14：胫骨远端和踝关节不愈合

14.1简介

正常步态取决于踝关节的正常功能[1,2]。由于plafond，malleoli或syndesmosis骨折导致的踝部榫眼的破坏可导致踝关节不稳或缺乏关节一致性，这两者都可导致退行性关节炎。需要对踝关节周围的骨折进行解剖复位和稳定固定，以恢复功能并获得愈合。踝关节不愈合会导致僵硬，步态功能失调，发病时间延长，以及患者长期的社会压力。此外，畸形不愈合会影响肢体的机械轴，导致相邻膝关节和距下关节功能障碍。

14.2骨折分析

对于骨不连，没有一种治疗方法。相反，它是对不愈合的原因和每个特定案例的独特特征的分析和纠正。没有一种技术或植入物来治疗骨不连的事实使得它们既具有挑战性又令人满意。治疗计划，无论是简单的还是涉及多个阶段，都是遵循本书所述的一系列原则设计的。本章将说明治疗踝关节不愈合的原则。

骨骼受伤，无论是由于骨折，截骨还是未遂
 
关节固定术，发起一系列可预测的事件，这些事件在正常情况下应该进入联盟。尽管在第2节中可以找到关于骨愈合生理学的完整讨论，但简要总结一下，最初的炎症过程导致细胞募集和分化，新骨基质的铺设，最终导致骨化，骨结合和重塑。不成熟的构造。然而，并非所有骨折都是平等的。它们在所赋予的能量，损伤区域的大小，它们是开放还是闭合，骨折模式和粉碎，所涉及的骨骼以及骨骼上的区域以及关节受累的存在方面不同。脚踝受伤不仅仅涉及骨骼结构。踝部周围的骨通常是皮下的并且通常具有差的软组织覆盖。因此，由于这些特征，不幸的是，关于踝部的骨折通常具有显著的相关软组织损伤。也许最重要的变量，也是最不可预测的变量，是东道主。患者的医疗和社会历史及其依从性可对治疗计划的成功或失败产生重大影响。成功的结果需要在骨折治疗构造的稳定性和骨折部位的生物活力之间取得平衡。

与肌肉，软骨和其他结缔组织不同，骨骼不会与疤痕组织愈合。它是身体中为数不多的组织之一，用相同的材​​料骨愈合。因此，通过骨再生过程修复骨折，截骨术和关节固定术构造。一个骨头联合是一个修复到一个程度，它可以机械地像正骨一样运作。患者没有疼痛，骨折部位存在临床稳定性。临床骨折愈合伴有射线照相的愈合迹象。为了确认真正的结合，应该存在放射照相和临床体征。延迟愈合是一种骨折，尽管在联合方面不断进步，但在通常的类似骨折时间内没有愈合。骨不连是一种无法愈合的骨折。它维持了修复过程的逮捕，并且几个月没有显示出治疗的影像学或临床进展。骨不连可能具有一定的临床稳定性，因为它们将具有软骨或纤维间隔而不是骨。其他人会萎缩，愈合组织很少，并且没有临床稳定性。虽然无法预测骨不连，但一些骨折注定要从治疗开始就不愈合。

14.3延迟或真正不愈合的确定
 
治疗的第一个问题是确定骨折是仅仅是延迟还是真正的骨不连[3]。如果给予更多时间，延迟工会可能会取得圆满成功，而真正的不愈合需要干预以实现工会。这对患者来说不是一个简单的问题。虽然如果外科医生等待足够长时间就会诊断出大多数骨不连，但必须尽快识别落后的骨折，以缩短整体治疗时间并使患者恢复全功能。政府支付者和许多私人保险公司订阅临床指南，将时间因素纳入不愈合的定义。美国食品和药物管理局将骨不连定义为“自伤后至少9个月已经建立，并且骨折部位至少在3个月内没有显示出明显的愈合迹象”[4]。该定义不实用，导致长期发病，长期工作相关的损伤或社会经济压力，以及麻醉药滥用的可能性。作为外科医生，作者知道根据损伤（开放性骨折，粉碎或骨质流失），解剖位置（胫骨远端和第5跖骨）或宿主（糖尿病患者，吸烟者和癌症患者）存在不愈合的风险）。因此，当外科医生认为骨折很少或没有愈合能力时，将骨折标记为延迟或不愈合变得更加可接受。在呼叫骨折之前延迟干预任意长度的时间会导致骨折愈合，导致更多的残疾，更多的工作时间以及患者更大的心理压力。一旦确定缓慢愈合，就应该与患者坦诚地讨论不愈合的可能性和未来进一步治疗的必要性。如果这意味着早些时候重返工作或休闲活动，大多数患者会选择早期干预。

不愈合的原因是多重的，如果确定应在治疗期间加以解决[4-8]。不适当的骨折治疗构造，无论是不稳定的还是过于僵硬，错位或分离，都会导致不良结果。损伤本身可能导致粉碎，骨质流失，软组织损伤或剥离和无血管。感染可导致骨死亡，形成死骨，以及骨折，植入物松动，骨折部位最终不稳定。年龄，营养状况，代谢异常[9]，慢性病，药物和吸烟等宿主因素都起着重要作用。在一些患者中，原因是不可识别的，因而是特发性的。

14.4不愈合的分类

与急性骨折不同，对于骨不连，没有单一的确定性分类系统。骨不可根据其解剖结构，感染的存在与否，其生物学潜力或其僵硬度进行分类。通常不止一种描述骨不连的方法将有助于确定治疗计划。

不愈合可以根据其解剖位置进行分类。干骺端骨不连具有相对较小的生物学潜力，因为它们涉及皮质骨，但是适用于多种治疗方法，包括指甲，压迫固定和外固定。在这种情况下的目标是恢复长度和轴向对齐，同时实现断裂联合。当骨不连到达干骺端区域时，目标保持不变。干骺端骨生长的可能性有所改善，但固定的选择更为有限。胫骨的中隔区的骨折特别成问题。关节周围骨不连也可能与术前计划中必须考虑的僵硬，收缩或关节炎关节有关。踝关节不愈合，伴有韧带附着，可导致关节不稳定。关节面的不愈合特别具有挑战性。定义非联合部分的范围可能需要多次射线照相和计算机断层扫描。关节表面的脱落，间隙和损伤可能导致局部或全球关节炎。在脚踝，治疗可以包括开放复位和刚性固定或关节固定术。

不愈合可能是无菌的或感染的。虽然许多作者已经证明，具有足够稳定性的骨构建体可以在感染面前愈合，但总的目标是将感染的骨不连转换成未感染的骨不连，然后继续治疗骨折。虽然许多感染的骨不连会有皮肤破裂，开放性伤口和引流，但诊断并不总是很明显。核医学研究也可以提供实验室研究。应告知患者，治疗可能需要几个分阶段的程序来进行硬件移除，死骨清创，软组织覆盖和稳定。一段时间的静脉注射抗生素彻底的深层培养，然后进行明确的重建。根据感染的程度和切除的骨量，这可能需要几个月的时间。软组织覆盖失败，根除感染失败或无法获得骨结合可能导致最终截肢。

Weber和Čech[10]根据其生物学潜力对骨不连进行了放射学分类。肥厚性骨不连的特征在于丰富的骨形成，并且通常被称为具有象足的外观。通常，它们坚硬且相对稳定。患者通常能够在肥厚性骨不连时承受疼痛。它们具有良好的血液供应和生物学潜力，并且通常只需要增加骨折的稳定性即可（图14.1）。另一方面，萎缩性骨不连几乎没有生物学潜力。萎缩性骨不连通常是开放性骨折或先前外科手术的结果，其导致骨的正常血管供应的破坏。它们已经停止了再生过程，骨端的再吸收，并且在许多情况下，骨的骨内膜管的闭合。这些不愈合是移动的;患者通常无法承受重量，可能需要外部固定才能获得舒适感。萎缩性骨不连的特殊情况是真正的假关节，其中在骨的两端之间产生假关节。除了骨骼稳定性之外，这些骨折还需要生物刺激。骨移植和其他佐剂通常在其治疗中起作用。营养不足不愈合介于这两个极端之间。它们的形成很少，但是骨头是至关重要的。它们通常需要生物和机械增强。


图14.1 13岁的女孩在等候校车时被灯杆击中。 a，b前后位（AP）和伴有畸形的肥厚性骨不连的侧面。 c应用多平面外固定器增加稳定性，无骨折暴露，畸形矫正。 d，e AP和移除框架后的骨折愈合侧面

Ilizarov将骨不连描述为僵硬或移动[11-13]。骨折部位运动程度小于7度的僵硬不愈合被认为具有生物学可行性，因此相当于肥厚性骨不连。它们需要稳定性来愈合，在生物学上是可行的，并且如果分离则可以成为新骨形成的来源。在许多情况下，他们可以被视为封闭。 Lax骨不连具有超过7度的运动，相当于韦伯的萎缩性骨不连。它们不仅需要稳定性来愈合，而且还需要对骨不连部位进行开放性清创以刺激骨骼并增加骨移植物或其他生物刺激。它们不是纯粹分心的新骨源，而是需要压缩。

对于骨不连的患者进行评估，就像急性损伤一样，需要彻底查看骨折模式和X线片。必须确定Schatzker和Tile [14]创造的“骨折的个性”。这涉及损伤事件的完整历史，骨折，宿主，治疗医师以及治疗将发生的机构。只有通过这种分析，才能做出适当的术前计划并优化成功的机会。

14.5临床评估

全面的历史是必不可少的，因为必须获得骨折和宿主的完整图片。初始伤害是开放还是关闭？是否有高能量机制，如摩托车事故或低能量旅行和跌倒？在初次受伤或治疗后是否有任何神经血管问题？确定先前手术的类型和数量是必不可少的，先前感染的存在和治疗也是如此。如果在断裂时保留了硬件，旧的操作说明可以帮助识别硬件类型和制造商以进行计划的移除。以前的骨折是否及时愈合？有娱乐性吸毒习惯或其他药物滥用的患者可能有合规问题。吸烟者处于危险之中，因为尼古丁使用与延迟愈合之间存在良好记录的关系。使用尼古丁口香糖的患者对此问题无法免疫。对患者的占用很重要，因为需要非承重步态的治疗将导致劳动者的工作时间长于久坐职业的患者。了解患者的兴趣和爱好也很重要，因为它可以完善患者必须返回的活动水平。医院出院计划通常在手术前开始。

患者的生活状况，家人或朋友的支持，他们的经济资源，家庭所在地以及他们居住的住所类型有助于规划成功的善后护理。

全面的肌肉骨骼检查也是强制性的。检查患者的其他肢体将提供其他可能在行动和后期康复中发挥作用的残疾的线索。对非联合部分的检查包括检查严重畸形和整体肢体对齐。可以检查肢体长度，如果患者是走动的，则应检查步态模式。应检查骨折部位的手部压力疼痛，以及是否存在严重或微妙的运动。应检查相邻关节的稳定性和运动。不稳定的不稳定可能需要重建作为治疗计划的一部分。如果存在关节挛缩或半脱位，应确定是由于软组织挛缩，异位骨化，关节强直或多种因素共同作用。

应检查皮肤的先前开放伤口和切口的存在，位置和愈合状态。粘附皮肤，特别是在具有皮下骨的区域，例如胫骨的内侧面，远端腓骨和跟骨，可能是障碍。应注意淋巴水肿或静脉淤滞的存在与否，因为它可能影响手术入路的选择。如果以前的外部固定器已经到位，应检查旧针脚部位的状况是否有先前感染的迹象。应进行完整的神经血管检查。患有疑似血管性肢体的患者应进行更全面的检查，包括经皮氧张力和踝肱指数。可以通过肌电图检查现有的神经缺损以确定恢复的可能性。

射线照相评估包括问题肢体段的真正的前后和侧面薄膜，与肢体的“正常”部分正交。骨不连的放射学征象可能是微妙的，但包括没有桥接小梁，硬化骨折边缘，持续骨折线以及硬件破损或移位。如果怀疑有畸形或肢体长度问题，则需要进行额外的检查。应获得标准的全长取向膜，以及以所讨论的每个区域为中心的取向膜，即胫骨或踝。必须在所有六个轴上充分表征畸形，以便可以计划校正。对侧腿的比较片有助于确定患者的正常排列，如果问题是双侧的，则可以使用人群法线。具有重建的计算机断层扫描可以有助于分析细微的骨不连，但是使用骨折固定装置很难解释。在这些情况下，平面断层扫描可能非常有用，但越来越不可用。如果怀疑感染，联合骨扫描和标记的白细胞研究可以帮助区分骨转换和活动感染。磁共振成像可以有助于评估骨感染，或查看相邻关节的韧带，但不常用于评估骨不连。

实验室研究可以完善患者的临床表现。除常规术前化学和血细胞计数外，疑似感染的患者应检测其红细胞沉降率和C反应蛋白。疑似营养不良的患者应该有一个完整的营养面板，包括肝酶，总蛋白和白蛋白水平，以及钙，磷酸盐和维生素D水平。

发展“骨折人格”的最后一部分是对外科医生和治疗设施的重要自我检查。外科医生应该诚实地检查他们是否具有治疗复杂骨不连所需的训练，技能，耐心和经验。即使是最有天赋的外科医生也需要帮助，必须从塑料和血管外科，内科和传染病中获得适当的顾问。医院是最后一个要素。房子里有正确的设备还是可以带进来的？有经验的护理和手术辅助吗？麻醉人员能否照顾患者的需求？

在评估结束时，外科医生应该在预期术前计划时创建一个完整的问题列表[15]。应该尝试定义不愈合的原因并将其逆转。必须涵盖现有或预期的软组织缺陷。应列出并获得所需的咨询。感染的不愈合需要清创，暂时稳定和转换为非感染的骨不连，最终分阶段重建。应使机械不稳定的构造稳定;那些有差距的人需要采取策略来恢复骨质流失;那些有畸形的人需要更好的减少或长度;血管性的需要更好的软组织环境和生物刺激。

使用此问题列表，除了最简单的条件外，应详细绘制详细的术前计划。通常采用多种方法或植入物将病例放在纸上，可以预见成功的可能障碍，确定手术中的顺序步骤，选择合适的患者定位以及确保设备和植入物的可用性，以及使手术室的程序执行计划而不是手术冒险（表14.1和14.2）。

有些骨不连根本不需要治疗。对齐正常，功能正常且无疼痛的患者可能不需要手术治疗。这种情况最常见于后踝小骨折或内踝或外踝尖端。干骺端不愈合通常是疼痛或涉及畸形，而关节面的不愈合会使患者易患关节炎并需要治疗。在所有情况下，当治疗的发病率超过预期的功能益处时，禁忌手术。

肥厚性和僵硬性骨不连仅需要稳定性以促进愈合[11,16]。稳定的结构使运动最小化，允许压缩，并最小化在骨折部位的剪切。由患者骨和固定装置组成的稳定骨折构造允许稳定的血管向内生长和骨折愈合的进展。这可能涉及添加阻塞螺钉以改善钉固定构造在远端胫骨干骺端，板固定或用外部固定器压缩的稳定性。

14.6萎缩性骨不连

萎缩和营养不足不愈合需要稳定性和生物学。骨丢失和感染的患者也属于这一类（图14.2）。这些骨折需要最多的术前计划，通常涉及几个阶段，因为生理环境不足以促进愈合。必须治疗医疗问题，而血管外科和整形外科咨询可能需要纠正软组织问题。必须打开这些骨折，并将骨头末端清理回健康的活组织。必须除去所有无活力的疤痕组织，并且必须用刮勺或钻头打开骨的骨内膜管。


图14.2高速枪伤后30岁男子。初始伤害。 b初始经皮固定3个月后，由于骨质流失导致即将发生骨不连c c使用扩孔器冲洗器进行骨移植后的前后位。 d移植后3个月骨折愈合

萎缩性骨折还需要以骨移植的形式添加骨刺激[17-21]。尽管金标准仍然来自髂嵴的自体松质骨，但是矫形外科医生还有许多其他方法可供选择。自体移植物可以来自胫骨近端或跟骨的局部骨和来自股骨或胫骨的骨内骨的形式，其具有扩孔器 - 冲洗器 - 吸气器或其他患者衍生的材料，例如骨髓抽吸物。市场上有许多商业上可获得的骨移植替代物，从骨传导性陶瓷到骨诱导性生长因子，每种都具有特定用途。一些患者需要更多的骨传导支架，而其他患者需要真正的成骨移植替代品。外科医生面临的挑战是消除广泛的噪音，并选择能够解决每个特定患者独特临床需求的产品，产品组合或方法。

14.7感染的不愈合

感染性骨不连（图14.3）需要对术中培养进行彻底清创。必须删除现有的侵入硬件。死骨和失活的软组织必须清理回健康的骨折床。必须打开骨内膜管以改善血液供应。在某些情况下，这意味着切除感染的骨不连，就好像它是恶性肿瘤一样。死腔和骨质流失区域可以填充抗生素浸渍的甲基丙烯酸酯珠或块状间隔物。这些方法保留了骨移植的空间，洗脱了局部抗生素，并允许Masquelet推广的血管化膜的形成[22,23]。大多数感染的骨不连都以分阶段的方式进行治疗。第一阶段是通过创建可行的骨折环境，获得深层培养，管理死腔并提供暂时稳定性，将感染的骨不连转换为无菌性萎缩性骨不连。第二阶段是萎缩性骨折的确定性治疗。


图14.3 40岁的糖尿病患者在pilon骨折后8周，严重感染。介绍时的榫眼，内侧伤口可见。 b清除感染的远端胫骨，硬件移除，临时跨越外固定器和抗生素垫片。 c皮瓣覆盖后，钉，铰刀 - 冲洗器 - 吸气器移植物。用关节固定术打挽关节。 d最终结合

14.8传统固定技术

根据ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen（内固定研究协会）或AO组提出的原则，胫骨远端和踝关节的不愈合非常适合采用传统的固定技术治疗[24]。固定可用于在先前非手术治疗的远端腓骨或胫骨干骺端中为良好排列的肥大性骨不连提供微创桥接固定和稳定性。然而，该方法通常需要明智的断裂暴露以移除硬件并直接减少碎片。在具有可疑软组织包膜的不愈合中，该要求可限制可用的手术方法和骨折通路。 AO技术允许关节碎片的刚性固定，因此在涉及关节表面以及踝骨和韧带联合的不愈合中是必需的。固定还允许元骨骺的绝对或相对稳定性构建[25]。锁定螺钉技术和解剖学上成型的板允许固定越来越小的远端胫骨段。固定技术适用于具有较小且可急剧矫正的畸形的骨不连，以及仅具有较小长度差异的骨不连。随着畸形变得更大，尤其是长度变形，它们更硬，更难以矫正;固定变得更具挑战性。

14.9外固定和髓内钉

简单的单平面外固定可用于临时稳定感染的骨不连，为最终重建做准备。 位于同一平面的结构，通常具有两个胫骨半针和穿过跟骨的固定销，通过三角形构造的条连接，在移除硬件和在受感染的病例中的骨折清创后提供相对稳定性，或者可能需要软组织覆盖。在准备第二阶段治疗时，患者更舒适，骨折严重对齐，并且皮肤可以检查伤口或皮瓣。通常在最终重建时移除这些帧。

多平面外固定[26,27]通常保留用于远端胫骨干骺端骨不连的最终固定。这些设备采用一体式设计，使用胫骨和足部的半针固定在患者身上，或者使用细线和半针固定的圆环配置。传统的圆形框架是专门为每位患者建造的，但可能需要对需要逐步矫正伴随畸形的患者进行多次修订。较新的固定器设计包含基于Web的计算机程序，可以减少多次重建的需要。多平面外固定器非常稳定，可以在治疗期间提供更早的负重。这些装置在远端胫骨骨不连中的主要优点是能够同时矫正多轴畸形，必要时延长骨骼，并在压缩和牵引时动态调节骨折。它们还可以用于跨越踝关节，允许同时矫正足部畸形，踝关节半脱位或挛缩（图14.4）。在许多情况下，它们可以与关节的刚性螺钉固定相结合以解决多焦点问题。


图14.4 40岁患者在治疗三踝踝关节骨折8周后进行榫眼，外侧踝关节外侧踝关节造影和非髋关节外侧踝关节外侧踝关节半脱位的应用多平面外固定器关节半脱位矫正后关节牵引和复位术后踝关节修复术后视图二十四个月随访关节复位骨折愈合

髓内钉通常不是治疗胫骨远端和踝关节不愈合的主要方法[28]。最初用指甲治疗的胫骨骨折和继续骨不连的骨折通常被修改为另一种形式的固定以增加稳定性。由于管道直径和指甲之间的尺寸不匹配，除非与阻塞螺钉或辅助板结合使用，否则钉钉不会增加稳定性。在这种情况下，指甲的常见应用是通过髌骨融合来挽救不可重构的踝关节。钉还可以用于加速骨折中的骨移植，缓慢愈合再生或植骨（图14.5）。


图14.5 70岁男性在巡航后远端胫骨骨折（在中东修复）。介绍中的断裂。红细胞沉降率和C反应蛋白升高。 b硬件拆除，抗生素垫片，外固定。 c抗生素间隔物去除，骨移植。 d外固定器不愈合。移除外固定器，框架假期。 e使用髓内钉修复干骺端骨不连。 f断裂联合

对于关节僵硬，无法重建的关节面或愈合能力差的患者，关节解剖是踝关节和远端胫骨骨不连的可行选择。拉力螺钉固定，刀片固定和外部固定都可以成功地用于实现牢固的融合。如果距下关节仍然可以移动，那么它可以不受影响。如果它僵硬，疼痛或收缩，可以通过踝关节和距下关节的融合来挽救踝关节。
 
截肢始终是知情同意过程的一部分，特别是对于有多种稳定性和软组织覆盖程序但尚未团结的患者。这些患者中的一些将在几个月内进行肢体重建而没有结果，并且可以将此讨论看作是对失败的承认。这些患者经常面临严重的经济和社会压力以及疼痛控制问题，并且面临着持续治疗数月的前景。截肢不是患者的失败，而是减少损失和继续生活的方法。一个做得好的膝盖截肢术将解决问题，并允许患者在数周而不是数月内站立。

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management