32：眩晕和头晕

眩晕和头晕在65岁之前影响大约三分之一的普通人群（1）。每年，每千名患者中有5名向全科医生提出抱怨分类为眩晕的症状，另有10名患者出现头晕或眩晕的症状（2）。老年人的平衡紊乱可能导致摔倒，随后的伤害持续导致严重的伤害甚至死亡。

平衡概述
 
正常的人体平衡功能依赖于视力，外周前庭器官，本体感觉和听力（图32.1）。这种感觉信息集中传递，在大脑中进行整合和解释，以保持姿势，稳定视力并提供有关自我和环境运动（空间意识）的信息。解释涉及将此感官信息与先前生成的模板交叉引用。不匹配导致头晕，不稳或眩晕的症状。
 
历史
 
记录彻底的历史是确定诊断的关键。让患者在咨询开始时自由发言是至关重要的。虽然这些信息中的一些可能没有什么诊断价值，但它确实可以让作者深入了解他们的主要问题并与患者建立良好的关系。通常情况下，这将是“任何人都第一次听”。

第一集的详细历史是必不可少的。应寻求何时，何地以及可能的事件与事件有关（例如患者在床上滚动，最近药物的变化）。还应确定头晕/眩晕的持续时间和形式。应记录相关症状（例如恶心，呕吐，听力丧失，耳鸣，意识丧失，畏光和头痛）。

随后的事件，其持续时间，频率和沉淀物将确认工作诊断。最近的一集也值得探讨，因为症状可能会随着中心变化部分地补偿外周或中枢病变而发展。总是值得考虑的不仅仅是导致患者症状的单一病理学（例如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）和外周前庭缺陷）。


图32.1.平衡系统概述。

必须始终采用过去的医疗和外科病史，包括患者的视力和活动性以及偏头痛的家庭或个人史的详细信息。在女性中，一个微妙而困难的主题是自发性的痕迹，但可能暗示自身免疫或栓塞病因。
 
检查
 
每位患有眩晕症的患者都需要进行神经耳科检查。尽管可能已经进行了工作诊断，但必须确认和排除可能的并发病理。这包括耳和颅神经检查，眼球运动在所有四个平面中进行眼球震颤，平滑追踪，眼跳和潜伏性斜视和小脑标志。还应进行Romberg试验（地板和泡沫）和福田踩踏试验。虽然后者通常被认为是局限于外周前庭缺陷（向弱侧发生旋转），但Halmagyi头部推力测试是一种更为灵敏和特异的临床研究（表32.2）。在每种情况下都需要进行Dix-Hallpike测试以证明任何形式的眼球震颤，但特别是与后半规管BPPV一致的各向同性扭转性眼球震颤。垂直或水平眼球震颤或不会疲劳的眼球震颤是不寻常的，患者需要进行MRI扫描以排除中枢病变。记录任何眼球震颤的潜伏期和持续时间以及眼球震颤是否完全消退至关重要。

彻底的评估还包括卧位和站立的血压记录和步态评估。
 
特别调查        

所有患者都应进行纯音听力图和鼓室压测试。感觉神经不对称可能提示小脑桥脑角肿瘤，因此必须用MRI内部听觉细胞排除。在提到平衡服务的大多数受试者中需要前庭测试（例外可包括在粒子重新定位操作之后完全稳定的BPPV）。这些研究不仅支持工作诊断，而且大约5％-10％的病例显示出意外的单侧或双侧外周前庭功能减退并指导前庭康复。

由于不可能直接进入外周前庭器官，因此通常使用基于前庭眼反射的间接评估（图32.2）。
 
低温热量测试仍然是比较侧半规管功能的简单而有价值的方法。可以通过附着在脸部的电极，电子眼震描记术（ENG）或通过视频瞳孔运动，视频眼震图（VNG）来记录眼睛运动。也可以用这种记录方法评估眼跳，平滑追踪和视动运动。其他测试包括旋转椅和前庭诱发肌源性电位（VEMP）。

具有与中心病理学相符的病史和评估的患者也应进行MRI扫描以排除占位性病变或脱髓鞘。患有慢性耳疾病或疑似优良的半规管裂开的患者需要对颞骨进行精细切割的计算机断层扫描。
 
常见的前庭病理学
 
下面列出了适合治疗的常见前庭病症（表32.1）。管理途径也如图32.3所示。

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

这是所有年龄组中最常见的眩晕原因。 患者经典地描述在床上升或翻身时的旋转性眩晕。

虽然眩晕持续数秒钟，但是它们会长时间感觉不稳定，但是能够进行正常的日常活动。 没有相关的听力损失或耳鸣。 法术持续数天到数周，通常会自发地解决。 患者经常描述先前的头部受伤，“迷路炎”发作或短暂的环境倾斜（'地板突然出现在我面前'）。

由于来自骨膜的耳膜的碎片而产生症状。 头部旋转导致这些碎片撞击后半规管的精细丘疹，深深地刺激相关毛细胞并引起眩晕（图32.2）。 发生的每一方之间的输入不匹配也可能导致恶心，呕吐和焦虑。


图32.2。前庭眼反射。作为头部旋转的结果，半规管内的内淋巴流引起杯状体在侧半管的内腔中的移动和下面的静纤毛的相对剪切。神经冲动在右侧增加，在左侧减少。与第三和第六颅核的神经连接导致左外直肌和右内直肌的收缩以稳定凝视。

最常见的形式影响后半规管。在Dix-Hallpike测试中，在短暂的潜伏期后，各向同性（朝向地面）扭转性眼球震颤将逐渐出现，严重程度增加并逐渐完全消退。这将与患者在测试期间经历的眩晕症状很好地相关。确认诊断后，应进行Epley操作。这在大约90％的病例中是有效的。有时可能需要重复操作。后半规管BBPV的替代粒子重新定位动作包括Brandt-Daroff（9）和Semont动作（10）。如果涉及前半规管，可以使用Gans操作（11）。

图32.3。常见前庭病理学的管理途径。 （PTA  - 纯音测听; FVT  - 正式前庭测试）

急性外周前庭功能不全（迷路炎/前庭神经炎）

这种相对常见的眩晕原因是由于一个外周前庭器官突然失效而引起的。这导致迷路不对称，并且发生的感觉不匹配导致严重的持续旋转性眩晕和大量呕吐。
 
患者可能会描述最近的流感样疾病。他们经常醒来时会出现持续3-5天的严重连续旋转性眩晕。

最初，患者必须静坐，因为任何运动都会导致症状恶化。此后，可以容忍运动，但对正常活动的补偿可能需要数周或数月。在这种情况下，前氯哌嗪是一种外周前庭镇静剂，但应限制在7天，因为长期使用可能会限制中枢补偿，从而影响功能恢复。

临床检查可能会显示福田的轮换。更可靠的是头部推力测试，其中可以看到追赶扫视（注意表32.3）。

不补偿的患者可从通用或定制物理疗法中获益。那些有视觉眩晕（过度依赖视觉输入）的人可以从物理疗法练习中获益和视觉刺激环境（12）。那些未能改善的人必须重新评估，并且可能限制补偿（表32.2）。

前庭偏头痛

也称为眩晕性偏头痛，这种眩晕的常见原因会产生持续数天的眩晕或不平衡的咒语，并且在女性中，由于它们与激素有关，因此经常是周期性的。患者经常描述声音恐惧症或畏光症，而宁愿在安静，黑暗的房间里休息。这通常与听力丧失或耳鸣无关。

尽管临床检查中未发现任何异常，但ENG / VNG检测可能支持中心变化。所有患者都应进行MRI扫描以排除中心病变。

治疗包括饮食变化（避免巧克力，咖啡因，红酒，奶酪和加工肉）。大多数患者单独使用这种方法，但有些患者可能还需要三环类抗抑郁药，钙通道阻滞剂或β-受体阻滞剂。

多级前庭病

头晕和眩晕是老年患者的常见症状。

一个感觉途径的单侧下降可以集中补偿，很少或没有功能丧失。除了脑内的中心变化（例如缺血发作）之外，来自多个感觉途径的感觉信息的质量和数量的降低（例如，视力恶化，由糖尿病引起的本体感受丧失）可导致多级前庭病变。患者受益于物理疗法（通用，定制或力量和平衡练习）和生活方式改变（例如使用手杖，眼镜或白内障矫正）的组合。

胆脂瘤（CSOM）

中耳内的鳞状上皮可扩张至侵蚀内耳。虽然大多数患者出现间歇性或慢性耳朵放电和听力丧失，但有些患者也会出现间歇性眩晕和不稳定。

过度换气综合征

与焦虑相关的过度通气可能导致头晕和头晕。在一些情况下，焦虑可能是患者可能已经补偿的先前前庭损伤的残余效应。要求患者通过噘起的嘴唇快速呼吸可以再现症状。这些患者受益于认知行为疗法。

梅尼埃病

经常被误诊，这种非常罕见的眩晕原因是由于内耳中的蜗管隔室的扩张而引起的。结果，Reissner膜可能间歇性破裂，导致外淋巴和内淋巴混合，并且对内耳内神经元的激发有毒。

攻击是不可预测和严重的。最初的听觉饱满感是听力丧失，严重的旋转性眩晕和耳鸣。纯音听力图将显示感觉神经性听力损失，最初在受影响的耳朵中的低频率，然后，随着攻击继续，所有频率的听力损失。排除中心病理学（例如桥小脑角肿瘤）是必要的，因此必须进行MRI扫描。

Bithermal calorics将揭示外周前庭无力。攻击最终消退，但却以受影响的耳朵听力为代价。
 
治疗包括舌下丙氯拉嗪用于急性发作，以及苄氟哌嗪或倍他司丁，以减少发作的频率和严重程度。

对于那些不受医学控制的人，可以指示手术。手术包括索环插入，经鼓膜庆大霉素消融，迷路切除术和前庭神经切片。高达50％的患者可能患上双侧疾病。双侧前庭功能减退导致严重的示波，患者坐轮椅并且无法移动头部。因此，如果可能，应避免前庭破坏性程序。
 
其他原因
 
其他可能出现眩晕或头晕的相对不常见的病症包括多发性硬化，前庭神经鞘瘤（图32.4）和椎基底动脉缺血。在每个中，需要MRI扫描来建立诊断。
 
优良的半规管开裂是一种罕见的病症，其中上半规管的骨覆盖物中的缺陷导致第三窗口，压力波可以通过该第三窗口从颅内腔传输和进入颅内腔。这不仅会导致响应大声的瞬间眩晕（Tullio现象），还会导致患者听到眼睛移动。


图32.4.右前庭神经鞘瘤。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition