9：鼻中隔成形术

先前通过粘膜下切除术（SMR）矫正鼻腔鼻中隔偏斜引起的鼻阻塞。这包括切除大部分鼻中隔软骨和骨，不论偏差如何，留下背侧和尾侧鼻中间的“L支柱”用于支撑。这个程序已经让位于鼻中隔成形术，其中包括切除尽可能少的鼻中隔软骨和骨（图9.1），特别是在偏离区域，并且旨在将鼻中隔重新定位在中线（1）。这保留了更多的隔膜支撑，并降低了术后隔膜穿孔的风险（2）。
 
适应症

●继发于鼻鼻中隔的鼻阻塞。患者选择至关重要。单独由于鼻中隔偏曲导致鼻塞的患者效果很好（3）。如果阻塞主要是由于粘膜疾病（例如过敏性鼻炎），那么结果往往不太令人满意（4）。
●作为鼻中隔成形术的一部分的偏斜鼻子的美容矫正。如果鼻子的中下三分之一严重偏离，例如在扭曲的鼻子中，则可能需要体外的鼻中隔成形技术（5）。


图9.1.鼻鼻中隔。
 
●便于在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）中使用鼻腔持续气道正压通气（CPAP）装置。
●进行内窥镜鼻窦或颅底手术。
●在鼻出血的管理中，鼻中隔偏离会阻止足够的鼻腔填塞。
●采集鼻中隔软骨用作自体移植物。

操作程序
 
适当知情，同意和麻醉的患者仰卧，抬头或躺在沙滩椅位置，头环用于支撑。可以将局部鼻用制剂如Moffett溶液（可卡因，肾上腺素，生理盐水和碳酸氢钠的可变混合物）（6）或联苯基卡因喷雾剂（5％利多卡因和0.5％去氧肾上腺素）滴入鼻腔以改善手术区域。将患者的眼睛用胶带封闭或滴注润滑油膏。外科医生戴头灯，虽然手术可以通过内窥镜进行（7）。

皮肤准备不是常规使用。用头巾覆盖患者，脸部从眉毛暴露到上唇。然后使用Killian或Cottle的鼻窥器评估鼻腔和鼻中隔偏曲。确定偏差的侧面和部位非常重要，并将其与患者的阻塞症状联系起来（图9.2）。

在四边形软骨的尾侧两侧用一个刀片固定一个短的鼻腔镜，并使用牙科注射器用2％利多卡因与1：80,000肾上腺素的溶液浸润鼻中隔的两侧（图9.3） （一个））。

渗透后，粘膜软骨膜应该进行白化，这有助于止血。

使用15号手术刀片将粘膜软骨膜切开至软骨（图9.3（b））。 该切口可以沿着四边形软骨的尾侧边缘处的半切口小截面（hemitransfixion切口）或粘膜皮肤连接处（Killian切口）后约0.5cm处（图9.4）。 使用Killian切口更容易找到正确的解剖平面，但是通过这个切口很难解决非常尾部的间隔偏差。 切口通常在左侧（对于右手外科医生）进行，但在某些情况下（例如右侧的尾部间隔脱位），外科医生可以选择在右侧进行切口。
 
右下鼻甲的补偿性肥大


图9.2. 鼻中隔偏向左侧。

找到正确的解剖平面很重要; 这是软骨和软骨膜之间的软骨下软骨膜。 错误地解剖软骨膜和粘膜之间的平面太容易了。 由于其血液供应，软骨膜具有淡粉红色的外观，而鼻中隔软骨具有闪亮的白色/淡蓝色。 如果已经制作了一个hemitransfixion切口，锋利的尖头剪刀最初是有帮助的，因为粘膜炎由于McGilligan纤维前面被束缚。 可以将最短的鼻窥镜牢固地压入针对软骨的切口中以辅助解剖（图9.5）。


图9.3.在切口之前渗入隔膜粘膜（a）（b）。

Hemitransfixion切口


图9.4.用于鼻中隔成形术的切口。 沿着鼻中隔的尾（前）边缘进行半穿透切口，同时在粘膜皮肤交界后0.5cm处进行Killian切口。

一旦确定了平面，在软骨和粘膜软骨膜之间插入一个游离提升，并沿着鼻中隔的整个长度小心地抬起粘膜软骨膜瓣。 通常首先将皮瓣提升到较高的位置，而不是粘连，并且通过轻柔的扫掠动作继续向下和向后。

暴露的软骨

粘膜软骨膜瓣


图9.5。使用游离提升从鼻中隔软骨解剖粘膜软骨膜。

必须注意不要撕裂皮瓣，这在骨刺或骨折线上尤其困难。另一个困难的区域是鼻中隔软骨和上颌嵴骨的交界处，因为覆盖后者的粘骨膜比粘膜硬骨膜更紧密地附着于四边形软骨，并且两者不连续。首先在犁骨上向后提升粘膜，然后用曲棍球棒式解剖器继续向前解剖是有帮助的。
 
从这一点开始的程序取决于偏差的位置和程度。如果将四边形软骨连接到偏斜的骨鼻中隔，则切开骨软骨交界处以向后释放它。软骨偏离的区域可以适于切除，在这种情况下，四边形软骨在适当的位置（通常是最偏离的部分）被完全切开，然后从经侧软切口向后提升部分对侧皮瓣以允许移除介入的软骨或骨骼（图9.6（a-c））。如果需要去除骨鼻中隔，应使用剪刀或穿切钳（例如Jansen-Middleton钳）以避免扭曲筛骨（PPE）的垂直板，因为存在理论风险在筛状板上的颅底骨折，随后发生脑脊液（CSF）泄漏。

移除四边形软骨时，了解不应切除的主要支撑区域至关重要。最重要的是梯形区域（图9.1）;这是四边形软骨，PPE，鼻骨和上外侧软骨的交界处。此时软骨和骨骼不应完全分开以避免背部塌陷。建议留出至少1厘米的鼻中隔软骨的背侧和尾侧支柱用于支撑，但在实践中，如果可行的话，其目的是留下更多的软骨。可以使用鱼尾凿切除下方的骨刺。鼻中隔软骨可以被切开（通常沿着骨折线）以帮助重新定位，并且已经描述了各种刻划，切割和缝合技术，特别是为了解决最困难的尾部偏差问题（8,9）。

经头切口


图9.6。 通过鼻中隔软骨（a）切开。 更游离的提升通过切口，粘膜硬脑膜从对侧的软骨上升高（b）。 涡轮切除术剪刀可用于切除偏斜的软骨（c）。

有时需要抬高完整的对侧粘膜软骨膜瓣，在这种情况下，可以在四边形软骨的尾部边缘上跟随平面到右侧并如上所述进行解剖。 这通常仅在严重和/或尾部偏差时是必需的，并且如果可能的话可以避免以减少隔膜穿孔的风险。

一旦偏差得到纠正，用4/0或5/0可吸收缝线封闭切口。 应使用相同的缝合线，用连续的穿透式褥式缝合“鼻子”鼻子隔离。 这可以通过关闭死腔来降低鼻中隔血肿形成的风险（图9.7）。

鼻腔填塞不是常规插入。


图9.7。连续绗缝缝合鼻鼻中隔，向前固定。

术后审查

患者可根据当地方案在同一天或第二天出院。出院药物应包括镇痛和鼻腔冲洗。建议患者休息7-14天，避免吹鼻子一周，避免举重或剧烈运动两周。随访应在三个月后进行。

并发症

●出血 - 一些渗出是正常的，但是重度鼻出血需要返回医院并且可能需要鼻腔填塞。如果发生鼻中隔血肿，则需要排液和包裹。
●感染。
●持续症状 - 与鼻中隔软骨有“记忆”或持续性粘膜病有关的持续/复发偏差。
●隔膜穿孔 - 通常无症状，但可能导致结痂，出血或吹口哨。
●美容变化 - 严重塌陷（鞍鼻）很少见，但患者和外科医生可能无法识别细微的变化。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition