8：髋臼和骨盆不愈合

8.1骨盆不愈合：临床评估和疼痛

虽然骨不会总是出现疼痛，但这通常是患者寻求医疗咨询的主要原因（图8.1,8.2,8.3和8.4）。疼痛通常继发于骨盆的不稳定或不良反应，并且最常位于骶髂（SI）区域的后方[1]。骨不连最初可以是非移位的，但由于缺乏愈合，可能会取代并发展相关的畸形（见图8.3）。此外，骨盆的一部分不愈合，特别是在骨质疏松症患者中，可导致骨盆其他区域的骨折不足（图8.4和8.5）。与畸形愈合相关的后部骨盆疼痛在矫正畸形愈合后常常有所改善，尽管其原因不如矫正骨不连[2,3]。一些残留的慢性疼痛经常发生。在急性损伤中，不稳定性在骨盆的体格检查中是显而易见的。这在慢性骨不连中更难以理解。在这些情况下，将医生的手放在每个髂前上棘（ASIS）上，并且骨盆从一侧到另一侧摇动。可以以这种方式检测骨盆的细微运动，或者在不愈合部位诱发疼痛。在这些慢性病例中，放射学单腿站立前后位（AP）视图有时更有助于显示不稳定性，稍后将对此进行综述。


图8.1 a 在事故发生后2年出现的前后位（AP）骨盆，先前用空心螺钉治疗骶骨疼痛。 b 轴向CT扫描显示骶骨不愈合。 c开放复位后开始复位骶骨骨不连，髂嵴骨移植后骶骨骨折，并通过后路手术治疗出血骨骶骨。 d AP骨盆术后1年显示螺钉和固定固定物周围没有透明度。 患者足部疼痛，最小的骨盆疼痛。 e 轴向CT术后6个月显示桥接骨


图8.2 a骨盆的前后位（AP）视图，显示1年症状后与上下颌骨骨折的正常对齐。 b不愈合的放大视图。 c冠状CT扫描图像说明上部rami的不愈合。 d轴向CT扫描图像说明下部rami的不愈合。 e术中照片显示患者的定位。 f术中照片显示下部支的位置。 g骨盆的术后AP视图



图8.3 a受伤时骨盆的前后位（AP）X射线。 b伤后6个月的AP X射线显示骶骨和骶髂关节的畸形愈合以及疼痛的下部支骨不连。 半鳍的旋转变形也是显而易见的。 c轴向CT扫描图像显示坐骨神经不连。 d螺钉固定骨不连后的AP X射线（外科医生错误地固定了畸形愈合）。 e轴向CT显示下颌骨愈合不愈合。 腹股沟疼痛得到缓解，阳痿得到改善，但后SI疼痛增加，步态异常。 f轴向CT扫描图像显示左半球的15°内旋转畸形。 g AP X线状态骶骨截骨术和矫正畸形。 h，i术前和术后骨盆入口X射线，说明旋转不对中的矫正


图8.4 a膀胱吊带后的前后位（AP）X射线（无创伤但不足骨折）。 b轴位CT扫描显示双侧骶骨骨折。 c 支骨不连的轴向CT扫描。 d术后AP X线片显示双侧髂骨螺钉的经皮放置。 e术后AP骨盆8周显示所有固定。 f骨盆随访17个月


图8.5 a-c骨盆的前后位（AP），髂骨斜位和入口X射线，显示骨盆环不愈合，伴有平移，屈曲和内旋畸形。 d骨盆的三维CT重建。 e，f骨盆术后AP和髂骨斜X射线

继发于骨盆骨不连的疼痛通常在负重期间存在并且随着休息而改善。由于体重通过骨盆向后传递，疼痛更常见于骶骨或SI骨不连（见图8.1）。前骨盆环的不愈合很少疼痛，因为不到10％的身体重量通过骨盆的前部传播[4]。当出现罕见的前骨盆环骨痛不愈合的情况时，通常会经历一段漫长的过程并与医学专家（妇科医生，普通外科医生，泌尿科医生，风湿病学家等）进行多次咨询（见图8.2和8.3） 。患者还可能经历继发于骨盆畸形的腰痛，或者在根部或鼓膜凸骶丛的水平上继发于踝关节的神经源性疼痛，其压迫或分散神经。神经内部的疤痕是慢性疼痛的常见原因。

患者在坐下或躺下时也可能会抱怨疼痛。造成这种情况的两个主要原因是导致坐卧或卧位不平衡的骨盆错位和坐位不稳导致坐位时骨折的疼痛运动。骨不连的疼痛是由于骨不连部位发生的微动。

8.1.1畸形

骨盆畸形是许多临床领域的主诉 - 疼痛，步态异常，泌尿生殖系统等 - 并且超出了本章的范围。偶尔，未愈合或骨不连将最终取代，导致相关的排列不齐（见图8.3）。此外，初始位移或畸形会使骨骼分离到足以引起骨不连（图8.6）。



图8.6 a骨盆的前后位（AP）X射线显示股骨头的显著横向位移。 b，c轴向CT扫描图像显示髂骨翼移位和股骨头脱位。 d伤后3个月骨盆的X线X光片。 e-g轴向CT扫描图像显示骨折部位周围有大量无情。 h修复骨不连后骨盆的AP X射线

8.1.2神经损伤

永久性神经损伤是骨盆损伤后导致残疾的常见原因。 46％的垂直骨盆不稳定患者发生神经损伤[5]。最常见的神经根是L5和S1，但L2到S4的任何根都可能受损。在Huittinen [5]对40例神经损伤的研究中，21例（52.5％）为牵引性损伤，15例（37.5％）为完全中断，4例（10％）为压迫性损伤。有趣的是，l鼓膜凸骶干和上臀神经持续牵引伤，而大部分中断发生在马尾根部。压迫性损伤发生在骶骨骨折患者的上三骶神经孔中。此外，牵引和神经中断损伤发生在垂直不稳定的骨盆损伤，而压迫性神经损伤发生在骨盆侧向压迫后。骨盆的侧向压缩损伤经常影响骶骨部分进入孔，导致神经受压，并且如果神经系统检查恶化则可能需要减压。

必须进行彻底的神经系统检查，以确定术前的任何缺陷，以及术中和术后神经监测。应通过神经传导/肌电图测试评估周围神经的破坏。外周破坏可以通过某种功能的挽救或更一致的保护性感觉恢复来修复。脊髓造影和磁共振成像（MRI）用于排除脊神经损伤。

作者对畸形愈​​合和骨不连的研究表明，57％的患者术前有神经损伤，只有16％的患者术后解决[2,3]。作者研究中只有一名患者不会再次进行骨不连/畸形愈合手术，这是由于术后神经并发症。该患者接受了两次16岁不愈合的手术，该手术非常灵活。 L5神经根损伤发生在可能减少垂直的畸形半腱几乎5厘米。患者需要再次手术治疗持续性骨不连。在第二次手术时，后部固定被改变。畸形的抱怨完全得到解决，但患者仍然患有L5神经分布疼痛，尽管骨盆稳定。

8.1.3患者期望

术前评估的一个重要方面是发现患者对其临床问题的理解和期望。在做出手术决定之前，必须进行重要的讨论。患者必须根据现实目标和对并发症风险的理解做出最终决定。预期通过手术可靠地解决畸形的特定症状，例如肢体缩短，坐姿不平衡，阴道撞击和美容畸形。然而，必须提醒患者，尽管可以纠正大部分畸形，但实际的解剖结果通常不够完美。在作者的骨盆畸形愈合系列中，只有76％的骨折患者残余畸形不到1厘米[2,3]。

在没有明显不愈合或不稳定的情况下，后骨盆疼痛通常难以解释，并且可能不能通过矫正骨盆畸形而完全或可靠地改善。百分之九十五的骨盆畸形愈合患者报告疼痛得到改善;然而，只有21％的患者完全缓解了后部疼痛[2,3]。 SI关节关节病的影像学证据并不是骨盆后部疼痛原因的可靠指标。然而，在患有骨盆骨不连的患者中，可见疼痛显著减轻（见图8.1,8.3,8.4和8.5）。

8.1.4射线照相评估

射线照相评估包括五个标准骨盆X射线视图（AP，45°斜视图，40°尾部和40°头部），负重AP X射线，计算机断层扫描（CT）扫描和三维CT。 CT扫描可用于制作三维骨盆模型。该模型有助于外科医生在术前了解畸形和计划。需要理解所有片段的位移和旋转，以便可以获得适当的片段释放和还原。闭孔器清楚地显示同侧的SI关节，而单腿负重AP确定不愈合的稳定性。锝骨扫描可能有助于识别骨不连（萎缩性或肥厚性）的活动，但不是常规订购。这些多个平片和CT扫描一起用于评估骨盆的不愈合和畸形。位移通常很复杂，包括围绕三个纵坐标轴的旋转和平移位移。

普通X射线通常会显示前支骨不连（见图8.2,8.3,8.4和8.5）。需要进行矢状位和冠状位重建的CT扫描以确定骨盆后骨不连（见图8.1和8.4）。在查看CT时，需要研究所有切片。肌肉骨骼放射科医生有时称为骨不连，因为特定的切片可能没有任何明显的骨折桥接，但是在单个碎片之后通常会显示一些带有骨骼桥接的切片，从而消除了不愈合的诊断。

通过放射学评估不愈合部位可以确定骨不连是肥厚的（需要稳定性），寡营养（可能需要稳定性和生物学），还是萎缩（需要生物学）。萎缩性骨不连，特别是在骨盆中，应警告外科医生可能出现激素，营养或医学问题。在这些困难的情况下，与骨内分泌学家合作是有帮助的（见图8.4和8.5）。感染始终是任何骨不连的问题，因此常规订购C反应蛋白（CRP），红细胞沉降率（ESR）和白细胞计数（WBC）。在受感染的骨不连中（见图8.1和8.4），这些参数很重要;使用这些实验室开启和关闭抗生素可以帮助确定何时控制感染足以修复骨不连。

8.1.5治疗

最好的治疗方法是预防[1,6-9]。但即使经过充分治疗，也会出现骨不连（见图8.1,8.2,8.3和8.4）。在移位骨折和不稳定骨盆环损伤的初始治疗不充分后，最常见的是畸形和骨不连的问题（见图8.5）[10]。在髋臼中，当非手术治疗这些骨折时，骨折可发生骨不连，固定不充分（例如，三分之一的管状钢板没有拉力螺钉，而不是重建钢板和拉力螺钉），或者患者存在医疗问题（例如，营养不良，维生素D缺乏症，疳）。在骨盆骨不连中，存在相同的可能原因，非手术或不充分的固定和医学合并症。由于大部分体重通过后骨盆转移，因此很少存在前部骨性不愈合，如果存在，则很少有症状。然而，如果不治疗，老年患者的支骨不连可导致额外的病理性骨折（见图8.4）。更常见的是不愈合发生在后面，并且是由于骨盆的不可识别的不稳定性以及非手术或使用外部固定器治疗的垂直不稳定性。这些不愈合进展为畸形愈合。从技术角度来看，后期修正非常困难;解剖结构发生变化，识别性较差，潜在的并发症也随之增加。骨切开术很容易损坏位于骨骼另一侧的结构。神经周围的疤痕可防止碎片自由移动而不会引起神经麻痹。

手术适应症包括疼痛，骨盆环不稳定以及与骨盆畸形有关的临床问题（步态异常，坐位问题，肢体缩短，泌尿生殖系统症状，阴道壁撞击等）。需要全面了解骨盆解剖学以了解三维畸形。此外，需要进行广泛的术前计划以确定释放，减少和固定的适当暴露顺序。因为每个患者都不同，所以外科医生应该个性化治疗。

以前的文献集中在简单的不愈合。这些患者通常不需要广泛的前后环释放和减少，仅对原位融合有反应（见图8.4）。 Pennal和Massiah表明，接受手术治疗的患者明显优于保守治疗患者[11]。在他们的研究中，18名手术患者中有11名返回到受伤前的职业，而24名保守治疗的患者中有5名。在有明显移位的骨不连病例中，原位融合是无益的，患者会出现与畸形和疼痛有关的疾病（见图8.3）。

存在严重畸形的手术技术可能很复杂，超出了本章的范围，但必须熟悉矫正畸形以及骨不连的处理。本章将集中讨论通常只需要一个阶段的骨骼愈合，而不是Letournel [2,3,7]描述的更复杂的三阶段重建。

具有图像增强的射线可透过的表通常用于该过程。 Judet表也可用于将腿定位在空间的任何位置，以帮助进行接近和曝光。体感诱发电位和运动诱发电位已经在术中用于一些需要显著校正垂直位移但不常规使用的患者。

8.1.6骨盆不愈合

可以通过稳定，骨移植或两者来治疗无畸形的疼痛性骨不连。锝骨扫描可以指示骨不连的活动（萎缩[需要骨移植]或肥大[需要稳定]）。在大多数情况下，没有必要，手术涉及骨移植和稳定。

无论骨折发生在何处，骨的制备都是相同的。不管骨不连看起来如何，总是采取培养。作者已经看到许多培养阳性较低的有毒生物，它们不会形成脓但会感染并阻止骨骼愈合。骨的两侧暴露尽可能少的剥离。重要的是要记住，血液供应主要来自软组织。外科医生在骨头的两侧都会，直到看到皮质出血。然后外科医生在不愈合部位内钻孔或钻孔以穿透任何皮质帽并从松质骨中出血。然后外科医生将松质条带从出血到出血骨。这有很好的出血肌肉。固定是髓内（即髂骨螺钉）或固定在不覆盖它的松质骨移植物旁边的钢板固定。

支骨折的不愈合是罕见的。如果它们发生，它们通常位于耻骨的内侧或交感神经区域。因为超过90％的负重是后部的，所以前部骨盆环的许多不愈合是无症状的。因为它们非常罕见，它们通常不是鉴别诊断的一部分，并且在X射线识别出疼痛性骨不连之前，一些患者可以由几位专科医生（妇产科，普通外科等）进行评估（见图8.2）。 ）。通常，治疗症状性优越的支骨不连将治愈下部支骨不连，特别是如果骨不连是肥厚或潜在的医学合并症得到纠正（见图8.5）。然而，有些情况下需要对上部和下部支进行固定，特别是在萎缩性骨不连的情况下（见图8.2）。

术前总是放置Foley导管。 Pfannenstiel切口距离耻骨联合2厘米。腹直肌筋膜纤维的交叉标记标志着直肌两头之间的分裂。两个头部分开，特别注意避免进入膀胱。然后外科医生检查膀胱以检测任何穿孔。应触摸Foley以确保尿道完好无损。然后使用可延展的牵开器或膝部海绵将膀胱保持远离耻骨联合。两个Hohmann牵开器用于从耻骨联合的上表面收回直肌的两个头部。对于板，清洁上部支的上表面，但是直肠的前部插入保持完整。可以在前面使用大型韦伯钳或骨盆复位钳来将联合体保持在一起或将支骨折在一起。通常，然后植入六孔3.5mm弯曲重建板。临床研究支持植入该装置[12]。很少，当患者出现非常小的耻骨症状性不愈合或晚期耻骨联合不稳定时，需要进行交感神经融合。当需要融合联合时，在具有松质骨移植物的耻骨联合体之前使用另外的四孔板。另外，当指示联合的融合时，使用八至十孔板而不是六孔板。通过Pfannenstiel法，可以看到SI关节，并通过改进的Stoppa法暴露出四边形表面[13]。因此，可以沿着边缘向上双侧将板从耻骨联合放置到SI关节。此外，可以将板从沿着四边形板到SI关节的耻骨联合放置在骨盆内。可以通过直接方法在下部支（见图8.2）上使用板或螺钉，患者处于截石位置。这个位置也允许外科医生也进行Pfannenstiel切口。很少，在已经骨质疏松的骨骼中，支骨不连可能导致足够的不稳定性，从而导致骨折不足（见图8.4）。老年人简单的支骨折需要进行骨质疏松症治疗，以防止这种灾难性的并发症。这些不足骨折的初始治疗包括触发负重，没有运动范围或锻炼到该侧八周。如果患者继续出现症状，则使用后髂骨螺钉（用于后路功能不全骨折）和/或用另外8周的触地重量承受的支骨折平台来稳定骨盆。这些患者由骨内分泌学家积极治疗（甲状旁腺激素，维生素D，钙等）。此外，支无法正常愈合可能导致进一步的移位和最终的骨盆畸形愈合（见图8.3）。

对于髂骨翼骨不愈合，进行髂腹股沟入路的侧窗（见图8.5）。其中大多数发生在非手术治疗或患有严重骨愈合问题的患者中。 L5神经在SI关节内侧2厘米处运行并且必须受到保护。如果发生垂直转移，则需要操作神经以减少半腱而不引起神经麻痹。双皮质3.5毫米螺钉用于重建板。 SI接头的前部接合处具有彼此成90°定位的两个三孔板（沿着边缘的第一个板，骶骨中的一个螺钉和髂骨中的两个螺钉）可以给SI接头提供良好的固定。由于来自前部的关节具有大约15°的内侧斜面，因此沿该方向倾斜钻头将提供更长的螺钉。由于其灵活性和安全性，建议使用长振荡钻头，该钻头允许第二皮质的触感并防止钻头过度穿透。或者，可以放置经皮髂骨螺钉。 髂骨翼骨不连通常仅需要钢板固定而不涉及SI关节。根据所需的减少，髂腹股沟和Pfannenstiel髂骨部分可能足以组合髂骨翼和支骨不连。然而，在骨盆和髋臼的慢性骨不连中，通常需要完整的髂腹股沟（见图8.4和8.5）。

骶骨骨不连（见图8.1），由于来自前路的可视化有限，几乎总是通过后路手术进行手术。在髂后上棘外侧2厘米的纵向进入[10]。臀大肌从髂嵴，鼓膜凸背筋膜和椎旁肌上升，暴露后SI关节和韧带。如上所述制备骨，非常小心骶神经根。固定通常使用两个6.5毫米，16毫米螺纹长度的髂骨螺钉。同样，为了安全起见，建议使用摆锤，以便输入三个皮质，但不是第四个皮质。通过将一个或两个后部重建板从一个髂骨翼放置到另一个髂骨翼可以实现额外的稳定性。这些板起到张力带的作用，如果将尾部置于髂后上棘，则不太突出。这些张力带板（通常为12-14个孔）在两个髂骨翼上都有三个螺钉，一个螺钉在内外皮质台之间激发，第二个和第三个较短的螺钉横穿两个桌子。 髂骶也是一种选择;然而，它们通常很突出，并没有在作者的系列中使用[2,3]。最近，已经描述了经骶骨螺钉固定[14,15]，但在作者的一系列骶骨损伤中，很少需要这些[10]。使用拉力螺钉存在压迫骶骨骨折中神经根受压的理论风险。但是，使用全螺纹螺钉可能会在骨折部位保持间隙，从而可能增加骨不连的风险。在作者体验超过1000个滞后骶髂螺钉的情况下，只有2例神经麻痹最终得到解决，很少使用全螺纹螺钉。此外，作者机构提到的骨盆骨不连，如果手术，通常会有骨质疏松，而全螺纹螺钉可能会增加骨不连的风险。

患者术后仅12周即可达阵减重或轮椅转移。在充分愈合后，发起运动范围和加强锻炼。

8.1.7骨盆畸形和移位骨不连

为了治疗与骨盆畸形相关的症状，需要减少骨盆，因为简单的原位融合将无法实现并且不能完全缓解疼痛（见图8.3）。如果骨不连导致骨盆畸形，需要截骨术和半胫骨松解，以减少畸形并缓解症状（见图8.3）[16]。矫正畸形超出了本章的范围。

8.1.8结果

在作者的系列中，包括骨不连和畸形愈合，作者系列中从受伤到手术的时间范围平均为42个月（范围从4个月到14年）[2,3]。在作者的初始系列中，9％（3/34）有纯髂骨翼骨不愈合，但SI关节骨折脱位合并产生35％（12/34）骨不连。到目前为止，最常见的骨不连是骶骨，占骨不连的56％（19/34）。与骨不连相关的大多数支骨折已经愈合，但也有一些持续的肛门不稳定的病例。百分之六十六（23/35）最初是非手术治疗，其中七个先前曾尝试修复其骨不连/畸形愈合。使用外部固定器或螺钉和钢板固定，操作的病例不充分稳定。最近的趋势是更多的病例被操作，但是外固定器的固定不充分，或者髂骨螺钉无法实现足够的复位。手术时间平均为7小时（范围1.5-10.4小时）。手术失血平均为1977毫升（范围200-7200毫升）。

在随访期间（平均3年，11个月;范围，9个月至11年），除一名患者外，所有患者的骨盆环均稳定结合。百分之九十五的患者对手术满意，100％的患者对术前畸形的改善感到满意。如前所述，不满意的患者继续患有L5神经麻痹。现在，凭借超过一百个盆腔骨不连和畸形愈合患者的经验，预防仍然是关键。

并发症包括减少，神经损伤和血管损伤（髂外静脉）。没有术后手术感染，尽管有一些术前感染必须采用分期方法治疗（见下文）。尽管术前大多数患者存在残余腰痛，但95％的患者在手术后疼痛减轻。

8.1.9骨盆不愈合病例讨论
 
案例1.骶骨不愈合（见图8.1）

一名62岁的老人参与了正面摩托车碰撞，伴有复杂的泌尿系统损伤以及耻骨联合和骶骨感染史。患者最初用髂骨螺钉和交感神经固定治疗。患者2年持续性骶骨（后部）疼痛。射线照相成像显示骶骨骨不连。患者接受骨移植和骶骨修复固定，并成功结合。

病例2.前骨盆环的疼痛性骨不连（见图8.2）

一名67岁的患者在与医学专家多次协商后出现了1年的伤害。通过放射照相成像（平原和CT）确认患者发现前骨盆环不愈合。患者接受上下拉米稳定治疗，完全愈合并解决疼痛。患者在服用麻醉药超过1年后停止使用麻醉剂1周。患者术后继续无疼痛> 2年。

病例3.下支支骨不愈合伴左半球畸形的患者（见图8.3）

一名58岁的受伤者因腹股沟疼痛和阳痿的抱怨在伤后6个月出现。患者发现左侧下方不愈合，这是固定的，但相关的畸形愈合在第一次手术时未得到解决。患者的腹股沟疼痛得到缓解，阳痿得到改善。患者现在左侧内侧疼痛和步态异常增加。在评估和确定左侧半侧内旋转畸形后，进行骶骨的外科截骨术并矫正畸形。疼痛减轻，病人作为火车售票员返回工作岗位。

病例4.放置阴道膀胱吊带后，支骨不连导致双侧骶骨骨折不足（见图8.4）

一名53岁，腹股沟疼痛4个月，1个月无法走动的病史。患者在5个月前放置了经阴道膀胱网并在1个月后醒来（没有任何创伤史）腹股沟疼痛。在通过MRI和CT扫描发现右侧支骨折后，患者最终得到了治疗，这对任何其他病变均为阴性。她被发现缺乏维生素D，并开始接受适当的治疗。症状出现后3个月或7个月没有任何创伤，患者出现双侧后部疼痛增加，最终诊断为双侧功能不全骶骨骨折。患者接受髂骨螺钉固定，前牙板，松质骨移植，以及放置骨性骨不连的BMP-2（Infuse®Medtronics）。正确的上位支具有清创肉芽组织可疑的慢性烧伤感染，具有负面培养。患者接受6周广谱静脉注射抗生素治疗。患者现在能够在一些疼痛的情况下走动（在10个月的非假阳性之后）。

病例5.髂骨翼和上下颌骨不愈合，无创伤史和骨科诊断吸收不良综合征（见图8.5）

一名49岁的患者在拍摄X光片前被送往多名医学专家后出现了1年的骨盆后骨折。患者在过去9个月内无法走动。发现患者骨盆不愈合并伴有明显的相关畸形。患者通过髂腹股沟入路进行单期不愈合修复。患者在术后5年无痛苦行走。

8.2髋臼骨不连：临床评估和疼痛

与髋臼骨不连相关的疼痛通常发生在不愈合部位或髋关节。由于负重期间关节内压力增加，髋臼骨不连可能在关节处有轻微的不良反应，引起疼痛。这是由于关节不协调减少了头部和髋臼之间的接触面积，头部在不规则骨折线上的磨损，缺血性坏死或髋臼的骨关节炎。症状包括随着髋关节运动，跛行和髋关节活动受限而增加疼痛的严重程度。使用射线照相研究（如下所述）来确定是否存在不愈合以及髋部损伤的程度和位置。术前评估髋臼骨不连的关键是股骨头的状况。评估髋关节对于确定多少软骨保留也很重要。试图补偿股骨头或软骨的物质损失尚未成功。骨关节炎很少改善，并且最多停止恶化。在尝试重建髋臼骨不连之前，必须了解以下内容：

1.不同关节碎片的位置和状况以及支撑它们的骨柱，

2.股骨头磨损的程度和位置，

3.骨关节炎的存在，位置和程度，以及

4.缺血性坏死的存在，位置和程度[7]。

在所有情况下，全髋关节置换术（THA）被认为是一种选择（见图8.6）。 如果完全软骨损失涉及50％以上的圆顶，则可能需要THA（图8.7）。 根据相关的畸形，THA可能需要与减少柱子一起进行（图8.8）。



图8.7 a，b事故发生前骨盆的前后位（AP），位于髋关节脱位前后的5年。 c AP骨盆出现完全骨不连和终末期骨关节炎。 d，e轴向CT显示横向骨折的完全不愈合，没有任何切口显示桥接和终末期骨关节炎。 f AP骨盆通过Kocher-Langenbeck法进行单阶段开放复位内固定和髋关节置换术。 g-j六个月随访45°斜视，AP和右髋外侧显示固定固定，患者无疼痛



图8.8 a-c从站立位置坠落后，前后（AP）闭孔倾斜和髂骨倾斜X射线。 d轴向CT显示内侧穹顶嵌入和头部中央移位。 e冠状CT重建显示内侧穹顶嵌入和头部中央迁移。 f，g AP和闭孔倾斜X射线，分别显示由于骨不连导致的股骨头内侧半脱位。 h骨不连和子宫成形术修复术后的AP X线片

8.2.1畸形

髋臼畸形和/或髋部突出导致类似于骨盆中所见的症状：步态异常，坐姿不平衡和肢体长度差异（即，横向骨折缩短）。此外，股骨头中央突出将导致运动显著减少（见图8.8）。骨盆骨不连和髋臼骨不连的区别在于髋臼骨不连需要早期诊断以防止严重关节炎的发展，此后髋关节将不再可以挽救（见图8.7和8.8）。射线照相分析至关重要（见下文），以确定存在的裂缝类型以及位移的数量和方向。

8.2.2泌尿生殖系统

髋臼骨不连的泌尿生殖系统症状与盆腔骨不连相似。除了骨盆部分列出的症状外，还可以发现单独的尿囊肿，其中支骨折穿孔膀胱。
 
8.2.3髋臼骨不连的神经损伤

与髋臼骨折相关的神经损伤与骨盆骨折和脱位的神经损伤有些不同。髋臼骨折中的主要神经损伤是坐骨神经的常见腓神经导致足下垂。额外的神经损伤包括上臀神经（外展肌无力）和闭孔神经（内收肌无力和大腿内侧麻木）。很少，股神经可能受伤。术前检查通常会发现部分或完全肌肉无力。在髋臼骨不连中，需要完全了解解剖结构以防止牵开器医源性神经损伤。梅奥等人。描述了在6％的病例中矫正髋臼畸形愈合后的术后神经麻痹（3％优于臀肌和3％坐骨神经）[17]。

8.2.4患者期望

对于髋臼骨不连患者，结果不如盆腔骨不连中的结果好，并且难度和精确解剖复位的需要比骨盆所讨论的要大一个数量级。完全减少髋臼是可以接受的，即使在经验丰富的手中，对于髋臼骨不连的患者，58％的患者继续发展为关节炎[17]。时间也是一个重要因素，如果在受伤后三周内进行手术，可获得57％的良好至优异结果，如果延迟超过受伤时间的12周，则可获得29％的良好至优异结果。在做出手术决定之前，需要进行重要的讨论。患者必须具有现实的目标并了解手术的风险和益处。患者需要在术前了解成功是有限的，并且THA可能在中期或长期。

8.2.5射线照相评估

髋臼骨不连的放射学分析使用与骨盆部分相同的X线片，并增加MRI以寻找软骨损伤和缺血性坏死。通常，这些损伤在同一骨折线上有畸形愈合和骨不连的区域;也就是说，在横向骨折中，骨折在超级内侧愈合并且在下方具有不愈合。为了诊断骨不连（见图8.7），在骨折线的任何部位都没有发现桥接骨。部分愈合的患者通常不会因骨不连部位而出现疼痛，但由于髋关节炎。与骨盆一样，已经确定了某些骨折类型的位移模式。两个柱或T型断裂取代的方式有些一致。当头部向内侧推动时，前柱和后柱像“轿车门”一样打开（见图8.8）。在模型上绘制骨折是必须的，以确定需要释放（骨不连）或骨切开和释放（畸形愈合）的碎片的旋转，以便获得解剖复位。例如，横向骨折具有两个畸形轴。下部围绕沿耻骨联合行进的轴线旋转，后部与前部相比具有更大的位移。当头部向内侧推动时，下横向骨折围绕第二轴旋转，该第二轴位于从耻骨联合到通过后柱的骨折部位的线上（参见图8.7）。

骨不连的边缘通常在放射学上看作肥大骨。穹顶关节面的缩小超过50％是THA的指征。可以很好地容忍关节的其他区域的磨损。有趣的是，一些双柱骨折分离整个关节面。尽管两个柱之间的内侧扩大和整个关节的内侧平移，但股骨头仍然与穹顶一致。内侧加宽至1厘米可能是很好的容忍;因此，保守治疗这些畸形愈合可能是最好的选择。如上所述，无论是否手术，横向骨折的骨不连发生率似乎最高（见图8.7）。如上所述，Letournel报告非手术治疗的髋臼骨折的骨不连率为0.7％，其中大部分为横向骨折或横向后壁髋臼骨折的横向成分（共7个：后柱2个，横向3个，后壁1个，和两列的后柱[18]。即使那些愈合仍然可能有后柱骨折线的下部仍未愈合。 Letournel将其描述为骨不连/畸形愈合，其中有14个，包括3个后柱骨折，1个前柱，2个T形，2个横向和后壁，以及6个双柱骨折[18]。这些的关键是切除骨桥，以纠正畸形。这可能是由于滑液进入该区域，导致骨骼无法愈合。没有足够的案例明确说明手术治疗的髋臼骨折是否具有或多或少的骨不连的百分比。在没有手术的情况下治疗横断面横向和横向后壁可靠地导致愈合。有时，横向骨不连与腰肌腱中的横向骨折线中的腰肌腱相关联。在少数由作者操作或被转介的案件中，存在一些相似之处。患者不适应触地重量轴承8周，有横向或“T”型骨折，有轻度畸形，最终有THA（见图8.7和8.8）。
 
8.2.6治疗

手术的适应症包括移位的髋臼骨不连，其符合急性手术的适应症（即股骨头不一致或负重穹顶> 2毫米台阶）。没有畸形的疼痛也是手术的指征[19]。年龄在决策路径中的作用有限。如果患者具有生理上良好的骨骼并且活跃，那么尝试挽救他的臀部是明智的。如上所述，作者机构中看到的所有患者都有不愈合和一些畸形的组合，需要切除纤维组织和骨骼才能实现解剖复位。关键是软骨的质量。如果至少50％的圆顶软骨完好无损，则可以重建髋部。如果已经完全丧失关节软骨，外科医生必须询问他/她是否可以在有或没有髋臼截骨术的情况下进行成功的全髋关节矫正畸形。在骨不连的情况下，骨不连总是必须先在THA之前稳定，否则杯松动会显著增加（见图8.7和8.8）。如果髋关节在内侧或外侧从插座中出来（见图8.6），或者患者没有开始承重，通常会保留软骨并且可以挽救关节。

骨不连部位的治疗与骨盆骨不连部分的治疗相似。术前实验室工作包括可能诊断其他疾病，如营养，内分泌或传染性异常。 WBC，ESR和CRP是常规订购的。这些测试的提升可能会促使两个阶段的修订;第一阶段包括开放式清创术，其中包括用于培养和α防御素的多个部位活组织检查，去除先前放置的硬件，以及抗生素聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）珠子（通常使用一袋妥布霉素[1g]水泥和另外3个小瓶万古霉素[1g /小瓶，总共3g]和2小瓶妥布霉素[1.2g /小瓶，总共3.4g]）。培养不愈合部位;皮质骨出血;钻穿潜在的端盖，刺激松质骨出血;用松质骨桥接骨不连;并且用健康的出血肌肉覆盖是获得结合的关键概念。重要的是，所有阻止解剖复位的无骨或愈合的骨被移除。

8.2.7髋臼骨不连

简单的髋臼骨不连以类似于骨盆骨不连的方式进行治疗。不幸的是，更常见的情况是，当诊断出髋臼骨不连时，患者已经完全丧失了关节面（见图8.7和8.8）。然后必须治疗和
 
在进行THA之前稳定骨不连;这可以在相同的设置下完成。如果在没有骨不连的稳定的情况下进行THA，则> 80％的这些病例将使髋臼假体松动。如果挽救髋臼，则需要对关节进行解剖学复位（见图8.6）。如果在骨盆内存在显著的股骨头突出，即使面对THA，也要进行截骨和两个柱的缩小以使THA保持在骨盆之外。

骨不连的方法选择类似于急性环境：Kocher-Langenbeck（KL）用于后柱和壁的不愈合，前壁和柱的髂腹股沟，以及所有其他骨折的延长髂股（EIF）要求外科医生在髋臼的两侧。顺序方法可用于急性环境中的这些更复杂的模式，但如果需要进行一些减少，则在已建立的不愈合中不能很好地起作用。在减少之前需要释放双方，因此同时进行是一种选择，但是EIF优选到达骨的两侧，特别是在横向和“T”型骨折中。 EIF用于挽救髋关节，但如果进行THA则不使用。在执行THA之前，KL [20]或前Smith-Peterson法可以给予不足以接触不愈合（参见图8.7和8.8）。在所有情况下，纤维组织从骨折部位移除，包括关节内通过囊切开术。骨不连的边缘可能是硬化的，需要清新，以便从两端出血，并将松质骨移植物填充到间隙中。髋关节半脱位/脱位的术中牵引允许矫正关节内骨不连，并使用标准压迫板技术进行稳定[21]。关节内截骨术是为挽救髋臼时保留的（见图8.6）。移位的不愈合需要操作类似于髋臼畸形愈合的碎片，直接关节内可视化。如果穹顶的大于50％具有骨关节炎，则执行THA，通常不操作骨折碎片，但在进行THA之前治疗骨不连部位并用板稳定骨不连，而不尝试解剖复位。如上所述，例外的是，在进行THA之前，股骨头突出到骨盆中需要头部的侧向化和两个柱的中间减少以及板稳定。

8.2.8髋臼的畸形和移位性骨不连

大多数髋臼骨不连有一些位移，如果需要打捞需要减少，并且由于碎片在错误的位置被愈合或疤痕而变得复杂（见图8.6）。关节的解剖复位需要完全释放骨和相关的软组织。有趣的是，骨愈合比软骨愈合快得多，因此通过老年畸形愈合的截骨术可以比关节外更容易地在关节内可视化。此外，可以在关节内可视化减少以确保一致性。关于髋臼畸形愈合的讨论超出了本章的预测范围。

8.2.9髋臼骨不连病例讨论

病例1.髋臼骨不连（见图8.6）

一名65岁的患者最初出现开放性前柱髋臼骨折。由于软组织的状况，手术被延迟至伤后3个月。患者发生了髋臼骨不连，通过髂腹股沟入路进行单阶段开放复位内固定。患者在没有疼痛的情况下走路，一年后没有关节缩小。

病例2.导致退行性髋关节炎的并列横髋臼骨不连（见图8.7）

一名49岁的患者在经过保守治疗的横向髋臼骨折后5年出现。患者从未遵守之前的触地重量推荐建议。根据射线照相检查发现患者有症状性骨不连和终末期骨关节炎。患者接受了骨不连和THA的单阶段修复。病人做得很好，疼痛得到了解决。不幸的是，患者试图用摩托车超越警察，并且在写这篇文章的时候还在监狱里。

病例3.经导管“T”型髋臼骨折不愈合（见图8.8）

一名79岁的患者从站立位置跌倒，患有“T”型髋臼，内侧穹顶嵌入和股骨头中央移位。患者接受了髋臼骨折的手术修复，但四边形表面无法减少。患有左臀部疼痛和不适的患者，确诊骨不连。患者接受前Smith-Peterson法，固定“T”的前柱和后柱，以及前THA。将边缘上方的支撑板放置在四边形板上以防止沿着骨盆边缘突出（定制的单星板）和支撑板，使用股骨头作为内侧骨移植物并且执行THA来支撑孤立的星形板。患者在没有助行器的情况下走路2年，没有腹股沟或大腿疼痛，但有一些转子疼痛。

8.3结论

非移位骨盆骨不连的稳定，尤其是后部骨盆骨不连，已被证明能够使患者恢复到受伤前状态[11]。由于来自髋关节的疼痛以骨关节炎或缺血性坏死的形式治疗，髋臼骨不连的治疗不那么成功。如果关节没有明显的损伤，手术矫正髋臼骨不连可以得到很好的结果。骨不连的手术结果不如髋臼骨折或骨盆环损伤的急性治疗效果好。一旦骨不连已经建立并且慢性症状发展，手术重建使患者恢复到他或她的受伤前状态的可能性就会降低。此外，晚期手术治疗的并发症发生率更高[3,17]。通过急性解剖复位和不稳定骨盆损伤的内固定以及髋臼骨折的解剖关节复位预防是治疗骨盆和髋臼骨不连的最佳方法。

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management