5：听力学

听力测试的主要功能是准确地确定听力阈值并确定是否存在任何损伤。

如果检测到损伤，则使用测试来确定部位，类型（传导性，感觉神经性或混合性）和听力损失的严重程度（图5.1）。
 
听力测试分为行为和客观。 当呈现声音时，听觉通路的每个方面以可以测量的方式响应。 该响应可以是执行特定任务以指示听到声音刺激（行为响应）或测量系统的物理特性（客观响应）的测试对象。 客观测试不需要受试者的积极配合，也不是真正的听力测量，这是一种主观感受。 但是，它们允许对某个主体的听力能力做出某些推断。


图5.1. 听力损失水平。

纯音测听法用于提供阈值信息并识别任何听力损失的存在和程度。 通常测量空气传导（通过耳机）和骨传导（通过骨振动器）的阈值。 纯音测听法提供的信息可以图形方式绘制为听力图。 听力图表示跨越离散频谱（125-8000Hz）的听觉灵敏度（dB HL）。 各种符号用于表示结果（图5.2）。

该级别的阈值较差，但由于听力计的输出有限而无法确定是人类听觉的量表，其中0dB HL反映了耳科正常个体的听力阈值，而与其频率无关。 与正常的听力人群相比，个人的听力被比较。


图5.2.纯音测听中常用的符号。

空气传导阈值表示听觉机制整体的敏感性（导电，感觉神经和中枢成分），而骨传导阈值表示听力机制从耳蜗开始的敏感性。之间有什么区别两个阈值被称为气骨间隙（ABG）。 ABG归因于传导机制中的问题，因此被称为传导性听力损失。

实际上，通过骨传导的声音以三种方式到达耳蜗：

声音逃逸到外耳道，随后通过正常的中耳机构传递到耳蜗。
2振动直接穿过中耳小骨，然后到达耳蜗。
3振动直接通过头骨到达耳蜗。

如果存在外耳或中耳病理导致传导性听力损失，则前两个路径的声音传播不良，导致骨传导阈值比预期差。这种效应在2 kHz时最大，并解释了在耳硬化症中看到的Carhart缺口。它还解释了为什么纠正传导性听力损失可导致骨传导阈值明显过度闭合。

如上所述，纯音测听法一次向一只耳朵发出声音，并测量响应。 但是，在某些情况下，不可能确定预期的（测试）耳朵是实际响应的耳朵。 在某些情况下，非测试耳朵可以同样或更好地拾取声音，这种现象称为交叉听觉（图5.3）。


图5.3.（a）通过空气的经颅衰减和（b）骨传导。
 
例如，当耳朵的听力非常不同时，可能在测试较差的耳朵时，较好的耳朵更容易检测到测试信号。在这种情况下，采用特殊技术（掩蔽）来“排除”非测试耳朵。

为了理解交叉听觉，有必要了解在使用耳机和骨骼振动器进行听力测试期间声音如何传播到耳蜗。当通过耳机向一只耳朵发出声音时，部分能量会逃逸并震动头骨。这种声能通过骨传导传递到相对侧的耳蜗，并且衰减（失去声能）约40 dB（图5.3（a））。

另一方面，骨骼振动器将使整个头骨振动，无论它放在何处，声音能量传递到两个耳蜗，几乎没有衰减（0 dB）。因此，无论侧面测试如何，它都对应于最佳听力耳蜗（图5.3（b））。由于这个原因，更好的听力耳蜗的敏感性决定了是否需要掩蔽，而不是更好的听力耳朵。

采用三个特定规则来帮助确定是否需要屏蔽（2）。

掩蔽规则
规则1  - 当测试空气传导时，如果两个耳朵之间的阈值在任何频率下相差40 dB或更多，则较差的耳朵成为测试耳朵并且更好的耳朵被屏蔽。
规则2  - 当测试骨传导时，如果任何频率的未屏蔽骨传导阈值比恶劣的耳部空气传导阈值好10 dB或更多，则通过空气传导的较差耳朵成为测试耳朵并且更好的耳朵被屏蔽。这提供了耳特定的掩蔽骨传导阈值。
规则3  - 当测试空气传导时，如果未应用规则1（即耳间AC差异小于40 dB），但未掩蔽的骨传导阈值优于40 dB，则未屏蔽的空气传导归因于更糟的是耳朵。较差的耳朵成为测试耳朵，然后掩盖更好的耳朵。

解读听力图

●空气和骨传导阈值等于或优于20 dB被认为在正常范围内（图5.4（a））。超过20 dB时，听力损失程度分为轻度，中度，重度或深度（图5.4（a-d））。
●具有纯传导性听力损失，耳部特定的掩蔽骨传导阈值是正常的，而空气和骨传导阈值之间的间隙超过10 dB（图5.4（b））。这种间隙称为气骨间隙（ABG）。
●具有纯感觉神经性听力损失，耳特异性空气和骨传导阈值均低于20 dB，但没有ABG（图5.4（c））。


图5.4.（a）正常听力。 （b）左传导性听力损失。 （c）左感觉神经性听力损失。 （d）右混合听力损失。
 
●在混合性听力损失中，耳特异性骨传导阈值低于20 dB且ABG大于10 dB（图5.4（d））。
 
●如果两个相邻频率的耳朵之间的差异超过10 dB，则阈值中的不对称被认为是显著的。

言语测听
 
适应症

●功能性听力评估（言语或文字歧视）。
●确认传导性或感音神经性听力损失。
●调查非器质性听力损失。

在语音测听中，要求患者重复通过各种强度等级的自由场，耳机或骨导体呈现的预先录制的单词（即，Arthur Boothroyd单词列表）。语音听力图以图形方式显示正确响应的百分比，作为单词所呈现的声压级的函数（图5.5）。测量的变量之一是最佳辨别分数（ODS）。对于听力正常的患者（第1行，图5.5）和纯传导性听力损失的患者，这是100％，尽管传导性损失需要更高的强度水平（第2行，图5.5）。在感觉神经性听力损失中，无论声音强度如何，ODS通常低于100％（第3行，图5.5）。对于神经损失，可以观察到称为翻转的现象（第4行，图5.5）。

语音测听提供有关患者听力障碍的有用信息，并可指导病情管理。 这方面的一个例子是治疗耳硬化症。 在考虑镫骨切除术时，必须告知消耗臭氧层物质低于70％的患者，即使ABG成功关闭，他们的感知益处可能不如得分超过70％的患者那么好。 最佳鉴别评分小于50％被认为是不具有社会实用性，这可能对前庭神经鞘瘤患者的管理产生影响。 如果在更好的听力耳中的最佳辅助ODS小于50％，那么个体可以满足人工耳蜗植入的标准。


图5.5.语音听力图。
 
目标听力计

鼓室压力症适应症

●结合听力测定法来表征听力损失。
●记录正常的中耳顺应性。

鼓室压测试不是听力测试，而是与纯音测听结合使用，以帮助确定任何听力损失的性质。

鼓室测量法测量中耳系统的顺应性。影响中耳顺应性的因素包括鼓膜和听骨链的完整性和活动性，液体和中耳压力的存在。

因此，临床上使用鼓室压测定法来提供关于鼓膜状态，听骨链，中耳裂和咽鼓管功能的信息。

该测试涉及将小探针放置在耳道中以形成气密密封。探头包含一个声音发生器，麦克风和泵，都连接到鼓室压力计。声音刺激沿着耳道传递到鼓膜。使用的刺激是226赫兹探测音，除非测试不到4个月的婴儿，使用1千赫兹的刺激。一部分声能通过中耳装置传输，其余部分被反射。探头麦克风记录反射的声能。中耳系统越顺从，反射的能量越少。因为当两侧之间的压力相等时鼓膜的顺应性最大，所以可以通过耳探针中的泵通道改变外耳道中的压力来测量中耳压力。

该测试产生鼓室图。 这是鼓膜顺应性的图形表示，其作为外耳道中压力变化的函数。 根据Jerger分类系统（3）最常描述鼓室图。 有三种类型：

A型 - 显示明确定义的峰值顺应性在+100和-150 daPa之间（图5.6（a））。 它表示正常的中耳压力。
B型 - 在整个压力范围内没有明显的峰值（图5.6（b））。 解释取决于测量的耳朵


图5.6.鼓室。 （a）正常峰值。 （b）没有高峰期。 （c）负峰值。
 
维管。这应该在儿童中小于1 cm3，在成人中小于1.5 cm3。如果耳道容积正常，则扁平迹线可能代表中耳积液。如果耳道容积增加，则该发现可能代表鼓膜穿孔或存在显露索环。
 
C型 - 在低于-150 daPa的条件下显示明确的顺应峰（图5.6（c））。
这通常表示咽鼓管功能障碍或部分中耳积液。
鼓室图测量法不提供有关听力的信息，并且必须与其他测试的信息一起进行推论。
 
听觉诱发的潜力

适应症

●确定可能的听力阈值。
●识别耳蜗或恢复耳蜗病理。

听觉诱发电位（AEP）描述耳蜗内和听觉通路内的电活动以响应听觉刺激。该测试涉及向测试耳朵提供的声音刺激。这导致听觉通路内的电活动。

头皮电极检测到这种和其他非听觉活动。电极将信息传递给放大器，放大器放大并滤除电极对之间的差异。反复呈现刺激并平均记录。放大，过滤和平均的过程导致诱发电位（信号）与非听觉电活动（噪声）分离。
 
四种类型的AEP是常见的临床用法：

1电磁致电流术 - 测量耳蜗和一级耳蜗神经纤维内的电活动以响应声音。
电子耳蜗图（ECochG）记录三种电位：耳蜗麦克风（CM），总和电位（SP）和动作电位（AP）。常见的临床用途包括非常年轻或难以测试的听力阈值的频率特异性估计以及美尼尔氏病中内淋巴水肿的确定。
2听觉脑干反应（ABR） - 听觉脑干反应是在声刺激的10毫秒内发生的一系列五波（图5.7）。每个波都归因于从远端听觉神经到下丘的听觉通路的不同部分。


图5.7.听觉脑干反应波。
 
ABR具有许多临床用途，主要是使用波V估计听力阈值。因为ABR从出生就存在，因此它对于新生儿是有用的听力筛查工具。先前已经利用每个波形的精确潜伏期来检测影响耳蜗神经的病理学，特别是作为前庭神经鞘瘤的筛查试验。在这种情况下，波V的潜伏期可能会延迟。现在已经被对比增强磁共振成像（MRI）所取代。
3听觉稳态响应（ASSR） - 这是一种使用针对幅度和频率调制的频率特定刺激的测试。较高的调制率产生源自脑干的AEP。听觉稳态响应（ASSR）分析基于以下事实：相关电活动与刺激重复率一致并且依赖于统计检测算法。该测试可用作听觉阈值的自动评估。
4皮层听觉诱发电位（CAEPs） - 超过50 ms的诱发电位称为CAEP。它们跨越从强制性到认知反应的过渡。它们可以使用频率刺激生成。与真实频率特定听力阈值的准确对应使得这在听力的医学 - 法律评估中成为有用的测试
赔偿案件和怀疑非器质性听力损失的诊断。
 
耳声发射

适应症

●听力筛查。
耳声发射（OAE）代表由耳蜗中外毛细胞的收缩和扩张产生的声能。可以通过放置在耳道中的敏感麦克风来测量这些回声。 OAE被分为两类：自发性（仅存在于50％的人群中）和诱发的。诱发的OAE是响应于声音刺激而产生的发射，并且存在于大多数听力阈值优于40dB HL的个体中。实际上，在99％的阈值优于20 dB的个体中存在OAE，并且总是缺少超过40 dB的阈值。在20到40 dB之间存在不确定区域。因此，它们被广泛用作听力筛查工具（4）。

临床上，使用了两种主要类型的诱发OAE：瞬时诱发的OAE（TEOAEs）和扭曲产物OAE（DPOAE）。该测试包括在耳道中放置一个小插入物，该插入物包含一个声音发生器和麦克风，并连接到OAE机器上。产生刺激并测量任何随后的发射。测试在安静的环境中进行。除了能够推断出优于40 dB HL的听力阈值之外，这些测试还提供语音频率（500-4000 Hz）中的频率特定信息。

缺席诱发的OAE不一定反映耳蜗听力损失，并且如果耳道被阻塞或者存在中耳病理（即积液）则可能出现。如果OAE真的缺席，
没有关于损失程度的推论，其范围可以从温和（不确定区域）到深刻。另外，在具有听神经病谱谱障碍的个体中可能发现强大的OAE，其可能具有严重的听力损失。

✱推荐阅读
●Browning GG（1998年第2版）。临床耳科学和听力学。 Butterworth-Heinemann，伦敦。
●Graham J，Baguley D. 2009. Ballantyne's Deafness。 Wiley-Blackwell，奇切斯特。
●Katz J，Medwetsky L，Buckard RF，Hood LJ，2010年第6版）。临床听力学手册。 Lippincott Williams＆Wilkins。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition