12：胫骨平台骨不连和胫骨近端骨化

12.1流行病学

关节内胫骨平台骨折手术治疗后骨不连的风险被认为是非常低的[1,2]。正如Borrelli等人详细阐述的那样，骨不连的骨折血液供应非常低的原因可能是骨折非常低的骨质疏松症。 [3]。腘动脉的分支从胫前动脉侧向和胫骨后动脉内侧灌注该干骺端区。鉴于文献中关于该主题的病例相对较少，检查发病率的最佳方法是将关节与关节外损伤分开，并进一步按治疗方法进行划分。

从历史上看，关节内近端胫骨骨折的不愈合被认为是非常罕见的。 Shatzker等人。 [4]发表了1979年系列的94个高原骨折，各种治疗方法全部联合起来。 1987年，来自南加利福尼亚大学的Moore及其同事描述了对有或没有手术的399平台骨折治疗进行为期一年和十年的随访，并且报告没有骨不连[5]。非手术治疗后关节损伤的不愈合被认为是罕见的，1991年King和Schatzker认为这一事件的报告值得一个病例报告[6]。在一系列开放复位和内固定（ORIF）与板和螺钉固定，Barei等。 [7]报道83例双髁骨折中有1例发生骨不连。 Egol的36个平台骨折治疗系列采用LISS（小侵入性稳定系统）平板，其特征是2例在干骺端骨丢失的两个月内进行“预防性骨移植”[8]。 Phisitkul [9]系列微创固定高原骨折在其大多数41-C骨折系列中表现出非常高的感染率（22％）和畸形愈合率（22％），但他们没有报告骨不连。同样，Rademaakers等。 [10]报道了用ORIF治疗的109例骨折的长期随访，其中4％报告为畸形愈合，但没有描述骨不连。然而，与大多数关于ORIF的论文形成鲜明对比，这是Ruffolo等人在2014年发表的一篇论文。 [11]在他们的138个双髁平台骨折治疗系列中显示了10％的非结合率，其中有板和螺钉。

细线（或圆形）外固定也似乎表现出低骨不连的发生率。加利福尼亚大学LA分校的一系列24例高原骨折采用Ilizarov技术治疗，无骨不连[12]。同样，加拿大骨科创伤协会将83名患者随机分为环形骨架或ORIF治疗其高原骨折，并报告无骨不连[13]。 Watson和Coufal [14]报道了一系列带有圆形框架的14个单髁平台骨折治疗，并且所有这些都进行了联合治疗。 Weiner的50例近端胫骨骨折采用“混合”外固定治疗，也证实了100％的结合率[15]。埃亨还描述了一系列54平台骨折治疗，无论是圆形框架还是锁定板，所有骨折都进入了联合[16]。

许多论文涉及关节外近端胫骨骨折，以及用于解决这些损伤的各种方法。 Martinez及其共同作者报告了他们的一系列108例近端胫骨关节外骨折，用功能性支具封闭[17]。所得的三个不愈合产生2.7％的非结合率。奈克等人。 [18]报道了2013年经皮锁定钢板治疗关节外胫骨近端骨折。与Phisitkul研究相似，主要关注的是关节损伤，这49个骨折的畸形率很高（20％），但三个不愈合系列（6％）均为感染病例。关于关节外胫骨骨折的大量数据是基于使用髓内固定来解决胫骨近端干骺端损伤的努力。利玛窦的十一个髓内钉系列用于关节外近端胫骨的阻塞螺钉产生了一个不愈合[19]。弗里德曼和约翰逊[20]报道了12个胫骨近端胫骨中有7个发生了不对中，但未报告骨不连。 Krettek用Poller螺钉治疗的21个胫骨骨折系列提到了一例需要最终自体移植的病例[21]。使用半扩展技术，使用钉子治疗的Tornetta系列25例胫骨近端骨折报告零随后骨不连[22]。相比之下，Lang和他们的共同作者发现他们的一系列近端第三胫骨骨折用钉子治疗，其中9例（28％）需要交换钉或骨移植联合，两例未能完全结合[23]。 Kulkarni等人的2012年系列。 [24]显示75个近端胫骨骨折中有5个骨不连（7％）用Poller螺钉和髓内钉治疗。

12.2诊断

胫骨近端骨不连的诊断基于对行走的持续不适，骨不连的影像学证据或胫骨近端随时间的进行性畸形。目前尚不清楚修复后多久才宣布骨折不合并。沿着连续放射线图像上的骨折的关节内或关节外部分的硬化边缘的发展可以指示即将发生或已建立的不愈合。计算机断层扫描（CT）扫描通常可以帮助确定诊断，如果诊断得到确认，这也有助于规划修复。虽然罕见，但是由于硬件覆盖，在关节平片上可能很难确定关节内骨不连，因此实际上必须进行CT扫描以确信这种诊断。

确定诊断后，必须先评估病因，然后才能进行治疗。必须将患者的行为和代谢因素评估为潜在的致病因子。 （关于骨不连的病因，请参见第1章“不愈合：诊断，评估和管理。”）对于所有开放性骨折和所有已经手术修复的骨折，必须将感染视为骨不连的潜在病因。所有先前手术或开放性骨折的检查应包括全血细胞计数，红细胞沉降率和C反应蛋白。除非另有证据，否则任何持续引流都应视为感染的证据。间歇性口服抗生素抑制引流的患者病史也应被视为高度提示感染。如果无法明确确定是否存在感染，则建议进行核医学检查，如标记的白细胞扫描，但这些检查的结果往往含糊不清或混淆。还建议使用钆对比的磁共振成像来评估感染，但是在先前手术的硬件存在下，这通常是不可行或有帮助的。如果这些调查中的任何一项表明感染，建议采用分期治疗方法，包括在确定性固定前进行开放式活检。

对骨不连的最终病因学贡献者可归入“外科医生因素”的标题下。这些因素包括指数手术时周围软组织的不对齐和过度剥离。由于机械轴的改变，近端胫骨干骺端的错位可能妨碍联合，并且可以在身体检查或射线照相评估中建议。患者病史可包括肢体对准的主观渐进性丧失，其可通过双侧下肢的全长负重膜来确认，以评估侧向差异和肢体长度差异。旋转不对中可能更难以辨别，但必须通过瞄准镜CT检查或俯卧体检（大腿 - 足轴）评估，以发现任何胫骨旋转不对称。必须在最终固定时解决错位问题，以便使工会成为可能。

对于软组织和血液供应的手术损伤可以通过放射学证实具有“宽的手术足迹”。通过单个切口在胫骨干骺端的多个方面放置多个板可以指示在血管供应的广泛剥离。指数手术时间。除了稳定的固定之外，显示先前已经积极地去血管化的放射照相迹象的骨不连最常需要自体移植来解决生物学缺陷。

12.3治疗

假设对疑似感染的病例采取分阶段方法，治疗将集中于修复无菌性骨不连。

在怀疑或确认感染的情况下，分阶段的方法是相当标准的。简而言之，这包括标准实验室值，包括具有差异，红细胞沉降率和C-反应蛋白的全血细胞计数。这些将作为基线水平。在指数清创和培养之前，给予患者一周的抗生素假期，可能是为了最大化组织培养的敏感性。清创的目标有两个：消除受感染的组织并获得准确的培养物。如果非活骨的清创导致缺陷，可以将抗生素水泥珠局部放置以直接向受影响的部位进行治疗。如果缺陷相当大或导致不稳定，可以放置水泥垫片以填充该缺陷，具有增强稳定性的潜在的第二益处。如果清创导致不稳定性显著增加，则可能需要考虑临时外固定。在阳性培养的情况下，患者接受抗生素治疗至少6周（或更长时间，如果传染病咨询建议）。在感染治疗后恢复对骨不连的最终治疗的要求如下：

1.干燥的愈合切口，没有引流或温暖

2.没有发烧或其他感染的全身症状

3.抗生素停药两周，不再出现引流或症状

4.改善（如果不是完全正常化）实验室炎症参数。

不愈合时更持久或慢性感染可能影响最终固定的选择，有利于圆形框架方法。

关节内不愈合虽然罕见，但需要在修复之前对片段形态有非常透彻的了解。这通常通过CT扫描实现。在某些情况下，关节内片段的一部分可以合并，而不是部分。因为关节一致性和绝对稳定性是保持关节面并实现愈合的主要目标，所以通过板和螺钉固定稳定的关节的开放性复位是选择的治疗方法。非单位碎片通常是部分关节（基本上是“B型”模式），因此拉力螺钉和非锁定支撑固定是标准的固定方法。

然而，在严格修复不愈合部位之前，必须彻底清除碎片的干骺端延伸。这通常需要去除一些愈合的骨组织，其中片段在干骺端部分地结合在一起。但是如果纤维组织和愈伤组织没有完全从骨不连部位移除，则碎片不能在解剖学上减少到剩余的胫骨。这可能通常非常耗时且乏味，但是不可能在没有该步骤的情况下获得正确的减少。应避免解剖非神经片段的皮质侧，以尽量减少对该位点的血管损伤，但必须充分操作该片段以实现片段的正确对齐（图12.1）。在Kerkhoffs及其共同作者的论文中可以找到RenéMarti技术的优秀描述，该技术适用于高原骨折后外翻畸形的开放式楔形截骨术[25]。


图12.1膝关节X线片显示内翻畸形和明显的关节内骨不连。 b双侧下肢的全长负重视图证实内翻不对齐以及内翻引起的相对肢体缩短。 c计算机断层扫描更好地定义了非神经片段的形态和干骺端的部分联合。 d通过单个后内侧入路进行压缩和支撑板矫正可恢复关节一致性和对齐。 e一年随访的电影显示良好的愈合，恢复对齐和关节一致性。长期存在的电影在手术矫正后实际上表现出一些外翻不对齐。患者报告临床上功能明显改善

在这种情况下，自体骨移植可能需要也可能不需要。如果需要，髂嵴已被用作松质骨的常规采集部位。当在下肢上操作时，近端胫骨干骺端是自体移植物的便利来源，但是如果近端胫骨是已建立的骨不连的焦点，则这可能是困难的。然而，当进行外侧关节骨不连时，内侧干骺端可以用作来源，并且当在外侧工作时，可以收集内侧移植物。一旦置于干骺端骨不连部位内，骨移植物可能如此庞大以至于妨碍部分关节碎片的解剖学复位，并且在这种情况下，移植物必须被填充到干骺端的空位中，或者不被利用。

一旦实现解剖复位，可以利用夹具暂时稳定骨不连并提供压迫。然后，支撑固定依赖于轮廓良好的或甚至略微“轮廓不足”的板，其初始固定点恰好位于非单元片段的顶点的远端。如果患者由于年龄，疾病或长期不负重而特别是骨质减少，则可能会损害支撑螺钉的皮质购买，需要使用锁定固定。否则，非锁定固定应该是该指示的理想选择，并且可以通过板或板周围使用拉力螺钉，用于进一步刚性固定非单位关节碎片（参见图12.1d）。

胫骨近端的关节外骨不连提供了更广泛的治疗选择。鉴于位置，肥大和营养不足不愈合可能会受益于该区域的压缩，但这可以通过钉，板和螺钉构造或圆形框架来实现。

如前所述，矫正对齐是解决胫骨近端骨不连的最高优先级。关节外骨不连通常会在这些平面中的一个或多个（冠状，矢状，旋转）中出现畸形。根据作者的经验，自体骨移植通常用于几乎所有这些骨不连。

确定最终固定方法的两个最重要的变量是（1）近端节段的大小和（2）畸形程度。对于较大的近端节段，其中可以使用髓内装置实现足够的固定，该方法可能是优选的（图12.2和12.3）。可以采用阻塞螺钉来保持正确的对准并增强稳定性，并且可以使用各种方法来实现髓内杆的压缩。阻塞螺钉通常在手术结束时留在原位（与在拉杆后移除它们相反），以帮助在骨折愈合时保持对齐。压缩可以通过首先向远侧锁定杆，然后“后盖”髓内杆，或通过通过许多钉系统的应用夹具施加的压缩装置来实现。另一种压缩杆的方法是动态锁定，但这可能不建议用于潜在的不太稳定的干骺端骨不连。


图12.2 a呈现的胶片显示近端胫骨干骺端和内翻/ procurvatum畸形的明显不愈合。 b采用自体松质骨移植和先前愈合的腓骨骨折的截骨术以开放方式进行矫正。 使用阻塞螺钉和通过杆压缩的髓内杆固定修复体。 允许立即承重。 c六十个月后骨不连部位疼痛恢复，螺钉断裂，表现为持续性骨不连。 d骨移植的内侧和外侧压缩固定最终实现了骨性愈合


图12.3 a骨折后4个月的放射照片显示可接受的排列和一些愈合骨折的努力，尽管骨折不愈合。 b假设骨折将受益于进一步的稳定性，但对局部生物学的损害最小，进行了封闭式钉钉，产生了结合和良好的功能

较小的关节 - 骨骺节段可以用锁定板构造或Ilizarov技术更好地捕获和压缩。畸形程度可以基于（1）植入物对矫正畸形的适合性或（2）骨不连的凹陷处的软组织覆盖的柔韧性来驱动固定的选择。对于困难的软组织覆盖情况，随时间的圆形框架校正可允许逐渐校正和软组织包络的缓慢扩张。这种技术也可能有助于设置可疑的患者依从性，因为圆形框架可以允许立即承重（图12.4）。对于小的关节周围阻滞，作者更喜欢通过两个切口单独应用的双锁定板，但如果软组织不能容忍立即完成对齐的完整校正，则需要熟悉Ilizarov技术。


图12.4应用了环形固定器的不愈合。 b移除框架后愈合不愈合

为了利用锁定钢板用于小关节周围阻滞，首先要对干骺端骨不连部位进行适当的清创，并纠正对齐情况。 可以通过AO（ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen/ Association for the Inner Fixation）通用牵开器辅助校准，或者通过利用最终用于固定的板。 作者倾向于在施加压缩和最终微调对准之前在内侧和侧面建立近侧锁定固定。 然后可以使用每个板的平衡压缩来微调冠状面对准（图12.5和12.6）。 在术中，透视可能无法充分确认冠状面平面，这可能需要在完成远端固定之前进行术中平片（见图12.6c）。


图12.5 a原始术后薄膜显示正确对齐恢复。 b术后4个月，出现畸形，骨折未愈合。 c双侧下肢的全长负重视图确认内翻对齐。 d嫁接后，在一些外翻处应用侧向锁定固定。 随后应用基于内侧的关节式张紧装置提供对解剖学的对准的压缩和校正。 e三个月的后续电影已经证明了稳固的结合


图12.6a呈现的胶片显示内翻畸形，这是自他在近解剖学对准时的初始稳定时间以来的渐进性。矢状面对齐似乎很好。 b在内侧和外侧近端段建立锁定固定后，通过内侧和外侧Verbrugge夹具和远侧推拉螺钉实现对齐的压缩和微调。 c术中平片采用17“×14”盒进行，以确认冠状面平面对准的视野比透视提供的更大。 d 4个月后，通过放射线照相证实骨性愈合。 e双侧下肢的全长负重视图证实了对齐的恢复

在罕见的大量关节骨丢失或多次失败的尝试使小骨骺部分愈合到干骺端而没有成功的情况下，可以采用更极端的措施。关节固定术已作为一种选择进行了讨论，但文献中没有详细介绍这种近端胫骨骨不连的方法。除了不解决干骺端骨不连的潜在问题外，关节固定术还具有非常显著的功能限制。这应该只被视为最后的选择。

关节成形术也被用于实质性关节损失或特别是小的骨骺部分。这要求阻塞的胫骨组件绕过非同一部位。这在图12.7中得到证实，其中双髁平台骨折的非常差的ORIF导致不愈合的干骺端和退行性关节。像关节固定术一样，这并不一定能解决潜在的问题（骨不连），而是绕过它来换取功能恢复和减少不适。


图12.7 a损伤后一年的演示片显示外翻关节关节病和干骺端骨不连的内翻畸形。 b全膝关节置换术用于矫正对齐并绕过非神经干骺端。 （案例和图片由美国犹他州盐湖城犹他大学的Christopher L. Peters医学博士提供）

12.4结果
 
关于胫骨近端骨不连修复术后的结果有疤痕标记。 Toro-Arbelaez等人。 [26]报道了一系列五个关节内骨不连，矫正畸形，拉力螺钉和支撑板。五个中的四个恢复到受伤前的功能，但五个中的两个在完成结合后需要全膝关节置换术。来自同一机构的Michael Gardner等人。报道了16例关节外畸形，包括畸形矫正，骨移植，侧向固定和压迫。全部在四个月内愈合，在解剖学对齐的五度内[27]。 Wu及其同事报道了一系列28例双髁平台骨折，最初仅用侧板进行治疗，无论是骨不连还是畸形愈合。他们描述了使用有角度的刀片板进行开放性畸形修复，并对25名患者进行了至少一年的随访。所有患者均在4个月后痊愈，25例中有22例在干预后表现出改善的功能[28]。

12.5摘要

胫骨近端骨不连是相对罕见的。评估需要对所有平面的畸形进行全面评估，评估感染，评估骨不连的代谢原因。几乎没有确定的结果数据，但包括校正对齐，压缩和骨移植的外科手术干预通常会产生令人满意的功能结果。

12.6案例讨论

案例1

一位非常活跃的65岁物理学家在开放治疗双髁胫骨平台骨折后一年出现。

案例2

一名38岁的女性被公共汽车撞倒了七年。当她试图走路时，她的腿弯曲。她的膝盖运动非常好，没有引流。实验室对感染或不愈合的代谢原因是阴性的。

案例3

一名患有糖皮质激素的COPD显著的57岁女性在显著的骨质减少的情况下未能闭合治疗这种胫骨近端骨折。

案例4

一名22岁男性，闭合治疗后出现近端干骺端胫骨骨不连。代谢检查发现低维生素D和低睾酮，
 
经过治疗。合规性问题导致选择环形固定器和立即承重。

案例5

一名28岁男性，胫骨近端干骺端骨折不稳定，采用侧锁板治疗。患者在4个月时被转诊进行畸形和骨不连。

病例6一名活跃的82岁男性，胫骨近端骨折采用侧锁钢板治疗，术后4个月进行了渐进性畸形。术前检查显示维生素D缺乏症已得到治疗。

病例7一名活跃的72岁女性患有双髁胫骨平台骨折，最初采用跨越外固定和继发性ORIF治疗。在一年时，患者被称为骨不连，内翻畸形和外侧室关节病。

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management