26：腮腺浅叶切除术

面神经的平面在解剖学上将腮腺划分为浅表和深裂，尽管它们在功能上是相同的腺体。大多数腮腺肿瘤发生在浅表叶。浅表腮腺切除术是切除面部神经浅表的腮腺。

适应症

●腮腺的良性或恶性肿瘤（最常见）。
●慢性唾液腺炎（罕见）。
●涎石病（罕见）。
 
并发症

●面部虚弱。
●耳垂麻木继发于耳廓神经损伤。这在大多数患者中是预期的。
●弗雷综合症。切开的副交感神经纤维重新加入交感神经通道，为脸颊提供汗腺。发生味觉性出汗，其在手术期间出汗以预期进食。
●肿瘤复发。
●疤痕。
●唾液瘘。
●出血。
●感染。
 
术前审查        

始终在术前检查并记录面神经功能（图26.1）。 检查成像，FNAC结果并确保任何术前血液检查结果可用。
 
操作程序
 
一旦患者插管并转移到手术台，头环下方放置头环，肩部下方有沙袋，头部转向另一侧。

大多数外科医生使用面神经监测。 熟悉设备中使用的面部神经监护仪，包括正确放置电极，连接显示器和检查正确的功能。

棉球可放置在外耳道（EAC）中。患者用碘水或氯己定制备并覆盖以确保大部分面部暴露，尤其是同侧眼和口角。


图26.1.面神经的外部分支。

最常见的切口用于'lazy-S'切口（图26.2），尽管面部提升切口越来越受欢迎。 单独使用肾上腺素或局部麻醉剂和肾上腺素的浸润可用于提供一些止血。


图26.2.腮腺切除术的切口标志。
 
切口完成后，在腮腺囊和浅层脂肪层之间形成前皮瓣。侧面的颈阔肌，内侧和更大的耳神经可用于在下方识别正确的平面。腮腺上方的皮瓣可以用刀片或剪刀抬起。良好的收缩有助于识别平面，以防止通过皮肤，腺体或肿瘤囊破裂。当达到腮腺的前缘时，必须注意防止面部神经分支从腺体中出现时受损。用缝合线将瓣片向前缩回。

确定胸锁乳突肌，并自由切除其前缘。将会遇到更大的耳神经。有时可以保留为耳垂提供感觉的后分支。将二腹肌的后腹部暴露并追溯到其在乳突中的插入。

识别耳屏的软骨膜，并将耳屏暴露到其深处，以露出指甲。另一根缝合线将耳朵向后缩回。耳屏和后腹部之间的腮腺被仔细解剖，以确保广泛暴露。

有几种方法可以找到面神经。在大多数情况下，前三个标志的组合通常足以确保安全解剖：

1.找到神经，因为它将鼓膜乳突沟切成两半。这是最恒久的里程碑。
2.使用tragal指针，神经位于神经约1 cm深和1 cm处。神经位于距离乳突附近的二腹肌深处并且优于二腹后腹部。
3.如果大肿瘤直接位于面神经的近端，请找到远端分支，如下颌骨边缘，并以逆行方式跟随神经。
4.如果上述措施失败，钻入颞骨的乳突部分，以识别面神经的下行部分，并将其跟随乳突孔进入。

在正面仔细解剖，精确使用双极透热疗法以确保完全止血，可以识别面神经干（图26.3），这可以通过使用神经刺激器来确认。主干通常分为上部和下部，它们以各种组合分成五个末端分支。分支机构之间经常存在一些交叉通信。使用一个小的弯曲夹子跟踪面神经的每个分支，从神经切开腺体，确保没有压力或压迫神经，这将导致术后无力。然后可以使用12号手术刀，剪刀或电外科装置（例如轻便）在直视下将腺体切割成神经浅表。必须精确使用双极透热疗法以防止对面神经分支的热损伤。

腮腺肿瘤通常直接位于神经分支上。注意不要进入肿瘤，因为这可能会在以后再次发生。

腮腺被仔细解剖，没有面神经，保留了所有分支。很少，当没有其他选择可用时，通常由于恶性，可能必须牺牲一个或多个面神经分支。通常需要引流管和用于闭合颈阔肌的可吸收缝合线，皮肤用不可吸收的单丝缝合线或缝钉封闭。


图26.3.识别面神经干。

术后审查

始终检查并记录术后面神经功能并排除血肿。 引流管通常至少在一夜之间留在原地。 一旦引流管被移除，患者可以出院回家。
 
缝合线或皮钉在5-7天取出，并安排随访以检查诊所的组织学。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition