27：气管造口术

气管切开术是从颈部皮肤到气管的导管。它通常以开放的手术方式进行，然而，最近开发了经皮技术并且经常使用。在紧急或选择性环境中可能需要形成开放式外科气管切开术。
 
适应症

●真实或预期的气道阻塞。
●长时间通风。
●肺部洁净。
●环甲膜切开术 - 当需要进入呼吸道时，可能需要在紧急情况下进行。触诊甲状腺和环状软骨（环甲膜）之间的间隙。水平刺穿切口便于插入迷你气管切开术。
●Percutaneus气管造口术 - 这项技术在强化治疗单位（ITU）干预主义者中得到普及。它是使用Seldinger技术进行的，其中导丝通过经气管针插入，该经气管针已经穿过皮肤进入气管的中线。一系列的扩张器逐渐被“铁路”扩展到这个区域。
最后，可以插入气管造口管。
 
这通常是通过灵活的支气管镜从上方通过喉部进行，以确保在气管中的正确定位。
●经气管针 - 可提供宽口径针，可插入然后连接到喷射通气系统以维持气道。这是在插入安全气道时允许氧合的临时措施。
由于它不允许呼气，因此上呼吸道应足够清洁以允许气体过期。
●外科气管切开术 - 这将在下面更详细地考虑。

外科手术的形成        

气管切开术通常在全身麻醉下进行，但在气道太窄而无法插管的情况下，可能需要使用局部麻醉。用局部麻醉剂渗透皮肤，在切口进入气管前注射气管粘膜。

该过程需要以下步骤：

1.患者位置 - 患者仰卧，头部位于中线。沙袋置于肩部下方，头环用于支撑头部。这延伸了颈部，使喉部骨骼和气管易于触诊并升高到颈部。
2.皮肤切口 - 在环状软骨和胸骨上切口之间进行皮肤切口，并延伸到子间隙组织中（图27.1）。现在可以看到前颈静脉和中线带状肌（图27.2）。
3.甲状腺和气管的识别 - 带状肌在中线分离并缩回，使气管和甲状腺峡部进入视野（图27.3）。
4.甲状腺分裂 - 甲状腺夹在地峡中，分为中线和用于防止出血的穿刺缝合线。随着甲状腺峡部的划分，气管会更好地暴露出来。此时可以选择单个管，但应提供各种尺寸。此时应检查管套是否有泄漏。
5.形成气管的窗口 - 在进入气管之前通知麻醉师。有许多进入气管的方法。在儿童中，在中线处制作垂直切口并将切口放置在切口的任一侧。如果气管造口管移位或气管造口管在第7天更换时，这些缝线贴在孩子的胸部并用于保持打开孔。在成人中，窗户被切割得足够大以容纳气管造口管。
在这两种情况下，环状软骨都不得受伤。因此，窗口或切口通过第2，第3或第4气管环（图27.4）。
6.插入气管造口管 - 让麻醉师给袖带放气并取出气管导管，直到尖端正好在窗口上方。可插入气管造口管，使袖带充气并将管缝合到适当位置并施加适当的敷料。


图27.1.气管切开术切口。


图27.2.甲状腺峡部的鉴别。

如果需要进行急诊气管切开术，必须尽快进入并保持呼吸道通畅。 在这些情况下，制作垂直中线切口以避免除甲状腺以外的所有血管结构，在紧急情况下必须迅速处理。

并发症

这些可分为直接，早期和晚期。

立即（手术后24小时内）出血 - 甲状腺血管，颈静脉。 气胸。


图27.3. 甲状腺峡部的划分。


图27.4.气管窗口。

气管造口管护理

气管造口术管护理通常留给气管造口护理专家或护理人员。 然而，初级医生必须能够照顾患有气管造口管的患者并且意识到气管切开术的潜在并发症。 通常情况下，非工作紧急情况和建议将针对初级随叫随到的外科医生。

在他们的床边，所有患者应该有一个相同大小和一个较小的备用气管造口管，气管扩张器，10毫升注射器，抽吸装置和导管，手套，Spencer Wells钳和管的润滑。
 
气管造口管
●翻边。
●没有束缚。
●有兴趣。
●带或不带内插管。
●可调缘。
●吸力辅助。

气管造口管可以直接连接到麻醉回路，只要在近端有一个15毫米的连接器。有些管子在内管上有这个部分，因此应始终可用。
翻边管（图27.5）

好处：

●需要袖带：
- 通气，持续气道正压。
- 吸气的患者，因为他们无法保护呼吸道。
吞咽反射正常的患者可能会因食道压力和充气袖带对喉部抬高的阻抗而导致吞咽功能受损。
 
缺点：

●如果管腔堵塞，患者的气道受损，导致呼吸停止，因为除非袖带放气，否则无法在管周围呼吸。
●袖带可损伤气管粘膜，导致溃疡和可能的狭窄。然而，很少这也可能导致动脉侵蚀。
●10岁以下儿童气管狭窄，与成人不同，喉部呈圆锥形，环状软骨形成最狭窄的部分。儿童使用的气管造口管是无铐的。
压力=力/面积
低压，高容量的袖口可以减少压力引起的并发症的发生率，但是不要过度膨胀袖带仍然很重要。

袖带应尽快收缩，以便插入说话管或拔管帽。

无孔管（注意图27.6）

这些管常常在长期停留后从国际电联返回的患者身上发现，因为他们允许抽吸和物理治疗。 该管易于更换，适合长期使用。 患者可以围绕它说话。 它们不适合吸气或需要通气的患者。

有孔管开窗引导气流通过患者的声带，口咽和鼻咽。 它可以帮助一些患者恢复正常呼吸，并可以用来将它们从气管造口管中断开。 请记住，还需要一个有孔的内胎。


图27.5。 带袖口的气管造口管。

带可调缘的管子

这是专为深陷气管和脂肪颈的患者设计的。

可调节凸缘以适合切口和气管之间的组织深度。

清洁内胎
大多数人只推荐水或温咸水。 避免饮酒，漂白和戊二醛。 冲洗管子，不要浸泡，因为这会增加细菌繁殖的风险。

加湿

●雾化器5 mL，0.9％N /生理盐水掩盖在造口上。
●热湿交换器安装在气管造口管上。
●泡沫过滤器保护器，如Buchanan喉切除术保护器。

气管切开敷料
目的是保持气管，造口和邻近皮肤清洁干燥，并尽量减少皮肤刺激和感染。 湿润的皮肤导致浸渍和脱落。 亲水性聚氨酯泡沫敷料可吸收皮肤上的水分。

如果气管切开术部位出现肉芽征，可以用硝酸银烧灼治疗，但应注意不要损伤周围的正常皮肤。

改变气管造口管
大多数外科医生建议在第1周进行第一次换管。 第一次改变应由有经验的从业者或理想情况下由外科医生进行。

如果预计难以更换管子，请使用更换装置（导丝或探针）并考虑更换操作手术室中的管子。

涉及的步骤如下：

1.向患者解释您打算做什么。 确保提供良好的光源，最好是前照灯。

胶带缘


图27.6.气管造口管原位。
 
2.使用枕头伸展患者的颈部，以便头部得到支撑，并在需要时进行过氧化处理。
3.如果使用，检查袖带的完整性。少量润滑。
4.取下所有旧敷料，并在造口部位周围清洁。
5.通过抽吸取出口内分泌物，使袖带放气并通过旧管抽吸。被困在袖带周围的一些分泌物现在会落入导致咳嗽的气管中。
6.让患者恢复并取出旧管。
7.插入新管，如果有指示，给袖带充气并插入内插管。
8.检查胸部活动，插入干净的敷料并在检查袖带压力之前涂抹胶带。
9.如果您不确定管的位置，可以通过管腔将柔性内窥镜传入气管。
10.连接任何加湿设备。

通过气管切开术发出声音

●袖带放气。
●有孔气管造口管（和内管）。
●较小的气管造口管。
●间歇性手指闭塞。
●单向调速阀。

所有这些都允许空气通过管周围或通过管进入喉部和口咽。 单向通话阀可以启动空气，但不会通过管道呼出空气。

除非内管也有孔，否则不要在带有翻边的有孔管的患者身上放置单向调节阀。 如果你这样做，他们会很挣扎。

患者习惯使用说话阀可能需要一段时间，需要鼓励他们通过气管切开术呼吸并通过口腔呼气。 在使用单向调节阀的早期阶段，需要监测患者的呼吸窘迫症状。

反指控

●终末期肺病。
●分泌物过多。
●医疗不稳定。
●关节炎。
●通气状态不稳定。
●气道阻塞。
●严重焦虑或认知功能障碍。
●严重的气管或喉狭窄。
●无法忍受袖带放气。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition