5：肱骨髁上骨不连

5.1简介

骨折后肱骨髁上区域的不愈合相对不常见，但给外科医生和患者带来了非常具有挑战性的问题。肱骨髁上区域的不愈合常常导致上肢的使用受限以及该部位的疼痛和不稳定以及肘部僵硬[1,2]。其发展的风险因素包括在初始骨折时的组织插入，感染，机械不稳定和/或骨折部位的血液供应不良，这通常是由于手术时过度的软组织剥离引起的。此外，全身维生素D缺乏和整体营养不良和吸烟与长骨骨不连的发生有关[3,4]。

5.2评估

对髁上骨不连的患者的评估始于详细的病史和体格检查。所有患者，特别是那些之前接受过手术的患者，应该评估是否存在感染是导致骨不连的原因。筛选实验室测试以评估可能存在的感染包括全血细胞计数，红细胞沉降率和C-反应蛋白。已经发现使用组合的白细胞/硫胶体扫描是最不可预测的方法揭示感染并且不符合成本效益[5]。当然，在解释这些测试中必须小心，因为在肥厚性骨不连的情况下可能存在误报，特别是那些金属植入物松动或破损的人。

一般而言，彻底的病史和体格检查结合以髁上和肘部区域为中心的正交平片，通常足以诊断骨不连。随着时间的推移检查连续X射线照片将经常显示骨折间隙的扩大，植入物的松动或破裂，以及刺激型愈伤组织的发展，所有这些都与骨不连的发展一致。最近，计算机断层扫描（CT）扫描技术已经改善到这样的程度，当骨不连的诊断仍然存在疑问时，使用矢状和冠状位重建进行CT扫描，甚至3D重建，可能有助于确认骨不连的存在。尽管尚未发表关于使用CT扫描诊断肱骨远端骨不连的研究，但有研究支持将其用于评估足部骨不连和脊柱融合以评估愈合情况[6,7]。磁共振成像（MRI）未显示有助于长骨不愈合的诊断，因此应在此设置中谨慎使用。

5.3外科手术

一旦诊断出肱骨髁上骨不连，最可预测的恢复稳定性和肘关节功能的方法通常是移除先前放置的种植体并进行翻修切开复位内固定术（ORIF）[1,2,8-11] ]。治疗骨不连时，应努力在骨折碎片之间获得良好的碎片并置和骨折间压缩，同时恢复绝对稳定性。这通常是困难的，因为远端片段的尺寸通常较小，这进一步受到废用性骨质减少的影响。在贫营养和萎缩性骨不连中，应该努力不仅在骨折碎片之间获得良好的并置和碎片间压缩，而且还努力改善局部生物环境。在修复ORIF期间向骨不连部位添加自体骨移植物，同种异体移植脱矿质骨基质（DBX）或其他生物兴奋剂已被证明有助于获得结合[11-13]。

通常，远端不能用髓内钉进行有效治疗，肱骨髁上区域的骨不连通常通过板和螺钉的组合来稳定[2,11]。在作者的经历中，
 
肱骨远端骨折的不愈合（肱骨髁上区域的上部区域）可以用一个大的碎片压迫板有效地治疗，只要该板可以放置得足够远以允许至少两到三个双皮质螺钉（4 -6-皮质）放置在远端片段内而不损害鹰嘴窝。如果需要，在恢复远端肱骨的关节一致性之后，通常用双层钢板治疗肱骨远端的真髁上区域的不愈合。具有锁定螺钉能力的解剖学特定板可以彼此成90°（后外侧和内侧）或平行放置，两个板放置在后面，或者一个板放置在内侧，一个板放置在侧面。对于被认为是不可重建的髁上或髁间区域的不愈合，特别是在需求低的老年患者中，骨水泥型全肘关节置换术为这一难题提供了良好的解决方案[14-16]。偶尔，髁上骨不连，远端骨量减少需要使用定制假体，通常用于肿瘤切除[17]。

还报道了使用细线外固定治疗感染的肱骨远端骨不连[18,19]。然而，这些复杂的外部固定装置的使用应该由最有经验的外科医生掌握，这些外科医生经常执行这些程序并且完全理解这些装置的潜在和局限性。
在感染的髁上肱骨骨不连的情况下，必须进行彻底的冲洗和清创，包括去除所有无血管和感染的骨，所有金属植入物和任何失活的软组织。在抗生素阶段期间，裂缝碎片的临时稳定性是有利的，并且有时（理想地）可以应用插入近端和远端碎片中或跨越肘部的外部固定器。使用细线的圆形框架在这里也起作用，但是当将固定线放置在每个片段中时必须非常小心地避免神经血管结构[18,19]。还必须解决周围的软组织包膜，因为骨碎片和肘关节的软组织覆盖不足将损害根除感染和骨不连的最终愈合的机会。除了所有这些考虑因素外，患者还需要至少六周的细菌特异性全身性抗生素。一般来说，这些强效抗生素的使用应与传染病专家密切协商。另外，为了将额外的抗生素带入感染的不愈合部位，可以将浸渍有广谱抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯间隔物置于不愈合空间中并在骨不连的最终固定期间移除。

5.4手术方法

在进行髁上骨不连的原发或修复ORIF的大多数情况下，通过后切口接近远端肱骨，患者位于侧卧位或俯卧位。为了进入肱骨远端，可以通过在远端肱三头肌的内侧和外侧展开平面及其肌腱炎插入来进行暴露。当然，这只应在已经识别和隔离尺神经后进行，以便在整个手术过程中对其进行保护。也可以通过三头肌劈裂方法或肱三头肌肌腱调节来接近肱骨远端。如果需要在肱骨远端眩光附近进行暴露，必须注意定位和保护桡神经和深肱动脉，因为它们从近端内侧到远侧外侧以及肱骨远端外侧周围[20] ]。如果存在远端肱骨骨不连的关节内部分，则必须考虑进行鹰嘴截骨术以允许关节部件的暴露和解剖学复位。如果要进行全肘关节置换术，那么肘关节通常可以通过远端肱三头肌的内侧和外侧间隔进行更换，而不会使肱三头肌从鹰嘴和尺骨近端抬高而无需鹰嘴骨截骨术[14-16]。同样，在每种情况下，必须识别尺神经并从内侧上髁周围小心地操作并保护。在用于治疗远端肱骨骨不连的这些方法中的每一种中，尺神经的移位不一定是转置的，并且实际上不鼓励转位;最近的一项研究表明，急性肱骨远端骨折ORIF后尺神经的转位与术后尺神经炎的增加有关[21]。如果患者术前有肘部尺神经受压的体征和症状，或者在修复骨不连或肘关节置换后有明显的尺神经冲击，则可能需要进行尺神经移位。

有时，可能需要增强不愈合固定构造以支持愈合。在这些情况下，骨不连可能包括自体骨移植，DBX或骨刺激蛋白，或这些的组合[12]。如果要使用自体髂嵴骨移植物，则髂嵴可以容易地在患者侧向或俯卧位置暴露。优选地，如前所述[22-25]，用髋臼扩孔器采集髂外髂骨台和桌内小梁骨。该技术提供精细切碎的皮质和骨髓骨，以促进骨不愈合。也可以从髂嵴收集皮质角质条和松质骨碎片，有时从尺骨近端收集，并放置在不愈合部位。脱矿骨基质（DBX）有几种不同形式，已被证明可以增强肱骨骨不连的愈合[12]。骨形态发生蛋白（BMP）也被用于增加某些骨不连的愈合，但一般来说它们在治疗肱骨骨不连中的用途尚未得到批准[26-29]。然而，BMP-7已被批准用于治疗持续性骨折不愈合。必须非常谨慎地在育龄期患者中使用这些蛋白质。

5.5术后康复

通常，一旦手术切口愈合并且缝合线已被移除，则肘部，肩部和前臂的康复开始认真。康复应包括主动和主动辅助屈曲和肘关节的伸展，前臂的旋前和旋后，以及肩部的运动范围。应特别注意肘部伸展和前臂旋后，因为这些通常是最难恢复的动作。偶尔，动态和被动夹板装置与治疗师监督的康复相结合对于帮助患者恢复前臂和肘关节活动范围是必要的[30,31]。一旦在不愈合部位有放射学证据表明愈合，这些技术通常可在头六到八周内开始。此外，在术后大约6周时，可以启动物理治疗师指导的运动范围和肌肉强化运动。术后康复的目标应该是实现肘关节完全屈伸，前臂完全旋前和旋后，以及恢复正常的肩关节活动。

5.6并发症

与任何外科手术干预一样，并发症的风险很大，并且随着对肱骨远端手术的手术次数的增加而增加。这些风险包括感染，神经损伤，血管损伤，持续性骨不连，固定失去和植入失败。为了避免感染，应在止血带充气和切口之前立即给予术前抗生素，并在术后24小时给予。此外，应坚持细致的软组织处理技术和及时手术，同时保持对骨不连碎片的软组织附着，以帮助减少深部感染的发生率。为了避免神经损伤，应该确定尺神经，有时甚至是桡神经，以便在骨折和固定不愈合期间轻微收缩以避免伤害。术前知道尺神经是否被移位将有助于在手术过程中识别和保护尺神经。术中使用止血带或细致的术中止血将使术中失血和术后血肿形成的风险最小化，这可延迟软组织愈合并使患者感染风险增加。骨不连的持续存在并不罕见，并且很可能是骨不连的碎片，瘢痕形成和周围软组织的血管周围血管不良和/或不愈合部位的残余不稳定的结果。因此，必须尽一切努力在翻修手术时获得片段并置和片段间压缩。萎缩性骨不连将通过添加生物活性材料（DBX，BMP，髂嵴骨移植）而受益，而缺营养和肥厚性骨不连通常可以单独使用还原和骨折间压缩来治疗。当然，很少是在修复ORIF后对于骨不连的结果，通常与初始手术后的初次愈合后一样好。

5.7结论

远端肱骨骨不连的开放复位和内固定可能非常具有挑战性。重要的是尝试确定不愈合的原因，以便解决和扭转这些因素。通常，认为该区域的不愈合是由于软组织插入（非手术治疗的骨折），骨折碎片不稳定性，潜在的感染，不良的局部血管环境或潜在的全身代谢状况而发生的。在进行翻修手术之前，外科医生应彻底检查患者，记录患者的肘部和前臂活动范围，并获得必要的图像，以便最好地确定骨不连。需要确定感染的存在，并制定彻底的术前计划，以解决所产生的每个因素。在手术之前，外科医生必须与患者讨论拟议手术的潜在风险和益处以及局限性。应该进行手术，目的是恢复肢体的长度，排列和旋转，肘部的挛缩释放，并获得碎片减少和骨折间压缩和稳定固定，以允许早期肘部和前臂活动范围和骨愈合。

骨移植或骨移植替代物应在寡营养或萎缩性骨不连的情况下大量使用。肘关节和近端桡骨和尺骨关节的释放和操作对于促进骨不连的愈合和前臂活动范围的恢复是必不可少的。必须让患者意识到这些骨不连的相当一部分仍然存在，并且可能需要进行额外的手术。

5.8案例讨论

案例1

一名45岁男性，他的远端手臂和肱骨受到枪伤，导致肱骨髁上骨折。患者最初通过后入路平行板进行灌洗和清创以及远端肱骨的ORIF治疗。

用平行板（图5.1）修复这种骨折，包括横向的三分之一管状板和内侧锁定的特殊板。松动和失败固定所表现出的骨不连，在先前骨折部位出现间隙，沿肱骨内侧和外侧有相当大的刺激性愈伤组织。


图5.1肱骨髁上骨不连的前后位（a）和侧位（b）X线片。 可以看到骨折碎片的固定和对齐缺失，以及先前骨折部位的间隙

首先评估骨不连（图5.2）是否存在感染，然后通过移除种植体，不愈合部位的清创，用90-90特种平板修复ORIF进行治疗。 进行鹰嘴截骨术以最大化远端片段的暴露并有助于肘关节的操作。 骨不连的部位也增加了脱矿骨基质和同种异体移植松质骨碎片，骨不连也无法愈合。


图5.2骨不连部位的前后位（a）和侧位（b）X线片，已经用内侧和外侧板以及用鹰嘴截骨术辅助的髂嵴骨移植物移植后骨折和稳定

案例2

一名53岁的男性在家中跌倒，持续闭合性髁上髁间骨折。 他最初接受了闭合复位和肘关节夹板治疗，随后用ORIF治疗鹰嘴骨截骨术。 术后大约10天开始早期运动，切口愈合顺利。 虽然他在前几周疼痛减轻，但在术后六周时，他感到肘部骨折，并且肘部疼痛和肿胀增加（图5.3,5.4,5.5和5.6）。


图5.3前后位（a）和侧位（b）X线片显示移位的髁上髁间髁骨折


图5.4图5.3所示移位的髁上髁间髁骨折开放复位内固定后的前后位（a）和侧位（b）X线片


图5.5前后位（a），斜位（b）和侧位（c）X线片显示内侧板失效，表明骨不连正在发展


图5.6去除内侧植入物后的前后（a），斜（b）和侧（c）X线片，内侧髁减少，以及髂嵴骨移植修复开放复位和内固定

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management