4：近端肱骨骨不连

4.1简介

肱骨近端骨折是常见的损伤，约占所有阑尾骨折骨折的5％[1,2]。随着患者年龄增长，发病率增加[3]，因为这种损伤在骨密度降低的个体中更常发生[4,5]。随着人口老龄化，肱骨近端骨折的患病率将在未来三十年内增加，预计增加3倍[6]。这些骨折中的大部分（大约85％[7]）是由于低能量损伤而发生的，并且移位最少，具有稳定的构型，并且适合于非手术治疗。

其中一些骨折将继续发展为骨不连。 Cadet等人。他说，导致或促成骨不连的发生的生物因素需要得到治疗，才能使骨不连的治疗成功[8]。随着这些裂缝数量的增加，未能团结的子集也将增加似乎是合乎逻辑的。

4.2流行病学
 
据报道，肱骨近端外科颈骨不愈的发生率高达20％[9]。这些数字的挑战在于，它们来自三级医疗中心，在那里患者被转介治疗其不愈合，而不是从提供所有这些损伤的初始护理的中心，这会增加感知的不愈合发生率。

一项大型单中心临床研究发现，肱骨近端骨折的骨不连率仅为1.1％[10]。 Court-Brown和McQueen前瞻性地追踪1027例在他们所在机构接受治疗的肱骨近端骨折，为大约650,000人的所有肱骨近端骨折提供护理。接受外科医生决定对患者进行治疗：89.1％接受非手术治疗，7.1％接受内固定治疗，3.8％接受半髋关节置换术。 995例随访1年的患者中只有11例出现骨不连。骨折采用AO / OTA进行分类，Neer分类和粉碎性双焦骨折（AO / OTA B2.3）骨不连的发生率最高，6例患者中有2例未能连结。作者强调，虽然这一特定患者子集的骨不连率高达33.3％，但这些骨折非常罕见，基于这些小患者数量的率计算可能不可靠。移位关节骨折（AO / OTA C2.3）和Neer 4部分骨折的骨不连率分别为8.3％和5.9％，但这些组的治疗是异质性的，包括一些非手术治疗和一些接受半髋关节置换术。因此，这些子集的真正不愈合率是未知的。

Iyengar等人。对12项研究进行了荟萃分析，共有650名患者接受了非手术治疗肱骨近端骨折，发现骨不连的发生率为2％（范围0-7％）。这些研究发现，当使用Neer分类对骨折进行分类时，骨不连的发生率变化很小：四项研究（233名患者）发现Neer 1和2部分骨折的结合率为100％，4项研究（66名患者）发现Ne 3和4部分骨折的愈合率为98％，包括所有骨折类型的4项研究（351例患者）的愈合率为96％[11]。同一组进行了一项类似的系统评价，对514例因锁定电镀结构手术稳定的Ne，2或3或4部分骨折患者进行了12项研究，结果发现16例患者因不愈合率为3.1％未能合并[12] ]。

4.3风险因素
 
发生骨不连的风险因素包括与患者人口统计学和骨折特征相关的因素。随着年龄的增加，相应的骨密度下降已经被认为是增加骨不连的可能性[13]，但最大的前瞻性队列研究比较了患有骨不连的患者和未患骨不连的患者，发现两者之间的平均年龄没有显著差异。两组[10]。营养缺乏和代谢性骨病被认为是延迟愈合和骨不连的原因，应在初始骨折治疗时或在骨折愈合延迟的最早迹象时用适当的实验室标记进行筛查[13]。对于非手术治疗适当的吸烟，吸烟会增加发生骨不连的比值比为非吸烟者的5.5倍[14]。包括心脏病，高血压和慢性阻塞性肺病在内的医学合并症在肱骨近端骨不连患者中的患病率很高，这表明慢性医学合并症与不愈合之间存在关联，但研究设计证明这种关联不能推断因果关系。酗酒，其他药物滥用或影响患者适当参与其护理能力的精神疾病等因素被描述为实现结合的障碍[13]。

包括转移和干骺端粉碎在内的骨折特征被认为可能增加骨不连的风险。一些研究发现，手术颈部的2部分骨折发生骨不连的风险较高[13,15,16]。 Court-Brown和McQueen指出，转移的外科颈部骨折（AO / OTA A3.2）的不愈合率为3.8％，当失访的青少年和患者被排除在外时[10]。基于初始侧位X线片的平移程度进行亚组分析：转移骨折的不愈合率低于33％为2.6％，转移为33-66％的患者增加至10％，转移的患者为8.1％。 -100％。这表明平移位移和不愈合的可能性之间存在关联，但似乎没有简单的线性关系。所有被转移的骨折100％实现了结合这一事实强调了这一点，如果增加转移直接导致更高的不愈合风险，这很难解释。应该注意的是，这些组中的一小部分患者通过外科手术治疗，但它们在所描述的每个子集中代表少数。另一项子集分析发现，增加骨折部位角度与骨不连的风险无关。

通过结合AO / OTA亚组A3.3和B2.3评估干骺端粉碎对愈合的影响。该组仅包括1027例骨折中的52例（5.1％），但不愈合率为7.7％，而其他所有骨折均为0.7％[10]。目前尚不清楚更大量的转移和粉碎是否会增加由于皮质接触减少引起的骨不连的风险，或者它们是否作为内侧软组织破坏和血液供应受损的标志物[8]。对肱骨近端骨不连的最大前瞻性综述的作者仍未能确定骨不连发生的预测标准，因为骨不连的发生率很低，以至于一项充分的前瞻性研究需要纳入绝大多数且不切实际的大量患者[10]。 ]。

盂肱关节的解剖学和生物力学可能有助于发生骨不连[8,13]。肌肉力量会产生畸形，对于更不稳定的骨折模式，肌肉可能会变大。当肩胛下肌作为单独的片段存在时，其可以在内侧移动较小的结节，或者可以根据作用在近端片上的剩余肌肉力在内部旋转头部片段。当较大的结节保持附着于关节段时，附着于较大结节的肩袖肌肉将外展并向外旋转近端碎片，或者当其移位时将在上部和后部拉动较大的结节。肱骨干通过胸大肌的插入向前和向内移位，并由三角肌向头部拉动。如果囊内扩张允许滑液浸泡骨折碎片并限制导致愈伤组织形成的血肿的形成和组织，这些骨折的关节周围位置可能导致骨不连的风险[17,18]。

在骨折碎片之间插入的软组织也可能是骨不连发生的诱发因素。肱骨近端周围的软组织结构包括：肱二头肌长肌腱，三角肌纤维和肩袖[13]。 Nayak等人。 [19]回顾了他们对肱骨近端骨不连的手术治疗的经验，发现插入的结构在17例（47％）中有8例阻止了愈合。肱二头肌的长头插入六个骨不连，三角肌是其余两个骨折的结构。 Duralde等人。 [17]回顾了20例接受肱骨近端骨不连的手术治疗的患者，发现12例患者中有8例（67％）最初接受了非手术治疗。软组织间置作为不愈合的危险因素的贡献是有争议的。 Court-Brown和McQueen认为这种情况很少见，特别是对于低能量骨折[10]。

发生骨不连的另一个潜在风险因素是盂肱关节关节炎的存在。 Rooney和Cockshott介绍了一组患有类风湿性关节炎或手术关节固定术的盂肱关节僵硬患者[20]。由于相邻关节的不动作，这些患者可能会增加转移到骨折部位的扭转和弯曲力，这克服了建立桥接愈伤组织的过程。该病理生理学可以推广到影响盂肱关节运动的其他限制性现象，例如骨关节炎或粘连性关节囊炎。

骨折的初始固定不足可能允许增加的运动超过实现结合的能力。这可能是由于没有使用吊带，袖口和衣领，或其他形式的肩部固定。或者，过度侵袭或过早康复被认为是肱骨近端骨不连的潜在原因。非手术治疗的不稳定骨折必须有机会在开始治疗前巩固，以防止骨折部位过度微动或明显移位[13]。在不能充分稳定骨碎片或畸形愈合的外科手术干预后，也可能发生不充分的固定，从而将骨折减少到可能在术后进一步移位的对齐，例如手术颈的内翻角度。

肱骨近端骨折的牵张也被认为是骨不连的危险因素。 Neer将手臂本身的重量描述为足以分散力量，以防止实现愈合所需的愈合过程。他回顾了9例患有3例和4例骨折的患者，这些患者在非手术治疗试验后未能实现愈合。九个中的六个用悬臂式铸造处理，两个用顶置牵引力处理。他假设分散注意力的力量是导致患者不愈合的主要原因[21]。

4.4分类

Checchia等。认识到缺乏对肱骨近端骨不连的描述性分类系统，并根据对21例病例的回顾发表了以下四组模式。高2部分骨不连描述解剖颈部的不愈合，具有小的关节节段，并且包括3部分骨折，其中结节段巩固，具有小于5mm的位移。较低的2部分骨不连是通过较小结节水平和胸大肌腱插入之间的外科颈部的主要骨不连来区分的，并且还包括3部分骨折，其中结节与小于5mm的位移结合。复杂骨不连包括3和4部分骨折或头部裂开骨折，其中手术颈部骨不连伴有结节性骨不连，其移位大于5mm。丢失的碎片不愈合描述了与先前的开放性损伤或骨髓炎相关的大量骨丢失[22]。这种分类方案虽然有助于传播不愈合特征，但在后续研究中尚未得到广泛应用。因此，尚未对基于它的治疗算法进行评估，并且该分类的预后意义尚不清楚。

4.5患者评估

4.5.1临床检查

肱骨近端骨不连的患者经常主诉由于不愈合部位的疼痛而无法进行日常生活的简单活动。当手臂处于依赖位置时，疼痛可以是适度的，但通常随着尝试的运动而增加。患者通常甚至无法抬起轻负荷。根据骨不连的慢性，可以注意到三角肌和肩胛骨肌的萎缩。如果考虑手术干预，必须进行腋神经功能的评估，因为它会影响某些手术的成功，如果体检是模棱两可的，可能需要肌电图（EMG）。还应评估肩袖肌肉组织的完整性，但是废弃和疼痛可能使这种困难，并且可能需要MRI来进行充分的评估。

肱骨近端骨不连的患者可能有软组织挛缩，限制肩部活动范围，这种限制的大小与初始损伤后的时间长度有关。 Court-Brown和McQueen测量了肱骨近端骨折后患者的肩关节活动范围，并比较了损伤后6,13,26和52周发生骨不连的患者的运动与骨折合并的患者的运动。在所有时间点，患有骨不连的个体的屈曲，伸展，外展，内外旋转显著减少。在52周的最后一次随访中，患有屈曲的患者恢复了72％的屈曲，而患有骨不连的患者屈曲至未屈曲侧的26％。外展显示出更为显著的变化 -  58％的运动通过联合骨折恢复，但只有6％患有骨不连。骨不连的患者在52周时仅恢复了61％的延长（对于结合患者为90％），62％的外旋（对比79％）和42％的内旋（对比72％）。最重要的是，他们发现，早在伤后六周，患有骨不连的患者运动较少，并且伤后13周后的任何功能增益都很小。对于实现愈合的患者，运动以相对线性的方式增加，但患有骨不连的患者不仅具有较低的活动性，而且在第26周后除了外旋以外在所有方向上都失去运动。这归因于肩部周围软组织的挛缩。将运动转移到骨折部位[10]。

基于这些发现，患有骨不连的患者早在伤后6周就会有比预期更小的运动弧。 26周后，已建立的骨不连可能会开始失去活动能力，而治愈骨折的患者则会继续改善其范围。肱骨近端骨折患者如果未能达到预期的活动度，应尽早在伤后13周进行骨不连。

其他已发表的病例系列评估了对有症状的肱骨近端骨不连进行手术治疗并测量术前活动范围的患者，发现肩关节屈曲的平均值在35°和46°之间[16,19,23,24]，肩关节外展平均35°和41°[15,24]，外旋平均15°-26°[15,16,23,24]，内旋平均25°[24]或达到肢体骶骨的能力[ 15,19]。这些研究具有选择偏倚，因为患者选择手术干预治疗其致残性骨不连，并且可能比平均非联合肩关节运动范围更受限制。

Court-Brown和McQueen没有公布专门的疼痛评分，但使用了含有疼痛评估的Neer和Constant评分。他们利用恢复日常生活的特定活动所花费的时间作为从肱骨近端骨折引起的疼痛和残疾康复的替代品。患有骨不连的患者平均需要的时间比实现工会重新获得个人卫生能力的患者（5.4对5.1周）要长一些，大约要长一周才能独立穿着（5.7对4.6周），并且大于两倍于恢复执行家务和购物的能力（分别为16.8周对7.5周和17.4周对比8.2周）[10]。因此，应评估肱骨近端骨不连的残疾程度，以及残疾解决所需的时间长度，并且在肱骨近端骨折后恢复功能缓慢的患者中对骨不连的怀疑应该很高。

使用量表来量化肱骨近端骨折不愈合疼痛的研究很少见。对症状性骨不连进行手术干预的几个小病例系列患者使用不同的疼痛评估工具。 Antuña等。使用Cofield [25]描述的5分量表对25名患者术前评估疼痛评分，其中4分表示中度疼痛，5分表示严重疼痛。他们的平均得分为4.6，反映了这些人所经历的衰弱性疼痛[15]。 Duralde等人。 [17]筛选了20名继续为其骨不连进行手术的患者，发现16名患者（80％）将其疼痛归类为完全致残，需要药物治疗并中断睡眠。这些系列说明了肱骨近端骨不连可引起的严重，致残性疼痛，但仅包括选择干预其症状性骨不连的患者，因此具有选择偏倚。一些作者指出，有些肱骨近端骨不连的患者症状较轻，可能不需要进一步治疗[8,26]。

4.5.2射线照相成像

肱骨近端骨不连的射线照相评估始于标准肩关节系列：肩胛平面（Grashey视图）中的真实AP，肩胛Y和腋窝视图。内部和外部旋转AP视图可能是有用的，但很大程度上已被计算机断层扫描（CT）取代。从历史上看，在标准X射线照片不明确的情况下，应力射线照片用于检测不稳定性[27]，但CT也取代了这些。对侧肩部的比较视图可能有益于评估长度损失或涉及结节的相关畸形。

不愈合可分为肥厚性或萎缩性。肥厚性骨不连具有丰富的愈伤组织，不能桥接骨折部位，并且被描述为具有“象脚”的外观。这些骨不连具有保留的血管以及生物成分以允许骨愈合。萎缩性骨不连在骨折边缘出现骨质减少，愈伤组织形成最少。它们在生物学上是惰性的，具有血管和生物学上的妥协，并且需要生物增强。溶解性或混合性溶解性和急性病变可以是潜在的病理或转移过程的迹象。死亡或遗嘱的迹象是感染的特征。整个肱骨的密度和硬化增加可能表明佩吉特病或骨硬化病。

除了骨不连之外，还应检查射线照片的其他特征。应评估肱骨头缺血性坏死伴软骨下硬化或肱骨头塌陷的证据。还应检查盂肱关节是否有变性迹象，包括：关节间隙变窄，软骨下硬化，骨赘和涉及肱骨头或关节盂的骨质流失。缺血性坏死或晚期骨关节炎的存在可能将骨不连的治疗转向关节成形术。

先进的成像模式可以提供额外的信息，以协助诊断和手术计划。计算机断层扫描提供了几个好处。通过2维和3维重建的计算机断层扫描提供的多平面成像允许评估结节畸形，头部空洞，关节内扩展和盂肱关节炎变化。尽管CT扫描在评估骨不连的存在方面具有高灵敏度，但由于大量假阳性，已发现其特异性较低。磁共振成像可以证明骨坏死的存在并量化所涉及的区域。 MRI还可以解决关于肩袖的连续性和健康状况的问题，这些问题会影响关节成形术的选择，尽管一些中心正朝着超声波的方向发展以诊断肩袖病变。后者仍然高度依赖于经验丰富的技术人员的能力，这些技术人员可能无法在所有设施中使用。

核成像模式可以通过评估愈伤组织的血管分布和代谢活动，识别滑膜假关节的存在，或支持非骨折部位的急性或慢性感染的诊断，在评估肱骨近端骨不连中提供额外的信息。 Brinker和O'Connor [28]概述了使用各种核成像研究来评估骨不连。锝-99m-焦磷酸盐研究将在活性骨不连部位增加摄取，因为复合物被掺入羟基磷灰石晶体中，这一过程需要并表明活性成骨细胞活性和足够的血管分布。当在不愈合部位存在滑膜假关节或形成移动假关节的充满液体的假包膜时，锝-99m-焦磷酸盐扫描将显示骨不连的代谢活跃的热端之间的冷裂。这对应于假包膜内缺乏血管向内生长和骨生成。放射性标记的白细胞扫描（例如铟-111或锝-99m-六甲基丙烯胺肟）可以帮助支持急性感染的诊断，因为当标记的多形核白细胞累积时，不愈合部位的活性增加。或者，镓扫描使用镓-67柠檬酸盐（通常具有锝-99m磺胺胶体），其定位于慢性感染的骨不连的部位。

4.5.3实验室测试

肱骨近端骨不连患者的实验室分析可以帮助确定联合失败的原因，并确定应该纠正的因素以便愈合。如果存在非骨折部位感染的可能性，术前实验室评估应包括红细胞沉降率和C反应蛋白水平。这些是全身性炎症反应的非特异性标志物，并且可以通过其他过程升高。白细胞计数可能显示白细胞增多，这进一步加剧了对感染的怀疑，并且差异可能表现出左移，随着多形核细胞百分比的增加。最终，用于诊断感染的金标准是在手术时从不愈合部位取出的培养物。

其他实验室值可能提供可能阻止或减缓结合的营养或代谢紊乱的证据。可以用白蛋白水平或总淋巴细胞计数来评估营养缺乏。值≥3.0g/ dL且> 1500细胞/ mm3是优选的，以允许适当的愈合[28]。已发现其他内分泌标志物与不愈合有关，这些不愈合被认为不是骨折相关或技术因素的结果。 Brinker等。确定了37名与感染或技术因素无关的骨不连患者，并将这些患者转诊给内分泌专家。 68％被发现维生素D缺乏，35％有钙排泄异常，24％有甲状腺功能异常。通过测量生殖激素，碱性磷酸酶，甲状旁腺激素，催乳素和生长激素的水平，发现较少的内分泌病。所有31名被诊断患有代谢或内分泌异常的患者均接受异常治疗，30名患者实现了愈合。四名患者在没有任何外科手术的情况下联合[29]本研究不仅限于肱骨近端骨不连的患者，还表明代谢和内分泌异常可能与骨不连有关。术前评估患者的甲状腺功能，维生素D和钙水平可能会检测出导致骨不连的发生的可改变因素。如果这些检查结果正常，但由于缺乏其他明显的骨不连原因，对代谢异常的怀疑仍然很高，建议转诊给内分泌科医生。

4.6手术时机

肱骨近端骨折愈合的时间过程是可变的，并且可能受到骨折特征，全身性疾病和代谢异常的影响。通常在放射线照片上看到桥接愈伤组织平均6周[30]。结合的中位时间为13-14周[10,14]，Norris等人。如果临床愈合3个月，则考虑非团结的骨折[18,31]。 Court-Brown和McQueen指出，受伤后6个月以上的所有患者的运动范围，Neer和Constant评分均有所改善，但对于发生骨不连的患者，所有这些患者早在6周内就不太有利。骨不连患者从6周改善至3个月，但在3至6个月之间仅显示出极小的增益，这表明可以早期识别骨不连的患者。 6个月后，骨不连患者的盂肱关节活动减少，Neer和Constant评分[10]。这归因于6个月后肩部软组织挛缩的发展。

基于这些发现，肱骨近端骨不连可能在损伤后3个月就可以识别，成像时缺乏愈伤组织，体检时的盂肱运动范围比预期差，肩关节结果评分低于预期。一旦确诊，应在损伤后6个月之前解决肱骨近端骨不连，之后在盂肱关节软组织挛缩发展并呈现恢复最佳功能的屏障。

Beredjiklian等。回顾了39例接受肱骨近端畸形愈合的晚期外科手术患者的结果。在术中，他们发现31名患者（79％）伴有软组织病变，包括25个包膜挛缩，15个肩袖撕裂和2个肩峰下撞击。这些通过周向囊释放，肩胛下肌腱延长，肩袖修复和肩峰成形术治疗。作者指出，在初始损伤后一年内接受手术干预的患者（84％满意的结果）与一年后接受治疗的患者（55％满意的结果）之间的结果有显著差异[32]。这是由于手术干预被延迟的患者更加软组织瘢痕和废用性萎缩，并强调在挛缩发生之前识别骨不连和早期干预的益处。该研究还强调，在开发优化结果后，需要在外科手术过程中解决软组织挛缩问题。

分析在初次损伤后数月治疗的小系列肱骨近端骨不连患者的结果的研究强调了在手术期间解决骨不连和软组织挛缩的需要，以最大化功能改善。术前评估显示这些患者的盂肱关节活动明显减少，并伴有长期不使用肩关节，并强调在手术过程中需要解决这些挛缩，以防止肩关节僵硬的联合骨折[13]。

4.7治疗方案

4.7.1非手术

肱骨近端骨不连的治疗必须克服许多挑战，包括初始损伤的生物学损伤和任何先前的手术，骨丢失，肱骨头空洞，骨质减少，软组织挛缩和感染。 患者通常是患有医学合并症的老年人。 手术可能很广泛，术后过程需要家人和朋友的遵守和帮助。 对于一些患者，医学合并症可能使外科手术干预的风险高得令人无法接受。 或者，患者可能不能或不愿意遵守术后方案。 一些作者认为非功能性三角肌是手术治疗的禁忌症[22]。 在这种情况下，应该通过解决营养和代谢紊乱来提高患者的治愈潜力，并且治疗的重点应该是患者的舒适度（图4.1a-d）。


图4.1一名82岁女性，两年状态 - 开放复位和内固定，标准T板，伤口引流，硬件失败，前后位（AP）和侧面（b）视图的手术颈部骨不连。在AP（c）和侧视图（d）观察术后一个月，观察一个计划的两阶段手术的第一阶段，即切除硬件，冲洗，清创和放置抗生素水泥垫片。患者现在手术后6个月，舒适并且能够进行日常生活活动，并且可以达到肩部运动。她已经拒绝了她的第二阶段，不支持进一步手术
 
肱骨近端骨不连的手术适应症包括衰弱性疼痛和功能缺陷。一些较小的研究发现，高达50％的肱骨近端骨不连的患者症状轻微，功能相当[19,33]。一项病例报告研究回顾了用于治疗肱骨近端骨折的锁定钢板的并发症，发现尽管发生骨不连的患者的Constant评分显著降低（45 vs. 68），但4名患有骨不连的患者中只有2名选择了用于翻修手术[34]。应与患者进行彻底的对话，以评估他们的疼痛和功能缺陷，并教育他们了解翻修手术的风险，以便患者做出明智的决定。

4.7.2手术治疗

已经描述了许多用于修复肱骨近端外科颈骨不愈合的技术。已经描述了使用传统T形板的电镀技术，诸如刀片板或解剖学设计的锁定板的固定角装置。还使用了髓内植入物，从较旧的植入物如拉什杆或恩德斯钉与张力带一起，到现代刚性互锁髓内钉。在骨丢失或萎缩性骨不连的情况下，需要用同种异体移植物或自体移植物骨增强，并且已发现使用腓骨支撑移植物的结构增强在生物力学上是有利的。成功的骨不连修复需要足够的骨质和足够大的近端碎片以供购买。虽然固定角装置和锁定螺钉技术改善了骨质疏松骨的生物力学稳定性，但应仔细评估碎片的大小和质量在进行骨接合术之前。重要的内侧颅内粉碎也被描述为难以建立稳定配置的先兆，在进行固定时必须解决这个问题。已经描述了几种技术，包括将头部刺入轴上，重建头，使用小腿螺钉代替内侧皮质，或使用髓内腓骨支撑移植物[8]。

4.7.3缺血性坏死

当决定急性骨折的手术治疗时，肱骨头活力是一个考虑因素，因为骨坏死和由此导致的肱骨头塌陷可能导致不良结果。然而，尚未充分了解缺血性坏死的发生率及其功能影响。非手术治疗的肱骨近端骨折复查发现AVN率为2％（12项研究和650例患者）[11]。使用锁定电镀结构处理的骨折的类似评论发现AVN的发生率为7.9％至10.8％[12,35]，尽管51名患有AVN的患者中只有4名选择进行进一步的手术治疗[35]。治疗急性肱骨近端骨折后发生AVN的患者的Constant评分较低（平均46分）[36]，与未发生AVN的患者相比，获得良好或优异结果的可能性降低[37]。

格柏等人。对AVN患者进行亚组分析。他们甚至发现AVN和塌陷，解剖复位患者的Constant评分与接受肱骨近端骨折的原发性半髋置换术的患者相似。这表明，在发生AVN的适当复位后接受骨接合术治疗的患者可能与接受肩关节半髋关节置换术的患者一样[36]。尽管AVN的发展对Constant评分产生不利影响，但所导致的功能限制并未使患者进行高速率的进一步手术干预，并且其功能水平与使用半髋置换术急性治疗骨折的患者相似。这些研究是急性肱骨近端骨折患者，而非骨不连。不幸的是，目前的不愈合文献不允许计算AVN的比率或估计其临床意义。

4.7.4骨骼合成

4.7.4.1 ORIF与标准板

当骨缝合术用于治疗肱骨近端的外科颈骨不连时，一些研究报告了良好的结果。希利等人。回顾性地回顾了他们的经验，发现开放复位和内固定后的功能结果优于半髋关节置换术，未扩髓髓内植入术或非手术治疗后。固定技术各不相同 - 他们的大多数患者使用4.5 mm T型钢板和张力带通过肩袖进行治疗，但其他患者则使用半球板，动态压迫钢板或Cobra钢板进行稳定。 14例中有12例（86％）骨不连，术后平均4.8个月实现愈合。两个未能团结的骨不连都是在同一患者身上进行的，这些患者有明显的医学合并症，可能导致她缺乏康复。 14例患者中有12例进行了自体骨移植。在没有移植的情况下，12个嫁接病例中的11个和2个手术中的1个实现了联合。有九个好结果，四个公平结果，一个差的结果。肩关节活动范围平均为110°仰角，33°外旋，术后内侧旋转至胸腰段[38]。
 
4.7.4.2带刀板的ORIF

使用刀板的骨合成已被证明可成功实现手术颈部不愈合的愈合（图4.2a-i）。 Ring等人。回顾了25例接受自体髂嵴骨移植刀片治疗的患者，其中23例（92％）将骨折联合起来。百分之八十的患者获得了良好或优异的功能结果[39]。 Allende和Allende介绍了7名萎缩性肱骨近端骨不连患者的结果，他们使用锁定刀片板进行了手术治疗，所有7例均实现了愈合。患者需要平均5.9个月才能获得结合的影像学证据，并且与接受自体骨移植的患者相比，同种异体移植骨移植的患者需要更长时间才能实现愈合（平均7对5个月）。使用手臂，肩膀和手的残疾（DASH）的术后评分平均为25分，而Constant评分平均为72.7 [40]。 Tauber等。使用刀片治疗55例肱骨近端骨不连的患者中有45例在肱骨头有足够的骨量。通过弯曲三分之一的管状板来制造刀片板，并且患者不是骨移植的。 45名患者中有41名（91％）达成了工会。四次失败归因于螺旋拉出的内翻塌陷，并且使用由4.5mm DC板制成的刀片板进行了修正。在本研究中用刀片板治疗的患者的Constant评分从30.5增加到85.5，并且主动肩关节屈曲和外展有所改善。并发症包括两名患有手术部位感染的患者（4.4％）和两名患有AVN的患者（4.4％）[41]。 Galatz和Iannotti治疗了13例肱骨近端骨不连的患者：10例患有刀片，3例患有T形平板，并结合自体或同种异体移植。 11名患者取得了优异的成绩，只有1名患者未能实现联合。持续性骨不连发生于轮椅依赖患者，早期恢复功能性使用上肢并最终打破了她的T型板，但在修复手术后继续成功结合并取得了优异的效果。疼痛评分从5分提高到4.2分，平均肩关节屈曲度从术前的23.8°提高到143.8°。本研究中的所有患者均实现了头顶抬高，并能够独立进行日常生活活动[13]。


图4.2一名37岁男性在机动车事故中持续肱骨近端3段肱骨骨折（手术颈部和小结节）。 a在前后位（AP）（b）和腋窝（c）视图中观察到的带锁定固定和同种异体移植的开放复位和内固定。进行外科颈骨不连，塌陷不同，并在AP（d）和腋窝（e）视图上拧回。患者使用刀板，腓骨支撑同种异体移植物（概述）和骨形态发生蛋白进行硬件移除和修复固定，在AP术后立即观察到内旋（f）和外旋（g）视图。关节在AP（h）和横向（i）观点上达到了七个月

4.7.5增强的使用

4.7.5.1结构移植增强
 
Walch等人首次描述了使用髓内钉移植物。除了使用T板进行骨接合术外，还使用从髂嵴，胫骨嵴或腓骨采集的皮质 - 松质骨自体移植物治疗了20例肱骨近端骨不连的患者。 20名患者中的19名在平均4个月时进行了愈合，并显示出显著的疼痛缓解和肩部屈曲从60°到131°的改善。患者有6个优良和6个良好的结果，但3个患者在移植物采集后持续胫骨骨折，并且作者建议不要使用该移植部位[42]。

使用腓骨支柱同种异体移植物作为髓内植入物的技术在移植物撞击到肱骨头中时提供一些固有的稳定性，并且如Badman和Mighell所述改善了近端螺钉购买，但没有上述移植物供体部位发病率。 Badman和Mighell公布了18例接受髓内腓骨支撑同种异体移植并使用锁定钢板稳定肱骨近端骨不连的患者的结果。 17名患者（94％）平均达到平均5.4个月。剩下的患者是一名重度吸烟者，他之前两次尝试手术稳定失败并最终需要进行半髋置换术。肩关节运动的术后评估显示平均屈曲至115°，外旋至37°，内旋至第10胸椎。 ASES评分从术前的40分提高到81分，模拟疼痛评分从6.7提高到1.5分。并发症包括两个在3个月内改善的后肱臂丛神经麻痹和2例粘连性关节囊炎，两者都需要关节镜下囊膜释放[26]。

4.7.5.2生物增强

当感觉到缺乏生物活性时，用重组人骨形态发生蛋白rhBMP-2增强可用于不愈合。目前的文献支持BMP用于急性开放性胫骨骨折[43]，胫骨骨不连[44]和顽固性长骨骨不连[45]，但尚未有研究报道其用于肱骨近端骨不连。 Cochrane对BMP用于成人骨折愈合的综述得出结论，目前可用的数据很少，其在治疗骨不连中的作用仍不清楚。此外，由于行业的参与，他们强调了这些研究中偏倚的高风险[46]。美国食品和药物管理局已批准rhBMP-7（OP-1）用于治疗顽固性长骨骨不连的人道主义设备豁免（HDE），当自体移植不可行且替代治疗失败时[47]，但rhBMP-7不能使用“美国食品和药物管理局已批准rhBMP-2用于急性开放性胫骨骨折，但其用于肱骨近端骨不连的必须被认为是“标签外”。因此，应谨慎使用rhBMP-2等生物增强剂。根据与局部或髂嵴自体移植相比治疗肱骨近端骨不连的额外费用和未经证实的疗效[8]。

4.7.6未扩髓的髓内杆

使用未扩髓的髓内植入物（拉什杆）治疗肱骨近端骨不连，导致不太有利的结果。 Healy等人提出的一系列患者中有5名患者。使用髓内植入物治疗：两个单独使用拉什杆，一个使用带拉力带的拉什杆，一个使用安德钉，另一个使用乐天钉。只有一名患者团结了他们的骨不连，所有患者的功能都很差。平均肩关节运动是40°屈曲和10°外旋[38]。 Duralde等人。对20例手术颈部骨不连的患者进行了回顾性分析，其中10例采用开放复位内固定治疗，10例采用半髋关节置换术，根据术中评估骨折碎片是否适合固定。固定构造使用具有不可吸收的缝合线或线张力带的Enders棒和不愈合部位的髂嵴骨移植物以及围绕不愈合部位的皮质骨移植物的嵌体。 10名患者中有5名平均7个月达成了工会。在剩下的五个中，两个转换为半髋置换术，一个接受翻修ORIF，游离腓骨移植，一个发生深部感染，并进行硬件切除和肱骨头切除，最终患者拒绝进一步手术干预。实现结合的五个中有两个取得了优异的成绩，三个取得了令人满意的结果。三人后来接受了再次手术，以消除痛苦的突出硬件。所有未能实现联合的五个人都没有取得令人满意的结果[17]。

Nayak等人。回顾了17例接受外科颈部骨折手术治疗的患者：其中10例采用开放复位内固定治疗，使用拉杆，张力带和骨移植，7例进行半髋置换术。 10名患有拉什棒的患者中有2名在成像时具有持续的透明度，表明未能团结。 Rush棒组的术后平均运动范围比半髋关节置换组的平均运动范围更好（140°对110°），但该组并发症较多。术中并发症包括旋转动脉裂伤1例，永久性腋神经损伤1例，带拉什杆的皮质穿孔1例。术后，两名患者有肱骨头缺血性坏死的影像学证据，并且所有患者的症状都与拉什棒的撞击一致。 8名患者在完成工会后进行了硬件移除[19]。没有研究能够重现Neer所获得的92％的联合率，Neer使用具有肩袖张力带的解锁髓内植入物治疗了13名患者。所有患者都需要进行第二次手术以切除其突出的，有症状的硬件[21]。

4.7.7交锁髓内钉

当使用髓内植入物治疗骨不连时，更现代的互锁髓内钉的可用性增加了愈合率并降低了症状硬件的比率（图4.3a-h）。 Yamane等。回顾了13例使用交锁髓内钉和骨移植进行手术稳定的患者。术中技术包括用两个近端和两个远端螺钉锁定钉子，并强调将钉子置于肱骨头的软骨下表面下方以避免撞击。骨量大的患者接受松质骨髂嵴自体移植以填充空隙，而较小的缺损则填充磷酸三钙水泥。所有患者均实现了愈合，没有畸形愈合或缺血性坏死的证据。日本骨科协会在术后平均得分为85分，其中4项优秀，7项优良，2项均得一致。术后肩部运动范围表现为屈曲至122°，外旋至35°。唯一的并发症是近端互锁螺钉的退出，需要在2名患者中切除。应该注意的是，在这项研究中接受过治疗的13名患者中有11名之前没有接受过手术治疗，而且两名接受过手术治疗的患者经历了经皮钉扎或髓内钉治疗，因此目前尚不清楚该方案是否会在之前的患者中取得类似结果用固定结构固定[16]。


图4.3一名60岁的女性在地面下降后，在前后位（AP）（a）和冠状位计算机断层扫描（b）上观察到手术后颈部骨折。在AP（c）和侧视图（d）上进行了开放复位和内固定，锁定电镀和同种异体移植。术后两年出现继续疼痛和不动，内翻塌陷和AP（e）和腋窝（f）视图的硬件拔出。患者使用互锁髓内钉，同种异体移植物和骨形态发生蛋白进行硬件移除和修复固定，在AP（g）和腋窝（h）视图上连接三个月

4.7.8内部固定装置概述
 
植入物设计的技术进步为骨关节炎治疗的骨不连患者提供了提高愈合率和减少术后硬件突出的潜力。现代植入物的可用性并未消除对充足骨量和可行的肱骨头的需要，而没有明显的盂肱关节炎。无论使用何种植入物，通过切除纤维组织和无血管骨来制备不愈合部位是至关重要的。骨不连部位的骨丢失和肱骨头空化是常见的挑战，自体移植骨移植被广泛用于解决这些问题，尽管一些作者使用同种异体移植物，磷酸三钙水泥或没有增强来实现肱骨近端骨不连。锁定板技术和髓内腓骨支撑同种异体移植物已经减少，但肯定没有消除与外科颈部骨不连中常见的骨质减少相关的困难。通过在骨折部位压缩获得的改善的稳定性和与关节面和三角肌插入之间的过度缩短相关的三角肌弱点之间应该进行仔细的平衡。内翻对齐通常是一种进展性的Deepika Uve畸形，应该小心避免。与Rush和Ender的棒相比，较新的互锁髓内钉增加了不愈合部位的稳定性，并且与电镀构造相比可以插入减少的软组织剥离。这些进步有助于增加可以通过内固定而不是关节成形术治疗的肱骨近端骨不连的数量。

4.8关节成形术

骨骺的近端肱骨骨不连，其不足以实现足够的内固定或肱骨头无血管，被认为比手术稳定更适合关节成形术。有骨折特征决定哪种关节成形术选择最合适。半髋置换术需要结节完整性和功能性肩袖以获得最佳结果。当存在显著的关节盂关节炎时，可以通过全肩关节成形术更好地治疗患者。需要关节成形术但没有功能性或可修复的肩袖或结节的患者可能是反向全肩关节成形术的候选者，但需要有能力的三角肌和腋神经。

4.8.1无约束关节成形术
 
几个较旧的系列回顾了使用多种方式（包括半髋关节置换术）接受肱骨近端骨不连治疗的患者的结果。这些研究包括除了半髋置换术之外接受各种固定策略且未随机化的患者。希利等人。提出了一系列25例患者，其中包括6名患者，如果需要，由于内部固定的骨量不足或显著的关节受累，需要进行肩关节置换术，并进行肩袖修复。这些患者的疼痛缓解良好，但术后肩关节活动仅平均屈曲72°和外旋30°（与接受电镀结构固定的患者平均屈曲110°和外旋33°相比）。尽管有这些运动限制，但这些患者中有50％被评为具有良好的功能结果[38]。

Duralde等人。提交了一系列报告，其中包括10名因头部空洞，严重骨质疏松症或盂肱关节炎而接受半髋关节置换术的患者。这些患者与接受肱骨近端骨不连的ORIF的10名患者的比较显示运动，功能或疼痛缓解没有差异。总体功能结果显示三个优秀，三个满意和四个不令人满意的结果，但在实现结节愈合的患者中，只有一个患者的结果不令人满意。半髋关节置换术患者结节率为70％，两名患者需要进一步手术治疗结节性骨不连。半髋关节置换术组中的其他并发症包括两个脱位和一个患有不对称关节盂磨损的患者，因为肱骨成分过于自豪地粘合[17]。

Nayak等人。提出7例接受半髋关节置换术治疗手术颈部骨不连的患者，并将其与使用拉什杆，张力带和骨移植的10例接受ORIF的患者进行比较。接受半髋置换术治疗的患者有一个等级更有效的疼痛缓解但肩部屈曲平均为110°，而内固定患者为140°。功能改善和UCLA评分在两组之间相似。所有患者均能独立进行日常生活活动，但两组患者均未恢复到受伤前的功能水平。并发症包括一例腋神经麻痹，两例无症状的下半脱位，以及两例因皮质类固醇注射而改善的撞击综合征。 Tuberosity结合没有量化，但作者将几名患者无法提升到超过90°的疑似结节性骨不连[17]。这些研究证明了半关节置换术对缓解疼痛的有效性，但是恢复的肩部运动范围的量是不可预测的，并且小于成功的骨缝合术后恢复的量。

一项研究回顾了先前肱骨近端骨折后遗症的无约束肩关节成形术（半髋关节置换术或全肩关节置换术）的结果。手术颈部不愈合代表了本研究中71名患者的一小组（6名患者），他们出现AVN和头部塌陷，慢性脱位或结节性畸形愈合。所有骨不连都用半髋关节置换术治疗，使用更大的结节截骨术。这些患者的结果不令人满意，持续评分疼痛评分为7分（满分为15分），肩关节屈曲度从术前50°降至术后63°令人失望。将这些患者与参与研究的其他患者相结合，结果不良的最重要预测因素是需要更大的结节截骨术，这种骨切开术在骨不连中普遍存在，并且导致作者在治疗这些损伤时推荐骨接合术而不是关节成形术[48]。 。同一作者后来发表了一篇较大的综述，包括22例外科颈部骨不连，显示出类似的令人失望的结果，Constant评分仅从21增加到36.他们重申，他们认为外科颈部骨不连是无约束假体的相对禁忌证。他们指出需要进行结节截骨，实现结节愈合的困难，以及随后作为避免关节成形术的原因导致的功能差。或者，如果存在足够的肱骨头骨质或使用大量自体移植的低剖面假体，如果不能进行骨接合术，他们推荐髓内钉移植和骨接合术[49]。

最近的两项研究回顾了使用无约束肩关节置换术治疗肱骨近端骨不连，并着重于确定不良结果的危险因素。 Antuña等。回顾了25例接受21例半髋关节置换术和4例全肩关节置换术治疗肱骨近端骨不连的患者。对于这些患者中的每一个选择无约束的关节成形术是由于：先前的固定构造失败，留下不足的骨量，头部空洞，显著的骨质疏松症或晚期的盂肱关节炎。对于所有接受半髋置换术或TSA治疗的患者，疼痛持续改善。运动范围平均为外展88°，外旋38°，术后内旋至L3。 25名患者中有20名认为自己比术前更好或更好。较好的功能结果是：一个优秀，11个令人满意，13个不满意的结果，不满意率大于50％。没有进行亚组分析来比较半髋关节置换术与全肩关节置换术患者，但是，两名患者在手术后感觉情况更糟的结果不满意，发现患有晚期关节盂关节炎并且接受了半髋关节置换术治疗。这指出了在选择超过TSA的半髋置换术时关节盂检查的重要性。作者发现结节性愈合的问题是最常见的并发症：9例患者有结节吸收，2例患有骨不连，1例患有畸形愈合，总体结节并发症发生率为48％。作者强调使用重型不可吸收缝线，骨移植物填充结节和轴之间的间隙，并在手术后限制肩部活动范围，以尽量减少这种并发症的风险。其他并发症包括一个假体周围骨折和一个脱位，这两个都需要手术干预。使用Neer分类增加骨折部位数量与减少疼痛缓解之间也存在显著相关性，并且对手术的主观满意度较低[15]。

Duquin及其同事回顾了梅奥诊所使用无约束关节成形术治疗67例肱骨近端骨不连的经验。他们的结果与Antuña发表的结果相似 - 疼痛可靠地减少，但运动不太可预测，平均海拔高度为104°，外旋为50°。较新的功能评级显示11个优秀和21个令人满意的结果，但超过50％的不满意结果。在半髋置换术和TSA或压配合和骨水泥肱骨假体之间没有发现差异。回顾了结节愈合：17例（25％）在解剖学上愈合，18例（27％）发生了≥5mm位移，18例（27％）发生骨不连，14例（21％）被再吸收或切除。结节性骨不连的患者的活动性升高显著降低，但同样的患者没有更多的疼痛或更糟的Neer功能评分。骨移植不能预防结节不愈合。其他并发症包括11例严重半脱位或脱位，2例深部感染和1例晚期假体周围骨折[24]。

4.8.2反向全肩关节置换术

在治疗肱骨近端骨不连时，无约束关节置换术的疼痛缓解效果受到了盂肱关节运动不可预测的结果的影响。术后活动范围和结节愈合之间的强烈关联导致一些人认为反向全肩关节置换术是半髋关节置换术和标准全肩关节置换术的可行替代方案，因为它减少了对更大结节愈合的依赖。 Martinez等人。回顾了18例接受全反向肩关节置换术治疗肱骨近端骨不连的患者。来自切除的肱骨头的松质骨移植，或者在显著的骨丢失的情况下，使用肱骨皮质同种异体移植物来增强再吸收的骨。术后常数评分和主观肩关节评分分别增加至对侧未受累侧的55％和50％。运动范围平均为90°屈曲，85°外展，30°外旋和55°内旋。据报道患者满意度为8名非常满意，6名满意和4名不满意的患者。并发症包括一次短暂的腋神经麻痹，两次深部感染和两次脱位。作者强调，在老年患者肱骨近端骨不连的情况下，由于创伤和慢性废用的结合，肩袖通常在功能上不足，使得反向TSA是一个很好的选择，因为它依赖于三角肌而不是三角肌。有能力的肩袖实现抬高和外展。相反，功能性三角肌是反向TSA的先决条件，并且在相同的患者群体中，废弃可能使评估变得困难，因此如果存在与三角肌功能相关的问题，作者推荐肌电图[23]。

4.8.3关节成形术选择总结

关节成形术选择是肱骨近端骨不连使患有晚期盂肱关节炎，严重骨质减少和骨量不足的患者的最后手段。这些手术提供可靠的疼痛缓解，但与高并发症发生率相关，并且对于无约束的关节成形术，至少部分地与结节愈合相关联的肩部运动范围较不可预测。反向全肩关节置换术避免依赖结节愈合但需要腋神经和三角肌功能，并且寿命较短，仅允许它们被推荐用于生理老年患者。

4.9结论

肱骨近端骨折很常见，大多数骨折并不顺畅，很多都没有外科手术干预。一小部分发展为不愈合，但所引用的比率往往被来自三级转诊中心的统计数据所夸大。文献中可获得的小型研究尺寸也导致难以确定由于其发生频率低而导致的不愈合的真实率。由于最初的损伤和先前的​​手术，骨质流失，肱骨头空洞，骨质减少，软组织挛缩和感染的生物学损伤，肱骨近端的不愈合呈现出独特的挑战。发生骨不连的危险因素包括骨折特征，如骨折平移增加和干骺端粉碎，但这些参数与骨不连的比例之间的关系并不简单。与患者相关的风险因素包括营养或代谢缺陷，吸烟和医疗合并症。

发生骨不连的患者通常可以在损伤后3个月基于其受限的运动范围，较低的Constant评分以及与其治疗对应物相比恢复进行日常生活活动的难度来识别。一旦确定骨不连，应尽一切努力在初始损伤后六个月之前和在发生盂肱关节软组织挛缩之前解决问题，这可能进一步限制患者的功能。如果错过这个窗口，任何建议的手术计划都应该包括术中评估软组织对盂肱关节运动的限制，应该加以解决。

治疗选择各不相同，范围从最小症状患者的非手术治疗到手术选择，包括标准，固定角度或锁定钢板的骨接合术，未扩髓或互锁髓内植入物，以及使用半髋关节置换术，全肩或全肩关节成形术。手术可包括增强，例如松质骨自体移植和同种异体移植或结构移植。从功能角度来看，与关节成形术相比，如果通过骨缝合术实现成功愈合，术后常数评分和运动范围更高。因此，有助于固定的骨折特征被认为是更好的预后指标，并且包括更简单的图案，更好的骨量和维持的血管分布。允许术后更积极的康复方案的患者因素，例如年龄较小和医学合并症较少，也可能预测更好的功能结果，但现有的小型研究并没有具体检查这些变量。锁定板和互锁钉设计的技术进步已经扩展了可能适合骨缝合术的不愈合，并且应该尽一切努力来稳定它们。当这些选择不合适时，关节置换术为疼痛控制提供了有利的结果，但运动范围较不可预测，这似乎至少部分取决于实现结节的结合。反向全肩关节成形术提供了减少对结节关节依赖性的理论优势，但只有一项小型研究回顾了它们与肱骨近端骨不连的使用结果，需要更多的研究来更好地阐明反向TSA在治疗肱骨近端骨不连的挑战中的作用。

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management