29：气道管理

气道管理是耳鼻喉科实践中最关键的紧急情况之一。对气道问题患者的解剖学，生理学和管理的充分理解是必不可少的。根据复苏优先顺序 - 气道，呼吸，循环（ABC） - 气道管理的重要性不容小觑。

需要考虑的另一点是，当气流通过变窄的区段增加时，压力会降低。这被称为伯努利现象。这将粘膜吸入已经变窄的气道，引起粘膜局部水肿，进一步缩小气道，导致狭窄。

需要注意的另一点是成人呼吸道与儿童呼吸道之间的差异。在儿童中，气道绝对且相对小于成人。喉部较高，外部地标不易识别。

气管靠近儿童的皮肤，以比成人更陡的角度潜入胸部。重要内容胸部（例如肺部和大血管的圆顶）位于儿童的较高位置。此外，由于新生儿是必须的鼻呼吸器，因双侧后鼻孔闭锁引起的鼻塞可能是致命的。

气道受损管理

气道受损的表现和管理因呈现地点和病因而异（表29.1）。这些都会影响症状发作的严重程度和速度，并将管理分类为紧急或非急性。然而，管理气道阻塞的方法对所有人来说都是类似的。

在患有气道受损的患者的管理中，必须采用团队方法。麻醉和耳鼻喉科团队的最高级成员应该在早期阶段了解并参与管理。

在进行重大干预之前，应讨论多个选项或计划。

对患者进行快速评估以评估他们是否有即将发生的上呼吸道阻塞的危险。这是由于喘鸣或鼾声的恶化决定的，虽然变得安静的喘气可能表明即将完全气道阻塞。

鼾声是粗糙的嘈杂呼吸，类似于打鼾，由咽部部分阻塞软组织的振动引起。

喘鸣是一种刺耳，高音，几乎音乐的声音，由喉部或上气管部分阻塞的软组织振动引起。

吸气喘鸣只是在吸气期间，通常是鸣叫声，并且是由于声门，上区或声门下的阻塞。
 
呼气喘鸣仅在呼气期间，通常比吸气喘鸣略低，并且是由于声门下或胸外气管的阻塞。

双相喘鸣涉及吸气和呼气，并且在代表喉部阻塞时，是严重阻塞的标志。
 
哮鸣音是一种尖锐的沙哑或哨声，由胸内气道的软组织变窄引起。

此外，患者呼吸频率高，胸部膨胀差，血氧饱和度低，心动过速，二氧化碳升高可能会导致疲劳。虽然成年人可以使用柔性鼻内窥镜检查喉部以评估阻塞程度，但不得在儿童中尝试。当患有即将发生气道损害的儿童（例如疑似会厌炎）时，任何仪器都可能导致严重的窘迫和气道下降。优先考虑的是确保气道，最好是在手术室。患者完全气道阻塞是非常罕见的。在这种情况下，麻醉师很可能已经患有该病人。如果他们无法对患者进行插管，则必须立即进行气管切开术以确保气道畅通。这将在第27章中描述。

立即管理包括呼吁提供高级帮助，并提供氧气和肾上腺素雾化器。 Heliox还可以购买宝贵的时间。它由21％氧气和79％氦气组成，密度低于空气，可改善气道流量，从而提供更好的氧气输送。几小时后，通过减少粘膜水肿，给予类固醇有益。如果在急诊室，应在复苏区域监测患者。如果患者稳定，则在高依赖性或重症监护室进行管理。如果患者没有严重受损，可以进行更彻底的评估，包括适当的成像和根据病因学制定的计划。

如果患者完全气道阻塞，或者尽管采取了上述措施，仍然会恶化，那么必须决定用带套囊的气管导管固定气道。理想情况下，这应该在操作手术室中进行，其中可以使用用于管理困难气道的所有麻醉设备，以及用于气管切开术和刚性支气管镜的手术器械。
 
由ENT高级外科医生和麻醉师共同制定计划，以确定他们如何确保气道安全。这取决于可疑的阻塞程度。如果认为有足够的空间使管子安全通过阻塞，麻醉师可以尝试进行气管插管或鼻气管插管。必须用气管切开术和支气管镜打开并设置外科医生和擦洗护士，以便在需要时进行干预。应考虑进入声门下的其他临时气道附件包括经气管插管或带有射流通气的环甲膜切开术。如果插管失败或被认为是不可能的话，则决定采用气管切开术或通过支气管镜检查用刚性通气支气管镜获得气道的初始通路。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition