14：鼓室成形术

定义

鼓室成形术是用于手术根除中耳疾病和恢复中耳功能的术语，包括重建鼓膜和听骨链（听骨链成形术）。

从历史上看，Wullstein描述了五种类型的鼓室成形术（1）：
类型1 - 鼓膜成形术 - 关闭鼓膜穿孔。
类型2  - 在锤骨残余和砧骨长突上重建鼓膜。
类型3  - 在镫骨头部重建鼓膜。
类型4  - 在圆窗上重建鼓膜。
类型5 - 在耳蜗基底部的人工开窗术上重建鼓膜。
类型6 - 在水平半规管中的人工开窗术上重建鼓膜。

今天只有两个仍然相关。

I型鼓室成形术描述了在完整和可移动的听骨链存在下重建鼓膜。该程序与术语鼓膜成形术同义。

III型鼓室成形术描述了当砧骨和锤骨被疾病移除或侵蚀时进行的重建。将鼓膜重建为位于镫骨头上以产生鼻小柱效应或鼓膜固定术。采用一些骨链成形术程序应用相同的原理，其中镫骨上部结构或足板通过假体与重建的鼓膜接触。

适应症

●复发性耳部感染。
●听力损失。
●“防水”耳朵。

鼓室成形术的主要适应症是慢性分泌性中耳炎，粘膜（鼓膜穿孔）或胆脂瘤，以及紧张部收缩袋的手术治疗。这些情况经常导致耳朵排出（耳漏），传导性听力丧失，以及不能使耳朵湿润的社会不便。

前期评估

历史
确定症状的性质及其对患者生活质量的影响;在为他们提供咨询时这将有所帮助。耳朵放电了吗？多常？痛苦吗？

是否有任何主观听力损失？是否有任何相关的眩晕或耳鸣？另一只耳朵怎么样？还有其他相关的耳鼻喉科历史吗？

检查
记录穿孔的位置（中心或边缘）和大小。是否有相关的胆脂瘤？描述中耳（干燥或感染）的状态。是否有可能评论听骨链的状态？

如果有一个紧张部回缩口袋，使用描述性Sade分类是有帮助的（见表14.1）。记录对侧耳朵的状态。

表14.1.Sade分类（2）。

等级 描述
1 紧张部的轻微收缩
2 回缩接触砧骨或镫骨
3 撤退接触岬
4 鼓膜贴在岬上

调查
纯音测听，包括空气传导和适当掩蔽的骨传导，是评估的重要部分，应在手术后3个月内进行。

对于简单的穿孔，通常不需要对颞骨进行成像。 如果有胆脂瘤并计划同时进行乳突切除术，建议对颞骨进行高分辨率精细CT扫描，作为手术的“路线图”。

鼓膜修补术

手术目的
手术的主要目的是为患者提供完整的鼓膜，使耳朵安全，干燥，并尽可能地听到。

手术的替代方案
除了讨论手术外，重要的是向患者提供他们可用的替代方案。 在中心穿孔的情况下，这些包括观察结合水预防措施，特别是如果症状很少并且对生活方式的影响很小。 如果听力损失是主要症状，则可以选择使用助听器。

并发症

●疤痕（可能是不良美容）。
●出血。
●感染。
●移植失败（个人审计将确定此风险 -  10％-30％）。
●鼓伤伤害有味道干扰（通常是暂时的）。
●耳朵麻木（特别是耳后切口）。
●听力损失（死耳<1％）。
●耳鸣（罕见）。
●眩晕（罕见）。
●面神经麻痹（通常是暂时的和罕见的）。

操作程序        

在术前，重要的是确保患者有足够的标记，在3个月内有最新的听力图并且仍然有穿孔（图14.1）。


图14.1.鼓膜穿孔。

不要以为麻醉师熟悉计划的手术类型。特别是，讨论术中低血压的需要，以减少出血和缺乏麻痹，以使面部神经监测。

将患者仰卧，头部放在头环上，旋转远离手术耳朵。

可能需要少量脱毛。作者建议使用面神经监护仪，如果它用于所有耳科病例（除了插入索环）。整个手术室团队熟悉如何设置它，并且对于特定程序是否需要它并不存在歧义。它在这个事件中也很有用
任何意外的病理学。将患者捆绑到桌子上是有帮助的，并且允许他们在手术期间旋转，这可以改善中耳结构的可视化。在清理之前有用的检查清单是考虑五个S：

●侧面 - 正确的一面？
●尖刺 - 面部神经监护仪。
●皮带 - 患者是否固定在桌子上？
●扫描 - 是否已检查扫描？
●剃须 - 脱毛是否足够？

程序步骤
注射局麻药

使用局部麻醉剂如2％和1：80,000肾上腺素用于辅助血管收缩和术后镇痛。 该程序可在局部麻醉下进行，但全身麻醉更常见。 耳道皮肤渗入局部麻醉剂，提供水分离，从而更容易解剖，更不容易出血。 然后渗透任何预期的外部切口的部位。

去除穿孔的边缘

通过明显的穿孔，可以使用轻微弯曲的针在其周围形成一系列微小的穿孔（图14.2）。 从低处开始并优先工作以防止边缘出血遮挡视线是有帮助的。 将小穿孔连接在一起，并使用鳄鱼或杯形钳轻轻拉开组织的内环，留下清新且稍大的穿孔。


图14.2.切口和清新穿孔的边缘。

切口

执行耳科程序有三种标准方法。选择通常取决于外科医生的偏好。

充分暴露整个射孔是必不可少的，并将影响使用哪种方法。还可能需要执行有限的管道成形术以移除遮挡穿孔视图的任何骨，特别是如果存在使前穿孔遮挡的前管壁悬垂的情况下。

●经耳道  - 如果外耳道（EAC）允许观察整个穿孔并且宽度足以容纳大窥镜，则该方法可用于小孔和大孔。使用像EAC允许的那样广泛的窥器是有帮助的。这可以用透明塑料盖布固定。
●耳后 - 在耳后皱褶后约1 cm处通过皮肤和皮下组织在其上半部的颞肌筋膜上形成弯曲的切口。
通过骨性EAC后面的骨膜进行半圆形切口。然后在重新进入EAC切口之前升高后EAC的皮肤。
穿过耳道并通过折返切口离开的胶带可用于将耳廓和侧面的皮肤收缩到视野之外。
●耳前（耳道） - 在耳廓的前耳轮的正前方切口，并在耳轮和耳屏之间向下延伸。它继续进入EAC的屋顶。肢体可以延伸到EAC的后壁。然后，该肢体侧面的腓骨皮肤可以在耳道的骨边缘上横向抬高。然后使用双叉牵开器进行暴露。

鼓室瓣

无论采用何种方法，通常都需要提升鼓室膜瓣，除非是穿孔非常小的情况，其中脂肪或筋膜移植物可以通过穿孔“塞”。制作后部放置的桶形手柄切口，从鼓膜（TM）的12点钟位置（邻近锤骨手柄的横向过程）延伸到6点钟位置以外（图14.3）。优质EAC的较厚的肉皮需要微型剪刀。使用诸如罗森环的提升升高皮瓣直到达到环。诸如Hugh's之类的精细提升用于提升环空并进入中耳。通过后下入中耳，可以最大限度地减少对鼓索的伤害。一旦TM沿着锤骨的手柄向前反射（图14.1），就应该可以看到穿孔前部范围的内侧表面。对于较大的穿孔，有助于将TM从锤骨柄上抬起。眼科角膜刀非常适用于将附着TM的粘附纤维分成鼓膜凸。


图14.3.鼓室瓣。

检查听骨链

目视检查小骨，特别是砧镫关节（ISJ）。 轻轻触摸锤骨手柄，观察锤骨和砧骨的运动（如果有阁室固定，则限制），确认ISJ的完整性和镫骨踏板的活动性。

移植采集

使用的两种最常用的移植物材料是颞肌筋膜和复合软骨软骨膜移植物。 通过后或耳前切口简单地采集颞肌筋膜。 为了使其更易于操作，将其刮平并保持干燥。 如果使用耳后切口，可以从耳甲，耳甲或三角窝采集软骨，或者如果使用经耳道或端耳法，可以从耳屏采集软骨。 复合软骨膜软骨移植技术使用单个屏蔽或岛状移植物，其保持附着于其软骨膜以重建部分或全部鼓膜。 软骨复合移植物在修复小孔和大孔时具有非常高的成功率，并且对于收缩具有弹性，而不会对听力结果产生不利影响（3）。

移植大小

一种有用的技术是切割纸模板以精确确定需要重建的鼓膜的穿孔或区域的大小。 如果使用筋膜，移植物需要比模板大。 如果使用复合岛状移植物，软骨可以修剪到穿孔的大小，同时保留软骨膜围裙以帮助移植植入。

移植植入

移植物以底衬的方式放置在鼓膜下方（图14.4）并进行操作，以便密封整个TM缺陷（图14.5）。 移植物应平放在TM的下表面上。 如果使用复合移植物，则软骨膜横向位于TM的下表面。 表面张力通常足以使移植物保持在适当的位置，但是通过将小的Gelfoam TM或Spongostan TM片放在中耳中可以获得额外的支撑。 鼓室关节皮瓣然后重新定位在其原始位置。


图14.4.底层复合软骨'岛'移植物。


图14.5.移植到位。

耳包裹

轻轻覆盖鼓膜表面以保护它，并允许上皮在移植物上生长。使用的敷料取决于外科医生的偏好。这可以通过薄带透明硅橡胶，小块BIPP带状纱布或凝胶泡沫块来完成。然后在外耳道中填充另外的BIPP带状纱布（或类似物）或Pope芯子的短条带，以便将肉皮保持在适当位置并防止TM和耳道之间的角度变钝。

关闭

伤口分层封闭，优选用可吸收的缝合线如4/0Vicryl或Monocryl封闭。

头绷带可能需要也可能不需要（通常4小时就足够了）。
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术后审查

术后优良作法是记录面神经功能，并通过进行韦伯检验确认手耳中仍有听力。大多数鼓膜成形术病例可以作为日间手术进行，特别是如果经常进行的话。
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建议患者保持耳朵干燥直至复查。术后随访通常在手术后2-4周，此时将敷料从耳朵中取出。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition