钉子的接近，针头部位感染可能发展成髓内感染。它还受到将运输应用于近端或远端骨折的能力的限制。哦等人。 [18]最近报道了使用锁定钢板稳定与外固定器产生的牵引成骨。在他们的10名患者的系列中，进行了类似的皮质切开术，并且在潜伏期后，分开进行1mm /天。当实现对接部位时，通过板螺钉固定来稳定运输部分，移植对接部位，并移除外部固定器。所有患者均达到放射学联合，并发症仅涉及针头部位感染。从理论上讲，这些患者再生骨骨折的风险可能更高，尽管在发表时尚未发生这种情况。尽管缺乏射线照相联合，但主要优点是能够稳定运输部分并移除外部固定器。理论上缺点是板的负载不足可能有所贡献。然而，能够将这种技术应用于骨骼不成熟的患者，可用于放置外固定的大量骨，以及减少外固定的移除时间的优点可能超过这些缺点（图15.4）。


图15.4 14岁男性接受骨肉瘤切除术，膝关节缩短和屈曲挛缩。用于胫骨近端皮质切开术的板骨接合术的牵引强度（左侧为黄色箭头）。在7周时移除外固定器并将其固定在远端锁定到板构造中。在外固定63天内允许4.6厘米的注意力分散。再生的巩固注意到在右边4个月完成。 （由韩国大邱Kyungpook国立大学医院医学博士Chang-Wug Oh提供）

15.3 Masquelet技术

诱导膜技术是急性散装移植的独特替代方法。该技术最初用于再生骨干缺损，但也已扩大到干骺端缺损。 Masquelet教授于1984年初开发了该技术，并在开展临床研究后不久证明了其疗效[2]。

主要特点

通过将聚（甲基丙烯酸甲酯）（PMMA）块置于干净的清创缺陷中来产生生物活性膜（图15.5）。


图15.5镊子夹住已经纵向打开的诱导膜，并为移植材料提供血管化袋

诱导膜周围的血液供应保持完整或通过游离组织转移优化。

切割诱导的膜，小心地除去PMMA块，使膜保持完整，作为保护性和支持性的接枝床。

观察到缓慢的巩固，并且限制直到结合[2]。

15.3.1膜

诱导膜被认为是该技术的独特性质，并且对其成功至关重要。在小型和中型动物模型中的广泛动物评估已经证明膜由I型胶原重基质和成纤维细胞制成。膜本身具有组织水平组织，其具有上皮样成纤维细胞和胶原束的内部，其平行于膜表面延伸。该组织血管良好并含有高浓度的血管内皮生长因子。通常，使用固体PMMA块来制造间隔物;这会引起巨大细胞和巨噬细胞的轻微异物炎症反应。在骨移植后6个月，间隔物植入后炎症反应随时间缓慢降低。已经使用包括免疫组织化学的分子技术分析了来自这些膜的组织，并且这些研究证明了与诱导新骨形成相关的蛋白质的表达。因此，许多人认为这些膜具有生物活性。此外，诱导膜还起到消除软组织插入缺陷的作用，并产生保护腔以接受骨移植。愈合的骨移植物的形状和大小由膜[2,19-22]限定。

15.3.2技术

根据定义，这是一个两阶段技术。 第一阶段类似于肿瘤清创术，具有侵略性去除无活力骨，疤痕和任何受损或不能存活的局部软组织。 骨清创术不受限制，因为骨折边缘处的骨坏死经常在缺损附近显著进展。 清创/切除后，剩余的骨头应该是健康的，有一个可行的出血床（图15.6）。 在严重软组织缺损或伤口问题的设定中，可以使用使用PMMA珠链的标准死腔管理技术，同时进行初步伤口处理。 根据患者的个体需要，可以使用负压疗法或珠袋来管理开放性伤口。 一旦软组织床清洁和成熟，最终的固体间隔物可以同时放置肌肉。


图15.6 Diaphyseal感染经过积极的切除和清创。 a，b缺陷充满PMMA，并通过外部固定实现初步稳定。 c，经典地，骨头的末端用PMMA包裹。在第8周，用自体松质骨填充伤口并使用BMP和正式钢板固定。 e，f在6个月时，再生完全愈合，患者承重

在可行的情况下，进行髓内扩孔以帮助髓腔内清创术并刺激骨内膜愈合反应。为了获得最佳的膜诱导和更好的构造稳定性，应将水泥放置在管内（如果可行的话）和天然骨的边缘（包裹），并应填充缺陷空间。虽然在原始技术中使用外部固定，但通常使用更稳定形式的内固定，甚至是髓内钉。使用髓内钉可以减少所需的移植物体积并在这些缓慢愈合的构建体中提供长期稳定性。最后，在诱导的膜区域周围需要最佳的软组织血液供应。游离组织转移对于紧密的原发性伤口闭合来说是最佳的，特别是在中到远的胫骨中。

15.3.3结果

原始Masquelet系列35例患者上肢和下肢节段性缺损长度为4-25厘米，报告的愈合率为100％。其中大多数采用外固定治疗，许多患者有游离皮瓣。完全负重的平均时间为8.5个月[23]。虽然这个系列令人印象深刻，但它可能并不代表该技术的当代用途。
 
随后的报告包括使用骨形态发生蛋白（BMP），扩髓髓内移植物和多种内固定模式 - 对于大多数这些技术，最终结合率徘徊在90％左右[2,24,25]。虽然其中许多出版物报告了良好的结果，但总体而言，该技术的证据水平仍然很低，因为这些主要是回顾性病例系列或小型前瞻性非比较性研究。

15.3.4新的考虑因素

最近评估了骨移植到膜中的时间[26]。虽然现代方法表明次级松质骨移植到膜床中的时间差异很大，但大多数外科医生在放置间隔物后延迟6周或更长时间。对原始动物研究之一的进一步评估表明，诱导膜样品的生长因子表达的时间过程采用定量和定性免疫组织化学[20]。在手术后4周观察到最大BMP-2水平，随后几周减少。这些数据可能表明膜生物活性的最佳时间早于怀疑。测定人诱导膜组织的样品的多个时间点。 1个月大的膜样本具有最高的VEGF，IL-6和Col-1表达，而2个月大的膜表达<1个月大的膜的水平的40％[26]。该研究表明膜的生物活性随时间降低，并且可能表明早期二次移植的作用。因此，在缺乏特定时间的确切证据的情况下，一旦伤口愈合良好，就可以安全地进行移植，而没有残留感染的证据，并且全身抗生素治疗接近完成（4-6周）。二次移植物应用的延迟延迟（超过8周）可能几乎没有什么好处。

15.4笼式技术

2002年，奥斯特曼发表了第一份关于延长使用钛网笼以恢复骨性连续性的指征的报告[27]。这些装置通常用于脊柱外科手术以增加非结构性同种异体移植物的使用。他们已证明有足够的能力与骨移植一起实现骨性愈合[28,29]。利用钛笼的目的是松质骨同种异体移植和脱矿质骨基质产品提供无供体部位发病率和易于施用的优点。使用非结构性同种异体移植骨的困难在于，它不能可靠地导致大于3cm的间隙中的骨性愈合，即严重皮质缺损的间隙。钛网笼的添加通过赋予额外的稳定性而扩展了同种异体移植物材料的应用。

该技术涉及平板或髓内钉稳定。 它可以急剧地，延迟地或不愈合地进行。 在每种情况下，根据骨的直径以及要跨越的缺陷的长度预先测量保持架。 使用由松质骨移植物组成的包裹制备笼子，并且如果要使用髓内钉，则导丝穿过中间以确保没有机械阻塞通过。 然后可以使用标准的髓内钉技术，包括在导丝上扩孔（图15.7）。 Ostermann，Attias和Cobos都报告了小系列的成功，并发症最少，最明显的是腿长差异[27,30-32]。


图15.7 31岁男性摩托车手患有复杂的关节内远端股骨骨折，伴有广泛的骨质流失。 a-c患者在广泛清创后接受了初始Masquelet技术，并通过整合通过板固定螺钉固定的钛网笼和大量自体和同种异体骨移植来辅助骨移植。 d-f笼子，用骨移植物包装笼子的示范，以及临床照片证明了该技术。 （笼子图片由Brian J. Cross，DO，Broward Health Medical Center，Plantation FL，USA提供）

在某些情况下，板骨缝合术可能是首选方法。 Attias建议在神经探查的情况下进行板骨接合术，或者当髓内钉可能不是最理想的时，例如近端或远端的干骺端节段。使用该方法在单个病例报告中进行相同的制备方法，并将笼子植入并压缩到与枪伤相关的肱骨骨折的骨端。他们建议使用正交固定来提高稳定性并允许早期运动[30]。

15.5金属钽缺陷

使用金属合金进行结构替代是一种非典型技术，适用于再生不可行，不太可能或患者拒绝其他技术的情况。任何这些应用肯定会被认为是“标签外”技术，因为目前可用的钽装置都不是用于创伤应用。

15.5.1材料

钽是一种过渡金属（原子序数73;原子量180.05），在体内保持相对惰性。多孔钽是重复十二面体的开孔钽结构，具有类似于松质骨的外观，已经开发用于临床应用。 （Zimmer-Biomet，Trabecular Metal Technology，Inc.，Parsippany，NJ，USA）。这种多孔钽金属的基本结构产生高体积孔隙率，低弹性模量和相对高的摩擦特性[33]。这种摩擦特性使得与骨骼的直接稳定界面成为可能，并且允许早期或立即承重的可能性（图15.8）[34]。


图15.8 a多孔钽的扫描电子显微照片，显示由钽支柱形成的细胞结构。偶尔会有较小的开口或入口与较大的孔或细胞相互连接。 b单孔的更高功率扫描电子显微照片，说明在钽沉积过程中由晶体生长引起的支柱上的表面微观纹理。 c显示具有小孔径和大孔径的皮质植入物的照片（来自Bobyn等人[34]并获得英国骨与关节外科编辑协会的许可）

用于整形外科植入物的多孔钽结构与CoCr烧结珠（30-35％）相比具有75-85％的孔隙率[35]。多孔钽的刚度随孔隙率的降低而增加。目前的钽植入物保持了与人腓骨类似的刚性[36]。这些特性优化了这些植入物的生物相容性。

除了其高生物相容性，摩擦特性和与天然骨的刚性相似性使得多孔钽成为缺陷管理的有趣候选者。对于结构缺陷中的钽植入物，稳定的植入，结构支撑和有限的局部应力屏蔽是可行的。

15.5.2骨内生长潜力

目前钽植入物的孔隙率设计用于优化骨向内生长潜力[37]。最近的体内研究试图评估人成骨细胞和多孔钽之间的相互作用，并令人信服地证明多孔钽是人成骨细胞的附着，生长和分化功能的良好底物。

目前用于缺陷的钽植入物设计用于关节置换周围的骨缺损处理。虽然不是主要设计用于创伤，但许多形状已经适应了常见的骨干和干骺端缺损的形状（图15.9）。


图15.9多种不同的钽种植体，可用于严重的骨丢失替代

15.5.3应用
&#160;
钽可用于重建大尺寸的骨干缺损。 作者的经验主要是膝关节固定术和用于稳定的髓内装置。 这种尺寸缺陷将需要端对端使用多个植入物，但允许完全缺陷重建和立即承重（图15.10）。


图15.10该患者在ORIF远端胫骨骨折伴关节伸展后出现化脓性感染。 a，b他接受了根治性切除感染，并在需要进行中度骨切除术后放置抗生素珠。 c静脉注射抗生素6周后，用固体间隔物代替珠子，他已经去除了他的抗生素间隔物，通过钽垫片放置了髓内钉，以及自体松质骨移植。 d在5个月时，他没有完全掺入钽植入物的感染

干骺端。作者在干骺端骨丢失的情况下最常使用钽 - 完全和不完整的缺陷。可以使用用于稳定的髓内装置板进行骨骺重建。可以修改缺陷以接受植入物的扁平端，并且可以施加负荷。钽最常见的适应症是严重大小的骨缺损患者，这些患者拒绝采用传统的骨再生方法（大块移植或牵引成骨），术后不能遵守有限重量的患者，以及骨再生能力差的患者（老年人，全身性）生病）。必须告知患者这是一个标签外的应用程序。
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结果。没有公布使用钽进行缺损重建的结果。人们一直担心在创伤性创伤中使用钽会导致感染风险，并且在暴发性感染的情况下需要切除。然而，理论上，这种方法与目前使用的诱导膜技术没有显著差异，后者利用PMMA间隔物。如果发生感染，植入物周围可能会形成血管化的疤痕反应，最终可能会被移植。

15.6组织转移

除了牵引成骨之外，上述其他技术涉及使用散装骨移植，其提供无血管愈合区，其需要蠕动替代细胞从完整骨通过基质迁移。不愈合，移植骨折的风险以及愈合环境的整体微结构不良的风险使患者处于高风险中。这可以通过牵引成骨或血管化组织/骨转移来消除。骨膜和骨内血液供应的维持允许通过成骨细胞诱导通过血管蒂和局部支持脉管系统愈合和重塑。

腓骨。血管化腓骨（带蒂或自由）是长骨丢失中所有血管化骨移植物中研究得最好的。腓骨作为骨解剖单元是非常通用的，因为它在形状和大小上类似于桡骨和尺骨，可以在肱骨中用于髓内，甚至可以用于内侧以替代胫骨。血管供应来自腓动脉和静脉，它们提供来自营养动脉和肌肉 - 骨膜血管的双骨内膜和骨膜供应[38]。它可以用作纯粹的骨质，或者与上覆的皮肤和肌肉一起使用，这取决于骨的类型和与损伤相关的软组织损失。利用血管化腓骨的一个缺点是骨的小口径，这可以通过允许长腓骨供体（其长度可以最大为26cm）的双筒技术来补偿。诸如此类的修改允许移植物的广泛应用，唯一的限制是需要熟练的微血管外科医生的手术采集和植入的技术性质[38,39]。在上肢使用血管化腓骨的结果表明在3个月时具有优异的结合。如果在损伤区域外有适当的吻合位置，则在下肢可以以标准方式将腓骨应用于足踝，但在胫骨中可以使用不同的技术（图15.11）。腓骨内侧化以代替节段性骨丢失可以主要或使用Ilizarov技术进行，但必须始终考虑软组织的状况[40]。


图15.11 55岁的女性在燃烧的建筑物坠落中受伤，后脚复杂的开放性骨折脱位。在距骨关节融合术完成创伤性损失的距骨头。 a-e原发性距下关节融合术与血管化游离腓骨移植一起进行，以实现软组织覆盖和距骨关节融合。 f-g 1。5年的射线照相显示骨性愈合，具有非肛门步态并完全恢复功能

肋。锁骨的缺损是罕见的，但很难愈合可能与长期骨不连相关的病变。它们发生在经常有多个手术失败的患者身上，并且没有单一的答案来重建这些缺陷。传统的带有压缩的髂嵴是一种可靠的成功率的护理标准。该技术的优点是相对简单并且能够重建小缺陷以使受影响的锁骨与对侧的长度相等。较大的缺损可能受益于血管化的骨移植和压缩。在这个身体区域，自由带蒂转移不太理想。血管肋骨蒂的自由转移已被用于下颌骨，上颌骨和四肢缺损（胫骨，跟骨和肱骨）[41]。这种移植物也以锁定的旋转方式进行了研究，其中采用第七和第八肋骨采取锯齿前皮瓣并在胸肌组织下穿过，然后通过压缩固定嵌入清创锁骨中。这是以双管方式完成的，可以提供足够的强度[42]。在一些案例研究中，这已经证明了长期的成功，尽管技术上具有挑战性，但这种技术可以为患者提供机械和生物学方面的优势。

股骨内侧髁。内侧股骨髁已被广泛研究用于小缺损，因为它被视为由下行膝动脉供应的皮质 - 骨膜移植物。传统上，这被描述为一种薄的，非生物力学强的移植物，很容易被分离并转移到缺损部位，最常见的是从髂嵴采集的松质骨。采集部位非常可靠，它为坏死或骨缺损的小区域提供了答案（图15.12）。皮瓣的平均尺寸为5厘米长;然而;最近的研究表明，潜在的采集部位可达13厘米[43,44]。


图15.12内侧股骨无髁血管化移植物适用于小块坏死骨。采集部位很容易识别（a）并产生可插入骨损失区域的移植物（b），特别适用于四肢远端方面。 （图片由John S. Reach，Jr。，硕士，医学博士，耶鲁大学医学院，纽黑文CT，美国）提供

未来可能会发现血管化骨转运的其他来源。其他人的报道有限，包括用于跟骨置换的带血管的骨盆瓣[45]。这些报告是有限的病例系列或单个病例报告，但都标识了血管化移植物的价值，特别是在放射后，顽固性骨不连和坏死性骨丢失患者中。

15.7总结

对于实现无菌伤害区域以及对骨再生失败的致病因素的充分理解，非骨性关怀需要重要的思考和精确度。骨不连的发生在骨不连方面并不常见，当临界皮质缺损发生超过4 cm时，必须采用特殊技术来实现完全重建并恢复患者的功能。

对于大量缺陷，特别是在当前或先前感染的情况下，牵引成骨仍然是再生的首选技术。

对于大的干骺端或干骺端缺损，特别是没有感染证据和稳定的固定构造，可以安全地使用具有松质骨移植的诱导膜技术。在重建期间可以使用金属笼来容纳松质骨移植物，提供稳定性益处，并且可能提高移植物效率。

在更具挑战性的案例中可以使用更独特的方法。 当患者拒绝接近临界尺寸缺陷或不能承受负重限制时，金属替代是一种替代方案。 血管化骨转移是具有微血管专业知识的中心的替代方案，并且在局部血液供应可能不支持剧烈成骨的环境中。

具有同种异体移植松质骨的BMP仍然是中小尺寸缺陷的替代方案，尤其是在用髓内杆治疗的骨干缺损的情况下。 然而，通过这种方法产生的骨再生质量和潜在的局部炎症后果限制了BMP作为一线方法的使用。

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management