24：颌下腺切除术

这是由耳鼻喉科外科医生以及口腔颌面外科医生进行的良性和恶性疾病的常见外科手术。

标准的经宫颈方法如下所述。非标准技术包括颏下，耳后，经口，内窥镜和机器人辅助手术（1）。

适应症

●复发性颌下腺涎腺炎。
●阻塞性涎石病。
●腺体良性肿瘤。如果怀疑有恶性肿瘤，那么I级颈部清扫术比单纯切除腺体更合适。
●在对腺体开放创伤后，可能需要进行探查和移除以避免唾液瘘形成。
●流口水。
 
术前审查

标记手术侧并检查边缘下颌，舌和舌下神经的功能。

并发症

●出血。
●感染。
●下颌缘神经伤害：瞬态5％-30％（1-3）;永久<1％（1）。
●舌神经损伤 -  2％-3％（1-3）。
●舌下神经受损。
●唾液瘘。
●疤痕。
●复发（如果手术是针对肿瘤）。
●在沃顿管道的残端中保留石头。
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操作程序

插管并转移到手术台后，将患者仰卧在头环和肩部侧倾，轻微抬头。 头部转向对侧。 适当地准备和覆盖皮肤以暴露口角，以及颌的角度和下边缘到锁骨的上边界到中线。


图24.1.（a-e）颌下腺切除步骤。

标记下颌骨下缘和皮肤切口部位，位于下颌骨下缘的两个手指宽度（约5厘米），以避免下颌缘神经（图24.1（a））。理想情况下，皮肤褶皱的切口从胸锁乳突肌的前缘向前延伸，长度约为5-7厘米（图24.1（b））。
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切开皮肤，皮下组织和颈阔肌。下颌缘神经可能在手术的早期阶段受损。

神经并不总是必须被正式识别，但是相关临床解剖学的知识是重要的，因为神经位于颈阔肌的深处，但对于腺体和面部静脉是浅表的。在某些情况下，特别是对于恶性疾病的治疗，神经的鉴定可以有助于避免医源性损伤，例如，当面部静脉穿过下颌骨时，面部静脉浅层（4,5）。

保持靠近颈阔肌的下表面，并在抬高亚颈阔肌皮瓣时仔细观察神经。深颈筋膜的浅层切开位于腺体的下边缘下方，并在下方向上方方向上升。常见的面部静脉结扎并靠近腺体的下缘分开，并从腺体向上抬高（图24.1（c））。通过投入筋膜（Hayes-Martin运动）结扎腺体下缘附近的后面部静脉和上部高度是避免下颌缘神经受伤的有效技术。

一旦腺体暴露，面部动脉被识别，结扎并分开。腺体缩回并解剖而没有下面的二腹肌。确定了舌骨肌的后缘，并且肌肉向前缩回以允许解剖腺体的深部。

腺体向后下方缩回，随着解剖的进行，沃顿管被暴露出来，这会使舌神经及其神经节受到影响（图24.1（d））。 舌神经从导管上解剖出来，注意止血，特别是在神经节附近的小神经丛中。 遵循导管并尽可能远端结扎以完成切除。 偶尔，当面部动脉在下颌骨上行进时，需要再次结扎面部动脉。 在解剖腺体的深部方面时识别舌下神经（图24.1（e））。

可插入引流管并将伤口分层闭合。

术后审查
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检查患者的神经损伤和血肿。 通常可以在早上取出引流管，患者在常规伤口护理建议下出院。

七天后取出不可吸收的皮肤缝线。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition