11：股骨远端不愈合

11.1简介

11.1.1股骨远端骨折

股骨远端骨折定义为涉及股骨远端9-15cm的骨折。它们可能完全是关节外（AO / OTA A型），部分关节（AO / OTA B型）或关节内（AO / OTA C型）[1]。

这些裂缝的管理取决于类型。 A型骨折通常最好采用髓内（IM）钉固定或开放复位内固定（ORIF）[2]。该决定通常基于完整股骨远端的数量。如果小于4cm，通常优选ORIF以在远端节段中获得足够的固定。如果超过4厘米，那么通常有足够的远端股骨允许两个互锁螺钉与逆行钉[3]。可以使用顺行钉固定，但必须遵守细致的细节，以确保肢体的解剖学恢复[2]。 B型骨折需要ORIF与螺钉±小板根据需要，因为它们是部分关节骨折。 C型骨折通常最好用ORIF管理，锁定大碎片板，以固定角度固定或专用固定角度装置;如果关节内部件是简单的分裂，则可以通过螺钉固定和随后的逆行钉固定直接缩小关节。在所有情况下，重新调整肢体的机械轴是很重要的。

远端股骨的开放复位和内固定历史上需要固定角度装置[4]。 95°动态髁螺钉（DCS）和95°刀片板为所有关节外远端股骨骨折和选择C型骨折提供了极好的固定选择，并且具有简单的关节内分裂。更多粉碎的关节骨折需要其他选择，例如非锁定髁板，其通常需要内侧第二板以提供足够的支撑。这些让位于锁定板，最早的一个是微创稳定系统（LISS）[4]。早期报道其用于股骨远端骨折的治疗是令人鼓舞的[5,6]。体重和Collinge在13周时报告了100％的愈合率[5]。在一系列103个骨折中，Kregor等人。 [6]报道没有辅助骨移植，愈合率为93％。他们有两个不愈合。

11.1.2不愈合的发生率

据报道，文献报道股骨远端骨折的骨不连的发生率在0到19％之间，根据使用的种植体有所不同[4]。这是在广泛使用目前锁定的髁固定系统之前。随着锁定板结构的使用越来越广泛，骨不连的发生率似乎增加了，发病率高达32％[7-9]。此外，随着人口的增加，老年人股骨远端骨折的数量增加，该亚组的骨不连发生率为24％[10]。

11.1.3不愈合的分化

这些远端股骨骨不连可能严重致残并导致功能不良[11]。这些患者中的许多患者已经无法通过受累肢体承受数月甚至数年的体重。这些患者还有不对中影响下肢机械轴的情况。由于损伤造成的骨质流失，它们通常具有腿长差异，然后由于已经进行的多个手术而加剧。然而，通过适当注意骨不连管理的原则，股骨远端骨不连的修复可以导致愈合和改善功能[12]。

11.2不愈合的原因

第1章回顾了发生骨不连的各种风险因素。然而，有一些与股骨远端特有的骨不连发展有关的因素。大多数不愈合与固定构造产生的机械环境有关。幸运的是，股骨有一个圆周的软组织包膜。然而，当骨折打开时，可能发生对软组织的损伤。另外，在这种高能量损伤中可能发生骨膜剥离和骨质流失。这可以提供显著的生物损伤并且使患者也处于发生骨不连的风险中。外科医生可能在固定期间无意中引起额外的剥离。因此，最小化软组织解剖是重要的，尤其是在内侧。

11.2.1机械考虑因素

已发现锁定固定是骨不连的发展的潜在风险因素。最近报道使用锁定板的愈合问题高达32％[7-9]。霍夫曼等人。 [7]报道在该亚组的二次手术后，18％的非结合率与锁定固定和20％顽固非结合率。亨德森等人。 [8]回顾性评估了一组86例股骨远端骨折（82例患者）用锁定钢板治疗，发现骨不连发生率为20％，远高于当时报道的文献。他们认为愈伤组织抑制是由过于僵硬的构建体引起的。与髓内钉相比，使用锁定钢板治疗股骨远端骨折时愈伤组织形成的类似减少[13]。卢詹等人。 [14]回顾性评估了64例连续患者，这些患者接受了钛板或不锈钢板的股骨远端骨折的骨接合术。他们发现锁定构建体确实导致不对称的愈伤组织形成，这是不一致的。最值得注意的是，他们发现钛结构在长达12周的早期表现出明显更多的愈伤组织形成。虽然在本研究中未发现使用不锈钢植入物增加骨不连的风险，但其他人已表明存在潜在的关系。罗德里格兹等人。 [15]，在一项多中心回顾性研究中，显示不锈钢板的使用是不愈合的独立危险因素。他们表明，如果最初使用不锈钢板，干预不愈合的可能性为21％，而如果在指数操作中使用钛板则为4％。在一项后续研究中，Rodriguez等人。 [16]在不锈钢构造中显示出41％的非结合率，但在钛构造中仅有10％的非结合率，这在统计学上是显著的。然而，整体非结合率为13.3％，表明其系列中的大多数病例用钛板处理（239T对32 SS）。他们指出，板材是不愈合发展的独立预测因子。

历史上，固定角度装置，例如动态髁螺钉，是股骨远端骨折的首选植入物。该装置具有优异的结果，0-10％非结合率[4]。在加拿大骨科创伤协会的一项多中心研究中，重新审视了DCS的使用[17]。在一项前瞻性随机对照试验中，DCS组的结合率为91％，而LISS组的结合率为12％。 LISS组的并发症和修复率较高。与DCS类似的植入物，将95°角度的刀片板与锁定髁板（LCP）进行了比较[18]。他们发现LCP组有更多的畸形愈合和不愈合，并且统计学上更高的并发症发生率导致更多的二级手术。在一项比较LISS钢板与锁定加压钢板（LCP）使用的研究中，可见类似的非结合率-22.1％（LISS）和20.7％（LCP）[19]。

为了确定愈合问题的原因，Bottlang等人。 [20]评估股骨远端锁定固定的生物力学。他们表明生物力学上明显存在不对称的碎片间运动，在与皮质相邻的皮质上运动量最少。临床上，尽管硬件完整，但这被视为抑制愈伤组织形成和不愈合发展的19％。为了促进愈伤组织的形成并通过锁定固定增强机械环境，他们描述了一种称为远皮质锁定的技术。在这种技术中，螺钉锁定在板上但没有与近皮层接合，只能在远端皮质中固定。在生物力学上，这降低了构造的整体刚度并促进了碎片间运动。在动物模型中，他们将远皮质锁定与胫骨间隙模型中的标准锁定进行了比较。远端皮质锁定组具有显著更大的愈伤组织形成，其是对称的，具有更强的老茧和完全愈合。在生物力学尸体远端股骨模型中，远端皮质锁定技术显示构造刚度降低81％并且能够实现平行的碎片间运动。 Bottlang等人在一项前瞻性观察研究中使用了专门设计的远皮质锁定螺钉。 [21]。用这种技术治疗了33例33例股骨远端骨折患者，其中31例可用于随访。与之前发表的历史对照组相比，他们在第12周和第24周的骨膜愈伤组织有统计学意义上的显著增加[14]。这个系列中只有一个不愈合。尽管结果很有希望，但这种技术还没有获得广泛认可。

很明显，过于僵硬的构造可以抑制骨折愈合，但相反地，不充分的稳定性可能导致构建体的失效和随后的不愈合。有人建议，通过使用更长的板（轴长> 9个孔但在裂缝附近至少有8个孔）可以最大限度地减少板的失效[20]。在另一项研究中，未发现平板长度是不愈合的预测因子[16]。最有可能的是它是板长度，螺钉数量，板材和放置的螺钉类型的组合，调节愈合反应。

11.2.2生物学考虑因素

导致骨质流失或缺损的开放性骨折可能是骨不连发生的诱发因素[15,19,22]。发现开放性骨折增加了不愈钢板干预的概率从21％增加到52％，钛板增加了4％到14％[15]。在另一项研究中，37％的开放性骨折需要再次手术治疗骨不连，相比之下只有10％的闭合性骨折[22]。

股骨远端开放性骨折是高能量损伤的结果，导致粉碎，这本身就暗示了骨不连[11]。有人建议应尽早考虑这些高度粉碎性损伤的骨移植，以防止硬件失效和随后的骨不连[23]。 Barei和Beingessner [24]骨移植55％的股骨远端骨质流失，平均70天，所有这些都实现了结合。那些没有经过骨移植的骨丢失的人都愈合了。发现所有这些都具有后皮质连续性。尽管骨质流失，但后皮质连续性的存在表明不需要骨移植。这些开放性骨折也具有显著的软组织破坏，因此，进一步损伤大量暴露可进一步破坏已经受损的软组织包膜。

据报道，ORIF后感染率为0-10％。导致骨不连的许多相同的事情可能使一个人容易感染。感染本身已被证明是发生骨不连的危险因素[11,15,19]。

对于不锈钢板，感染被发现增加干预不愈合的可能性从21％增加到66％，对于钛板则增加4％到24％[15]。因此，在评估骨不连时，必须通过适当的实验室研究和放射成像来排除感染（见第1章）。

11.2.3患者考虑因素

患有骨质疏松症的患者可能具有微弱的固定并且存在硬件故障的风险。在这种情况下，锁定固定肯定会有所帮助。尽管如此，尽管使用了锁定的板块，老年人群的骨不连也很高。莫洛尼等人。 [10]对176名患者进行了多中心回顾性队列研究。一年的死亡率为25％，幸存者中的骨不连发生率为24％。老年人群中此类伤害的长期功能结果也非常差[25]。

不遵守承重可能会对钢板固定造成不适当的压力，并可能导致早期失效。吸烟肯定可以延缓骨折愈合，并可能导致骨不连[22]。糖尿病和其他内分泌疾病也可能导致愈合延迟或骨不连[22]。

病态肥胖也被证明是特别是在股骨远端骨折中发生骨不连的危险因素[15,22]。尽管有植入物的材料，肥胖被发现是干预不愈合概率的两倍以上[15]。 Ricci等人。 [22]发现近端种植体衰竭与较高的BMI相关。然后植入失败导致骨不连的发展。

11.3评估和诊断

第六章介绍了不愈合的一般评估和诊断。 1.同样的原则适用。然而，下面将讨论与远端股骨骨不连有关的具体要点。

11.3.1历史

清楚地了解原始损伤机制可以提供信息以帮助评估不愈合。了解原始骨折的损伤机制非常重要。是高能量还是低能量的伤害？它是开放性骨折吗？如果它是开放的，最终固定之前有多少手术？在原始手术时做了什么？如果患者在出现之前经历过多次手术，则很难确定。向原始外科医生索取医疗记录可能具有启发性。固定后有没有问题？获得有关任何先前感染的准确历史记录是至关重要的。重要的是确定何时开始承重，尤其是在出现硬件故障时。早期失败可能表明不遵守术后方案。应获取社会历史，包括使用尼古丁，麻醉品和非法药物。仔细的病史，以确定是否有任何合并症导致骨不连，特别是糖尿病的发展，是至关重要的。

11.3.2体检

在硬件故障的情况下，应评估患者在不愈合部位的大运动。应检查肢体是否有感染迹象，如红斑或引流窦道。应尽可能评估膝关节活动。在硬件发生故障的情况下，患者可能有太多的不适或疼痛来评估准确的运动范围。应该进行彻底的神经血管检查。许多这些患者可能伴有膝关节韧带损伤，这可能已经无法识别。因此，如果可能的话，应该进行仔细的膝关节检查以评估稳定性。骨不连部位的粗大运动可能妨碍对膝关节稳定性的准确评估。应对患者的腿长差异进行评估，因为这些患者中的许多患者将从之前的许多手术中缩短[26]。

11.3.3实验室

这已在前面介绍过，但应对感染（全血细胞计数[CBC]，红细胞沉降率[ESR]和C-反应蛋白[CRP]）和代谢问题进行全面评估。应解决维生素D缺乏问题。内分泌病和其他代谢异常可能需要内分泌学家进行评估。糖尿病患者应该有更好的血糖控制。应使用适当的药物治疗骨质疏松症。

11.3.4射线照相

应获得整个股骨的标准前后位（AP）和侧位X线片。站立的双侧AP和从髋部到踝部的侧面可以帮助评估与骨不连相关的任何相关畸形。这还允许评估肢体的机械轴并排除胫骨中的任何其他相关畸形。可以获得对骨不连部位的应力检查，以确定在临床评估可能模棱两可的僵硬不愈合的情况下是否存在任何运动。

11.3.5计算机断层扫描/磁共振成像

应获得计算机断层扫描（CT）扫描以定义不愈合。如果担心旋转不良，可以获得臀部和膝盖的CT扫描，以比较受伤侧和未受影响侧，以便更准确地确定。在已经移除硬件（没有金属伪影）的特定情况下以及在感染病例中更好地评估骨髓炎的存在和程度的情况下，保证磁共振图像（MRI）。通常，无菌性骨不连不需要MRI。

11.3.6核成像

当存在感染问题时，这些研究可用于评估不愈合。如果实验室研究（CBC，ESR和CRP）升高，那么核医学研究可能会增加额外的信息。在无菌性骨不连的情况下，通常不指出这些研究。

11.4治疗

在关于股骨远端骨不连的文献的系统评价中，最常见的治疗方法包括使用松质骨自体移植进行固定角度接种，结果率为97.4％[11]。重要的是确定是否存在可能导致骨不连的任何致病因素。应该解决可纠正的因素，如戒烟和维生素D替代（应纠正继发性甲状旁腺功能亢进）。治疗基于许多因素。骨不连的类型，无论是肥大性还是萎缩性，都将决定是否需要进行骨移植。完整或失败的硬件的存在可以影响选择的处理。对于关节内骨折，确定关节内部分是否已经愈合可以确定是否需要修正ORIF或者是否将骨不连分离到干骺端区域。从文献中可以清楚地看出，对于这些骨不连的最佳治疗选择尚无明确的共识[11,12]。

查普曼等人。 [27]使用单板或双板固定与自体骨移植治疗18例患者远端股骨骨不连。在他们的回顾性研究中，他们有100％的结合率。在Bellabarba等人的另一项研究中。 [28]，20名患有骨不连的患者采用间接复位技术并应用95°髁骨板，髁支撑板或锁定髁板进行治疗。只有45％（萎缩性和寡营养性骨不连）进行了辅助性自体骨移植。他们报告了100％的结合率。所有这些患者最初都使用类似的板螺钉构造进行治疗，但没有一例患者将骨移植作为原始骨折治疗的一部分。同一作者在一系列23例股骨骨不连患者中采用了类似的技术，这些患者最初采用髓内钉治疗股骨骨折[29]。只有8个远端股骨骨不连。这些都用95°髁刀片治疗并且全部愈合。所有骨折的总体成功率为91％。对所有生物学缺陷的骨不连进行骨移植。加德纳等人。 [12]回顾了用固定角度植入物治疗的31例远端股骨骨不连的单个外科医生病例系列。所有患者均使用穿过骨不连部位的拉力螺钉以及骨移植物增强（71％自体骨）。他们在15.9周时的结合率为97％，84％的患者恢复到受伤前的功能状态。畸形矫正是治疗的重要部分。 Wang和Weng [30]采用开放复位内固定结合皮质同种异体移植支柱和自体髂嵴骨移植治疗了13例股骨远端骨不连。他们主要使用刀片板或髁支撑板和一些顺行钉。他们平均5个月达到了100％的联盟。 Amorosa等。 [31]使用95°角刀片治疗32例股骨远端骨不连。在27例随访患者中，他们的愈合率为92.5％。

Holzman等人最近描述了完全修订ORIF的替代方法。 [32]，其中内侧锁定板被添加到预先存在的完整侧向锁定板构造中。他们治疗了22例23例远端股骨骨不连的患者，在侧板稳定时加入内侧钢板和自体骨移植（16例）或两个手术时切除侧板并更换，然后更换第一阶段后2个月内侧锁定钢板和骨移植（7例）。他们在21例随访中的成功率为95.2％。他们得出结论，在稳定侧向固定的情况下增加内侧钢板是完成修复手术的成功替代方案。

还研究了使用髓内钉治疗股骨远端骨不连。然而，由于这些植入物的多孔配置，最初开发的早期髁上指甲充满了并发症。 Koval研究了用肱骨髁钉治疗的16例股骨远端骨不连，仅有25％的成功率，硬件失败率高，并发症发生率高[33]。吴治疗21例股骨远端骨不连，顺行钉以逆行方式放置并动态锁定[26]。在随访的18名患者中，平均为3。3年，88.9％的患者平均愈合时间为4.2个月。所有都是在钉钉时从同侧内侧胫骨髁获得的自体骨移植物进行骨移植。在一个类似的系列中，吴还治疗了13例远端股骨骨不连，其中最初的骨折采用顺行钉治疗[3]。他们再次使用以逆行方式放置的顺行钉，通过内侧胫骨髁骨移植动态锁定。在某些情况下添加了板固定。他们的结合率为100％，平均为4.5个月。

由于许多这些骨不连具有相关的腿长差异和畸形，因此外固定被描述为管理股骨远端骨不连的选择。 Ali和Saleh [34]治疗了15例远端股骨骨不连，其中所有患者都有腿长差异或需要纠正的排列不对称。其中五例感染。他们在15例（93.3％）病例中有14例成功，其中1例在髓内钉固定后结合。他们能够矫正角度畸形并重新获得这些患者的长度。最大的问题是运动不良，平均运动范围为80o。

作为股骨远端持续性骨不连的患者的抢救手术，尤其是老年人，已经描述了假体置换术[35-37]。 Haidukewych等。 [35]对17例患者（年龄38-86岁;平均66岁）进行了全膝关节置换术（TKA），这些患者治疗股骨远端骨折或骨不连。他们的五年生存率为91％。他们确实有29％的术中和术后并发症发生率。他们认为它提供了可靠的疼痛缓解和功能改善，但总体结果不如原发性TKA。在老年患者持续骨不连的情况下，也有报道使用增生假体[36,37]。这些患者被认为骨质量差，关节炎，关节挛缩和以前的植入失败。在这些老年患者中，修复被认为是一个不好的选择。 Vaishya等。 [37]治疗了10名患有持续性骨不连和关节炎并伴有增生假体的患者。所有膝盖均具有令人满意的对齐和活动范围，但两名患者的伤口轻微出现问题。他们认为对于难以治愈的患者来说，这是一个可行的单阶段抢救程序。假体置换的优点是可以早期行走[36]。

存在许多用于治疗股骨远端骨不连的选择，并且就植入而言，没有明确的算法用于最佳治疗。修正固定，髓内钉固定和甚至圆形外固定都是可行的选择，但需要基于预先存在的固定以及局部生物学的稳定性。骨质量和关节炎较差的老年人应考虑进行假体置换。

11.4.1基于不愈合类型的治疗

11.4.1.1肥厚性

肥厚性骨不连需要稳定性，因此机械环境的改善是至关重要的。这些通常不需要骨移植。在大多数情况下，硬件发生故障并需要修改固定。无论是钢板固定还是逆行髓内钉固定都是成功的。如果使用逆行髓内钉，则关节内部件必须愈合。指甲只能解决中隔组件。如果关节内骨不连很简单，可能需要使用带有骨移植物的拉力螺钉压缩。无论使用何种植入物，机械轴都需要重新排列。肥厚性骨不连通常足够移动以允许畸形矫正。如果使用指甲，阻塞螺钉可以帮助矫正畸形。如果使用板，固定角装置可以帮助纠正畸形。小腿长度差异可以通过鞋子提升来容忍和管理。治愈肥厚性骨不连是目标。

11.4.1.2萎缩或缺营养

骨移植的决定是明确的，应该在萎缩性或缺营养性骨不连的情况下进行。如果硬件稳定，可以在不需要硬件修改的情况下执行自体骨移植。但是，如果硬件失败，则需要修复固定和骨移植才能获得成功。与所有情况一样，应重新建立机械轴。如果关节部件愈合，则可以使用“铰刀 - 冲洗器 - 吸气器”（Synthes，Paoli PA，USA）进行逆行钉固定，以从股骨管采集自体骨移植物。应该使用具有在远端段中具有固定角度能力的逆行钉固定。获得的铰孔可以打包到不愈合部位。

11.4.1.3感染

在感染不愈合的情况下，可能需要两阶段（如果不是三阶段）程序。在第一阶段，进行硬件的移除，感染的不愈合部位的清创，获得培养物，在有或没有临时外部固定的情况下将抗生素水泥施加到缺损中。一旦感染被清除，就进行稳定化以及放置水泥间隔物。固定可以是逆行髓内钉（优选）或锁定板或固定角度装置。在最后阶段，在去除水泥间隔物（Masquelet技术）之后进行骨移植到缺损中。如果需要清创的骨量很多，可以考虑使用圆形外固定和牵引成骨来填充缺损。这种技术是高度专业化的，应该由有经验的人来承担。

11.4.2作者的首选治疗方法

1.稳定硬件（罕见）和肥厚性：辅助钢板固定通常可提供足够的稳定性以促进结合。这种情况很少见。

2.稳定的硬件和萎缩/寡营养：如果硬件稳定，只需骨移植不愈合部位就足以促进结合。骨移植物的采集部位应基于所需的骨移植量。

3.硬件故障（常见）：如果初始侧面锁定固定失败，关节组件已经愈合，并且干骺端区域已经发生移动性肥厚性骨不连，切除硬件并用指甲进行逆行髓内钉固定对于固定角度，远端效果很好。应使用最大直径的钉子以获得稳定性。随着铰刀 - 冲洗器 - 吸气器（RIA）系统（DePuy Synthes，Warsaw IN，USA）的出现，在扩孔时很容易从髓内管获得自体骨移植物。骨移植物可以填充到骨不连中。这种技术是作者对大多数股骨远端骨不连的选择方法，无论骨不连类型如何。指甲稳定可以提前承重。骨移植提供生物刺激物，因为许多这些患者在出现时已经进行了多次手术。任何畸形的矫正通常可以用指甲完成，因为大多数都是可移动的。如果骨不连部位僵硬，只要关节损伤愈合，固定角度装置（95°角刀片或DCS）以矫正畸形可能是更好的选择。

4.关节内组件不愈合导致硬件失败：如果硬件失效并且关节组件未愈合，则完成移除前一个钢板和修复ORIF，恢复关节一致性，重新调整机械轴和骨移植需要。作者更喜欢在压缩和固定关节部件之后使用锁定板，锁定压缩LISS板或锁定髁板。

5.外固定的使用：用于骨不连管理的圆形外固定保留用于尽管骨移植到大的缺损，但骨不连仍然存在的情况。它也可用于化脓性骨不连的情况，其中尽管清创，内固定可能是有问题的。它也可用于多平面畸形和骨不连的情况，特别是当它是僵硬的肥厚性骨不连时。患者必须了解这种装置的程序和时间长度，因为它可以在固定器在大腿上时改变生命。

6.假体置换：对于老年患者股骨远端骨不连的情况，应考虑全膝关节置换术。理想的候选人应该是骨质量差的人，其中固定可能与ORIF有问题。如果他们也有先前存在的关节炎或由于原始损伤，那么全膝关节置换术可能是首选。当骨量不足并且不能支持标准或阻止的全膝关节置换术时，可以考虑增大假体（远端股骨置换）。

11.4.3案例讨论

案例1

患者是一名50岁的白人男性，最初于2008年参与机动车事故（MVA）。患者持续正确的III级A开放性股骨远端骨折AO C3型。 他接受了开放性骨折（I＆D）的灌洗和清创术以及临时桥接外固定术。 然后由于污染，他需要几次冲洗。 他随后在初始损伤后约2周用7孔LCP-LISS平板接受了确定的ORIF。 患者被原始外科医生跟踪，然后转诊为骨不连，5个月硬件失败，AP和侧位片如图11.1所示。


图11.1右膝关节的前后位和侧位X线片显示硬件失效，缩短和内翻

对患者进行评估，发现只有丙型肝炎。患者在确定的手术后否认有任何伤口问题或感染史。该患者30年后未吸烟，并在出现前10年戒烟。实验室标记物均在其白细胞（WBC）计数，C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）的正常范围内。他的初级保健提供者已经获得了双能X射线吸收测定（DEXA）扫描并且是正常的。他的维生素D水平正常为25-OH。他的体格检查显示，手术疤痕以及原始损伤的创伤性撕裂伤，肢体在骨不连部位的内翻畸形和屈曲仅30°。获得了冠状和矢状位重建的CT扫描（图11.2），其显示关节内组件愈合，但干骺端部分明显不愈合，内翻塌陷，螺钉拔出以及螺钉断裂。


图11.2显示关节内组件愈合的轴向计算机断层扫描（CT）图像; 板和骨之间的间隙很好地可视化; b冠状CT图像显示内翻对齐，硬件失效和干骺端不愈合; c矢状图像也显示骨不连

患者通过从骨不连部位清除所有纤维组织进行硬件移除。 RIA系统以逆行方式使用，以从受累腿的股管获得骨移植物。 插入具有远侧固定角度刀片部件的逆行钉，并用两个螺钉向近侧静态锁定。 RIA骨移植物被包裹在骨不连中。 术后图像如图11.3所示。


图11.3逆行性髓内钉固定和骨移植后的即刻术后图像。 全长右股骨显示重建股骨解剖轴; b，右膝前后位和侧位，显示骨移植不愈合部位

患者在7个月后愈合骨不连（图11.4）。 在这一点上，他在右膝麻醉，四头肌成形术和关节松解术中接受手法治疗，伴有持续不良膝关节运动（0°至65°）的粘连。 患者最终达到了110°的运动。


图11.4右侧膝关节在7个月时的前后位和侧位X线片显示不愈合部位的巩固

患者表现良好，并恢复了他的活动，其中包括高山滑雪。 患者在7年后因膝关节疼痛而回来，这被认为与关节炎样症状一致，可能是退行性内侧半月板撕裂（图11.5）。 他还在膝关节外侧有远端硬件症状。 由于患者正在进行麻醉，因此与患者讨论了关节镜清创术以及硬件移除。 患者进行了关节镜下的膝盖清创术。 他被发现患有III级内侧胫骨间隔疾病但仅有I级侧室疾病。 指甲被毫无困难地移除（图11.6）。 患者恢复了他的滑雪运动并且已经将运动提高到120°屈曲并且始终保持伸展状态。


图11.5右侧股骨7年前后位和侧位X线片显示股骨愈合良好，硬件稳定


图11.6 a硬件切除后3个月右股骨的前后位和侧位X线片

案例2

患者是一名54岁的拉丁美洲女性，她持续多发
 
2006年MVA受伤。患者在外部机构接受ORIF左侧股骨远端骨折治疗。患者被跟踪了大约17个月，之后她被告知她已经痊愈并出院。她显然是完全负重的。

然后，她从最初的损伤中提出了2年的硬件失败和左侧股骨远端不愈合（图11.7）。患者无法详细说明伤口是否为开放性骨折。病人病态肥胖。她患有糖尿病，高血压和深静脉血栓形成史。她的实验室评估显示正常WBC，但ESR升高74，CRP升高21.3。她的其他实验室研究都在正常范围内。获得的核医学研究结果为阴性。临床上，她没有任何感染证据，也没有报告在索引程序后有任何伤口问题或任何其他问题，直到22个月后她注意到突然疼痛。获得CT扫描并确认不愈合和硬件故障。关节愈合（图11.8）。


图11.7 a初始固定2年后左膝的前后和侧位X线片显示硬件松动和骨不连。 a松动的螺丝很容易看到; b板上的断裂很明显，以及不愈合部位的复发畸形


图11.8显示骨不连的计算机断层扫描图像：显示骨缺失的轴向图像，显示内翻和不愈合的b冠状图像，显示复发畸形和不愈合的c矢状图像

患者接受了硬件的移除，股骨的RIA用于骨移植并且向远侧放置具有固定角度刀片部件的逆行钉。 它用两个螺钉静脉锁定在近端。 她的术后图像如图11.9所示。


图11.9立即行前后和左侧股骨左股骨X线片显示逆行钉和骨移植治疗骨不连的稳定性

允许患者立即承重并继续治愈6个月。 （图11.10）。 在她13个月的最后一次随访中，她长途跋涉使用手杖。 她在0°到95°的运动时没有疼痛（图11.11）。


图11.10 a 6个月时的前后位和左侧股骨X线片，显示不愈合部位的巩固


图11.11最终随访13个月时的前后位和左侧股骨左侧X线片，显示股骨愈合良好，无硬件并发症

案例3

患者是一名38岁的白人男性，最初在城外工作时受到MVC的伤害。 他曾经左侧IIIA级股骨远端股骨骨折/脱位。 他的手术报告显示，前十字韧带（ACL）和后十字韧带（PCL）均未出现，但没有关于其侧枝状态的迹象。 他进行了初步的灌洗和清创，并使用了临时桥接外固定器。 他随后在外部机构接受了ORIF。 患者返回该地区并在大约6周后出现在作者的机构中（图11.12）。


图11.12 a开放复位内固定后6周的前后位和左侧膝关节X线片。 骨折似乎很好地减少并且解剖轴恢复

病人健康。 他当时的身体检查显示有良好的切口和创伤性撕裂。 他被跟踪并感觉逐渐愈合（图11.13; 6个月）。 他完全负重，但在9个月时，他的疼痛增加了。 X光片显示硬件下沉和一些塌陷（图11.14）。 患者接受CT扫描（图11.15），显示干骺端区域以及部分关节内区域持续不愈合。 同种异体移植骨未被合并。


图11.13 a 6个月时的前后位和左侧膝关节X线片。 a在内侧皮质和干骺端区域似乎有一些巩固，但是在骨折部位可见塌陷，但硬件稳定; b侧向显示前方增加巩固


图11.14 a 9个月时的前后位和左侧膝关节X线片。 a板块似乎进一步下沉，因此在骨折部位塌陷; b侧向显示后向和完整板增加固结


图11.15获得计算机断层扫描以评估骨折部位。轴向图像显示同种异体移植骨仍未合并且缺乏桥接; b冠状图像再次显示同种异体移植骨及其缺乏并入以及细微的内翻塌陷; c在矢状图像上可以清楚地看到明显的不愈合

由于担心持续的关节内骨不连，患者接受了修复ORIF而不是钉钉。硬件被移除，同种异体移植骨是不可行的，并没有合并;它被清除，导致图11.16所示的大空洞。用螺钉稳定关节内骨不连（图11.17）。在移除硬件后，通过RIA系统从左股骨获得骨移植物。它通过骨不连部位逆行完成（图11.18）。使用可变角度锁定板进行修复ORIF，并将骨移植物置于骨不连部位，并使用额外的骨移植扩展器（脱矿骨基质[DBM]）（图11.19）。最终的术后X光片显示在图11.20中。


图11.16移植和清除同种异体移植物后的术中荧光透视图像显示大的空隙


图11.17术中荧光透视图像显示附加的部分螺纹松质骨螺钉用于关节不愈合的拉力螺钉固定


图11.18术中荧光透视图像显示铰刀 - 冲洗器 - 吸气器（RIA）的铰刀逆行通过移动骨不连部位


图11.19不愈合部位稳定和骨移植后的术中荧光透视图像


图11.20术后立即显示最终构建体的前后和左侧膝关节图像
 
患者在该部位周围使用丰富的骨骼治愈骨不连，并且在18个月时功能良好。 他的运动范围是0°到115°。 他最后的随访X光片见图11.21。


图11.21在修复开放复位内固定和左膝骨移植后18个月随访前后位和侧位X线片，显示骨不连的部位巩固

案例4

该患者是一名51岁的病态肥胖女性，她因右股骨远端骨折而被转诊。 她距离她的初始损伤大约一年，这是一个右侧III级股骨远端开放性骨折。 她在外部机构与ORIF一起管理。 射线照片显示板的弯曲和远端螺钉的松动。 中隔区域存在明显的不愈合（图11.22）。


图11.22右股骨的前后位和侧位X线片显示原始固定的弯曲和远端固定失去。也可以理解大的软组织密度

她报告在她最初的手术后没有立即并发症，并否认任何感染史。她唯一的医学问题是病态肥胖（BMI 64）。她是吸烟者（每天半包）。建议戒烟。她之前曾被指定过一个超声波装置，试图帮助巩固。体格检查显示外科手术疤痕和撕裂没有感染迹象。她的运动范围为0°至100°，而未受影响的一侧为0°至120°。她的实验室评估显示她的CRP为19.5，WBC为11.9，ESR为22.她的25-OH维生素D低于15.她立即开始服用维生素D2，每周服用50,000单位。她对25-OH维生素D的剂量反应增加到39岁。她的核医学研究表明，摄取与膝关节的退行性变化一致，但没有感染迹象。

患者在不愈合部位切除明显运动的所有硬件后，对患者的骨不连进行修复。在使用RIA系统获得骨移植物后，用逆行钉稳定骨不连。作者获得了40cc的骨移植物，其全部置于骨不连部位并由脱矿质骨基质补充。术后即刻的图像如图11.23所示。


图11.23术后即刻右股骨的前后位和侧位X线片显示逆行钉固定不愈合部位并植入骨移植物

随访患者并感觉骨桥愈合6个月（图11.24）。 在她四年的最后一次随访中，她在没有辅助装置的情况下走动，只有5毫米的腿长度差异用鞋插入管理，并且恢复了她的全膝关节运动范围（ROM）（图11.25）。


图11.24 a右股骨6个月时的前后位和侧位X线片显示骨不连的巩固和桥接增加。 在标记区域内可见大量骨形成


图11.25最后一次随访4年右股骨的前后位和侧位X线片显示骨不连和稳定硬件的分辨率。 整个非工会网站进一步整合

案例5

该患者是一名48岁的拉丁美洲女性，患有右下肢疼痛，不适和无法承受的重量。 当时获得的X线片显示右侧远端股骨骨不连，硬件失效（图11.26）。


图11.26 a右股骨的前后位和侧位X线片显示硬件失败，内翻畸形，硬件失效和不愈合

她原来的伤势是4年前，此时她在外部设施接受了右侧IIIA开放性股骨远端骨折的治疗。她报告随后因各种原因（包括感染）进行了多次手术（10次）。她病态肥胖，甲状腺功能减退（甲状腺替代）。她不吸烟。她的体格检查显示手术切口和撕裂很好。她的运动范围是5°到35°，看起来她有30°到40°的旋转不良。她没有感染的迹象。

进行不愈合评价。她的WBC是9.6，ESR 29和CRP 19.9。她还患有维生素D缺乏症。进行了核医学研究，结果显示阳性骨扫描，铟扫描但对硫胶体扫描不一致，表明对感染的担忧（图11.27）。 CT扫描显示明显不愈合（图11.28）。


图11.27核医学研究：骨扫描显示右股骨整个远端半部的摄取增加（带圆圈）; b从铟中减去硫胶体的图像，显示活性增加的区域表明不一致的摄取和提示感染


图11.28计算机断层扫描图像显示骨桥缺失和明显不愈合;轴向图像; b冠状图像

与患者讨论了手术方案，包括在存在感染的情况下进行最终管理。在手术时，在移除所有硬件后评估不愈合部位。
 
原生骨骼看起来很正常。有相当数量的同种异体移植'油炸面包块'松散，因此从不愈合部位清除。发送术中培养物以及革兰氏染色法，其对于细菌是阴性的，并且在组织的冷冻切片上每个高倍视野（HPF）仅有2-3个多形核细胞（PMN）。没有脓性，只有未合并的骨移植物。决定进行明确的管理，以及骨不连部位的良性外观和阴性的术中研究。她通过移动骨不连的部位进行了畸形矫正，矫正和旋转。周长为50％，长度约为10厘米。在使用RIA系统获得自体骨移植后进行逆行钉固定。进行扩孔至16mm，并放置15mm直径的指甲。首先用缺乏万古霉素（标签外使用）的硫酸钙珠粒将缺损包装在指甲周围，然后将自体移植物包装在上面。整个缺陷都被填满了。关闭后，她的膝盖被操纵。作者能够被动地完全伸展她并将她弯曲到95°（图11.29）。


图11.29术后立即显示前后位和右侧股骨右侧股骨图像，显示畸形矫正以及逆行钉固定不愈合。 a。骨不连部位填充硫酸钙珠与万古霉素（标签外使用）和骨移植物; b更好地描绘了在硫酸钙顶部的骨移植物的分层
 
如图11.30所示，患者继续愈合8个月。 在她三年的随访中，她保持了95°的屈曲，腿部长度差异为1.5厘米，并配有升降机，并且偶尔使用手杖行走。 她报告偶尔会对天气变化感到不适（图11.31）。


图11.30 a右股骨在8个月时的前后位和侧位X线片显示所有4个皮质和稳定硬件的完全桥接


图11.31三年随访右股骨的前后位和侧位X线片显示持续稳定的硬件并进一步巩固骨不连部位

案例6

该患者是一名33岁的拉丁美洲女性，她参与正面MVA并持续多发双侧下肢损伤，包括左侧IIIA开放性股骨远端骨折伴关节内受累。 除了对其他伤害的损伤控制管理外，她还进行了I＆D和临时桥接左膝关节的外固定（图11.32）。 患者返回ICU，病情得到改善。


图11.32灌注清创和桥接外固定后左膝前后位和侧位X线片的初始图

一旦稳定，患者的左股骨远端骨折就会出现明确的ORIF。 在延伸到滑车区域的中隔区域中存在广泛的粉碎和骨质流失。 患者还用硫酸钙浸渍万古霉素并补充DBM，置于这个大的缺陷中（图11.33）


图11.33术后即刻开放复位内固定和放置硫酸钙珠与万古霉素（标签外使用）和脱矿骨基质（DBM）后左股骨的前后和左侧图像。 使用不锈钢锁定髁板（LCP） - 无创侵入稳定系统（LISS）板

随访患者并继续治愈其他所有骨折，包括左侧胫骨平骨骨折和右侧髌骨骨折。 她的股骨继续前进，硫酸钙缓慢吸收并伴有一些巩固。 七个月时，她用手杖走路，但有一些不适（图11.34）。 由于担心不完全愈合，获得了CT扫描（图11.35）。 它显示出一个巨大的前内侧缺损，只有外侧皮质愈合。 后皮质似乎有一些桥接。 关节内组件完全愈合。 它被认为是一种隐形骨干不愈合。


图11.34在7个月时，左股骨的前后位和侧位X线片显示硫酸钙完全吸收并横向桥接。 硬件稳定


图11.35计算机断层扫描图像：轴向图像显示侧向桥接，但中心不愈合; b冠状图像集中显示缺损，但愈合的外侧皮质; c矢状图显示缺少骨桥前部或后部中央缺损

患者在感染方面从未出现任何问题，也从未出现任何感染迹象。她的所有实验室研究都在正常范围内。她确实有限的ROM只有90°的屈曲。讨论了骨不连的修复，并进行了手术。与患者讨论了多种选择，仅包括自体骨移植。她不想从任何其他地方采集骨头。决定取下钢板和螺钉并放置逆行钉，在此期间使用RIA系统获得骨移植物，然后将其置于缺损处（图11.36）。在移除硬件时进行粘连的开放性裂解。放置指甲和骨移植物后，操纵膝盖并获得完全屈曲。患者继续治愈4.5个月（图11.37）。在她的最后一次随访（她的骨不连修复后13个月），她有完整的ROM并且在没有辅助设备的情况下走路（图11.38）。


图11.36术后即刻，取出硬件并放置逆行髓内钉与骨移植后左股骨的前后位和左侧图像


图11.37在4.5个月时，左股骨的前后和左侧图像显示完全桥接不愈合部位。 感觉病人已经痊愈了


图11.38在13个月时，左股骨的前后位和特写; b，左膝关节的前后位和侧位图显示不愈合部位的固体巩固

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management