9：近端股骨不愈合

鉴于股骨近端骨折的频率，活动性骨折外科医生可能会遇到骨不连的患者。股骨近端的骨折，包括股骨颈，股骨转子间和转子下区域，是常见的，特别是在老年人中，仅在美国每年发生超过310,000例[1]。在成人中，该区域的几乎所有骨折都通过手术治疗。虽然在股骨近端骨折的所有模式中报告不愈合，但在股骨颈中最常见。

在年轻患者中，股骨近端骨折伴有高能量机制，而在老年人中，低能量跌倒足以引起粉碎的移位骨折。除了对移位的股骨颈骨折进行关节成形术的老年患者外，根据骨折部位和外科医生的偏好，使用髓内装置，滑动螺钉和侧板或空心螺钉进行股骨近端骨折的内固定。当股骨近端骨折适当固定时，愈合通常会导致疼痛的消退，同时恢复动态能力。

当失去减少或持续疼痛时，应怀疑不愈合或即将发生骨不连。任何硬件故障或减少的损失都应促使临床医生开始评估和可能的手术干预。与初始术后薄膜相比，对X光片进行体格检查和仔细评估，为早期发现骨不连提供了有价值的线索。根据放射照相和临床症状确定联合的时机和充分性可能很困难[2]。使用RUSH（髋关节放射学联合评分）对连续膜中的前后和外侧膜的愈合进展评分可以预测联合并提供有组织的评估方法。 Bhandari等人。在一系列股骨颈和股骨转子间骨折中证实了评估骨折愈合的观察者间可靠性[3,4]。在特定情况下，使用CT扫描可以确定桥接骨的存在，特别是当硬件阻碍骨骼解剖时。在大多数情况下，在硬件存在的情况下桥接骨骼会导致持续的巩固。磁共振成像和其他方式可以帮助检测缺血性坏死，感染和其他病理。

当做出骨不连的诊断时，临床医生应该对患者进行有组织的评估。应评估X光片和手术报告中可能导致骨不连的发生的机械因素。这些机械因素对于所治疗的区域是特定的并且与固定装置的类型有关。临床医生应评估该装置是否适合于骨折类型以及是否适当植入。然后出现次要问题，无论外科修复应使用类似装置还是需要替代植入物。另外，外科医生必须考虑是否需要特殊的提取装置或技术，尤其是在硬件损坏的情况下。在特定情况下，当提取会带来风险而没有额外的益处时，外科医生可以选择将一些先前的植入物留在原位。

评估患有骨不连的患者时，不能忽视生物学因素[5,6]。 如果不考虑这些因素，可能会导致患者和外科医生付出相当大的努力后继续失效。 生物因素可能是局部的，也可能是系统性的。 导致骨不连的局部因素是骨的断流术，无论是继发于损伤还是手术损伤，感染，甚至是由于照射造成的骨坏死（图9.1）。 系统性因素包括营养不良，吸烟以及糖尿病和慢性疾病等疾病，特别是那些用皮质类固醇和其他合成代谢抑制剂治疗的疾病。 内分泌和维生素缺乏也被认为是骨不连的原因，应予以评估5。 无论原因是局部还是全身，外科医生和患者都应该努力减轻导致骨不连的生物因素。


图9.1硬件失效的受辐射骨的股骨转子间骨不连

必须进行评估系统性疾病和药物治疗的细致历史。非甾体类抗炎药的使用与骨不连有关[7]。非类固醇对环加氧酶途径的抑制削弱了对骨愈合起始关键的细胞元素的募集。虽然间歇使用似乎不会损害愈合，但已经证明一致的剂量可以延迟动物模型和临床系列中的联合[8]。筛查全血细胞计数，红细胞沉降率和C反应蛋白的感染可能会提高指数对感染的怀疑，尽管术中培养是最佳检测。可以用白蛋白水平和总淋巴细胞计数来评估营养状况。应考虑筛查维生素D缺乏和其他内分泌异常[9]。或者，转诊给内科医生或内分泌学家可以帮助评估骨不连的代谢贡献者。

双膦酸盐被认为可以降低骨质疏松症相关骨折的风险，并且通常在老年人群中处方这些低能量骨折。然而，它们与股骨的非典型骨折有关，特别是在股骨转子下区[10]。它们减少骨质疏松症的作用机制是限制骨的破骨细胞再吸收。然而，在这样做时，它们可能限制骨重建的关键功能，这有助于在治疗5年或更长时间后形成股骨的非典型应力性骨折，这是持续使用不提供额外益处的时间范围。目前，没有证据表明它会损害骨折愈合。然而，作者已经注意到这些非典型骨折容易延迟愈合[10]。合成甲状旁腺激素等合成代谢剂在骨质疏松症患者中的作用尚未明确[11]。

手术决策是针对股骨颈，股骨转子间和转子下区域的。然而，在制定骨不连的治疗计划时，外科医生不仅要考虑机械因素，还要考虑生物因素，局部和全身，以及患者的功能需求。平衡这些问题与手术的潜在风险将导致合理的结果。例如，尽管保留天然解剖结构尤其是股骨头是优选的，但是在仔细考虑预期的治疗过程和潜在风险之后，甚至在65岁以下的患者中，对于股骨颈和股骨转子间骨折的失败治疗的内假体置换可能是最佳治疗。在这次讨论中，外科医生不仅应该考虑最快或最直接的治疗方案，还要记住所选疗程失败的后果。对于假体置换，必须考虑到脱位，假体周围骨折和感染的破坏性影响的可能性。患者和外科医生必须意识到这种结果的可能性。在特定情况下，Girdlestone切除关节成形术及其伴随的局限性可能仍然是有问题的股骨近端骨不连的最佳治疗选择，特别是在面对顽固性感染或患有显著合并症或功能需求低的患者时[12]。

9.1股骨颈

在股骨近端骨折中，股骨颈最容易发生骨不连。虽然一个系列报告的不愈合率为59％，缺血性坏死率为86％[13]，但大多数作者报道年轻患者的骨不连率为0-30％[14-16]。联合预计在固定后三个月内，尽管在固定后很早就能看到失败，特别是在固定不充分的骨折或不合规的患者中。这些早期失败应被视为不愈合，即使从固定时间起尚未过去3或6个月。甚至手术修复的非移位骨折也被发现在多达8％的病例中发生不愈合，这表明骨不连的多因素性[17,18]。老年移位骨折患者固定失败的风险导致关节成形术的建议，以避免多种手术和长期残疾[19]。不愈合的倾向可归因于生物和机械因素。股骨颈是囊内的，缺乏骨膜，这是骨折愈合的重要原因。血液供应通过回旋血管进入，这可能会受到损伤和手术的影响[20,21]。血管破坏不仅会损害骨折愈合，还可能导致缺血性坏死。

在股骨颈骨折中，骨不连的发展通常是由于复位的减少，尤其是内翻塌陷。 瓦鲁斯特别不稳定，导致持续崩溃并最终失败。 在这种情况下，外科医生应该考虑提前修复。 沿着空心螺钉或螺钉和侧板的轴线缩短经常被看到并且可能导致结合。 然而，没有稳定证据的渐进式缩短是不愈合的表现。 最终，固定装置可能最终在髋关节内并且需要修复失败（图9.2）。 虽然任何内翻塌陷都应该提醒外科医生进行潜在的修复，Alho等人。 [22]提出了失败的具体射线照相标准。 高修正率与减少10 mm，螺钉位置变化5％或螺钉退出20 mm相关联。


图9.2硬件侵入关节时股骨颈“外翻撞击”骨折的进行性失败。注意内翻和螺钉退出失败（a，b）

在机械方面，股骨颈受到相当大的力，同时取决于其小梁结构的机械强度[21]。某些损伤模式，即垂直定向的骨折，由于剪切力控制不良而容易发生骨不连[23]。基于裂缝线与水平线的角度的Pauwels分类方案定义了3种类型：
 
低，<30度;中间，30至60度，高，大于60度（图9.3）。无论骨折模式如何，不与软骨下骨接合的固定策略将具有有限的控制该短骨段的能力。最佳处理装置尚未确定与滑动螺钉和侧板的支持者以及有利于空心螺钉的那些[24]。目前，数据表明滑动螺钉和侧板装置可能不太容易失效，但可能具有更高的缺血性坏死率。在空心螺钉的情况下，将装置放置在皮质附近可通过增加螺钉扩张和利用皮质骨来改善骨折稳定性。比较将空心螺钉放置在更集中的位置，将其置于老年患者的“空罐”中，导致固定失败[25]。


图9.3 Pauwels分类：A线与股骨干线对齐;线B垂直于线A绘制。线C和D表示可能的股骨颈骨折线。线C或D对垂线产生的角度决定了Pauwels类型：Pauwels 1，<30（C行）; Pauwels 2,30-60; Pauwels 3，> 60（D行）

降低的质量是稳定性的决定因素[14]。减少不良的骨折，特别是内翻，机械功能受损，容易发生衰竭。在髋关节保留至关重要的年轻患者中，外科医生应该努力进行解剖复位。因此，提倡开放减少，因为封闭减少可能无法始终如一地实现这一目标。该规则的例外是外翻骨折，通常见于老年患者。该断裂模式被认为是稳定的并且原位固定。
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9.1.1手术选择
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股骨颈骨折不愈合的修正选择是关节成形术或修复固定，有或没有截骨术。在老年患者中，关节成形术是主要的治疗形式，而年轻患者应考虑进行修复。没有特定年龄的修复固定或关节成形术应该进行。 Marti成功地进行了70岁以下的截骨术，而关节成形术的外科医生则主张在60-65岁时更换，尤其是关节成形术植入物已经改善，患者对长期康复的耐受性较差[16,19]。在选择治疗时应仔细考虑预期的临床病程和潜在的并发症（表9.1）[26-34]。修复固定需要在恢复活动之前的愈合期，这可能持续3-6个月并且不能保证成功。然而，它允许保留原生髋关节。即使是低度无缺血性坏死的存在也不是髋关节保留的禁忌[15,26,31]。在不常见的生物学失败的情况下，可以通过自体或血管化的骨移植来增强愈合环境。 Meyers移植物[35,36]利用股骨四肢的骨插入放置在后股骨颈或血管化腓骨中，如LeCroy等人所倡导的。 [31]可以提供实现关节的刺激。

9.1.2修复固定

机械故障最常见于固定失败和射线照相检查畸形的发展。在由于机械性衰竭引起的股骨颈骨不连中，主要的决定是截骨术是否会改善机械环境。在对骨不连的分析中，新构造必须确保在生理力面前具有足够的稳定性以允许愈合。在初始构造不良的情况下，可以考虑单独进行修正固定。在最佳位置的空心螺钉或具有螺钉增强的螺钉和侧板装置可允许愈合。吴，在有和没有截骨术的混合系列中，报告在用螺钉和侧板单独治疗的组中100％愈合[34]。

9.1.3外翻截骨术

在年轻患者中常见的高角度骨折中，当骨不连发生时，需要进行截骨术。这些不愈合通常与内翻和缩短有关。正确执行截骨术导致愈合率为70-100％[26-29,34]。如Pauwels所述，截骨术将垂直取向的骨折转换为更加水平的方向，从而产生促进愈合的压缩力。在考虑截骨术时，必须考虑愈合的持续时间以及解剖学的改变。这些缩短的改变和较小的外展肌力矩通常是良好耐受的，但应与患者讨论。

在此过程中，不会直接暴露不愈合。刀片板最常用于压缩截骨术，但也可以使用螺钉和侧板[28,29,34]。刀板在技术上要求更高，但提供经证实的稳定性，同时仅需要狭窄的骨骼通道。

进行股骨转子间截骨术的关键步骤是术前计划（图9.4）。该概念是通过进行股骨转子间截骨术将骨折的角度转换为小于30°。需要良好的前后骨盆和侧髋视图。测量裂缝与水平面的夹角。由于腿部旋转，精确的角度可能难以测量，但可以通过将其测量到垂直于股骨轴的线[27]来促进。计划采用闭合楔形截骨术将骨折角度校正至小于30°。在断裂角为70°的情况下，计划形成40°的楔形。


图9.4股骨颈骨不连的矫正截骨术：损伤X线片垂直角; b初始固定; c骨不连，注意内翻和缩短; d手术模板 - 骨折角度为70°，40°矫正将产生30°的角度，并且切骨术计划在突出的刀片插入部位的远端1.5cm处;术中模板; f放置凿子前后视图; g放置凿子侧视图;愈合不愈合和截骨术

允许适当固定的叶片板的位置是模板化的。不可避免地，髋部的生物力学会随着颈部的缩短和轴的内侧化而改变。已经提出了对截骨术的一些修改，其可以最小化解剖学改变。开放式和闭合式楔形截骨术或沿截骨术横向平移轴的组合是用于限制生物力学改变的方法，但可能具有不愈合的理论风险。

股骨转子间截骨术在射线可透过的桌子上进行。在创建无菌区域之前，外科医生必须确保足够的髋关节放射照相可视化。股骨近端通过外侧入路暴露，但不愈合部位未打开。先前的硬件已删除。突出的截骨部位以及固定装置的位置被标记。应该在截骨术之前建立近端固定的路径，因为在截骨术完成后很难放置刀片板。对于叶片板，导丝和钻头为凿子建立了通道。该途径始于大转子裙状梨状窝，穿过不愈合并终止于下内侧股骨头。凿子用于为叶片板创建通路。在前后和侧视图中频繁的荧光镜视图确保正确放置。

计划的闭合楔形截骨术用克氏针标记。近端切口与刀片板眶平行，并且至少1.5-2cm远端以提供骨桥。然后用锯进行切骨术，同时用冲洗冷却刀片，确保不会引起热坏死。保持截骨术垂直于轴以避免屈曲或伸展也很重要。选择的刀片板就位，然后，通过在轴上向远侧放置的压缩装置压缩截骨术。在前后视图中，注意避免沿截骨术过度内侧化，因为它不仅有助于肢体缩短，而且还有助于丧失膝关节的外展和外翻。更长的叶片和轴的侧向限制了这个问题。侧视和旋转受到密切关注，以确保它们保持最终固定。如果需要，侧视图中的位移将使随后的关节成形术变得更加困难。将采集的楔形物固定并放置在截骨部位周围。术后，允许触摸负重，然后保护承重，直到看到愈合，通常在3个月内。警告患者在保留原生髋的同时，持续的跛行和轻微的腿长差异是常见的。

许多作者报道了外翻畸形截骨术的结果，一致报道70％至100％的患者缺血性坏死发生率约为20％[26-29,34]。 Marti等人。在一系列50名平均年龄为53岁的患者中，联合率达到86％[26]。 22例有骨坏死但没有塌陷的患者中，只有3例需要进行关节置换术。另外3名患者需要进行关节成形术以进行持续骨不连，1名患者进行假体周围骨折，关节成形术率为14％，平均随访时间为7年。在这个系列中，Harris臀部得分为91，而78％在Merle d'Aubigné得分上表现优异或优秀。 Anglen在13名患者中的结合率为100％，尽管2名因骨坏死需要2年的关节成形术[27]。鲍尔默等人。据报道，在17名患者中，71％在指数手术后愈合，而另外3名患者在进行额外骨移植后愈合，总体愈合率为88％[37]。然而，三个需要随后的关节成形术治疗缺血性坏死。在Hartford等人的系列中，8例患者接受了滑动髋螺钉联合治疗，并且Harris髋关节评分从24分提高到73分[29]。最近的另一个系列报道了使用单角度130度板[30]。在36名患者（平均年龄37岁）中，结合率达到97％，而5名患者发生无血管性坏死。 61％报告没有疼痛，平均腿长2.5厘米被纠正为0.5厘米。本系列的作者认为单角板限制了内侧化，同时优化了长度。使用双角板的其他作者已经能够通过横向平移股骨来控制这个问题。不幸的是，没有更详细的结果测量来判断功能状态或比较治疗方法。

9.1.4血管化移植物

已经提出血管化腓骨支柱或血管髂嵴以增强血管分布同时矫正畸形和增强稳定性[31,38,39]。如果髋臼完好无损，腓骨技术尤其被推荐用于伴有缺血性坏死的骨不连，但这在技术上要求很高，需要微血管吻合术。

所描述的手术技术涉及移除硬件和修正固定。通过Watson-Jones法，在股骨外侧产生通道进入颈部和头部以容纳采集的腓骨。头部的坏死骨（如果存在的话）用特殊的去除。通过创建通道时获得的移动性获得股骨颈畸形的校正。头部的缺陷充满了大转子的松质骨。将腓骨置于头部和颈部，并在插入腓骨后用克氏针稳定。然后进行关键的血管吻合术。通过将空心螺钉平行于游离腓骨获得进一步的稳定性。术后患者为非承重6周，然后逐渐进展。该技术显然在技术上要求很高，但在面对缺血性坏死时是有用的。

LeCroy等报道的系列。描述了22名患者（平均年龄29岁），他们在初始固定后平均18个月接受血管化腓骨修复骨不连[31]。所有患者均在9个月内实现了联合，但需要2次额外手术才能实现联合。所有22例重建手术均存在骨坏死（主要为Steinberg II期，12例，但也为I期，4例; III期，2例; IV期，3例;甚至V期，1例）。尽管13名患者骨坏死进展，但20名患者的原发性髋部保留，平均Harris髋关节评分为78.9。虽然只有5个报告能参加包括跑步的剧烈的体育活动，但是16个能进行适度的活动。

最近，Jun及其同事报道了另一种游离血管化腓骨的方法[32]。在报道的26例病例系列中，游离腓骨通过前入路插入槽内，便于放置和简化血管再吻合。二十四岁平均愈合5个月。观察到一例术后骨坏死。与所有患有骨坏死的Lecroy系列不同，在该系列中，只有1名患者术前有骨坏死的影像学表现。根据Harris髋关节评分报告了结果，该评分平均提高至87.9。

Elgafy及其同事在19例病例中报告了非血管腓骨移植物的使用，内翻畸形最小[33]。在该小系列中，非血管腓骨移植物在13例中有9例（69％）实现了愈合。同一作者报道在使用腓骨同种异体移植物的6例中仅有2例愈合。尽管这种技术相对技术容易，但在治疗股骨颈骨不连时使用非血管腓骨支柱没有优势。

9.1.5关节成形术

在股骨颈骨不连中，不仅应考虑髋臼破坏或缺血性坏死，还应考虑现代轴承表面的成形术。在60岁以上的患者中，关节成形术可能提供一种可靠的方法使患者恢复活动，但与用于骨关节炎的原发性关节成形术所获得的优异结果不匹配。虽然在Marti等人的系列中。 70岁以下患者通常首选截骨术[26]，而希特至60岁[19]，现代技术和植入物降低了考虑关节成形术的年龄。特别是在年轻患者中，应考虑包括感染，脱位和假体周围骨折的可能性。虽然这些并发症的发生率很低，但对于感染患者，结果却大大减少了。众所周知，面对先前手术的关节成形术会增加感染风险[40]。

规划关节成形术的外科医生还应考虑废用和先前的硬件对杆的固定的影响（图9.5）。在老年患者中，关节成形术是治疗骨不连的首选方法，可能存在股骨近端和髋臼的骨质减少[41-45]。与骨关节炎患者中存在的硬化骨相比，尤其应该谨慎使用压配合组件[46]。髋臼的相对骨质减少可能存在制备和固定的问题。在非骨质骨中的锋利铰刀可能导致过度的内侧，甚至医源性突出。杯子的准备应该是刻意避免这个问题。还应考虑杯固定的螺钉增强以确保向内生长的稳定固定。


图9.5对于图9.2中的病例进行的股骨颈骨不连的全髋关节置换术。注意股骨近端杯和电缆的螺钉增强

茎的牢固固定是另一个挑战。在具有良好骨量的年轻患者中，优选压配合杆。然而，螺孔可能易于破裂。应考虑预防性布线以避免医源性骨折。如果选择固井，外科医生应采取措施，通过用骨头，水泥或硬件堵塞孔来避免挤出水泥。在术中，应检查手术部位并去除多余的水泥。这种方法取决于先前的切口，硬件和外科医生的偏好，尽管前路手术可能具有较低的脱位率[46]。术后，髋关节位置的限制取决于该方法，但通常允许立即进行完全负重。

已经在有限程度上描述了打捞关节成形术后的结果，但是一直不如骨关节炎的主要关节成形术好。 McKinley和Robinson得出结论，骨水泥全关节成形术是用于关节置换术治疗失败的股骨颈固定术的首选治疗方法，同时注意结果不如骨折的原发性关节成形术[47]。在107例移位股骨颈骨折的匹配组中，原发性关节成形术与107例固定失败的抢救患者相比，原发性成形术组的脱位较少（8％对21％）且感染较少。抢救组在5年和10年时功能更差，植入物存活率更低。 Mabry等人的一系列文章。描述了Charnley关节置换术治疗股骨颈骨不连的长期疗效[48]。手术时平均年龄为68岁，随访平均为12年，10年生存率为93岁，20岁时为76％。 9％的病例出现脱位。在99例中的12例中进行了修复手术：10例用于无菌性松动，1例用于脱位，1例
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用于感染的Girdlestone关节成形术。在功能方面，96％没有或有轻微的疼痛，而33％没有动态辅助，36％使用单根手杖或拐杖进行支撑; 11％的人无法行走。

9.1.6关节成形术治疗失败的截骨术

在转子间截骨术失败的情况下，关节成形术提供恢复功能的手段。改变的解剖结构可能对外科医生放置柄部带来挑战。 Ferguson及其同事指出，他的305例患者中并发症的发生率很高，尽管79％的患者有良好至优异的结果[49]。 23％的围手术期并发症患者存在技术挑战，感染率为12％和3.2％。对于18％的以松动为主的病例，需要在10年内进行修订。相比之下，Boos等人。报道了一项病例对照系列的74例关节置换术后截骨术，74例原发性关节置换术发现几乎没有显著差异[50]。十年生存率略低于82％而不是90％，但围手术期并发症相当于11％。脓毒症的修订也略高于8％，而3％。

9.1.7被忽视的股骨颈骨折

虽然在发达国家不常见，但是在损伤后数周或数月内可能出现错过或延迟的股骨颈骨折诊断。这种情况可能被认为是“被忽视的”股骨颈骨折，其表现为疼痛和有限的走动能力[51-54]。这些可能会出现有或没有缺血性坏死迹象的外科医生。与普遍看法相反，尽管这些病例具有挑战性，但这些患者并未因发展为缺血性坏死或效果不佳而受到谴责。通过仔细规划和执行手术，可以成功修复原生股骨头的挽救。除了X线平片外，CT扫描还提供有关骨折方向和骨质流失的有价值信息。选择评估和谨慎的手术计划应继续评估骨折部位的骨侵蚀程度。在年轻患者中，应进行适当固定的髋部保留（图9.6）。


图9.6股骨颈骨折的延迟诊断：a呈现，b CT轴向前端畸形，c CT冠状内翻，固定后愈合。结合使用Smith Peterson和横向法。利用髂嵴移植物填充缺损。放置在髋臼上的通用牵引器在术中提供分心

尽管股骨颈的一些缩短是常见的，但是应该恢复前倾以及关键的冠状面对齐。如果断裂取向不是垂直的并且可以获得减少，则可以使用诸如在新鲜裂缝中使用的固定构造。应考虑松质骨移植。然而，在大多数情况下，应该在开始时强烈考虑外翻股骨转子间截骨术，甚至包括中间Pauwels角。

Lifeso和Younge在31例被忽视的股骨颈骨折（16-90岁）中进行了19例关节置换术，3例采用内固定治疗，6例采用外翻股骨转子间截骨术，平均损伤后34个月[55]。 3例非移位骨折患者仅行固定;然而，只有1人取得了不错的成绩。 6例患有外翻的被忽视骨折的患者接受了外翻截骨术，均为40岁以下。其中3例被认为具有良好的结果，而2例有固定失败和1例缺血性坏死。没有提供更详细的结果数据，但表明在这个被忽视骨折的年轻患者群体中成功抢救是可能的。最近一系列32名患者在印度实现了91％的病例[56]。外科医生在受伤后平均6个月进行了外翻股骨转子间截骨术。平均患者年龄为42岁。平均5年的随访显示Harris髋关节评分为82分.3例发生不愈合，6例发生3或4期缺血性坏死。作者指出，骨折再吸收和过度外翻与不良结果相关，而缺血性坏死的存在则没有。虽然对这种被忽视的股骨颈的罕见表现的治疗数据有限，但是在不需要关节成形术的年轻患者中可以成功地进行抢救。

9.2股骨&#8203;&#8203;转子间骨折不愈合

与股骨颈骨折不同，股骨粗隆间骨折几乎总能愈合，尽管畸形愈合并不少见。具有良好血液供应的干骺端区域促进愈合。尽管如此，如果患者在固定后持续疼痛或硬件失效，则骨不连必须处于差异状态。由于硬件使断裂线变得模糊，骨折线的可视化也可能是困难的，骨折线也可能在标准X射线照片的平面之外。计算机断层扫描在区分骨不连和畸形愈合方面具有无可估量的价值。较小的转子可能仍然不合，但这通常没有问题。可以看到没有骨性桥接的其他区域，但可能不构成骨不连或延迟愈合，除非50％或更多没有桥接。这里没有精确的定义使临床医生的判断成为关键[2,4]。

一旦建立了股骨转子间骨不连的诊断，就可以通过适当的实验室和放射学评估进行基于病史和生理的诊断检查，如本章前面所述。优质的前后骨盆和完整的股骨膜对于制定手术计划非常重要。除患者年龄和功能状态外，决策取决于先前硬件的状态，股骨头和颈部的质量，以及髋臼是否完好无损。在较年轻，更积极的患者实现联合是优选的，而在较老的，需要较低的患者关节成形术应该被考虑。

在存在与完整硬件和髋关节的完美对齐的情况下，使用或不使用硬件修订的简单骨移植的选项可以是成功的。否则，应修改硬件。髓内装置提供生物力学优势，同时还提供来自扩孔的骨移植物。髓内装置位于股骨近端的力的轴线上，而侧板更侧向，当侧板装有承重时使其受到悬臂。利用各种角度的拉力螺钉，可以放置髓内植入物来代替以前的各种装置。刀板提供了近侧段的交替固定，该近侧段非常近侧地进入，同时利用下头部和颈部的常常原始区域。它还可以允许轴向压缩，同时矫正内翻畸形。股骨近端锁定钢板的使用在某些情况下可能是成功的，但与许多报告的失败相关[57,58]。

植入物周围的内翻畸形和透明度是不愈合的迹象。可以在股骨转子间骨不连中以拉出或断裂的形式看到硬件故障。髓内装置可能在拉力螺钉和杆的连接处断裂。用常规技术除去破碎的螺钉。断杆可能更难。使用抽取钩可以捕获远端以允许其移除。

鉴于髓内装置和新设计的生物力学优势，作者最常使用修复固定，尽管没有系列可用于支持这种趋势（图9.7）。 然而，如果需要纠正畸形，如果需要交替的近端固定，或者交换扩孔钉的失败，则刀片板是合适的选择。


图9.7股骨转子间骨折不愈合：指甲断裂，用较大的指甲修复愈合

在老年患者或髋关节受损时，关节成形术为恢复活动提供了可靠的方法（图9.8）。如果髋臼完整，可以使用半髋置换术。与具有髋臼磨损和关节炎风险的全关节成形术相比，单极头允许改善的稳定性。可以使用更换小腿的柄，或者可以使用常规或修复的关节成形术杆，只要实现远端固定即可。在规划关节成形术时，通过恢复长度和偏移来恢复正常的生物力学将提供最佳结果。然而，手术和随后变形的变化可能导致收缩的软组织和弱的外展肌。最关键的因素是通过保留关键的软组织和确定正确的长度来恢复髋关节的稳定性。模块化组件有助于实现这一目标。


图9.8股骨转子间骨不连的全髋关节置换术与转子固定术

报道的股骨转子间骨不连的一系列治疗很少，并且所有这些都早于髓内植入物的广泛使用。 Haidukewych和Berry报告了20例经过修订的病例，除了一例解决疼痛外，其他所有病例都实现了联合治疗[59]。患者年龄较大，平均年龄58岁（范围21-86），平均初始伤害后12个月。以前的种植体在所有情况下都是板式装置（14个滑动螺钉和侧板），而只有一个是头颅髓内钉。 2例感染性骨不连患者接受分期治疗，采用切除，间隔抗生素及随后的修复。修正植入物最常见的是低角度刀片（11例），17例使用自体骨移植。其他设备包括动力髋关节和动态髁螺钉。仅使用了1个老一代髓内装置。在4例中，进行截骨术以矫正畸形。一次失败转化为骨水泥成形术。没有60岁以下的患者需要动态支撑，8个需要单个手杖，4个使用助行器。作者评论说，生理上年轻的患者可以进行有效的抢救，这种患者具有良好的骨骼，能够实现稳定的固定和完整的髋关节关节。

其他报道的系列由相似年龄组的11名或更少患者组成[60-62]。 Sarathy等人。系列[61]由以前未手术的病例组成，采用内侧移位截骨术，这是一种早于广泛使用内固定术的技术。所有3个系列均使用相似的固定策略;然而，他们利用固定在下内侧股骨颈并利用自体骨移植。工会成功率一致超过90％。另一个小型系列报道了4例内翻骨不连和畸形愈合的股骨转子间截骨术，其120°刀板与股骨颈骨不连相似[63]。所有病例均愈合，同时恢复平均2厘米的腿长，Harris髋关节评分从73分提高到92分。

关节成形术的经验同样有限[64-67]作为股骨转子间骨不连的治疗方法。原则和潜在的并发症反映了关节成形术治疗股骨颈骨不连的经验。来自Mayo诊所的一组60名平均年龄为78岁的患者接受了关节置换术[64]，其中28例采用半髋关节置换术，其余患者主要采用骨水泥型全髋关节置换术。 51例使用Calcar替换茎。在没有失访的44名幸存者中，39名患者的疼痛最轻微。 2例患者在环扎术治疗的手术中持续存在股骨骨折。一名患者有两次脱位，每次闭合复位。幸存率在7年时为100％，在10年时为87.5％，表明具有出色的耐久性。对于无菌性松动和严重骨质溶解，两次修订分别为8年和10年。作者指出，仔细的手术技术可以产生非常实用的结果，并发症很少。在需求较低和保存良好的关节软骨的情况下，半髋置换术似乎没有导致该系列中的症状性磨损。

Hammad等人。据报道，一个年龄较小的32名患者，平均年龄为64岁[65]。同样，大多数患者接受了骨水泥型关节成形术，但其中5例未经骨水泥固定，7例为混合型。围手术期并发症较少，一例骨折，一例脱位，3例深静脉血栓形成。在平均5年的随访中，Harris髋关节评分从术后24-84分的显著改善。尽管有一半人需要单个拐杖或拐杖，但88％的社区活动被注意到。

9.3股骨转子下骨不连

转子间骨折在历史上更难以实现令人满意的愈合[68]。高生物力学载荷和变形力给外科医生和植入物带来了挑战。然而，使用现代植入物强调保持骨骼的局部血液供应，实现了高结合率。 Kinast及其同事使用刀片板和间接还原技术实现了100％的结合率[69]。其他现代系列，特别是那些使用现代标准和头颅甲骨钉的系列，其联合率为92-100％[70-73]。

该区域的放射学评估比股骨颈和转子间区域评估结合更直接。尽管如此，计算机断层扫描可能有助于评估骨不连的位置和程度。长度，角度和旋转的临床和放射学评估对于创建手术计划和告知患者预期结果也很重要。经常会遇到屈曲和内翻畸形，应尽可能纠正。

在外科手术计划中，外科医生必须考虑现有骨骼和存在的硬件的状态。在许多具有预先存在的指甲不愈合的情况下，交换扩孔钉允许使用先前的方法，而当不存在显著的畸形时，扩孔提供骨移植。根据制造商的要求，重建钉和第三代头骨髓钉均以13或甚至15mm的较大直径存在，不仅增强了指甲的强度，而且还增强了管内的填充。动态互锁的使用可以进一步增强骨折处的压缩。或者，当骨折植入物，指甲或板完好无损时，可以考虑原位植骨。然而，外科医生必须确信该构造提供适当的稳定性并且不存在显著的畸形。

位于下股骨头中央的刀板或95°髁板是一种有用的替代装置，特别是当感觉到需要对近端段进行交替控制时（图9.9）。 使用这两种装置，可以通过板将额外的螺钉放入近端区段中以增强其控制。 锁定近端股骨板提供了另一种替代方案，但与失败有关[57,58]。


图9.9股骨转子间骨不连：第一次修复后骨不连，b型髓内移植腓骨修复，自体骨移植和刀片钢板

几项回顾性临床系列报告了骨不连治疗的结果。 Haidukewych和Berry报道，在受伤后21个月，年龄为55岁（范围16-88）的患者中，24例患者的结合率为95％[74]。大多数患者使用平板装置进行初步治疗。不愈合手术包括硬件移除和修复固定。固定构造包括：15个钉子（7个重建，1个头颅，7个标准顺行）;和7个板（5个刀片板，1个螺钉和侧板，1个动态髁螺钉和一个双固定板）。 8名患者使用自体移植物，但是除了指甲稳定之外，1名患有4次先前失败的钉子尝试的患者进行了血管化腓骨移植。 21人中有11人没有走动助行器。当注意到缩短时，可以使用骨移植物和髓内钉在一个阶段中实现原生长度的恢复。一系列报道了21例无菌性骨不连的100％愈合和长度恢复，呈现缩短2-5 cm [75]。

另一系列29例患者仅接受头颅髓内钉治疗，在初次手术后88％的病例成功愈合，96％的患者接受单一额外手术[76]。该组年龄稍大（平均年龄63岁），但也包括年轻的高能量损伤患者，其中11名患者年龄在26岁至50岁之间。与Mayo系列相似[74]，66％曾接受过板式设备治疗。虽然他们报告说81％的人恢复了他们的受伤前状态，但结果数据并不能比较确定髓内装置或固定是否优越的技术。决策应基于矫正畸形（如果存在）的能力，并保持近端节段的固定以实现愈合。

在由于存在节段性骨丢失或来自多个外科手术，感染或辐射的血管形成而导致愈合的生物环境严重受损的情况下，血管化的腓骨支柱可允许绕过受影响的节段进入允许的环境中。愈合。除了血管吻合术的技术挑战之外，必须为腓骨支柱和股骨整体创造稳定的构造。腓骨可以插入髓管中或者插入到前面或甚至内侧的槽中。然后，板可稳定股骨。必须通过腓骨到股骨近端和远端节段实现联合。然后，该段可以响应于加载股骨的生理应力而逐渐肥大。必须限制负重和活动，并在愈合过程中逐渐前进。

Duffy报告了4名患有股骨近端骨折的患者，他们在不同位置的17名患有放射性相关骨折的混合系列中平均5500次灰色照射治疗骨性和软组织恶性肿瘤[77]。在照射后平均发生111个月的骨折。这些患者在游离腓骨转移时的年龄在13至82岁之间，并且平均存在15个月的不愈合。除游离腓骨外，股骨用髓内杆稳定。四个中的三个具有优异的结果，而公平的结果与需要清创的感染相关并且持续疼痛。应该注意的是，优良结果之一在血管化腓骨远端维持第二次骨折，需要第二血管化腓骨。作者提出，当经过适当固定的非血管腓骨移植物在6个月内无法实现愈合时，受辐射骨中的骨折应进行血管化腓骨移植。

在非常特殊的情况下，股骨近端置换可以被认为是一种重建选择。髋关节的稳定性和髋关节外展肌的功能是恢复的挑战。

股骨近端延迟或不愈合的另一种情况与所谓的非典型骨折股骨相关，与长时间使用双膦酸盐有关（图9.10）[10]。这些通常是股骨近端的横向骨折，伴随着慢性应力引起的皮质增厚。琐碎的损伤可以完成骨折，或者患者可能仅仅在股骨的慢性疼痛中出现应力性骨折的放射照相变化。这些非典型骨折通常在使用双膦酸盐5年后发生。


图9.10股骨近端非典型性骨折：指甲骨折不愈合（最初固定在轻微内翻），修复固定后用较大的指甲修复

在初始治疗时，应终止双膦酸盐治疗。动态互锁的使用允许带有承重的压缩。在不愈合的情况下，交换铰钉通常会导致成功。然而，如果初始治疗导致内翻对齐，则使用刀片板或动态髁板可以矫正畸形并压缩穿过骨折。

9.4摘要

股骨近端骨不连最常见于股骨颈，尽管也可见于股骨转子间和股骨转子下区。通常，骨不连，持续性骨折间隙，畸形增加或硬件损坏证明骨不连。外科医生不仅需要对骨不连进行仔细的放射学分析，还要研究骨不连的所有潜在因素。然后，骨不连的修复取决于畸形的矫正，以及改进的生物力学构造和位置
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使用骨移植适当增加愈合的生物学潜力。在大多数情况下，通过仔细评估，周密计划和巧妙执行手术计划，可以实现成功的结合。在某些情况下，根据患者的年龄功能状态和髋关节的状态，关节成形术提供了功能恢复的最佳选择。需要与患者进行认真的讨论才能了解预期的术后病程以及并发症的可能性。

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management