15：乳突切除术

乳突切除术是手术切除颞骨的全部或部分卵巢乳突。移除程度取决于所处理的条件。

适应症

●用于病理学 - 去除乳突气囊或中耳内的疾病，包括急性乳突炎，恶性肿瘤，粘膜慢性分泌性中耳炎（CSOM），以及最常见的具有胆脂瘤的CSOM。
●进入 - 颞骨的乳突组件作为许多外科手术的导管，包括听力植入手术（耳蜗和中耳），内淋巴囊手术，迷路手术（后或上半规管闭塞和骨质迷路切除术）并且经迷路手术治疗内耳道和桥小脑角（前庭神经鞘瘤手术）。

胆脂瘤手术

胆脂瘤是中耳间隙内角化上皮（皮肤细胞）的角质层。他们倾向于逐渐扩大。酶产生和压力坏死的组合可导致骨结构的破坏，包括听小骨和耳囊。

评定

历史
胆脂瘤通常伴有无痛的放电耳（通常具有令人不快的气味）和相关的听力损失。不太常见的是，他们可能出现CSOM伴有胆脂瘤的更严重的并发症之一，包括脑膜炎，急性乳突炎，面神经麻痹和继发于外侧半规管瘘的眩晕。与任何耳科手术一样，对侧耳朵的状况是重要的考虑因素。

检查
记录胆脂瘤的起源。它起源于鼓室上的隐窝，来自边缘穿孔还是紧张部缩回口袋？描述中耳（干燥或感染？）的状态，包括听骨链的状态。

记录对侧耳朵的状态。

调查
纯音测听，包括空气传导和适当掩蔽的骨传导，是评估的重要部分，应在手术后3个月内进行。

具有冠状重建的颞骨的轴向高分辨率精细CT扫描是管理的重要组成部分。这不是用于临床诊断目的，而是作为规划手术确定的“路线图”：

●胆脂瘤的程度（通常不可靠）。
●乙状窦是占优势还是位于前方。
●中间窝的水平以及是否开裂。
●面神经的过程以及是否开裂。
●是否有耳炎的侵蚀。
●小骨的状态。

许多不同的乳突切除术技术可用于治疗胆脂瘤。这些包括：

●联合入路鼓室成形术（CAT），也称为管壁向上乳突切除术（图15.1（a））。


图15.1.（a）联合入路鼓室成形术。 （b）鼓室上的隐窝窦造口术。 （c）改良自由基乳突切除术。
 
●鼓室上的隐窝切除术或小腔乳突切除术，又称前后乳突切除术（图15.1（b））。这越来越多地与内窥镜方法相结合。
●改良自由基乳突切除术又称为管壁向下乳突切除术（图15.1（c））。
 
一个好的耳科医生应该接受所有三种技术的培训，以便所执行的程序可以根据患者的特定疾病和要求进行调整。

手术目的
 
手术的主要目的是为患者提供安全，干燥的耳朵，尽可能地听到并消除与未经治疗的胆脂瘤相关的风险。

外科手术的替代方案

在讨论手术时，重要的是告知患者他们可以使用的替代方案。在胆脂瘤的情况下，手术是根除疾病和相关并发症的唯一手段。观察是特定病例的一种选择，特别是对于无症状，不适合手术或拒绝手术的患者。

只有听力的胆脂瘤并不是手术的绝对禁忌症，但建议由经验丰富的耳科医生进行任何手术。

并发症
手术的风险包括：

●疤痕（可能是不良美容）。
●出血。
●感染。
●残留或复发性疾病（CAT高达25％，因此需要进行二次手术）。
●面神经损伤（<1％）。
●鼓声伤害伴有味觉干扰（即使chorda被分开，通常是暂时的）。
●耳朵麻木（特别是耳后切口）。
●听力损失（死耳风险高达1％）。
●耳鸣（罕见）。
●眩晕（罕见）。
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操作
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在术前，重要的是确保患者有足够的标记并具有最新的听力图。 检查CT扫描并确定是否预期有任何复杂因素。

使用刷洗团队检查任何专业设备的可用性。 这可能包括适当选择优选的听骨替换假体，使用经过适当训练的操作者或一系列耳镜的KTP激光器。

确保麻醉师意识到需要进行术中面神经监测和相对低血压以减少出血。加强的气管导管优于喉罩。
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将患者仰卧，头部放在头环上，旋转远离手术耳朵。
可能需要少量的耳周毛发去除。大多数耳科医生认为，如果医院拥有，必须使用面部神经监测器进行胆脂瘤手术
该设备。将患者束缚在桌子上是非常有帮助的，并且允许他们在手术期间旋转以改善困难区域的可视化。许多外科医生标记了计划中的耳廓后点切口和乳突过程（图15.2（a））。在清理之前一个有用的清单是考虑五个S：

●侧面 - 侧面是否正确？
●尖刺 - 面部神经监护仪。
●皮带 - 患者是否固定在桌子上？
●扫描 - 是否已检查过CT扫描？
●剃须 - 脱毛是否足够？


图15.2.（a）局部麻醉渗透。 （b）耳廓后点切口。 （c）皮肤切口在颞浅平面上升高。 （d）基于前部的骨膜瓣。
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联合入路鼓室成形术

程序步骤
1.注射局部麻醉剂 - 使用局部麻醉剂如2％xylocaine和1：80,000肾上腺素用于浸润管道皮肤和耳后切口区域（图15.2（a）和（b））。
2.切口（耳后） - 在耳后皱褶后1-2cm处通过皮肤和皮下组织在其上半部分的颞肌筋膜外侧的松散主动脉组织上形成弯曲切口（图15.2（c））。使用骨膜提升器通过乳突的骨膜和一个基于前部的骨膜下皮瓣（图15.2（d））进行切口。然后在进入再入切口进入EAC之前升高后EAC的皮肤。通过耳道并通过折返切口进出的胶带用于保持耳廓和侧面的皮肤收缩。
这种方法提供了乳突的皮质骨和颧骨过程的根部的良好暴露。
3.鼓室膜瓣和疾病隔离 - 目的是分离胆脂瘤的中耳部分，同时保留鼓膜的健康残余物。与鼓膜成形术一样，制作后部放置的桶形手柄切口，从TM的12点钟位置（与锤骨手柄的横向过程相邻）延伸到6点钟位置以上。鼓膜瓣切口的优势在于直到胆脂瘤的边缘。微剪刀用于切割胆脂瘤的颈部。
如果涉及疾病，可能需要将鼓索干净地分开。由此产生的后管皮瓣和鼓膜残余物被提升并在前下方反射。同时，TM可以从锤骨柄抬起。眼科角膜刀用于将附着TM的粘附纤维分开到鼓膜凸（“Llyod韧带”）。
4.检查听骨链 - 目视检查听小骨及其与胆脂瘤的关系。如果听骨链是完整的，则必须做出关于是否有可能在不破坏疾病的情况下充分清除疾病的决定。随着更广泛的胆脂瘤涉及中鼓室，可能有必要去除疾病，以便了解砧骨和/镫骨。在这些情况下，砧骨的长期过程经常受到侵蚀。如果砧镫关节是完整的，则用关节刀分开并小心地移除砧骨而不损坏镫骨上部结构。然后将锤骨的颈部用锤骨钳分开并取出锤骨的头部;锤骨柄可以移除或留在原位。去除锤骨柄可以使重建更简单并减少复发性胆汁瘤。
5.皮质乳突切除术 - 使用5或6毫米的切割毛刺，去除皮质骨以形成腔，其上边缘是古老的鼓室，后缘为乙状窦，前缘为骨外壁听觉管。随着骨被移除，气囊将根据乳突的硬化程度进入视野。重要的是找到胫骨和乙状窦，然后用金刚石毛刺对它们进行镂空（留下一层薄薄的骨头）。这确保了实现最佳访问并且外科医生不会在深黑洞中丢失。在观察腔体并沿着EAC向下时，后管的骨骼变薄。随着进行性骨移除，遇到乳突窦。随着乳突窦开放，侧桡骨管的骨凸起进入视野，砧骨的横向过程也随之进入。由于在完整的听骨链上钻孔可能导致感觉神经性听力损失，因此需要格外小心。从上到下，解剖继续向前，在上部EAC的骨和骨骼之间的颧骨过程的根部有较小的切割毛刺，以提供进入鼓室的隐窝的通道。解剖继续向前，直到前鼓室的隐窝可以进入;否则这可能是残留疾病的常见部位。在整个过程中，胆脂瘤和颗粒可能需要逐步去除以保持可视化。最后的腔应该是光滑和无疾病的。
6.后鼓室切开术 - 这是指去除面神经，鼓索和窝窝之间的骨骼三角，最好用小钻进行。第一步是找到面神经的乳突段，同时用大量灌洗平行钻孔。
一旦定位，就可以移除神经外侧的骨骼以便遇到骨内的脊索。通过去除面神经和鼓索之间的骨骼，打开面部凹陷，提供镫骨（如果存在）和鼻窦鼓室的视图。除了前鼓室的隐窝，鼻窦鼓室是残留胆脂瘤的常见部位;良好的后鼓室切开术为这个棘手的区域提供了最佳的可视化，可以用成角度的耳镜进行补充。
7.鼓膜重建 - 复合软骨移植物（软骨和软骨膜）是一种很好的材料，具有很高的回缩弹性而不会对听力结果产生不利影响（1）。通过耳后切口从耳甲（Concha cymba）或耳甲（concha cavum）采集软骨。平滑后骨环和鼓室上的隐窝。穿过管道并通过乳突腔引出的胶带可用于从骨边缘移除残留的鳞片。准备纸模板以确定鼓室上的隐窝的大小，并且需要鼓膜重建。
这是在采集软骨之前完成的，以确保获得足够大的软骨片。采集后，将软骨成形为模板（注意将模板的侧面放置在软骨上），在软骨周围留下软骨周围的软骨膜围裙。将软骨评分为软骨膜，水平两次，垂直两次。结果是九个独立的部分，类似棋盘，附着在软骨膜上。该技术消除了耳甲软骨的自然凸起并使移植物更容易在耳朵中操纵。将移植物以底层方式放置在中耳中，侧向具有软骨膜。软骨膜置于骨性肉质壁上，位于骨环的外侧，但位于环状韧带和鼓膜瓣的内侧，以固定移植物并防止内侧化。如果担心复发，软骨应该舒适地延伸到骨环或重叠。
8.听骨成形术 - 部分或全部听骨替换假体（通常为钛或羟基磷灰石）的位置分别用于桥接鼓膜和镫骨头或板之间的听骨间隙。
假体的头部靠在软骨盘的下表面上。
9.耳包裹 - 重建的鼓膜表面轻轻覆盖小块BIPP带状纱布或其他耳包，如Gelfoam&#174;。通过后鼓室切开术检查耳骨，以确保在用另外的短BIPP带状纱布填充外耳道之前保持在最佳位置。
10.闭合 - 耳后伤口用可吸收缝线分层闭合，如果需要，可放置带有乳突敷料的包扎头绷带。
术后，记录面神经功能。术后下运动神经元麻痹非常令人担忧，必须告知手术医生。虽然麻痹可能由于局部麻醉，如果神经无法恢复，需要由手术医生和第二位高级耳科医生进行手术探查。可以尝试面神经再吻合。

还进行韦伯测试或划痕测试以确认在操作的耳朵中仍有听力。 虽然大多数乳突切除术案需要过夜，但越来越多的人正在进行日间病例程序。

建议患者在检查后保持耳朵干燥。 术后随访通常在术后2周，此时取出敷料。 通常不需要术后抗生素。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition