16：镫骨切除术

镫骨切除术字面意思是手术切除镫骨骨。 该术语指的是镫骨上部结构由连接到砧骨（通常）并通过镫骨板中的开窗放置的人造活塞代替的操作（镫骨切开术）。 该程序用于纠正由于耳硬化引起的传导性听力损失（图16.1）。


图16.1。镫骨切除术通常涉及去除镫骨，脚板的开窗和人造活塞的插入。

耳硬化症影响耳囊的骨骼，导致卵圆形窗口和镫骨足板边缘周围形成新的骨骼。

最终，镫骨变得固定，导致声音向耳蜗的传播减少和显著的传导性听力损失。

评定

历史
耳硬化的典型症状是听力丧失。较少见的可能是耳鸣或眩晕。对于有听力丧失家族史的患者，通常（70％）是双侧病症。耳硬化基因以常染色体显性方式传播。然而，由于可变的外显率和表达，它不会影响每一代人。

检查
音叉测试对临床确认传导性听力损失很有用。有必要记录双耳的状态并排除导电性听力损失的其他原因（例如，有积液的中耳炎或带有听骨糜烂的收缩袋）。在活动性疾病中，岬的血管过度可被视为通过鼓膜的粉红色腮红。这被称为Schwartze征。

调查
纯音测听包括空气传导和适当掩蔽的骨传导，是评估的重要部分。在早期疾病中，发现主要是低频导电性听力损失。随着镫骨的固定增加，更高的频率受到影响。如果存在额外的耳蜗耳硬化，可能存在混合传导和感觉神经损失。

特征性地，可以看到Carhart缺口，其中骨传导的下降最大发生在2kHz。这是由于在听骨链的这种固有共振频率下声音传导的中耳部分的损失。

鼓室图显示正常的A型鼓室图，证实正常的中耳顺应性。受影响的一侧通常不存在镫骨反射。

语音测听可以是有用的调查，特别是在存在混合听力损失的情况下。最大语音识别分数（SDS）低于70％可能与手术中较差的感知益处相关。

手术目的

镫骨切除术的主要目的是为患者提供尽可能听到的耳朵。将听力提高到骨传导的10dB以内的概率> 90％。

外科手术的替代方案

除了讨论手术外，重要的是向患者提供他们可用的替代方案。一旦做出诊断，许多患者将选择进行观察。

助听器试验是一种无风险且有效的选择，应在选择手术前予以鼓励。另一种替代方案是骨传导装置，例如BAHA。

并发症

手术的风险包括：

●出血。
●感染。
●鼓伤有味道干扰。
●死耳或听力损失（约1％）。
●未能将气骨间隙关闭在10 dB（约5％）内。
●晚期失败。
●耳鸣。
●眩晕。
●面神经损伤（罕见）。

操作

应对操作侧进行清楚标记，并说明程序的风险。 耳朵必须干燥，没有活动感染。 最近（3个月内）的听力图也应该出现。

使用刷洗团队检查任何专业设备的可用性。 这包括适当选择优选的镫骨切除术假体，并根据所使用的技术，选择具有经过适当训练的操作者的KTP激光。

与其他耳科手术一样，确保麻醉师意识到需要进行术中面神经监测和相对低血压以减少出血。

将患者仰卧，头部放在头环上，旋转远离手术耳朵。肩部下方放置一个小沙袋，以延伸颈部，因为这样更容易
进入鼓膜的后上部区域。与其他耳科病例一样，面部神经监测和将患者捆绑到桌子上可以是有用的辅助手段。

镫骨切除术
程序步骤
1.局部麻醉注射 - 局部麻醉（例如2％利多卡因，1：80 000肾上腺素）
用于渗透根管皮肤，以增厚鼓室膜皮瓣，减少出血。在许多诊所中，通常的做法是在局部麻醉下进行整个手术，并使用周围神经阻滞。
2.切口 - 通常使用经耳道或耳道方法。
3.鼓膜动脉瓣 - 制作后桶形手柄切口，从TM的12点钟位置延伸到6点钟位置。切口不应太靠近瓣环，因为通常需要切除一些骨环。鼓膜鼓膜抬高，沿着锤骨铰接并且不碍事，提供进入中鼓室的后内容的通路，并允许砧骨长突，砧镫关节，镫骨肌腱和镫骨足板的必要视野。如果访问受限，使用House刮匙去除骨后部和镫骨上方，直到达到所需视图（图16.2（a））。
4.检查听骨链 - 用针触诊听骨链。确认镫骨板是固定的，并且锤骨和砧骨是可移动的。
5.砧镫关节（ISJ）的划分 -  ISJ用关节刀或精细的直角钩分开。通过轻轻抬高砧骨可以清楚地识别关节。关节的分割应与镫骨肌腱一致，并远离镫骨肌腱。
6.镫骨肌腱的分割 - 镫骨肌腱分为激光，锋利的镰刀或微型剪刀。
7.镫骨上部结构的移除 - 镫骨的后部骨骼用激光或双头钻头分开。前小脚通过向下劈开向下劈开（图16.2（b））。
8.开窗术 - 使用斜角钻，激光或手持式环钻在镫骨踏板上进行小型开窗术（镫骨切开术）。开窗通常具有0.8或0.7mm的直径以容纳0.6mm的假体（图16.2（c））。
9.假体 - 将镫骨切除假体置于开窗内并固定在砧骨的长过程周围（图16.2（d））。采集的小块脂肪
从耳颅垂直，放置在假体周围，以防止外淋巴漏出。静脉移植物可以放置在开窗口上以执行相同的任务。
10耳包装 - 更换鼓膜瓣，耳朵轻轻地包裹着小块BIPP带状纱布/海绵。


图16.2.进行镫骨切除术时涉及的步骤。 （a）升高的鼓室膜瓣。 （b）分镫骨肌腱和镫骨脚。 （c）有孔板。 （d）人工镫骨活塞到位。

术后审查

记录面神经功能并进行韦伯测试以确认在操作的耳朵中仍有听力。 检查眼睛，注意任何眼球震颤。 虽然一些镫骨切除术病例需要过夜，但正在增加数量作为日间病例程序。
 
建议患者在检查后保持耳朵干燥，并避免紧张。 术后随访通常在术后2周，此时取出敷料。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition