6：扁桃体切除术

适应症

●复发性急性扁桃体炎。
●阻塞性睡眠呼吸暂停。
●可能的恶性肿瘤（例如扁桃体表面的单侧扁桃体肿大或溃疡）。
●在原发性未知的情况下（即颈部淋巴结中的转移性沉积物），可以指示扁桃体切除术，以便将其作为初级部位与内窥镜检查一起排除。
●作为用于治疗打鼾的悬雍垂腭咽成形术的一部分。
●进入咽旁脓肿。
●很少在Eagle综合征的治疗中使用细长的茎突。

复发性急性扁桃体炎仍然是扁桃体切除术的最常见指征。列出患者进行此程序所需的发作频率和严重程度因单位而异。虽然苏格兰校际指导网络（SIGN）的建议是有用的（建议每年患有五次或更多次扁桃体炎的患者从这一程序中受益），但必须根据具体情况作出决定（1,2）。

术前审查
 
在扁桃体炎发作期间，扁桃体组织的血管分布显著增加。如果患者在前28天内经历了真正的扁桃体炎，即使已开出抗生素，许多外科医生也会推迟手术，因为如果进行扁桃体切除术，术中出血会增加。
 
操作程序        

一旦麻醉并用气管导管（ET）固定气道，将肩垫置于患者下方并将颈部伸展。 患者的眼睛必须用胶带封闭。 外科医生佩戴前照灯，患者垂涎。

从手术台的头部进行操作。 插入具有适当尺寸刀片的Boyle-Davis嘴塞，并轻轻打开嘴。 通过数字操作扫过舌根，将舌头定位在中线。 Draffin棒用于支撑和抬起堵嘴。 头部必须保持在手术台上。

使用抽吸从口腔清除分泌物（图6.1（a））。


图6.1。双极扁桃体切除术。
 
为了去除正确的扁桃体，Dennis-Brown或Luc钳握在外科医生的左手中，右扁桃体的上杆被轻轻地抓住并向内侧拉（图6.1（b））。在大多数情况下，这会在前扁桃体柱中产生可见的沟槽，这标志着扁桃体的侧向限制。使用McIndoe剪刀切开粘膜或用双极钳子烧灼粘膜（图6.1（c））。然后可以将剪刀轻轻地插入切口并打开以在扁桃体和上收缩肌纤维之间形成平面。在这个阶段，钳在该展开平面内与上刀片重新定位，而下刀片在扁桃体的内侧表面上重新定位。

Gwynne-Evans解剖器或双极透热钳可用于将肌纤维与扁桃体的白色囊分离，其应逐渐剥离。在这部分手术过程中出血是不可避免的，但早期识别扁桃体囊并保持在正确的平面内将使其程度最小化。持续牵引钳是清洁和快速解剖的关键（图6.1（d））。

随着解剖的进行，一小块组织“茎”将扁桃体系在其下极。这通常带有显著的进食动脉血管（上行咽动脉的扁桃体分支），需要用弯曲的Negus夹子夹住并用丝绸捆扎（图6.1（e））。

然后在拉出结时缓慢移除夹子，然后修剪领带。扁桃体窝填充有扁桃体拭子，而在另一侧进行解剖。
 
使用双极透热疗法或其他关系实现止血。一旦达到止血，将松弛放松30秒并重新打开嘴。对窝进行出血检查并进行相应处理。温和地使用吸盘从舌根部和软腭下方移除血液，伴随着Jacques抽吸导管通过鼻子以从鼻后空间移除潜在的“验尸官”凝块。如果不去除，该凝块可能落入并阻塞气道，仅在验尸官稍后检索。连接吸引并轻轻取出导管。

博伊尔 - 戴维斯的插科打法很放松，小心翼翼地移除。气管插管有时可能会突出到舌片中，因此患者可能会无意中拔管。这将导致严重的气道损害，必须避免。

必须进行牙齿调查以记录任何牙齿创伤（或需要取出牙齿的损失）。还必须评估下颌以排除颞下颌关节脱位。确认所有扁桃体拭子已被除去也是必要的。

使用低温消融的扁桃体切除术越来越受欢迎，特别是在可以进行囊内扁桃体切除术的儿科病例中，这可以减少术后疼痛并且可以导致更快速的恢复。然而，它确实存在更大的扁桃体再生风险，可能需要在将来进一步手术。
 
术后审查和后续行动

单独进行扁桃体切除术的患者不需要随访，除非已将组织送去进行组织学检查。虽然扁桃体切除术通常作为日间病例程序进行，但患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者需要作为住院患者进行隔夜观察。
 
患者会抱怨食道痛和耳痛，并需要在术后第一周进行常规镇痛。

患者正常进食和饮水至关重要，因为这不仅会降低感染的可能性，还会降低随后的继发性出血。
 
扁桃体切除术后出血
 
这是一个可能危及生命的紧急情况，应该这样管理。患者必须在急诊室接受评估。

评估应包括使用大口径插管进行早期插管的ABC算法。 必须采取血液进行全血细胞计数，凝血筛查和分组并保存。

如果出血自发停止，则允许患者进行观察。

如果扁桃体凝块后面出血仍然存在，应该用Yankauer吸盘或Magill钳将其取出。 浸泡在1：5000肾上腺素中的扁桃体拭子或带状纱布可以保持在出血点上并且可以实现止血。

如果这些措施失败，则将患者转移到手术室，以便紧急手术处理出血。 这可以通过透热疗法或结的应用来实现。 然而，在这些情况下，组织通常易碎; 在扁桃体窝内铺设一条Surgicel带，并且可能需要用一个重的针脚过度缝合前柱和后柱。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition