1：不愈合原则

1.1简介

骨折愈合在人体中是一个非常独特的过程。骨是一种独特的组织，它可以在愈合过程中自我再生。这需要一个非常复杂的过程，该过程受各种代谢和激素因素的调节，包括各种生长因子。这些生物过程发生在细胞水平，需要许多细胞的募集增殖和分化，包括内皮细胞，骨祖细胞，血小板，巨噬细胞，间充质干细胞（MSC）和单核细胞。这些细胞在损伤部位分泌各种生物活性分子，以促进骨折修复。骨形态发生蛋白（BMP）是骨诱导剂，其促进未分化细胞的增殖和分化，从而成为骨祖细胞或软骨祖细胞。虽然作者的身体具有修复骨折的固有能力，但骨折愈合过程可能因多种原因而受损。

当骨折愈合级联停止时，可能会发生延迟愈合，但这个过程可能会完全停止。在延迟愈合中，临床证据和治愈的影像学证据都有进展，但它落后于特定骨骼的正常愈合时间。然而，需要考虑许多因素，例如所涉及的特定骨，特定骨的特定解剖区域，骨折模式以及治疗方法。骨架中肯定有特定的区域
 
由于生物和机械因素，如股骨转子下股骨区，已经有一种导致愈合受损的倾向。另外，治疗方法可能由于选择固定所提供的不充分的机械环境而导致不愈合。通常情况下，诊断本质上是回顾性的，然后是前瞻性的。非手术干预，如各种非侵入性刺激装置或药物治疗，可能会增加缓慢的骨折愈合过程。

延迟结合可能最终愈合或最终可能成为不愈合。通常很难实时诊断骨不连，并且很多时候回顾性地诊断骨不连。如果该过程完全停止，则会出现不愈合，这可能需要干预。美国食品和药物管理局（FDA）将骨不连定义为至少9个月大的骨折，并且至少连续三个月没有出现任何愈合进展的迹象[1]。从临床角度来看，作者将骨不连定义为正常骨折愈合过程停止的程度，在没有进一步治疗的情况下，愈合不会进展。因此，九个月规则不应适用于所有骨折，更多地基于临床表现和个体患者[2]。除了缺乏关于骨不连的明确“时间”指导之外，根据放射学检查结果评估骨不连也很困难，骨科医生对骨不连标准和骨不连的时间点的看法存在很大差异[ 3]。另外，众所周知，某些骨骼更容易发生骨不连。这可能是由于血管性问题导致某一骨骼的位置或整个骨骼本身，例如舟状骨。在某些情况下，发生的相关骨丢失明显超过任何临界尺寸缺陷并且​​不会仅通过固定而愈合，因此，不愈合是预期的结果。根据FDA的定义，推迟对这些患者的干预至9个月是不合适的。人们可以清楚地看到，在认为每个案件都是一个不愈合时，必须考虑到每个案件的细节。

关于经济上不公平负担的代价已经有了相当多的讨论，但对功能结果和生活质量的影响可能是毁灭性的。在一项关于胫骨骨不连的研究中，作者发现这些患者的整体患者费用较高，医疗资源的使用增加[4]。在Kanakaris和Giannoudis [5]的一项研究中，除了胫骨骨不连之外，增加的费用也与肱骨和股骨骨不连有关。不仅存在与处理相关的直接成本，而且还存在与生产力损失相关的显著间接成本[6]。基于早期诊断的早期治疗可以带来显著的经济节约
 
到医疗保健系统和社会。除了额外的成本之外，这些患者的生活质量和功能结果也会受到显著影响。在一项评估患有胫骨干骨不连的患者的功能结果评分的研究中，Brinker等。 [7]发现SF-12评分（身体和精神）表明对身心健康极为不利。对身体健康的影响与终末期髋关节病的影响相当，而且比充血性心力衰竭更严重。在一项后续研究中，Schottel等人。 [8]发现所有长骨不连的生命质量都很低，这是基于时间权衡直接测量来确定效用分数。长骨不愈合的效用评分为0.68，远低于1型糖尿病（0.88），中风（0.81）和HIV（0.79）。患有前臂骨不连的人的生活质量最差。不幸的是，即使成功治疗骨不连，已经表明，至少就胫骨骨不连而言，对一个人的生活质量有长期的负面影响[9]。对社会的间接负担仍未得到解决。

据估计，所有患者在治愈骨折方面都有一定的困难[6,7]。据报道，6例骨折中有1例延迟愈合会发生骨不连[10]。另外，发病率也可根据所讨论的解剖学区域而变化。不幸的是，由于各种因素，包括人口老龄化，肥胖增加，糖尿病，吸烟，维生素D缺乏，以及多发伤患者的存活率提高，人们认为骨折后延迟愈合和骨不连的总发生率正在增加。这些上述因素肯定会影响骨折愈合的生物学方面;然而，骨折愈合的机械方面也可能是有问题的。机械因素通常取决于外科医生在与患者讨论时选择的治疗方法的类型。在骨折部位可以实现的机械稳定性取决于所使用的稳定方法的类型，无论是非手术还是手术方式。骨折的铸造稳定性具有最小的稳定性，但是在许多适合非手术治疗的骨折中可以有效。手术固定的方法包括开放复位和内固定，外固定和髓内钉固定。这些选项可以带来广泛的稳定性。这会影响可能发生的骨折愈合的类型，包括原发性骨折或继发性骨折愈合，其中在后一种类型中发生胼形成质形成。生物学因素的相互作用，包括成骨细胞和作为天然支架的细胞外基质，以及骨折血肿固有的生长因子以及机械环境形成了Giannoudis等人提出的骨折愈合的钻石概念的基础。 [11]。在治疗骨不连也应考虑所有这些因素。忽视骨折愈合的这些关键基石之一可能会导致骨不连的治疗失败。

许多人试图阐明可能导致骨不连的骨折或治疗的因素，生物学标记或其他方面，从而可以预测哪些骨折或哪些患者可能发展为骨不连[12-30]。在X光片上建立骨不连并不一定意味着需要进行手术干预。骨不连可能是无症状的，因此，临床和放射学检查结果以及患者当前的功能和愿望对于确定骨不连的管理中的最佳行动方案是必要的。原始骨折的手术干预通常会使骨不连的诊断变得困难，尤其是在没有相关硬件故障的情况下。因此，骨不连的评估，诊断和治疗可能非常复杂[10,31]。它需要彻底了解原始损伤和治疗，随后的治疗以及患者合并症，这可能有助于骨不连的发展。

1.2历史

对骨不连的评估应首先开始评估患者及其病史。对患者过去的医疗和手术史（包括药物治疗）进行全面评估和审查对于帮助阐明骨不连的病因非常重要。重要的是要记录病史并评估血管疾病，营养不良，糖尿病，社会史和代谢性骨病，如骨质疏松症，内分泌失调，维生素D缺乏症，肝肾疾病，类固醇使用和风湿病。这些合并症中的许多将在下面的“病因学”中讨论。吸烟或非法药物使用等社会问题很重要，因为这些可能会阻止愈合或增加并发症的风险。应对所有出现骨不连的患者进行彻底和完整的体格检查。身体检查应包括可能指向可能被忽视的其他潜在疾病的一般身体检查。应对所涉及的肢体进行详细检查，包括评估神经血管状态，寻找开放性伤口（引流窦），愈合撕裂（指示可能是开放性损伤），愈合切口，临床对准，关节运动和检查假定的不愈合运动场所。在骨折附近的任何开放性伤口或引流窦应该导致人们怀疑脓毒性骨不连，并且直到证实为止。必须考虑这种开放性伤口，并且软组织重建计划将需要是整个骨重建的组成部分。先前的切口可能会限制选项，并可能决定如何删除以前的硬件。如果现有的软组织在进一步的外科手术干预中存在疤痕或次优，则可能需要采用替代方法。如果存在畸形，则还必须考虑校正不良情况。这包括可能需要解决的任何腿长差异。关节运动可能受限于动脉纤维化或非骨折部位的假关节，或患者可能已经发生挛缩。任何手术计划都必须考虑到粘连，软组织释放等裂解的需要，以确保最佳的总体结果。简而言之，在进入重建途径之前考虑所有这些因素的术前计划是至关重要的。

获得原始损伤机制的准确历史以及其他骨折特征非常重要。确定骨折是否来自高能量或低能量损伤是很重要的。初始软组织损伤的程度以及手术时或手术时可能遇到的骨膜剥离量可能会揭示骨不连发生的潜在原因。最近有人提出，隔室综合征和相关的筋膜切开术可能是胫骨骨折不愈合发生的危险因素[12]。开放性骨折明显具有更多的软组织损伤，并且还必须考虑隐匿性感染和脓毒性骨不连的可能性。

仔细评估以前的所有手术是至关重要的，尤其是指数操作。检查手术报告和/或损伤X光片以及术后即刻的胶片对于了解根本原因至关重要。还应以类似的方式评估随后的干预措施，同时考虑术前和术后X光片以及外科手术的细节。如果在任何时候完成或使用骨移植或生物辅助，应注意骨移植物或辅助物的类型，自体骨移植物的采集位置。以前的采集地点可能限制未来的选择。固定不充分或广泛的手术暴露可能是骨不连的发展的重要决定因素。在用髓内钉，外固定，铸造稳定或桥接钢板处理的骨折中，已经形成了相对稳定的构造，允许形成。在开放复位和内固定（ORIF）的情况下，通常产生具有绝对稳定性的环境，允许原始骨愈合而不形成囊状。手术攻击明显影响软组织剥离的量，这可能影响骨折部位的血液供应量。此外，过去的手术干预和硬件存在肯定会影响治疗骨不连的未来治疗方案。

应对先前的并发症进行全面评估。任何感染史都会增加人们对即使没有临床体征或症状也会持续感染的怀疑。应该评估神经损伤，因为这可能会限制任何骨不连重建的总体结果，并可能倾向于更明确的干预，如截肢。以前的血管损伤可能需要进一步评估先前修复的可行性和肢体血管状态的全面评估。

1.3骨不连的危险因素

生物因素和机械因素可能导致骨不连的发展。这些可以与患者或外科医生进行的干预有关。如果患者已被转介，如前所述，有必要获得先前的损伤X线片，计算机断层扫描（CT）扫描和其他成像研究以及手术报告，以了解所做的事情以及为什么要这样做。如果您是指数外科医生，重要的是要批判性地评估您自己的手术干预，以确定所做的事情是否可能导致骨不连。决策错误总是可能发生，并且一名患者的成功可能在另一名患者中不是这样。无论如何，发生骨不连的风险因素可分为依赖患者或独立​​[10,25]。许多独立因素是更多依赖于外科医生的因素或损伤特征。

将在每个特定解剖部分中讨论特定骨折部位特有的损伤特征，但是可以进行一些通用性。已知血液供应不足的地区有不愈合的风险[10,28,32]。这些区域包括股骨颈，股骨的股骨转子下区，舟状骨，距骨，第五跖骨的后骨干区域和骨舟状体。开放性骨折伴有明显的软组织剥离明显增加了不愈合和感染的风险[23,25,26,28,29]。严重开放性损伤中的相关软组织损伤和肌肉损失可导致骨的血液供应损失，导致对愈合过程的不利影响并增加感染的风险。 Lin表明，开放性胫骨骨折患者的功能结果比闭合性骨折患者更差[33]。 Westgeest等。 [29]发现被分类为开放性IIIA损伤的骨折与延迟愈合和不愈合有关。此外，在这736名受试者的前瞻性队列中，所有人都有开放的长骨骨折，深部感染与延迟愈合和不愈合有关。在一项关于髓内钉治疗长骨骨折的回顾性研究中，Malik等。 [23]发现开放性骨折与深部感染的发展有显著相关性，这也与骨不连的发生有关。在同一项研究中，他们提到闭合性骨折的开放也是骨不连发生的重要原因，因此，如果可能的话，应避免在骨髓钉固定的情况下打开骨折。在Blair等人的研究中。 [12]，胫骨骨折间隔综合征的筋膜切开术，实质上是骨折的开放，也与感染和骨不连的显著增加有关。为了防止开放性骨折感染，已经确定抗生素应尽可能快地给药，并且有希望在骨折出现后一小时内给予[34]。通常，开放性骨折也与显著的骨质流失有关，并且在大多数情况下，这种缺陷不能自行愈合，并且如果单独留下则预期会变成不愈合。这些最终将需要骨重建。在骨科创伤外科医生中，重建的类型，骨移植的放置时间和骨移植的来源是高度可变的[35]。确定这种缺陷的骨移植量可能会有问题，有些人试图开发定量模型来确定所需的量[36]。需要评估的其他骨折特征包括移位程度，粉碎程度，最终固定时皮质并置的数量，以及固定的稳定性[24,25,28,32,37,38]。

外科医生因素可能导致骨不连的发生的生物学原因或机械原因[23,25,28,32]。对生物学原因的贡献包括过度剥离软组织，在适当的时间不能植骨，以及失活/死骨的清创不充分，这可能导致感染，然后可能阻止结合。由外科医生引入的机械因素与原始骨折的治疗方法和/或植入方法有关。骨折稳定性对骨折愈合有显著影响。在Hildebrand等人的文献综述中。 [37]，骨折稳定的类型和时间可以改变创伤后的全身炎症反应，并可以影响骨折愈合。他们还发现，骨折稳定的类型和稳定性影响骨折愈合中涉及的基因表达。相对稳定性构造如髓内钉，石膏固定和外固定允许骨折通过愈伤组织形成愈合;然而，过度运动可能导致肥厚性骨不连。骨折固定的刚性已被证明可以改善愈合过程[37]。在髓内钉中扩孔可以增加指甲的尺寸并增强机械稳定性。扩孔的效果已被广泛研究[39]。已经确定的是，扩孔可以增强骨折愈合，并且在未扩髓的指甲中延迟愈合和不愈合的发生率更高，并且更多的二次手术可以获得愈合[23]。尽管最近的一项研究显示胫骨骨折的功能性结果不受扩孔影响[33]，但情况确实如此。当人们试图获得绝对稳定性以创造原始骨愈合环境时，内固定不足也会导致过度运动和随后的骨不连。 Niikura等。 [25]审查了102个不愈合，其中近80％是与稳定性或减少不足有关或仅由其引起的。相反，用间隙刚性固定骨折碎片或没有适当的内固定技术，例如在骨折平面上获得压缩可能会延迟甚至阻止愈合[31]。固定可能过于僵硬，导致愈合失败。如果患者经历了适当的手术技术适当固定所讨论的骨折，那么研究可能导致骨不连的发展的患者相关因素（包括生物学和机械因素）是很重要的。 Brinker等。 [13]创建了一个关于何时引用患者内分泌检查与其不愈合相关的算法。在评估骨不连时，应评估骨折固定的技术方面。如果没有技术错误，则表明可能存在对骨不连的代谢病因，因此，应该将患者转诊给内分泌学家。如果技术错误是病因学中的关键因素，则未指示转诊。然而，即使在固定不充分的情况下仍然评估代谢问题是很重要的，因为许多患者仍然存在骨代谢缺陷[13]。

导致机械问题的患者因素可能与不遵守承重限制或允许患者过早承受负担的错误有关。愈合过程始终是硬件故障和骨折愈合之间的竞争，因此，当患者出现骨不连并伴有硬件故障时，原始手术的时间对于确定首先出现的硬件故障或不愈合是非常重要的，如每一个都可以通向另一个。通常，随着骨板衰竭，通过骨不连部位会出现相关的畸形（图1.1）。在早期硬件故障的情况下，患者经常过早开始承重或被允许这样做。这在板固定的情况下更常见。在这些情况下，骨折没有足够的愈合来处理体重，植入物正在承受所有的压力导致早期失败。失效可以是螺钉松动，植入物破损或弯曲的形式。根据破裂模式和粉碎量以及位置，它仍然可以联合起来。在下肢比上部更多的情况下，随着稳定性丧失和对齐不愈合可能发展，对齐可能逐渐恶化。在某些情况下，特别是在粉碎的情况下，随着角度恶化导致更多的骨接触，骨折可能会团结，导致畸形愈合。在硬件故障的后期情况下，除了植入物之外，骨折可以充分愈合以处理一些重量并且可以保持对准。一段时间后，植入物经历疲劳失效，因为来自加载的微动导致植入物在应力上升器（例如板中的孔）处失效。通常保持对齐，但患者有疼痛和不适，这需要手术干预。如果没有承重问题，也可能发生固定失去。骨质量差的患者通常就是这种情况，例如患有糖尿病或骨质疏松症等合并症的患者。重要的是要知道患者是否具有这些条件，因为可能需要采用特殊的手术和固定技术以通过合理使用锁定的，固定的角度或负载共享装置（例如适当时的髓内钉）来获得改进的固定。


图1.1右踝损伤患者采用腓骨开放复位内固定治疗胫骨远端骨折闭合治疗。在渐进性畸形发生后被称为不愈合。 a-c右脚踝的三个视图（前后[AP]，榫眼，外侧）显示腓骨硬件失效，并且与胫骨和腓骨不愈合不对齐。患者接受了硬件移除和培养。 d-f硬件移除后右脚踝的三个视图（AP，侧面和榫眼）。由于不对中和僵硬的不愈合，应用泰勒空间框架（TSF）以允许矫正和治愈骨不连。在校正之前将TSF施加到右脚踝之后的g-h AP和侧向。 i-j AP和横向TSF显示肢体畸形和重新排列的完全矫正。 k-m巩固骨不连和移除TSF后右侧踝关节三个视图（AP，侧面和榫眼）

导致骨不连的生物学原因的患者医学因素很多，并且不仅从原始的骨折观点而且对于已建立的骨不连[10,13,25,32,40]的治疗也可能是有问题的。

血管疾病，风湿病和s / p器官移植等既定疾病不会受到影响，但需要考虑它们对骨折愈合和随后的骨不连处理的影响。也许他们的类固醇或免疫抑制剂可以保持很短的时间，这将允许外科手术干预和愈合，并且这种决定应该与患者的适当的其他医生一起做出。需要多学科方法才能使这些患者中的许多人得到治愈。

虽然有很多内分泌异常可以影响肌肉骨骼系统，如甲状腺和甲状旁腺疾病，性腺机能减退和钙不平衡等等[13]，但由​​于人群中流行率高，糖尿病最受关注。糖尿病已被证明可以延长骨折的愈合时间[40,41]。有充分证据表明糖尿病患者在处理肌肉骨骼疾病时会出现并发症增加，尤其是骨折[32,42,43]。在台湾进行的一项全国性人群研究中，发现糖尿病患者的骨折发生率增加，不良事件发生率更高，骨折后死亡率更高[42]。神经病变并发症的加入甚至可以使得需要手术的简单骨折最终对患者来说是灾难性的。 Wukich等。 [43]表明，与无并发症的糖尿病患者相比，患有髋部骨折的糖尿病并发症的患者总体并发症的风险增加3.8倍，患有畸形愈合和骨不连的风险增加3.4倍。这些患者需要翻修手术或关节固定术的可能性要高5倍。糖尿病患者需要了解葡萄糖控制对他们来说非常重要，可以避免终末器官损害，神经病变，肾病和外周动脉疾病的糖尿病并发症，以最大限度地减少肌肉骨骼并发症[32]。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者应该接受长期固定和延迟负重治疗，以帮助避免并发症。此外，这些患者中的许多患者需要额外的固定以用于其他直接的骨折，以试图防止这些损伤发生的晚期并发症。

维生素D缺乏或不足与骨不连有关，但很难建立明确的因果关系[13,40]。可以监测25-OH维生素D和1,25 OH2维生素D水平，但25-OH水平是重要的水平。 25-OH水平<20的患者被认为是不足的，并且20至30缺乏。然而，目前尚不清楚骨折患者是否需要高于30水平的水平。 Brinker等。 [13]表明，他们的骨不连患者优势维生素D缺乏。他们对37名患者进行了代谢或内分泌异常评估，其中68％（37名中的25名）患有维生素D缺乏症。越来越清楚的是，许多患者维生素D缺乏或不足。在文献的荟萃分析中，发现年轻创伤患者中维生素缺乏症的合并患病率为77.5％，老年脆性骨折患者为73％[44]。在一项后续研究中，同一作者表明，对骨折患者开处方维生素D缺乏共识。他们发现，66％的外科医生倾向于给脆性骨折患者开处方维生素D，而非脆性骨折患者则为25.7％[45]。由于年轻创伤患者中低维生素D的流行率很高，因此需要重新检查该人群中缺乏处方。低维生素D比以前认为的更普遍，并且在所有骨科亚专科患者中普遍存在，而不仅仅是整形外科创伤[46]。维生素D的管理很容易通过替代疗法完成，并已被证明可以成功提高血清水平[44]。在一项评估钙和维生素D补充剂在所有骨折患者中的成本效益的研究中，确定了为期8周的治疗过程的成本，并与假设骨折减少5％的成本节约相比较。这将导致每年节省65,866美元的潜在成本[47]。可以使用许多剂量的替代疗法，但作者优先考虑每周服用6个月的高剂量（50,000 IU）维生素D以及钙补充剂。目标是在40-60范围内获得25-OH水平。维生素D低的患者也可能发生继发性甲状旁腺功能亢进，并且在评估骨不连时也应该有甲状旁腺激素（PTH）水平。高PTH可以促进骨不连的发展[13]。在大多数情况下，高PTH将通过适当的维生素D替代疗法来解决。

骨质疏松症也与骨不连的发生有关[32]。骨质疏松性骨愈合的问题是生物学和机械学[48]。根据定义，骨质疏松骨是骨量较少的骨，因此骨折的风险增加。骨质疏松症发生的生物学变化，包括间充质干细胞水平降低，成骨细胞水平降低，骨膜软骨形成能力下降和骨折愈合途径的其他改变，导致骨折愈合过程不够稳健[32,40] ，48]。另外，由于骨量较低，这种骨中的固定可能是有问题的，因此可能导致不充分的固定和断裂稳定性。结果可能是不愈合。在骨质疏松性骨折的治疗中已经描述了许多专门技术，并且在处理骨不连时应该使用，特别是如果机械性衰竭是骨不连的发展的重要因素。锁定电镀，使用负载分担装置，使用固定角装置，增加水泥或骨移植替代物的固定，辅助使用结构骨移植物和保存软组织可以帮助管理这些骨折和骨不连[48 ]。虽然大多数骨质疏松症患者都是老年人，但年龄是一个独立因素，可能会对骨折愈合产生负面影响，导致工会或骨不连[...] [49]。愈合潜力的下降可归因于激素变化，骨折愈合信号传导的细胞水平的变化，以及骨质疏松症也可能发生的间充质干细胞减少。由于骨折愈合过程中发生的复杂相互作用以及生理学与衰老和骨质疏松症的重叠，真正的病因仍需要更多的研究。另一个混淆因素是患有骨质疏松症的患者通常因其骨质疏松症而接受药理学治疗。最常见的是双膦酸盐，它是抗再吸收剂并抑制破骨细胞功能。对骨重塑的干扰导致不希望的副作用和由此产生的“非典型”股骨骨折。建议在骨折愈合过程中停用这些药物[32,48]。评估他们所有的药物以及它们可能对骨代谢产生的潜在影响也很重要。

许多患者服用的最常见的一类药物，无论是处方药还是非处方药，都是非甾体类抗炎药（NSAIDs）。最近，在骨折愈合过程中使用NSAID受到了严格的审查[49-51]。早期关于在动物骨折愈合模型中使用NSAID的报道显示出明显的有害作用[32,49-51]。所需的剂量非常高。它们被理论化以抑制骨折愈合的机制包括抑制前列腺素合成和降低成骨细胞活性，这两者都导致骨折愈合反应受损[32]。

在骨折愈合的炎症阶段需要前列腺素，并有助于开始成骨反应[6,31,38,49]。虽然一些临床研究显示NSAIDs与骨不连的使用之间存在松散的关联，但这是有争议的[50]。 Kurmis等人。 [51]对300多篇相关论文进行了系统分析，结论是没有明显证据表明骨折后短期使用NSAID对骨折愈合有负面影响。大多数关于NSAIDs在骨折愈合中发表的临床研究仅为5级证据或专家意见[28]。因此，在骨折后立即和时间和持续时间方面很难就NSAID的使用提出建议。由于缺乏准则和对骨折愈合的未知真实影响，作者的做法是在骨折后的前4-6周内避免使用NSAIDS。吲哚美辛尤其如此。此外，对于急性骨折病例，作者不会在手术中或术后立即使用Toradol（静脉注射或口服）。根据作者的知识，修复骨不连后使用NSAID尚未得到调查。

由于炎症是骨愈合的起始因素之一，因此有人提出在多发伤患者中也许可能会改变愈合[32,37,40,50]。这些患者经历了长时间的炎症[40]。据认为，增加的炎症可以通过各种细胞反应延迟骨折愈合[20,50]。此外，许多这些患者还有多处骨折，可能需要手术干预。一个骨折的术后康复方案可能导致另一个骨折的延迟刺激，导致愈合延迟或甚至不愈合。其他系统损伤也可能对骨折愈合有影响。 Hildebrand等人的文献综述。 [37]发现孤立性失血性休克，胸部外伤，严重软组织损伤和全身炎症均可影响骨折愈合。最后，有人提出美国麻醉师协会（ASA）分类表明总体健康状况与骨不连发展有关 -  ASA越高，骨不连的可能性越大[23]。

吸烟已被明确显示可抑制骨折愈合并导致延迟愈合和骨不连，并增加骨折治疗的整体并发症[10,21,24,28,29,32,46,49,52-54] 。吸烟也与髋部，桡骨远端，脊柱和其他骨质疏松性骨折的骨折率增加有关[52]。确切的机制和违规剂尚未明确阐明。尼古丁是香烟烟雾中存在的4000多种化学物质之一[46]。已经显示它导致血管收缩（导致缺氧），血小板粘附和减少的细胞增殖用于愈合。所有这些生理变化都会对伤口和骨折愈合产生负面影响[52]。然而，尚不清楚究竟哪种化学物质对所有负面影响负责。动物研究与一些研究结果相互矛盾，单独使用尼古丁，未显示吸烟带来的负面影响，而其他研究显示有害影响[49]。然而，临床文献绝大多数支持吸烟后延迟愈合，不愈合和伤口并发症的风险增加[21,24,52-54]。斯科拉罗等人。 [54]，在文献的系统评价中，显示吸烟者发生骨不连的可能性比非吸烟者高2倍（统计学上显著）。在开放性骨折和胫骨骨折中尤其如此。吸烟组的愈合时间和感染（深度和浅表）也有增加的趋势。在另一篇文献系统评论中，Patel等人。 [53]也发现吸烟对骨愈合有负面影响。他们还研究了与所讨论的骨骼或手术相关的每项研究。所有胫骨骨折研究，除了外固定治疗，显示吸烟不愈合的风险明显增加。在牵引成骨，腓骨骨折，尺骨截骨术愈合，距下关节融合术和选择性足部手术中也是如此。吸烟对股骨干骨折的影响没有统计学意义。相比之下，Hernigou和Schuind [21]在他们的骨干骨折回顾性研究中发现，吸烟与股骨，以及胫骨和肱骨的不愈合（OR 8.25）显著相关。 Westgeest等。 [29]发现，在开放性长骨骨折的前瞻性队列研究中，吸烟（OR 1.73）与发生骨不连显著相关。默里等人。 [24]看了他们的一系列骨干骨折。他们发现吸烟是骨不连的最强预测因子（OR 3.76），并建议戒烟是任何治疗的一个组成部分。然而，让患者戒烟是非常困难的。第一步是承认吸烟对一个人的健康有害。 Matuszewski等。 [55]进行了一项横断面队列调查研究，发现吸烟者不了解吸烟对其一般健康或骨折护理的负面影响。从积极的方面来看，接受调查的骨科创伤患者似乎对戒烟的兴趣超出预期。他们建议对戒烟进行正规教育。它被广泛接受并且已经表明，术前戒烟可以减少术后肺部和伤口的并发症[46]。教育患者吸烟对骨折愈合的不良影响是作者与患者进行“不讨论”评估的“讨论”的一部分。作者的政策是不对主动吸烟者进行不愈合手术，只要管理可以选择性进行（无菌性骨不连）。监测血清和尿液中的牛氨酸和尼古丁水平以确保患者顺应性。虽然许多人认为戒烟是初级保健医生的责任，但作为一名骨科医生，作者应该发挥积极作用，帮助最大限度地提高患者的治疗效果，并尽量减少任何外科手术干预引起的并发症。

在评估患者的骨不连管理时，必须评估上述风险因素的存在。肯定有更多的合并症可能影响骨折愈合，但这些是最普遍的。如果可行，应改进或纠正这些风险因素和/或合并症。许多是伤害或治疗相关，但了解这些细节可以帮助制定一个适合不愈合的治疗方案。

1.4一般原则

1.4.1诊断

骨不连的诊断极具争议性，因为治愈评估没有金标准[6,15]。在一项针对整形外科医生的多国调查中，有73％和53％的共识认为，分别存在延迟愈合和不愈合的定义缺乏标准化。然而，他们确实同意（88％）诊断应该基于临床评估和X线平片[3]。负重疼痛被认为是延迟愈合和骨不连的最一致的预测因子。

除临床表现外，还应在一系列X光片上诊断骨不连。通常骨折愈合可能会延迟，但相隔6-8周的X光片的关键评估可能会显示一些改善，表明进展。如果X射线在两组连续图像上没有显示进展且患者有疼痛，那么假设最初经过足够的时间，可能已经建立了不愈合。问题出现在患者没有症状但有明显的不愈合的影像学证据。由于缺乏症状，许多这些患者可能因为害怕需要手术而无法返回。当硬件失效后出现新发疼痛和/或畸形时，会出现问题。可能尚未达到基于FDA定义的时间，但如果通过平片确定所有愈合的停止且患者是有症状的，则可能需要干预。
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1.4.2射线照相评估和评分
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在历史和身体之后，评估应始终以平片开始。它仍然是评估骨折愈合的最常用方法。然而，正如缺乏定义标准化一样，对射线照相标准也缺乏共识。 Dijkman等人。 [56]审查了文献，以查看研究中使用的放射学标准。他们发现53％的时间使用了骨，骨痂或小梁的骨折桥接。跨越三个皮质的骨折桥接27％的时间和骨折线的损失是18％的时间。发现最好的观察者间可靠性是愈伤组织桥接的皮质数量。

尽管存在放射学标准的问题，但应该获得所讨论的骨的标准正交视图（前后和侧）。如果患者被转介，则需要先前的研究进行比较。在某些情况下，骨折实际上正在发展，并且只需要保证。他们可能有一个延迟的联合，但正在发生愈合的证据。应适当评估肢体的长度，对齐和旋转。在下肢，如果存在相关的畸形，则获得从髋部到膝部的额外的全长射线照片（±标尺）以评估肢体的机械轴（图1.2）。恢复肢体的机械轴可以帮助治愈骨不连，并且应该是术前计划的一部分。如果看起来很短，则应获得扫描图（图1.3）或带标尺的全长射线照片（见图1.2）。如果由于原始骨折的倾斜或由于上覆硬件（内部或外部固定），标准的前后位和侧位不能清楚地显示不愈合，倾斜X线片也可以帮助诊断。当该平面不在通常的矢状或冠状平面中时，这样的视图还可以更好地定义最大畸形的平面。在某些情况下，可以临床评估轮换;否则，可能需要进行CT扫描（图1.4）。


图1.2患有长腿膜的患者，用于评估左侧股骨颈骨不连的机械轴。 标尺也可用于评估腿长差异


图1.3右脚踝受伤和延迟出现的患者。 获得扫描图以评估腿长度差异的量


图1.4（a-c。计算机断层扫描图像，显示如何测量左侧胫骨旋转不良 -  24°内旋转与右侧相比

当观察平片时，骨折部位没有桥接骨或无骨，硬化性骨折边缘，骨吸收或持续性骨折线都可能表明骨不连。还必须批判性地评估植入物和初始固定策略，以确保原始类型的治疗需要 - 主要与次要 - 正在实现。通常需要绝对稳定性，但射线照片上有愈伤组织形成（图1.5）。这可能表明过度运动表明硬件故障或者固定不像人们想要的那样严格，允许足够的运动来形成冷冻。然而，骨折可能继续愈合。在其他情况下，它可能会在有或没有硬件松动或破损的情况下发生不愈合。此外，应评估X光片的骨膜反应，硬件周围的松动/溶解以及植入物破损。与之前的X光片相比，不能过分强调。


图1.5a，b。机动车碰撞后左肱骨骨折患者的损伤X线片（前后位[AP]和侧位）。 c，d开放复位和内固定术后的术后X线片（AP和侧位），以获得绝对稳定性。 e，f随访X光片（AP和侧位）显示由于微动而导致的意外愈伤组织形成，尽管尝试进行刚性固定 - 感染检查结果为阴性且患者继续巩固

如上所述，由于外科医生之间缺乏一致性和对胶片的解释，单独的普通放射摄影术通常不是评估骨折愈合的可靠工具。很明显，需要更好的评估骨折愈合的方法[6]。一些临床试验都表明外科医生之间的协议很差[15,56]。许多人提出了标准化骨折愈合评估的标准[57,58]。其中一种评估工具是由Koolstra及其同事[58]开发的胫骨放射学联合量表（RUST）。该评分系统评估骨折愈伤组织的存在或不存在以及四个皮质中的每一个上的骨折线的可见性。比例从1到3并且基于每个皮质的愈伤组织和骨折线可见性。一个是没有愈伤组织和可见的骨折线。两个是愈伤组织的存在，但断裂线仍然是可见的。三是用于愈伤组织并且没有骨折线。最低得分为4，最大值为12.这表明只有在用髓内钉治疗的胫骨骨折中评估关联的一致性。惠兰等人。 [59]显示整体观察者间可靠性为86％，观察者内部可靠性为88％。 RUST分数与迄今为止的功能结果尚未相关。

Bhandari等人开发了类似的评分系统。 [57]用于髋部骨折。髋关节骨折或RUSH的放射学联合评分是为了提高评估股骨颈骨折的一致性而开发的。以与RUST类似的方式，RUSH评估四个皮质中每一个的皮质桥接以及骨折线的消失，并给出独立评分。一个是没有皮质桥接，一个是皮质桥接，三个是完整的皮层桥接。如果断裂线是可见的，则给出一个断裂线，两个用于断裂线的一些证据，而三个断裂线没有证据。对股骨颈骨折的另外两个方面进行评分，基于巩固的骨小梁指数和骨折线的消失。每个组件也分配1-3分。总体最小值为10，最大值为30.他们的初步研究表明，RUSH改善了审稿人之间的协议，无论其专业性如何，但他们的协议并未随着时间的推移而改善。一个非常重要的缺点是，如果没有关于射线照片时间的信息，则发现评估者的评估可能是不准确的。他们有7名患者中的6名被认为在2周时愈合，这是不可能的。 Chiavaras等。 [60]扩展RUSH评分以评估股骨转子间髋部骨折并评估放射科医师和整形外科医生之间的一致性。他们发现RUSH评分确实改善了两个专业之间从公平到实质的骨折愈合的总体协议。

虽然评分系统可以有助于确定并集并随着时间的推移提供更客观的测量，但真正的问题是它们用于预测不愈合。最近，弗兰克等人。 [19]做了一项研究来评估RUSH评分的效用，以帮助确定股骨颈骨折不愈合。他们回顾性地从FAITH髋部骨折试验中抽取了250例，所有患者均进行了6个月的髋关节X线检查。他们确定每个病例6个月的RUSH评分。他们发现，如果6个月时的RUSH评分<18，则对于骨不连，其具有100％的特异性和100％的阳性预测值。他们所有患骨折再次手术的风险都高出10倍。如果患者确实发生股骨颈骨不连，那么外翻股骨转子间截骨术是获得愈合的选择。 Varghese等。 [61]评估了一组40名患者，这些患者在被忽视的骨折后接受了股骨颈骨不连的手术。他们评估了呈现不愈合膜的射线照相指数，他们称之为颈部吸收率（NRR），以确定是否可以预测外翻股骨转子间截骨术的不愈合。通过测量骨折的头部和颈部碎片的长度并将其与对侧的完整颈部的长度（从头部的尖端到股骨转子间线测量）进行比较来确定NRR。 NRR被发现是预测他们系列中联合的最重要因素。所有术前NRR> 0.52的患者均有愈合。在对股骨颈骨折做出治疗决定之前考虑这个参数可以允许人们考虑更明确的治疗并避免重复的不愈合情况。

尽管在重建手术后使用分数来预测骨不连可能是有用的，但是预测急性骨折不愈合的分数将具有更大的适用性。不愈合风险评估（NURD）评分由O'Halloran等人开发。 [26]。作者回顾性地回顾了他们所在机构在7年内用髓内钉治疗的所有胫骨干骨折。他们有382名患者，56名骨不连。对因素进行了评估，他们开发了逻辑回归模型，包括其中的七个因素。他们为这七个因素指定了分数。 NURD评分男性为1分，开放性骨折为2分，慢性病为3分，隔室综合征为4分，皮瓣为5分。另外，给予每个ASA等级1个点以及皮质接触每减少25％（100％= 0; 75％= 1; 50％= 2; 25％= 3）。如果损伤是低能量或螺旋状，则每个因子减去一个点。他们发现，如果得分> 12，那么0-5的NURD得分有2％的不愈合几率，而有61％的几率。该评分被认为是潜在的不愈合预测模型，临床医生可以利用该模型来确定哪些患者具有较高的骨不连风险。如果可以为其他骨骼开发和验证这样的分数，则预测不愈合可能是常见的并且允许早期干预。

在作者的实践中，随着时间的推移比较平片，以及患者的临床图片和评估足以诊断骨不连。然而，在某些情况下，由于硬件原因，平片可能无法完全评估不愈合部位。在这些情况下，可以获得CT扫描，如果存在硬件则具有金属抑制，以进一步评估不愈合部位以及寻找可能需要骨移植的隔离死骨区域或骨缺损区域。 CT扫描显示具有高灵敏度但中等特异性，检测不愈合的准确度约为90％[62]。包括三维重建的矢状和冠状重建可以帮助进行可视化（图1.6）。很多时候，这些骨折“临床”愈合，但患者有症状硬件。 CT扫描还可以帮助查看骨性巩固的完整性以及“愈合”构造内的缺陷。在某些情况下，患者可被视为具有植入物依赖性联合;例如，存在一些中央骨质损失但是足够的桥接使骨骼围绕这些缺陷愈合，但骨骼的强度可能依赖于相关的硬件。


图1.6治疗后9个月因胫骨平台和胫骨干骨折采用切开复位内固定治疗骨不连的患者。 a，b胫骨的前后位（AP）和侧位X线片显示高原成分的巩固。胫骨干有硬件故障和不愈合。 c-f计算机断层扫描图像（轴向，冠状，矢状和3D重建），显示骨不连的微妙肥厚性质。 g，h治疗肥厚性骨不连的一年后，硬件切除和随后的铰钉（AP和侧面）

超声检查（US）已被证明在诊断骨不连中具有一定的实用性[63]。在Moed等人的一项研究中。 [64]评估了用髓内钉治疗的胫骨骨折，作者在检测骨折部位愈合时显示出100％的敏感性和97％的阳性预测值。与平片相比，他们还可以更早地预测这些损伤的愈合（38天对127天）。 Chachan等人。 [14]在他们的前瞻性诊断性随访研究中表明，超声能够比平片早2周预测骨折愈合。更重要的是，它能够提前8.5周预测骨不连。尽管早先发现骨不连，但美国的使用还没有普及。没有辐射的好处并没有超过用户依赖性的主要问题，研究所需的时间和额外的成本。三维超声是一种新技术，可以增加不仅可以测量周围软组织的血管分布，还可以测量骨折本身的血管分布，以及提供更多关于愈合进展的信息[63]。

荧光镜检查是另一种成像方式，主要用于评估骨折部位的运动以确定愈合情况。这对于没有内固定治疗的患者以及当存在损伤愈合状态的问题时最有用。在使用外部固定的情况下，它也可以是有用的，因为可以松开外部固定而不完全移除并且骨折部位受到应力。如果有运动，外固定可以很容易地“收紧”和“复位”。在作者的实践中，这通常是在确定管理骨折或在重建病例中确定“松弛”时预期的外固定取出“骨不连可以指导治疗。

钆的磁共振成像（MRI）可用于评估感染的不愈合部位，更重要的是用于评估断流骨或死骨[31,65]。此外，由于其检测骨髓变化的能力，它对骨髓炎非常敏感。骨髓炎通常显示T-1图像上的骨髓信号减少，但T-2图像上的信号增加（图1.7a-d）。 MRI还允许人们在这种情况下确定骨骼受累程度[31]，因为骨髓改变对于根据根除骨髓炎所需的预期切除长度确定最佳重建选择至关重要。


图1.7 a，b患有右胫骨感染不愈合的患者的前后位和侧位X线片。 c，d胫骨的磁共振图像显示T2图像上的信号增加，表明骨髓炎。 e核医学研究表明铟研究的摄取增加表明存在感染
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核医学研究（图1.7e）历来被用于帮助检测感染，但随着时间的推移，它们的效用受到了质疑[66]。它们仍然可用于评估不愈合部位的感染和/或生物活性[31]。已显示白细胞标记的研究对外周骨骼中的骨髓炎具有适当的诊断准确性[67]。传统的锝骨扫描将增加任何生物骨活动的信号，因此，任何具有生物活性的骨折部位都应该摄取。因此，它实际上不用于评估愈合，尽管在无血管或非存活骨折部位的情况下，例如萎缩性骨不连，可能是减少或不摄取。当缺乏感染的临床症状但实验室标志物 - 红细胞沉降率（ESR），C-反应蛋白（CRP）或白细胞（WBC）计数可能升高时，作者通常用于疑似感染病例。在这些情况下，获得通常为阳性的骨扫描。如果它偶然摄取是负的，那么就不会进行其他成像，并且会引起萎缩性骨不连。在阳性骨扫描之后，执行铟（标记的WBC）扫描。如果在骨折/骨不连部位这是阳性，那么对感染的怀疑就会增加。如果它对该部位的摄取是负面的，那么感染的可能性较小，但遗憾的是从未完全排除。在铟扫描阳性后进行的最终研究是磺胺胶体骨髓扫描。然后将摄取区域与铟扫描进行比较。如果摄取区域与铟扫描一致，则摄取被认为是相关骨髓变化的次要而非感染。相反，如果铟扫描上的摄取区域与磺胺胶体（不一致）上的摄取不一致，则认为它暗示了感染[31]。这些影像学研究的特异性和敏感性一直存在争议。 Stucken等人。 [66]表明，不使用核医学测试实际上仅基于实验室研究改善了他们预测的感染概率。最新的成像模式已经显示出有助于检测感染或骨髓炎的一些有希望的是正电子发射断层扫描（PET）扫描±CT扫描。氟脱氧葡萄糖PET扫描已被证明具有最高的诊断准确性，可排除或确诊慢性骨髓炎[31,67]。这可以帮助评估骨不连中感染的存在。

1.4.3实验室评估

实验室研究可以帮助确定骨不连的病因，或至少查看可能导致骨不连的发展的病症。应使用具有差异，ESR和CRP的CBC评估所有患者。这些用于评估感染，但认识到ESR和CRP仅仅是炎症的指标，并且可以在没有感染的不愈合的情况下升高。相反，正常标记物也不一定排除感染，并且通常是惰性感染的情况。 Stucken等人评估了一种排除感染的标准化方案。 [66]评估实验室研究（WBC，CRP，ESR）和核医学研究的功效。他们发现ESR和CRP都是感染的独立准确预测因子。由于所有三项检测均为阳性，预测的感染概率为100％。如果包括核医学研究，三次阳性测试的概率降至86％。

如前所述，如果原始手术被认为对骨不连的发展有很大的贡献，则可能不需要更广泛的实验室研究。在技&#8203;&#8203;术方面似乎合理并且不愈合的原因不明确的情况下，其他实验室研究可能将潜在的代谢异常指向病因[13]。如果可行，这些患者可能会从内分泌检查中获益。通常在作者的实践中，这些是没有资金的创伤患者，并且通常需要对骨科创伤外科医生进行全面评估。这些患者中的许多患者也可能具有持续的脆性骨折，这也需要实验室检查。这些潜在的代谢紊乱包括维生素D缺乏，甲状腺机能减退，性腺机能减退，低钙血症和整体营养状况不佳。 Brinker等。 [13]显示37例患有骨不连的患者中有31例出现某种代谢异常，最常见的是维生素D缺乏。除上述实验室研究外，还应包括血清25-羟基维生素D，钙，磷，碱性磷酸酶，甲状腺功能检查，甲状旁腺激素水平，激素水平（睾酮，雌激素和滤泡刺激素）和白蛋白。和皮质醇水平[13]。维生素D缺乏症定为20-30mg / dl，<20被认为是不足的。

在感染不愈合的情况下，如果可用于确定先前的生物体，则获得先前培养物的结果是有帮助的。 在手术时，特别是在分期手术的情况下，这通常是处理感染性骨不连的情况[66]，深层组织培养和骨活检可以帮助确定是否存在感染以及有害生物。 在获得术中培养之前，应停止术前抗生素治疗。 如果可能，还建议停止使用任何抗生素至少两周，以最大限度地识别生物体。 第一阶段通常是去除以前的硬件，以更好地了解不愈合的部位，并获得活检和文化。 抗生素珠可以在第二阶段之前放置。

人们越来越关注寻找可能有助于预测骨折愈合并因此可能预测骨不连的血清学标志[16,20,22,27,30,68]。虽然对这些标记的全面审查和讨论超出了本章的范围，但重要的是要提及它们存在并且在预测骨折愈合方面具有未来意义。这些生物标志物是调节愈合过程本身的因子或骨转换标志物，其是与修复过程中的降解或产生相关的细胞外基质成分[15]。调节愈合过程的局部或全身因素包括血管内皮生长因子（VEGF）和转化生长因子-β（TGF-β）。血清TGF-β被发现是愈合与非愈合的指标，4周水平在一组延迟愈合的患者中低得多[20]。骨转换标志物可分为三类：1。骨形成标志物，2。骨吸收标志物和3.破骨细胞调节蛋白[16,20,22]。骨形成标志物表示成骨细胞活性，因此是在III型胶原（PIIINP，PICP，PIIINP）形成期间释放的I型和III型前胶原的片段。骨钙蛋白（OC）和骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）也是成骨细胞活性的量度。骨吸收标志物包括测量I型胶原（CTX，NTX，ICTP，吡啶啉，脱氧吡啶啉）降解的标志物。抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAcP）和组织蛋白酶K（CK）是非胶原标记物，也可测量骨吸收，但是是破骨细胞调节蛋白。其他破骨细胞调节蛋白包括核因子NF-kB配体（RANKL）和骨保护素（OPG）的受体活化剂。在各种骨折中仅评估了少数这些的标记活动，并显示出预测骨折愈合的一些前景[30]。 Fischer等。 [18]评估了许多细胞因子-TGF-β，血小板衍生生长因子（PDGF-AB），胰岛素样生长因子1（IGF-1） - 长期骨不连的患者均成功治疗，但未成功治疗Masquelet技术并将它们与具有正常骨愈合的组进行比较。他们在三组中发现了这些细胞因子的时间变化，IGF-1的高表达对应于成功的Masquelet治疗。他们证实了正常骨折愈合和不愈合治疗组之间细胞因子表达的显著差异。如果可以完全理解这些标记中的每一个的时间曲线，那么这些标记的变化可能被认为是骨折愈合中的正常可以提供对哪些骨折将发生在骨不连中的了解[27]。早期检测和随后的早期治疗可以节省大量成本[20]。

1.5定义和分类

如前所述，美国FDA将骨不连定义为至少9个月大的骨折，并且至少连续三个月没有出现任何愈合进展的迹象[1]。然而，这不能应用于每个骨折，并且所有不愈合都不相同。 Harwood和Ferguson [31]提出了更明智的定义。他们认为骨不连被定义为“有症状的骨折，没有干预就无法愈合。”延迟愈合被定义为“在预期时间内没有发生愈合的骨折，结果仍然不确定。”

最常见的分类是由Weber和Cech [69]在1976年描述的原始分类，并且存活了40年。它基于骨不连的可行性和愈合潜力。从血管的角度来看，这对应于血管或无血管环境[2,31,65,69,70]。这是基于在骨折愈合的改善停止一段时间后在平片上的骨折部位的外观。血管性骨不连已进一步细分为描述性分类，如“象足”，“马蹄/足”和寡营养不愈合。无血管性骨不连进一步细分为扭转楔形，粉碎性，缺损性或萎缩性骨不连。另外，已经描述了假关节[2,31,69]。任何这些类型的骨不连都可以是无菌的或腐败的。如果是败血症，必须根除感染，并且通常通过骨切除来解决任何骨髓炎。另外，这些可能会或可能不会具有与其相关的畸形，并且如果存在，任何管理层都需要解决不对齐问题。

血管“象足”不愈合（图1.8）基于骨端的外观。这些肥厚性骨不连表现出丰富的愈伤组织形成，并且由于稳定性不足而导致骨折部位过度运动[31,65]。该动作排除了断裂末端的结合。这些血管良好并且通常不需要骨移植。这些需要增强的机械稳定性，这可能涉及硬件的修改或额外的固定。 “马蹄/脚”不愈合也是肥大的，但更不是这样。它通常发生在板固定构造不充分或不稳定的情况下，但可能会发生钉子[2]（见图1.6和1.9）。 “寡营养”不愈合虽然是血管造影，但在血管造影上并不肥大（图1.10）。愈伤组织不存在，并且发生了一些吸收，但结果是可行的[2]。通常是由于骨折部位的减少或分心不足。固定的修改取决于硬件的完整性和皮质并置的需要。所有这三种不愈合通常需要修正固定，以提高稳定性。除了贫营养不愈合的情况外，不需要骨移植物和其他生物辅助剂[70]。


图1.8 a，b低能量左胫骨骨折患者的前后位和侧位X线片，采用石膏固定治疗，进入肥大（“象足”）骨不连


图1.9患有右侧I级开放性胫骨骨折的患者，最初通过冲洗和清创以及扩髓内固定（IM）钉固定。 a，b损伤，前后位（AP）和侧位。 c，d Postop AP和侧位，10个月后进行随访，显示肥厚性骨不连的发展，随后用愈合进行交换钉固定。 e，f Nonunion AP和lateral。 g，h交换IM钉，AP和侧面。 i，j愈合AP和侧面


图1.10患有节段性胫骨干的患者，用髓内钉治疗但在近端骨折处注意到牵伸。 a，b前后位（AP）和侧位。患者在两个部位均在8个月时发生了营养不良的骨不连。 c，d不愈合，AP和横向。患者在移除两个远端锁定螺钉并随后愈合后进行动态化。 e，f愈合，AP和侧面

所有的无血管不愈合亚型都可以被认为具有萎缩性末端，因为所有这些亚型都缺乏愈伤组织形成，经历了一些再吸收，或者在损伤时具有显著的骨丢失[2,31,65,69,70]（图3）。 1.11）。

这些通常需要生物刺激来通过不同程度的固定（或翻修固定）和/或软组织重建来治愈骨不连[70]。如果放置的硬件看起来完整且合适，那么可能只需要生物刺激。尽管已经使用了各种骨移植替代物，但这通常是自体骨移植的形式。其他辅助治疗也已被描述[70]，将在后面讨论。


图1.11左侧锁骨骨折无缩短和最小抬高的患者最初非手术治疗。 伤害X光片。 b 3个月后的骨不连X线片显示再吸收并确定萎缩性骨不连。 c采用开放复位内固定和植骨治疗后锁骨骨折愈合

假关节是一种不愈合，长期发展为伴有肥厚性愈伤组织的关节样外观，或者可能在具有粗大运动的X线片上萎缩[2]（图1.12）。 尽管存在明显的不稳定性，但这些都是令人惊讶的非痛苦。 事实上，Harwood和Ferguson [31]将其定义为“一种无痛的骨折，无法团结，没有干预就无法做到这一点。”这些都需要手术治疗。 骨折部位的腔通常充满滑膜内层，形成“假关节”。这需要切除该腔以及稳定和骨移植。


图1.12左侧胫骨骨折患者采用闭合管理治疗，胫骨假关节发展但腓骨愈合。 （a，b）假性前后位（AP）和侧位;患者在切除滑膜腔并随后愈合后采用扩髓髓内钉治疗假关节治疗。（c，d）愈合AP和侧位
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还报告了其他分类方案[71-73]。经典的Ilizarov描述一直是根据场地的运动量来定义不愈合，如僵硬，松弛或松弛[71]。这些也对应于先前描述的射线照相外观。然而，重要的是考虑到仅在没有完整硬件或相邻完整结构的情况下评估运动，例如在胫骨的情况下完整的腓骨。僵硬的不愈合（肥大）通常在压力检查中没有可检测的运动。松弛骨不连（寡营养 - 肥大）在骨折部位有一些运动。松弛不愈合（萎缩）在骨折部位有自由运动。这种分类通常用于治疗外固定不愈合[71,74-76]。

Biasibetti等。 [72]报告了他们基于射线照相评估的分类。他们倾向于使用外固定来治疗这些骨不连。他们将不愈合定义为1-4类。 1型不愈合是典型的肥厚性骨不连，需要通过压缩进行机械稳定。 2型不愈合是具有大倾斜碎片的那些，其中轴向压缩将导致剪切和扭转，对固结具有负面影响。 3型骨不连是那些粉碎性损伤，有明显缺陷或萎缩的骨不连。这些都需要机械稳定性和生物刺激。 4型是受感染的不愈合。

骨不连的管理非常复杂，据报道失败率在20％左右。尽管分类方案和评分系统能够更好地提供关于何时诊断骨不连的改进协议，但缺乏治疗指南。为了提供这样的指导方针，Calori等人。 [73] 2008年提出了一种新的评分系统，用于对不愈合进行分类，并规定骨不连所需的护理水平。该评分系统考虑骨骼，软组织和患者以确定最佳行动方案。最高分为100分（得分×2）。评分系统非常全面，并着眼于前面提到的所有问题，包括骨折特征，原始治疗的充分性，缺陷，排列，软组织完整性和患者风险因素。得分越高，获得工会的难度就越大。那些得分高达25的人被认为有一种可以通过标准技术管理的直接骨不连。分数从26到50的人应该有更专业的护理。除了专业护理外，如果分数为51-75，还需要专门治疗。他们建议考虑截断任何高于75分的截肢。虽然这个分数看起来有一定的承诺，但作者并未对其进行验证。

随着时间的推移仔细评估X光片可以帮助分类骨不连的类型。然后，骨不连的类型可以帮助确定骨不连的原因，提示生物学或机械病因。考虑所有这些已经讨论过的因素可以帮助确定管理不愈合的最佳行动方案。分类和评分系统肯定会有所帮助。

1.6管理原则

一般而言，治疗骨不连的管理原则对所有部位都是通用的，并且基于分类。治疗骨不连的目标是普遍的：1.治愈骨不连，2.恢复功能，3.消除疼痛。实现这些目标有两个基本原则 - 最大化生物学并重建不愈合环境的适当机械完整性。从两个角度来看最大化环境的生物学：局部和系统。在局部，重要的是增强不愈合部位的生物学并根除感染（如果存在的话）。在系统上，必要时应尽量减少或纠正患者的合并症。如果你愿意的话，可以从局部的角度以及从整个肢体的角度来看待骨不连的环境的机械完整性。请记住，局部机械稳定性的改善也改善了骨不连部位的局部生物学，以促进结合。还有人提出，应该用多重疗法治疗骨不连，确保在足够稳定的情况下，不愈合部位增强骨质祖细胞，生长因子和足够的骨传导支架[77]。这当然是一种积极的方法，如果缺乏钻石概念[11]的这三个方面，可能是有道理的。

1.6.1生物环境：系统性

在仔细评估患者和不愈合的原因后，应解决任何代谢异常。维生素D缺乏或不足应该用替代维生素D治疗来纠正。作者倾向于每周开始服用50,000单位维生素D的患者至少6个月。应在4-6周后获得水平以确保适当的反应。对于伴有继发性甲状旁腺功能亢进症的患者，维生素D替代治疗应解决高PTH水平。患者还应补充钙和维生素D.应开始戒烟咨询，以尽量减少甚至停止吸烟，以帮助重建后的康复过程。应尽可能控制糖尿病。如果时间允许，所有合并症应在干预前进行优化。

1.6.2生物环境：局部

在任何明确的管理之前，应该控制或控制感染。如果存在感染，必须在一阶段和两阶段治疗计划之间作出决定[78]。如果认为有必要采用两阶段方法，则第一步是移除现有硬件，评估不愈合部位，并获得培养和/或活组织检查以确定感染的存在和程度。必须确定骨髓炎的存在以及骨性受累的程度。如果有明显的感染，必须在伤口闭合前清除感染，当然在确定包括骨移植在内的骨不连的治疗之前[78]。关于骨移植的时间应该在切除后立即到6周时有不同的意见[35]。如果存在或怀疑骨髓炎并通过活组织检查确认，则必须确定需要根除感染的骨切除量。如前所述，MRI非常有用，因为骨髓改变可以帮助描绘骨髓炎的程度。第3章讨论了骨缺损的重建方案。 15，但包括Masquelet技术与大量骨移植，牵引成骨（骨转运）[71,74]，和血管化或非血管化骨移植（图1.13和1.14）。 Struijs等人。 [79]审查了关于感染的长骨骨不连的管理的文献。大多数是案例系列，无法得出明确的结论和建议。然而，很明显，普遍需要适当的清创术作为任何进一步治疗的基础。当相关骨髓炎需要显著的骨切除时，大多数第一阶段治疗方法包括在清创术后使用Ilizarov固定器的骨转运技术，具有70-100％的愈合结果。在一项回顾性研究中，利用单阶段治疗方案进行“推定性”无菌性骨不连，作者在72％的培养阳性病例中成功预防了二次手术[80]。如果在术前，病史和临床检查未表明感染，则采用单阶段方案，即扣留抗生素，移除植入物，打开清创术或管道扩孔，送培养物，然后进行抗生素和修订ORIF或交换钉。他们的阳性培养率为28.7％，其中28％的人需要进行二次手术。总体而言，他们认为在术前认为骨不连是无菌的情况下，需要采用单阶段方案。在明显感染的不愈合的情况下，不使用单阶段协议。最好的两阶段结果（93-100％联合复发感染率高达18％）似乎是清创，抗生素珠和计划的二次固定。在Obremskey等人的一项研究中。 [35]他们调查了整形外科创伤协会（OTA）的成员，几乎90％的外科医生在骨移植前使用某种抗生素骨水泥垫片进行节段性缺损。无论如何，治疗需要为患者个性化。诸如使用抗生素浸渍的水泥涂层指甲在感染的长骨骨不连中进行临时稳定化的专门技术是主要的治疗方法。最近，Scolaro和Mehta [81]描述了使用抗生素浸渍的水泥涂层锁定板使用感染的关节周围骨不连。以类似的方式利用抗生素浸渍的水泥涂覆的指甲在感染被清除时暂时稳定骨不连，由于相同的原因成功地在关节周围骨不连中使用钢板，尽管是小的病例系列。此外，必须使用适当的抗生素治疗感染。分娩的持续时间和方式（静脉内和口服）也应该基于生物体，抗生素的骨渗透以及可能受污染的硬件的保留。许多治疗计划都是基于外科医生的经验，因为每个病例都是独一无二的。应始终与感染不愈合的患者讨论截肢[71,73]。如果存在感染，重建路径可能很长且很困难。许多患者在几年内已经进行了多次手术，无法解决感染或骨不连。


图1.13患者在开放复位和内固定（ORIF）治疗感染性骨不连的IIIB级右侧开放性胫骨骨折后出现窦道引流年的病史。 a，b感染的骨不连的前后位（AP）和侧位。 患者接受了感染检查，这与骨髓炎一致。 然后患者通过骨的评估和活组织检查进行硬件移除。 c，d AP和硬件移除后的横向。 然后患者接受切除骨髓炎，接种电镀和水泥垫片以产生膜以预期Masquelet手术。 e，在APIF和水泥放置后的AP和侧向。 使用扩孔器 - 冲洗器 - 吸气器系统（RIATM）将骨移植到膜中，所述膜是从同侧股骨获得的。 g，h AP和水泥去除和骨移植后的侧面。 患者继续愈合，骨移植完全巩固。 I，j. 一年随访AP和胫骨外侧


图1.14患者在维持正确的IIIB级开放性股骨骨折并伴有大量骨丢失后转诊。初步治疗是灌注和清创和逆行髓内钉与骨的放置
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预期Masquelet技术的缺陷水泥。 a，b用水泥呈现前后位（AP）和侧面显示骨缺损。患者使用铰刀 - 冲洗器 - 吸气器系统从对侧股骨进行骨采集，然后在去除骨水泥后置于缺损处。 c，d骨移植后的初始postop AP和侧位X线片。患者在骨移植后继续巩固并在整个缺损处完全愈合。 e，f AP和侧向显示巩固并将骨移植物并入缺损中

萎缩性或寡营养性不愈合需要生物刺激来重新开始愈合过程。这通常是骨移植的形式。自体骨移植仍然是金标准[31,78,82-84]，因为它具有成骨性，骨诱导性和骨传导性，髂嵴（ICBG）是历史上最常见的采集部位[31,84,85]。在Flierl等人对长骨骨不连的回顾性研究中。 [86]，他们比较了5个不同组的成功率：自体移植，同种异体移植，自体移植+同种异体移植，重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）±辅助骨移植。自体移植物在愈合时间方面优越，手术修复率和翻修骨移植率最低，术后新发感染率较低。 Obremskey等。 [35]调查了OTA的成员，92％的人使用自体移植物进行骨不连的骨移植手术。然而，获得骨移植的部位不同，50.9％的受访者选择了扩孔器 - 吸痰器系统（RIATM），49.9％选择了前嵴，24.8％选择了后嵴（允许超过1种选择） ）。只有20.8％的外科医生使用同种异体移植物和BMP作为替代骨移植物。自RIATM系统发明以来，它越来越多地用于采集自体骨移植物。那些使用它的人比ICBG采集引用更低的并发症和更低的合并症。

Dimitrou等。 [85]对文献进行了系统评价，发现RIATM的总体并发症发生率为6％，而ICBG采集的综合并发症发生率为19.4％。他们还表明，前嵴和后嵴采集地之间存在差异。前嵴有明显较高的感染率，血肿形成，骨折和肥厚性瘢痕形成，但慢性供体部位疼痛和感觉障碍的发生率明显较低。在Loeffler等人的另一项临床研究中。 [87]，他们前瞻性地招募了92例接受前路ICBG治疗骨不连的患者。他们的感染率为3％，慢性疼痛率仅为2％。他们认为前ICBG采集的耐受性良好。除了比较RIATM和ICBG之间的并发症发生率之外，还有人担心来自髓内管的骨移植物质量（细胞成分和生化特征）不是那么好。 Sagi等人。 [88]，在一项前瞻性研究中，采集来自同一个体的髓管（RIATM）和髂嵴的骨移植物用于骨不连的手术。他们对组织学上的移植物进行了评估，并对已知在骨折愈合过程中表达的生化标记物进行了转录分析。发现转录谱非常相似。发现RIATM移植物具有更大的再生特性以及间充质干细胞。这表明RIATM骨移植实际上可能更好。

道森等人。 [89]在一项需要手术干预的骨不连或创伤后缺陷的前瞻性随机研究中，观察了RIATM和ICBG之间的联合率。他们有113名患者进行最终统计，57名患者接受了ICBG，56名患者接受了RIATM移植。联合率与供体部位并发症的发生率相似，但RIATM的移植物体积较大（前部ICBG SS&#171;比后部ICBG NSS <RIATM）并且供体部位疼痛明显减少。自体骨移植仍然是黄金标准，但采集部位的选择仍由外科医生自行决定。对于顽固性骨不连或需要更多体积，有时需要辅助骨替代物。作者更倾向于使用RIATM，特别是如果需要大量的骨移植物或由于使用植入物而进入管道（髓内钉）。其他局部供体部位已被用于少量移植物，这取决于骨不连的部位，例如，用于前臂骨不连的远端桡骨干骺端或用于远端胫骨/腓骨骨不连的近端胫骨干骺端。如果患者肥胖，则优选RIATM以避免大的软组织包膜的伤口并发症。

除大量自体松质骨移植外，另一种大骨缺损的替代方案是血管化骨移植[90]。在某些情况下，血管化移植物可能是最佳选择。它们不仅可以提供更好的结构支撑，而且可以通过增加血液供应促进愈合。存在多种类型的血管化骨移植[91]，但它确实需要具有微血管技能的外科医生并且它们往往具有更多问题。从历史上看，人们认为如果使用大型结构移植物（> 6 cm），那么它应该是血管化的。 Allsopp等。 [90]在回顾文献时发现没有证据支持这种看法，也没有证据表明成功优于非血管化移植物。该技术仍然有用，是一个人的武器装备的重要组成部分。在特殊情况下可能是有益的，例如伴有骨坏死的骨不连，例如股骨颈或舟状骨[91]。

自体骨移植的一个优点是它含有患者自身的骨祖细胞，这有助于其成骨潜能。可以提供骨生成的其他来源是骨髓和外周血。
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可以吸出骨髓（BMA），提供骨祖细胞来源，已显示其提供生物刺激以帮助骨不连愈合[31,70,82-84,92-95]。它被认为是成骨性和骨诱导性的。可以获得外周血，然后通过各种商业上可获得的专有系统离心，所述专有系统分离出富含血小板的血浆（PRP），其在辅助制剂愈合中显示出混合的结果[31,50,84]。 PRP仅被认为是骨诱导性的。

将大孔针插入髂嵴以吸入骨髓。然后可以在荧光透视引导下将抽吸物直接注射到不愈合部位[70,94]。当保留的硬件完好无损且稳定时，该技术非常有用。 Braly等人。 [92]在11例连续患者中发表了他们的病例系列，这些患者表现为延迟愈合或最初用ORIF治疗的远端胫骨干骺端不愈合。他们有11名患者中的9名在六个月内愈合。他们发现这是一种安全，廉价的微创治疗方法。然而，由于获得的干细胞数量较少，BMA的使用受到限制[82,84]。为了增加干细胞的数量，已经描述了多种吸气和细胞浓缩技术[83]。其他未来概念包括培养吸出细胞以增加数量，并在手术期间或在实验室中将这些培养细胞与特定支架组合，从而产生用于植入的混合构建体[83,93,95]。

为了获得PRP，从患者获得外周血。所需的血液量取决于可用的商业PRP浓缩离心机系统。将血液置于离心机中并将PRP分离出来。然后可将其吸入注射器并注入不愈合部位[31]。 PRP含有大量生长因子，但浓度较低[84]。使用PRP的临床结果极为多样，因此未得到广泛接受。

骨形态发生蛋白（BMPs）被认为是骨形成和愈合中最重要的生长因子。虽然已经描述了许多BMP，但只有三种已被证明可以刺激干细胞分化成体外成骨细胞谱系-BMP 2,4和7 [96,97]。只有重组BMP 2（rhBMP-2：Infuse; Medtronic Sofamor Danek，Memphis，TN）和7（rhBMP-7：成骨蛋白-1 [OP-1]; Stryker，Kalamazoo，MI）已被FDA批准用于临床使用，rhBMP-2适用于开放性胫骨骨折，rhBMP-7适用于顽固性长骨不愈合[98,99]。已经有广泛的研究将这些分子视为修复骨不连并加速骨折愈合过程的一种方法[96,97,99]。 Friedlaender等。 [100]报道了他们的前瞻性，随机对照多中心研究，利用OP-1治疗胫骨骨不连。所有患者均有髓内棒和OP-1或自体移植物。在9个月的随访中，自体骨移植组的临床成功率为85％，放射学治愈率为84％，而OP-1组分别为81％和75％。两名患者之间没有统计学上的显著差异，尽管自体移植组中有20％在供体部位有慢性疼痛。 OP-1被认为对胫骨骨不连是安全有效的。 Dimitriou等人。 [101]在25个连续患者中使用rhBMP-7，在不同位置有26个不愈合。他们在26个不愈合中有24个成功;然而，除了BMP之外，这些成功中的16个还具有自体移植物。仅有8例单独使用rhBMP-7。在一项观察性回顾性研究中，由Ronga等人进行的非随机研究。 [102]，他们还研究了rhBMP-7在长骨骨不连中的应用。他们的成功率为88.8％，平均愈合时间为7.9个月。他们的组混合在一起，其中38例单独使用BMP，11例采用骨传导因子BMP，50例采用自体移植物，6例采用复合移植物。在这两项研究中，唯一可以得出的结论是rhBMP-7的使用是安全有效的，可以与自体移植物一起使用。 Giannoudis等。 [103]特别研究了BMP-7与自体移植物的作用。他们回顾性地回顾了他们治疗萎缩性骨不连的患者的前瞻性数据库，其中BMP-7和自体移植物均用于不同解剖部位的所有患者。 77.8％的病例也进行了固定修正。他们的工会率为100％。他们得出结论，尽管自体移植是金标准，但BMP-7可以增强移植物的骨诱导能力。 Morison等。 [104]研究了rhBMP-7在上肢萎缩性长骨骨不连中的应用。他们单独使用BMP但使用钢板固定。然而，他们确实说过，如果可以获得局部自体骨，则将其加入颗粒并加入，但不采集自体骨移植物。他们的成功率为89％。

如前所述，可用的其他BMP是rhBMP-2。这主要是在开放性胫骨骨折中进行研究，据作者所知，骨折几乎没有数据。琼斯等人。 [105] BESTT-ALL试验使用BMP-2同种异体移植与自体移植治疗开放性胫骨骨折骨缺损。缺陷的平均尺寸为4厘米（1-7厘米）。成功率无统计学差异，自体移植组的联合率为67％，BMP-2 +同种异体移植组为87％。在Aro等人的一项研究中。 [106]，rhBMP-2与开放性胫骨骨折的扩髓髓内钉固定结合使用，并与单独的扩髓钉固定相比较。他们发现BMP-2的使用并没有加速骨折愈合的速度，尽管BMP-2组的13周标记愈合速度更快。这种差异在20周时归一化，其中68％的BMP-2组和67％的单独的指甲愈合。

文献[97,98,107]的多篇综述都得出结论，尽管有关BMPs有效性的良好临床数据，但它与自体骨移植一样好但不好。 BMP的使用可能很昂贵，但成本效益分析表明，它们的使用可以潜在地为骨不连和开放性骨折提供成本[97-99,103]。需要更多前瞻性随机临床研究来确定BMP在骨不连和急性骨折中的真实有效性。

还有许多其他骨移植替代物，可以从人类来源获得，也可以是人造的，可以从市场上买到[31,82,84]。它们包括磷酸钙物质，生物活性玻璃，珊瑚，同种异体移植物和脱矿质骨基质（DBM）。合成替代品和同种异体移植物严格是骨传导性的，而DBM既是骨传导性的又是骨诱导性的，尽管基于该公司，骨传导潜力是高度可变的[84]。大多数这些材料最好用作骨不连处理中的移植物延长剂。没有良好的临床研究来评估这些材料治疗骨不连。

同样重要的是要注意，在开放性损伤的情况下，软组织管理是初始治疗的组成部分。软组织不良和血管分布不足可能导致骨不连的发生。在所有骨不连的情况下，应适当评估局部软组织环境。如果软组织缺损或受损，重要的是通过使用局部或游离组织瓣来获得良好的软组织覆盖[31]。

1.6.3机械环境：局部

根据关于初始裂缝的管理及其完整性的技术考虑，固定可能需要或可能不需要修改。如果适当且完整，则生物刺激可能不足。如果原始固定不充分或失败，应对结构进行适当修改，并根据初始愈合反应评估对骨移植的需求。应使用骨不连的影像学外观对该部位进行分类，这有助于管理和确定对骨移植的需求。

在肥厚性骨不连的情况下，需要稳定性（参见图1.6g，h和1.15）。最好的治疗方法主要部分是由于最初的植入物用于原始骨折。在先前用髓内钉治疗的骨折的情况下，交换钉被认为是股骨[65,108-110]和胫骨[107,108,111]的选择方法（参见图1.9g-j）。对于静态锁定和寡营养不愈合以刺激愈合反应的情况，最好保留指甲动力学[65]（见图1.10e，f）。在粉碎或倾斜骨折的情况下必须小心，其中动态化可能导致不可接受的缩短或失去旋转。在一篇关于无菌性胫骨骨不连的文献综述中，Kanakaris等。 [107]在2007年得出结论，交换钉钉是基于超过90％的联合率的选择方法。在观察关于股骨骨不连的文献时，克劳利等人。 [109]也发现交换钉的优良率，并认为它仍然是金标准，尽管辅助钢板固定有良好的效果。 Swanson等人。 [110,111]报道&#8203;&#8203;了他们在股骨和胫骨骨不连中采用系统方法的优异结果，无论分类如何。所有患者均纠正任何代谢或内分泌异常。萎缩性骨不连没有开放性骨移植。在28％的病例中，股骨经历了二次动态化，在7％的病例中，胫骨经历了胫骨。有4例（9％）与胫骨病例的交换钉同时进行部分纤维切除术。他们在股骨中的工会率为100％，在胫骨中的工会率为98％。在这两项研究中，他们经常在静态模式下更换尺寸至少大于2毫米的钉子，但使用不同制造商的钉子。由于螺钉位置/轨迹不同，因此认为使用不同制造商的钉子对于优化螺钉购买是重要的。其他更难以进行交换钉固定的顽固性长骨肥厚性骨不连，可以通过辅助钢板固定更好，这已被证明在这些情况下尤其对于股骨有效[65,108,109]（图1.16）。在板固定和肥厚性骨不连的情况下，通常需要移除整个构建体并进行完全修改。在这些情况下，硬件经常失败，导致错误对齐。由于过度运动导致愈伤组织增加和僵硬不愈合，实际上愈合可能继续。很多时候，这些可以通过利用外固定的牵引成骨来控制，这也允许同时矫正畸形并随后愈合骨不连[74-76,112]（图1.1d-m）。框架可提供优异的机械稳定环境以提供愈合。通过应用Ilizarov环形固定器，牵张成&#8203;&#8203;骨用于16个肥大性错位骨不连的病例系列[75]。他们完全纠正了畸形和100％的结合。费尔德曼等人。 [112]使用泰勒空间框架（TSF）结合骨移植来治愈5个萎缩性骨不连，除了两个肥大性骨不连，100％成功。 Schoenleber和Hutson [76]报道了8名患者的结果，他们利用Ilizarov固定器或TSF进行牵引成骨也取得了100％的成功。其他时候，内固定的修订是保证新的板构造，或在某些情况下取决于所讨论的解剖部位，如果髓内管仍然是显露或可以重建，髓内装置可以成功获得结合。


图1.15患者在发作后遭受右侧尺骨“夜间”骨折，并采用石膏固定和后续支撑治疗但发生疼痛性骨不连（a，b）前后位（AP）和已建立的肥厚性骨不连的侧面。 患者需要稳定性并进行切开复位和内固定（ORIF）并固定钢板。 c，d AP和ORIF后的侧向。 一旦获得稳定性，骨折就愈合了。 e，f一年随访AP和横向显示愈合的尺骨


图1.16转诊为左股骨骨不连的患者，该患者在两年内接受过四次手术。 a，b呈现前后位（AP）和侧位X线片，显示寡营养不愈合。患者使用扩孔器 - 冲洗器 - 吸气器（RIATM）系统和在骨折部位放置骨移植物，从同一股骨采集骨移植物进行交换钉固定。 c，d交换髓内钉和骨移植后的Postop AP和侧位X线片。患者继续疼痛，现在8个月后出现肥厚性骨不连。 e，f AP和横向显示发育/转变为肥厚性骨不连。患有持续疼痛和骨折部位不稳定的患者现在患有顽固性骨不连。进行辅助电镀以提供增加的稳定性。 g，h固定术后AP和侧位X线片;患者随后解决了他的疼痛，完全愈合了骨不连。 i，j一年随访AP和侧位X线片显示骨不连部位完全巩固

在出现硬件故障的萎缩性骨不连的情况下，需要解决当地的机械和生物环境（见上文）。如果硬件在一开始就出现故障或不足，则需要进行修复固定。预计在骨质流失的情况下需要进行早期骨移植，这有助于防止硬件故障并可以获得成功的结果。

1.6.4机械环境：肢体

如上所述，在处理不愈合时必须解决任何相关的畸形。在不矫正任何畸形的情况下修复骨不连，特别是下肢的机械对准，往往无法恢复正常的生物力学并导致骨不连的持续存在[31]。生物力学的校正对于诸如股骨颈的许多不愈合是至关重要的，其中外翻股骨转子间截骨术可以成功，只要避免过度的外翻对准[61]。应始终在患者中评估长度，排列和旋转，并在出现问题时在不愈合时进行处理。如果骨不连愈合，尽管忽略了排列不对称，那么就会形成畸形愈合，这本身就会对患者产生问题[61]。必须使用适当的X光片（参见上一节），扫描图的长度和CT扫描（如果有必要）充分评估相关的畸形。应评估特定肢体中的所有骨骼是否与长肢站立薄膜不对齐。应进行详细的体格检查，以评估相邻关节的任何代偿性变化。

1.6.5辅助疗法

除了骨不连的手术治疗外，骨刺激器形式的非侵入性干预也被用于在延迟愈合或骨不连的情况下帮助促进骨折愈合[108]。它们有三种形式：1.超声，2.体外冲击波（ESWT）和3.电刺激[70]。临床数据各不相同。

低强度脉冲超声（LIPUS）具有最多的临床数据，并已被证明可以安全地增强骨愈合[113-119]。文献显示，超声可以减少桡骨和胫骨新鲜骨折的愈合时间，可以抵消吸烟和年龄对骨折愈合的负面影响，并且可以有效治疗延迟愈合和骨不连[114-119] （图1.17）。 Heckman等。 [115]评估了LIPUS在急性胫骨骨折中的应用。他们有67个骨折，全部采用长腿固定治疗。他们表明，与非治疗组相比，LIPUS显著缩短了临床愈合和整体愈合（临床和放射学）的时间。库克等人。 [116]观察患有胫骨骨折或桡骨远端骨折并且吸烟的患者，看看LIPUS是否与吸烟者有显著的治愈效果。在胫骨骨折组中，他们显示吸烟者的愈合时间显著减少41％，非吸烟者的愈合时间显著减少26％。对于桡骨远端骨折患者，吸烟者的愈合时间缩短了51％，非吸烟者的愈合时间缩短了34％。 Nolte等。 [118]报告了他们在29例用LIPUS治疗的骨不连中的结果。他们的成功率为86％，平均治疗时间为22周。这是一组异质性骨不连，包括各种解剖位置和不愈合类型。在文献综述中，Watanabe等人。 [119]表明，对于更多的皮下骨骼，报告的成功率似乎比延迟愈合和骨不连的骨骼更好。据报道，前瞻性队列研究的总体发生率为55％至100％。还有人提出LIPUS在牵张成骨中具有实用性，可以减少愈伤组织成熟所需的时间[114,119]。


图1.17老年男性在低能量下降后出现左肱骨干骨折。患者有明显的医学合并症，并决定用支撑来管理患者。 a，b损伤前后位（AP）和支架侧位X线片显示出良好的排列。患者继续轻度不适，X线片显示持续不愈合。 c，d AP和侧位X线片显示骨不连。与患者和家属的讨论是由于高手术风险而尝试替代方法。

开始使用超声骨刺激器（ExogenTM），患者继续治愈骨折。 e，f AP和侧位X线片6个月后显示愈合性骨折

另一种形式的超声治疗是ESWT。在ESWT中，冲击波是通过各种手段产生的单个高振幅声波。已经对延迟愈合和不愈合的治疗进行了评估。 Zelle等人。 [120]在文献的系统评价中发现了使用ESWT进行此项目的十级4研究。总体愈合率为76％，发现肥厚性骨不连（76％）明显高于萎缩性骨不连（29％）。他们得出结论，累积数据表明ESWT可以刺激愈合过程;然而，由于这些研究中的证据水平，需要进一步的研究。

有几种类型的电刺激可用：（1）电容耦合电场（CCEF），（2）脉冲电磁场&#8203;&#8203;（PEMF），（3）直流（DC）（更具侵入性），和4.组合磁场（ CMF）[70,121]。 2008年，Mollon等人。 [122]对随机对照试验进行了荟萃分析，研究了在长骨骨折愈合中使用电刺激。它们无法显示其用于改善新鲜骨折，延迟愈合或骨不连的愈合率的益处。他们确实引用了研究中的异质性作为缺乏建议的原因。在随后的2010年文献综述中，Goldstein等人。 [123]回顾了4项关于骨折愈合中电刺激的独立荟萃分析。该评价还得出结论，没有看到使用电刺激的明显益处。他们认为Mollon等人的荟萃分析。 [122]是方法上最严格的。很明显，需要更好的研究。阿迪等人。 [124]发表了关于使用PEMF刺激治疗急性胫骨干骨折的多中心，双盲随机试验。他们表明，使用PEMF并没有减少延迟工会或不愈合所需的二级手术数量。此外，它并未改善急性胫骨干骨折的愈合率和患者报告的功能结果。

关于辅助治疗的研究表明，LIPUS在延迟愈合和骨不连以及某些新鲜骨折中具有更积极的反应。但是，没有一项研究提供何时应该或不应该使用的指南。它们对于可能不具有接受外科手术的最佳健康状况的患者是有益的。临床决策应基于一个人的经验，患者的要求和需求，以及不愈合的类型。

1.7总结

治疗骨不连的最佳方法是预防骨不连。坚持骨折固定的基本AO原则和限制软组织切除是最好的结果。医源性原因已被证明是非骨髓发育的重要原因[25]。如Danoff等人所示，立即开始形成的软骨折愈伤组织具有治愈潜力。 [125]在动物模型中。他们在大鼠中产生了中轴股骨干骨折，并通过髓内钉固定。他们在7天时暴露了骨折部位并创建了3个研究组。在第一组中，没有去除软愈伤组织。在第二个中，软愈伤组织被移除。最后一组取出了愈伤组织，然后更换。愈伤组织去除组显示出延迟愈合的显著证据。更换愈伤组织减轻了对愈合的负面影响。他们建议在所有ORIF程序上更换软愈伤组织。除了限制手术的生物学损伤之外，所有骨折患者都应该进行严格评估合并症，如前所述，这些合并症也可能导致骨不连。应在适当时进行早期骨移植，以便在存在缺陷时帮助骨折愈合并促进愈合并防止硬件失效。如果出现骨不连，则需要重新评估患者。应进行初始治疗的关键评估。如果机械环境明显存在问题，可能不需要追求代谢原因;然而，维生素D不足和充足性比想象的更普遍。如果初始固定是合适的，则需要进行代谢检查。应该仔细规划治疗骨不连的方法。必须解决骨不连的所有患者方面，包括畸形，代谢问题，生物学和不愈合部位的稳定性。

参考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management