28：声音

语音是人类主要交流的方法。然而，演讲还允许作者为作者的交流添加情感和表达。因此，作者的声音变化可能会改变作者沟通或表达自己的方式。

然而，声音的产生并非完全基于喉部，因为从肺部获得“镇流器”以产生喉部产生的振动是至关重要的。这个振动源产生的声音由上呼吸消化道（UADT）中的咬合器和共振器成形和模制。这三个区域中的任何一个的改变都可以改变语音的质量。
 
振动源通过声带粘膜的复杂运动切断气管的空气而产生声音。声带是一种五层结构，允许粘膜移动到Reinke间隙和构成声带韧带的下部元件。这种运动被称为粘膜波，它形成一个振动，然后由UADT模制。声带可以振动80-1000次/秒;因此，如果用白光可视化，则粘膜波不能被可视化。频闪检查允许在粘膜波的循环中产生不同阶段的蒙太奇，以在屏幕上收集和可视化。本章专门讨论喉部异常患者的病史，检查和随后的处理。

历史

在记录历史时，必须仔细聆听语音本身，因为通常可以通过聆听语音的质量和随之而来的故事来进行诊断。

必须找出患者使用他们的声音 - 无论是在他们的职业还是在他们的爱好中。

某些职业对声音（例如教师和演员）施加更多压力，因此容易出现病态。
 
声音嘶哑的持续时间和进展很重要，因为长期的声音变化不太可能是阴险的，但声音在几个月内逐渐改变，特别是与吞咽困难，吞咽困难，颈部肿块或其他UADT症状有关。 耳痛，表明潜在的恶性病变。

先前的症状，例如上呼吸道感染（URTI）可以影响病理形成的可能性，尤其是在由于URTI导致声音紧张的情况下。
 
应采取彻底的医疗和药物史来评估可能影响镇流器（呼吸驱动）产生声音的条件。此外，某些药物可能会影响声音，因为它们可能会抑制咳嗽（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEIs]）或可能使UADT干燥（例如抗胆碱能副作用）。
 
检查

最初，一般的耳鼻喉科检查是有帮助的，特别是看口腔，口咽和鼻腔，因为这些是咬合器和共振器，因此影响声音。

然后进行喉部检查。语音诊所通常使用刚性喉镜或灵活的鼻喉镜检查和堆叠系统。
 
频闪光源允许粘膜波被人视网膜捕获和处理，使得能够可视化粘膜波和病理学之间的差异。没有频闪，粘膜波的振动对于人类视网膜的记录而言太快。闪光灯将波浪分开，并以较慢的方式将其不同方面的循环放在一起，以便视网膜区分。
 
病理

由于以下变化，发生喉部声音变化：

1.声带的质量效应。
2.声带闭合不完整。
3.病理造成的振动或粘膜波不良。

常见的语音条件及其治疗选项如下所述。

REINKE水肿
 
在这种情况下，患者的声音已经长期加深。他们经常是吸烟者，但酸反流也可能起到一定作用。在病理学上，水肿发生在Reinke的声带空间内，增加了声带的质量，从而加深了声音（图28.1）。
 
正确的治疗方法是戒烟和以质子泵抑制剂的形式使用抗反流疗法。如果患者停止吸烟但声音没有恢复正常并且喉镜检查结果仍然相同，那么可以在声带的非振动表面上进行优质的切断术，并且一些水肿减少。
 
声带结节（'SINGER'''结节）

这些通常与演员或歌手有关，虽然专业歌手通常对他们的声音有很好的理解，并且经常不会出现结节。通常，在不适当的情况下（即表演或演唱）推动一个人的声音会使声音紧张并导致创伤和结节的形成。其他人（例如在游泳池等嘈杂环境中的教师和教练）也可能受到影响。


图28.1.声带的横截面。
三分之二。这不允许良好地闭合声带并导致声音的改变。
 
对于绝大多数这些，作者使用语言和语言疗法来教育患者使用声音并帮助他们适当地使用他们的声音。他们很少需要外科手术。

声带麻痹

患者最近出现“呼吸”的声音，使用时会感到疲倦。两个声带不相交，因为一个声带是固定的，因此大量的空气逸出并产生了呼吸的声音。

应排除阴险病因，因为喉部的神经供应来自经常复发的喉神经迷走神经。左侧脐带麻痹的成像，包括颅底到上胸部，由于喉返神经在这一侧下降至主动脉弓，并从颅底到颈根部进行右侧脊髓麻痹（ CT扫描±MRI颅底）。
 
最初对于特发性声带麻痹语言和语言治疗应该进行，以查看患者是否可以补偿不动，并使其他脐进一步接触以进行更多接触并改善声音。如果失败，或恶性病因（例如终末期肺癌损害喉返神经），则需要更快速的干预。这需要注射甲状腺成形术来使固定声带内侧化，无论是作为门诊病人还是在全身麻醉下。另一种方法是使用一块硅橡胶或Goretex通过甲状软骨中的窗口在外部对声带进行内侧化。

喉癌症        

这些患者通常表现出吸烟和/或高酒精摄入的长期历史。他们在6-12周内发展逐渐恶化的声音，并可能伴有耳痛，吞咽困难，吞咽困难甚至相关的颈部淋巴结肿大。

鼻内窥镜检查通常表现出声带的不规则性，但患者需要对该可疑区域进行喉镜检查和活组织检查。

在吸烟者中，可以对组织学进行前发育不良的不典型增生诊断。这同样重要，因为患者需要意识到这一点并停止吸烟以减少进展为侵袭性恶性肿瘤的机会。在活组织检查之前，颈部和胸部的分期计算机断层扫描是有用的。
 
可以通过多种方式治疗喉癌。小喉癌可以用窄场放射治疗或在喉镜检查时使用激光切除。较大的肿瘤可以通过放射治疗或化学放疗来治疗，覆盖较大的相关淋巴结。最大的喉癌 - 那些侵入甲状软骨的癌症和可能阻碍气道阻塞的癌症 - 通常采用喉切除术治疗。这涉及去除喉部和创建永久性末端造口。应在多学科头颈部团队会议的背景下讨论患者的管理。
 
喉鳞状细胞癌
 
人乳头瘤病毒（HPV）可引起病毒性疣。在喉部，这可能非常麻烦。如果病毒疣撞击声门，则气道可能受损，但更常见的是由于声门的不完全闭合和/或不良的粘膜波形成而产生声音嘶哑。

有很多治疗方法。外科干预通常保留用于显著的气道阻塞或由于质量效应导致的声音的显著变化。问题是每个外科手术都与一些喉疤痕环有关，虽然有些患者需要多个手术，但明智的做法是尽量减少对喉部的创伤，除非有充分理由对其进行手术。
 
出血性息肉

在上呼吸道感染后很少见到这种病理，其中使用了声音，然后一个小的毛细血管扩张血管出血。声带上的这种轻微不规则会导致声音发生变化。这有时会愈合，但偶尔会持续存在并逐渐成熟。如果持续存在，可能需要用或不用激光切除的微喉镜进行手术切除。

声带肉芽肿
 
患者通常经历了近期需要气管内插管的手术，或者已经在气管导管上进行了几天的重症监护室。病理学通常在声带的后内侧面上形成杓状软骨的声音过程。

由于来自气管内管的创伤导致暴露软骨愈合而形成肉芽肿。在病理学中也很重要的可能是胃酸反流。

治疗通常包括在6周内进行积极的抗反流治疗，但如果症状和体征持续存在，可以使用微喉镜技术进行手术切除。

声带囊肿        

这种病理在临床上呈现出声音的变化，但其严重程度和频率可能变化很大。它可能与声带囊肿的实际类型有关，因为有些是浅表粘膜囊肿，有些是较深的囊内囊肿。这些可能非常难以治疗，应该在专门的语音诊所进行管理，并提供全面的语言和语言治疗支持。但是，如果要考虑手术，应该仔细进行，提高微褶，解剖囊肿并造成最小的粘膜创伤。这不应该被低估，因为它可以证明是一个重大的手术挑战。

显微喉镜
 
这是在全身麻醉下的检查，通常用于喉部的诊断或治疗程序。显微镜的使用提供了放大倍数，景深，仪器的双手处理以及其他附件的使用，例如CO2激光。

在开始喉镜检查之前，应将患者置于“嗅探早晨空气”位置，即颈部弯曲和寰枕关节伸展。应该用麻醉师（即用微喉镜管，声门上/声门下或经气管射流通气）做出如何保持呼吸道的决定。

在开始喉镜检查之前，应检查内窥镜，光源，吸气，润滑和牙科防护装置。小心地插入喉镜以观察喉部，然后用Lewis悬臂悬挂。此时，可以使用显微镜或霍普金斯杆来更仔细地检查喉部以准备活组织检查或外科手术。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition