31：颈部肿块的处理

由于病理学的多样性以及错过重要诊断的后果，头颈部肿块的管理可能看起来令人生畏。这种特别常见的临床发现可以在不同年龄组中看到，必须引出重要因素才能获得正确的诊断。

了解颈部的解剖结构以及与颈部各个位置相关的相关病理学是有帮助的。描述肿块是否位于中线（通常暗示甲状腺或甲状舌管囊肿病理）或横向，在颈部的前三角或后三角，可以帮助诊断（表31.1）。

历史

应该从患者身上引出仔细的病史。颈部肿块的发病年龄应记录为早期的先天性病变，并且更常见于生命后期出现的恶性病变。

上呼吸道消化道症状，如发音困难，吞咽困难，吞咽痛，耳痛和呼吸障碍，可能有助于病理定位。吸烟和高酒精摄入等个人习惯可能会增加恶性潜能的风险。
 
检查
 
应对头部和颈部进行彻底检查。口腔应用大灯照明，并用两个压舌器检查。如果合适的话，应该触诊舌根，因为病理可能很深并且对眼睛不明显（然而，这会引起显著的呕吐反射）。通常需要灵活的纤维镜鼻喉镜来评估鼻后空间，喉和下咽。应仔细和有条不紊地检查颈部，确定颈部的任何肿块。
 
特别调查

特殊研究的使用可分为与全身麻醉患者的准备相关的那些和与头颈部病理相关的那些。

在调查颈部肿块时，主要的选择调查几乎总是精细针吸细胞学检查（FNAC）。这是一个过程，通过多次通过针穿过质量，同时用注射器抽吸细胞。然后将针筒中的细胞喷雾到细胞学载玻片上，空气干燥或化学固定，这取决于细胞学部门的偏好。该测试通常由细胞学部门自己进行。这是一项至关重要的调查，只有少数情况下颈部肿块的FNAC不合适。

颈部肿块的成像很常见。成像的选择取决于患者及其所在的机构。
 
超声检查是描绘结构的优秀，非侵入性工具，但外科医生难以解释。计算机断层扫描（CT）非常适合观察头部和颈部的大部分，易于获取和快速进行，但在口腔内和周围可能容易出现牙齿伪影。磁共振成像（MRI）是观察软组织的优秀工具，尤其是舌，后鼻腔和口腔。它通常需要更长的等待时间，更多的幽闭恐惧症，并且需要更长的时间进行扫描。

有关全身麻醉的调查应在当地的入院前水平进行讨论，每个部门都应制定适当的方案，为全身麻醉患者做好准备。
 
治疗

任何颈部肿块的治疗取决于诊断。继发于扁桃体炎的反应性淋巴结病需要用抗生素治疗扁桃体炎。如果无症状，可以观察到先天性病变，但如果引起问题，通常需要进行手术切除。上消化道的原发性恶性疾病可以通过手术，放射疗法，放化疗或这些的组合来治疗。所有治疗计划将在多学科团队会议的背景下决定。
 
淋巴结肿大        

淋巴结病可以是良性或恶性的。 淋巴结肿大的良性原因是本章将要讨论的多个和太大的一组。 然而，应该接近颈部的淋巴结，好像它是恶性的，直到显示它不是。
 
作者的怀疑指数因历史，临床检查和特殊调查的不同方面而改变。 转移性淋巴结病通常遵循可预测的路径，这取决于肿瘤的原发部位（图31.1）。 在寻找原发肿瘤时应该牢记这一点。 淋巴瘤是一种应该考虑的诊断，但很难在FNAC上诊断。 通常需要淋巴结活组织检查/核心活组织检查来正式排除或输入淋巴瘤。


图31.1.转移从头颈癌的原发部位传播。

甲状舌管囊肿

这种先天性异常的发生是由于在胚胎发育过程中甲状腺下降过程中形成的残留部分。囊肿可以在沿着甲状腺下降的任何位置形成，并且通常在气管和舌根之间的副医生位置中发现。

这些应该用超声扫描进行研究以观察肿块，还要检查正常的甲状腺，因为经常考虑手术切除，并且必须确定在移除后留下其他甲状腺组织。

手术采用Sistrunk手术或中线颈部解剖的形式，从颈中线和囊肿清除组织，同时取出舌骨的中间部分。由于与舌骨的胚胎下降的亲密性，进行舌骨中部的去除，并且其去除显著降低了这些囊肿的复发率。
 
支气管囊肿

鳃囊肿是另一种先天性病理，通常出现在生命的前二十年。它们可能表现为无症状肿块，但可以看作扩大，特别是与上呼吸道感染有关。这些位置非常有特征，隐藏在胸锁乳突肌的上三分之一和下三分之二的交界处。

FNAC经常呈现稻草色液体。成像应以颈部CT或MRI扫描的形式进行，以提供与大血管的关系，并进一步表征肿块。

手术切除不应轻易进行，应该被视为几乎像选择性颈部解剖，以便识别和保留附件，舌下神经和迷走神经，以及颈内静脉和颈动脉。
 
甲状腺肿块

甲状腺肿块很常见，需要一整章。然而，应该引出病史的某些方面，即肿块和生长速度，疼痛，吞咽困难，声音嘶哑和喘鸣的方面，以及危险因素的方面，例如家族史或暴露于电离辐射。

许多人争论调查甲状腺肿块。这取决于该机构的专业知识;然而，大多数甲状腺肿块患者至少需要超声±FNAC来指导外科医生的管理计​​划。

治疗取决于FNAC和超声的外观，以及患者对肿块的感觉，因为美容可能是去除甲状腺肿的指征。
 
唾液腺肿瘤

这是一个广泛的主题，但了解它是有用的。

百分之八十的唾液腺肿瘤出现在腮腺中，10％出现在颌下腺，10％出现在舌下或小唾液腺中。 在腮腺肿瘤中，80％是良性的，其中80％是多形性腺瘤。
 
霍尔马克症状和恶性病理学迹象包括肿块，疼痛和神经衰弱的快速增长（例如腮腺恶性肿瘤中的面神经衰弱）。

FNAC非常有用，可以对这些肿瘤的决策过程非常有帮助。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition