12：内窥镜鼻窦手术(ESS)

也被称为“功能性内窥镜鼻窦手术”（FESS），内窥镜鼻窦手术（ESS）的目的是改善鼻旁窦的功能和/或允许更好地滴注局部药物。避免粘膜剥离，尽可能打开自然窦口。

ESS还有许多扩展应用，包括下面列出的那些（1）。

适应症

●伴有或不伴有鼻息肉的慢性鼻 - 鼻窦炎，难以接受最大程度的治疗。
●复发性急性鼻窦炎。
●急性鼻窦炎的并发症。
●粘液腔。
●鼻窦肿瘤切除术。
●眼眶或视神经减压。
●内窥镜修复脑脊液漏。
●内窥镜治疗垂体/前颅底病变。

术前审查

鼻窦的CT扫描是强制性的，应在手术时提供。必须由外科医生在手术前对其进行评估，以评估疾病的程度，任何先前的手术或骨质流失，以及任何解剖变异（2）。

操作程序        

适当知情，同意和麻醉的患者应仰卧，抬头或躺在沙滩椅位置，并配有头环以便支撑。将莫菲特溶液（可卡因，肾上腺素，生理盐水和碳酸氢钠的可变混合物）或稀释的肾上腺素等局部鼻用制剂滴入鼻腔以改善手术区域。病人的眼睛是没有胶带或覆盖，但滴注润滑油膏。这允许立即识别任何眼眶运动或出血，并且在观察鼻侧壁以观察任何运动迹象时建议投球（建议开裂的筛骨眶板）。皮肤准备不是常规使用。患者用头巾披着，露出鼻子和眼睛。

使用0°刚性霍普金斯杆内窥镜使用三次通过技术双侧检查鼻腔（见第2章）。第一次通过鼻子底部到后鼻腔，评估下鼻道（图12.1）。第二个是中鼻道（图12.2），第三个是上鼻道和嗅觉生态位;在此过程中可以识别蝶窦口。值得注意的重要标志是鼻中隔，下鼻甲和中鼻甲，以及后胆管。


图12.3左中鼻甲的温和内侧化以进入中鼻道。


图12.1沿左鼻腔底部第一次通过的视图。


图12.2第二次通过允许访问中鼻道（左）。

此时，使用游离提升进行准确定位，将1：10,000肾上腺素浸泡的神经细胞或带状纱布插入中鼻道是有帮助的。 这将进一步提供减少充血和血管收缩以改善手术野。

鼻鼻中隔


图12.4用游离提升触摸游离提升边缘的游离提升边缘。

中鼻甲不应该强行内侧化，因为这可能会导致颅底骨折伴脑脊液（CSF）泄漏。 它可以轻柔地内侧化，但如果非常大且阻塞，则可以用穿刺冲头从前端移除楔形物，同时保留大部分作为解剖学标志物（图12.3）。

通过游离提升触摸钩突过程以识别其游离提升边界及其前部附着（图12.4）。

进行切除术以暴露上颌窦的自然口，具有顺行（前 - 后）或逆行（后 - 前）技术。 在顺行方法中，游离提升或镰刀用于沿着从下到上的钩突过程的前部附着（图12.5）。 应注意不要进入该切口的眶。


图12.5沿着钩突过程的前附着切口。

内窥镜剪刀用于切穿钩突过程中剩余的上下附件，或者可以使用直的Blakesley-Wilde钳进行扭转运动以避免撕裂粘膜（图12.6）。

据说逆行技术可以降低眼眶穿透的风险。 在其最下面的点处，将钩状钳放置在钩离过程的游离提升边缘后面，并且钩状物在下方分离。 然后使用45°角度的切割器沿其前部附件移除它。

一旦完成切除术，应该可以看到天然上颌窦口，并且还可以看到筛泡（图12.7）。


图12.7去除钩突过程后左中段肛门造口术和筛泡的视图。

弯曲的吸盘可以进入上颌窦以去除任何粘液或脓液。 如果需要，可以使用后镊子或微型清创器加宽造口术。 使用45°角度的Blakesley-Wilde钳或在其下边缘后面的小刮匙打开筛泡。

如果需要，用刮勺或Blakesely-Wilde钳打开前乙型化合物（图12.8），后部也是如此。 经过适当培训和经验丰富的外科医生可根据需要进行蝶窦和额窦凹陷手术。

如果出血很少，则不需要包裹。 根据外科医生的偏好和出血量，可以以肾上腺素浸湿的带状纱布或更新的可吸收包裹材料的形式将包裹插入中鼻道。


图12.8左前筛窦开放。


图12.6拆除左钩突。
 
术后审查

如果插入了不可吸收的鼻腔填塞物，可以在恢复期间，病房或第二天早晨将其取出，具体取决于渗出的量。根据当地方案，患者可在同一天或第二天出院。出院药物可包括镇痛药，口服和/或局部鼻用类固醇和鼻腔冲洗液。可以给予抗生素。建议患者避免鼻子吹一周，并且有7-14天的工作时间，避免在此期间举重或剧烈运动。两周后应进行随访，以便进行鼻腔门静脉闭塞。

并发症

●出血 - 有些渗出是正常的，但是大的鼻出血可能需要鼻腔填塞，或者很少会回到剧院。大约5％的病例发生围手术期出血，术后出血明显不到1％（3）。
●感染。
●鼻痂 - 通过定期冲洗和早期门诊检查将其最小化。
●粘连 - 这些通常发生在中鼻甲和鼻侧壁之间，但如果在手术过程中造成创伤，则可能发生在下鼻甲和鼻中隔之间。
●复发症状 - 重要的是让患者意识到ESS不能治愈潜在的疾病过程（例如有或没有鼻息肉的慢性鼻窦炎），并且症状可能复发。因此，建议他们在手术后继续使用鼻内类固醇和冲洗剂进行长期治疗。
●眼眶损伤或出血 - 大约0.2％的病例发生（3）。
●CSF泄漏 - 大约0.06％的病例发生这种情况（3）。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition