4：鼻出血

介绍

据估计，这种常见的耳鼻喉科紧急情况在某些时候影响了7％-14％的人群，但耳鼻喉科专家只看到了所有病例的约6％（1）。患者可能出现在急性环境中，或者可能在门诊就诊中选择性地观察鼻出血的反复发作。
 
解剖学

颈内动脉和外颈动脉的多个分支通过多个吻合口供给鼻子。颈内动脉通过作为眼动脉分支的前和后筛骨动脉供应上鼻腔。颈外动脉通过面动脉和蝶腭的上唇，侧鼻和上行腭分支，上颌动脉的上行咽和上腭分支供给鼻腔（2）。
 
大多数鼻出血起源于鼻中隔而不是鼻侧壁。最常见的出血部位是前鼻中隔的小区，也称为Kiesselbach丛（图4.1）（3）。

伍德拉夫丛（位于下鼻甲后下方的静脉丛）已被描述为后出血的常见部位（4），但现在已经认识到即使是后部出血也更可能是鼻中隔。侧壁（5）。
 
病原学

鼻出血可分为原发性（特发性），或继发于特定原因如创伤（6）。大约80％的鼻出血是特发性的。致病因素可分为局部和全身（表4.1）。

最常见的鼻出血局部原因是创伤 - 指，手术或意外。 其他局部原因包括感染，炎症，异物，内分泌（例如妊娠），良性（例如青少年鼻咽血管纤维瘤）或恶性鼻窦肿瘤或环境（例如空气传播的颗粒物质）（7）。

全身性原因包括抗血小板或抗凝血药物（例如阿司匹林，氯吡格雷，华法林，肝素），血液病症（例如血友病，白血病，血小板减少症），肝衰竭和遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）。


图4.1。鼻子的动脉血液供应。鼻子内部（I）和外部（E）颈动脉均有丰富的血液供应。小区，或Kiesselbach神经丛，代表了这些血管的汇合。
恶性）

历史

在选修门诊环境中，这可以在闲暇时进行;在急性出血时，通常在治疗开始时进行。关于出血的重要观点本身包括起病，持续时间，侧面（可能经常从一侧开始，然后由于溢出而变成双侧），无论是前部（跑出鼻子）还是后部（吞咽血液） - 尽管可能两者兼而有之大量出血，既往发作和任何治疗以及促发因素，包括最近的创伤或手术。如果涉及创伤，则必须排除严重的头部损伤。
 
过去病史的关键因素包括高血压，凝血病和HHT。相关药物包括抗高血压药，抗血小板药和抗凝药。社交史很重要，因为它可以确定患者在出现严重出血后是否可以安全出院 - 一个体弱的老年患者可能不会独自生活。
 
管理

永远不要低估这种耳鼻喉科的紧急情况，因为它可能危及生命。始终以ABC算法开头：

气道 - 检查口咽并抽吸任何凝块

呼吸

循环 - 确保大口径静脉通路并输送血液以进行全血细胞计数和分组，并保存在所有小病例中;在没有相关危险因素的情况下，不会显示常规凝血筛查（8）。检查心率和血压，并根据需要用液体和/或血液复苏。记住年轻患者可能会保持正常的脉搏率和血压，直到严重休克。估计失血并采取简单的急救措施，两个鼻孔坚固压缩，头部向前倾斜，并将冰敷在患者颈部后方。
 
检查

在门诊诊所（或急性出血已经解决）这可以彻底完成。在急性情况下，可能无法根据出血程度对患者进行全面检查。

如果你能够这样做，首先使用Thudichum窥器和前照灯进行前鼻镜检查。这样就可以检查前鼻中隔，包括Little's区，这是一个可能的出血血管部位。如果没有看到明显的出血点并且情况允许，则使用刚性0°霍普金斯棒内窥镜完成检查，以评估鼻腔和鼻后空间。

在紧急情况下，戴上手套，护目镜，围裙或长袍。在检查和治疗期间需要吸气，并且应该有其他设备以便进一步管理，详情如下。

治疗

纠正过度抗凝和高血压很重要，可能需要输入医学或血液学。血小板输注应纠正血小板减少症;如果可能的话应该避免包裹，因为它们会导致鼻粘膜进一步受到创伤，并且在移除时不可避免地再出血。可吸收包裹，例如浸泡在肾上腺素或氨甲环酸中的氧化纤维素或明胶海绵，是一种有用的替代品。停止阿司匹林治疗几乎没有什么可以获得，因为血小板的半衰期是7天，但如果华法林化患者的INR显著升高，则建议停用华法林，直到出血得到控制并且INR回到治疗范围。过去曾提倡使用低剂量地西泮，尤其是焦虑性高血压患者，但几乎没有证据证明其使用;控制鼻出血在降低血压和焦虑方面更有效（9）。

有关鼻出血的基本治疗算法，请参见图4.2。


图4.2.鼻出血的治疗算法。

腐蚀

理想的管理选择是识别和烧灼出血血管。这可以控制鼻出血，避免包装，并且在许多情况下允许患者出院。由于大多数出血血管出现在Little区，通常可以通过前鼻镜进行硝酸银烧灼。
 
鉴定出血血管并且将局部麻醉（理想地与血管收缩剂（例如co-phenylcaine-5％利多卡因与0.5％去氧肾上腺素）组合）施用于棉绒上。然后直接进行容器的硝酸银烧灼;如果它是一个“末端”的容器，在接触容器本身之前烧灼它可能会有所帮助。将Naseptin TM乳膏（0.1％氯己定二盐酸盐，0.5％新霉素硫酸盐）每天两次施用于烧灼区域，持续两周。由于Naseptin™含有花生油（花生油），因此应在花生过敏患者中使用替代品，如氯霉素软膏。
 
如果未在前方看到明显的血管或出血点，则可以用刚性内窥镜检查更多的后部。虽然对于后鼻出血可以使用硝酸银烧灼，但是更难以精确并且避免用棒（10）接触鼻子的其他部分。如果可行，双极电烙术对于内窥镜使用更为实用，允许特定出血点的透热（11）。

前鼻涕包裹
 
如果不能通过简单的措施控制鼻出血，则需要包裹。在第一种情况下，这是前鼻填塞物，其通常用鼻塞进行。
可提供各种前包装，从简单的海绵如Merocel™到新型自润滑水胶体包装的包装，如Rapid Rhino™。
插入技术对所有类型都是相同的。用一只手抬起鼻尖，然后用另一只手沿着鼻子底部牢固地推动鼻塞。优选地支撑患者头部的后部以便于在一个平滑运动中完全插入。确保包装平行于上颚插入，因为鼻腔向后直行，而不是向上（图4.3（a））。一旦到位，海绵需要用少量水充气;较新的设备有一个需要充气的隐藏气球（图4.3（b））。

出血侧的单侧包装可能就足够了。然而，膨胀的包裹可以简单地推动鼻中隔隔开而不提供足够的压缩。如果继续出血，应插入对侧包。

也可以用浸在铋碘仿石蜡糊（BIPP）中的长长度的丝网进行前包装。使用Tilley敷料钳将其沿着整个长度分层到鼻子中（图4.4）。对于在包装期间头部需要向后支撑的患者来说，这不是一种愉快的体验，但是它可以是提供比鼻塞的更多压缩的非常有效的方式。


图4.3. （a）插入鼻塞。 （b）原位鼻腔包裹。


图4.4。鼻腔的BIPP带状纱布包裹。

大多数部门的标准做法是，一旦患者被包装，就可以在24小时内进行观察和包装移除，如果稳定的话。然而，当地的协议将会到位，一些患者可能会将其包裹一起就地出院，以便在门诊部门进行随访和包裹切除（12）。

最近的研究报道了使用止血基质来控制鼻出血，作为前鼻腔填塞的成功替代品（13）。这些市售产品含有明胶 - 人凝血酶，并在注射器中制备，这使得易于滴入鼻中。如果控制出血，患者不需要住院。
 
后鼻包裹

如果尽管有足够的前鼻腔填塞，如果继续出血，则下一步是后囊。为此设计了各种商用气球装置（图4.5）。虽然没有获得此用途的许可，但是女性Foley导管（12或14法式）是另一种选择。导管沿着鼻子的底部通过，直到在软腭后面看到尖端。一旦用5-10mL水（不是盐水，因为这会腐蚀球囊）充气，将导管轻轻拉回后部胆管。夹住导管以防止球囊放气并将其保持在适当位置;可以使用脐带夹或简单的动脉夹。将前BIPP包放置在导管周围。必须确保导管或夹子不会停留在鼻孔上，因为它们可以迅速引起翼缘的压力坏死并随后开槽。应使用纱布或棉绒来保护翼缘。


图4.5.原位膨胀的鼻出血球。

报告后鼻塞的其他并发症是呼吸道（例如阻塞性睡眠呼吸暂停），迷走神经（来自鼻咽刺激）和心脏（包括心肌梗塞）（14）。需要后路填塞的患者需要密切观察，因为它意味着显著的鼻出血。

前部或后部的包装可保留长达24小时且不超过48小时。如果患者有心内膜炎的任何风险因素，则在包装到位时给予口服抗生素覆盖（例如阿莫西林）。

手术治疗

如果出血仍然不受控制，或者如果患者在取出包装后再次出血，则需要进行麻醉检查，以便按照指示进行烧灼或血管结扎，或者很少采用更正式的后鼻腔填塞。
 
如果有明显的偏差或大的间隔刺，可能需要进行鼻中隔成形术;这可能阻止了最初的充分包装。如果看到明显的出血点，可以用双极透热疗法烧灼。

船舶配置

当需要手术干预时，内窥镜蝶腭动脉（SPA）结扎现在通常被用作鼻出血的主要外科手术（15）。 SPA是鼻腔后部的主要血液供应，可能有多个分支需要单独结扎。

在大多数情况下，通过Caldwell Luc方法进行的横贯上颌动脉结扎随着内窥镜SPA技术的出现而变得不太流行，内窥镜SPA技术的侵入性要小得多。

如果SPA /上颌动脉结扎不能控制出血，或者在创伤性鼻出血（可能有筛窦骨折）的情况下，则可以结扎前，后筛窦动脉。

这是通过使用改良的Lynch-Howarth切口的外部方法进行的。

如果采取这些措施继续出血，那么颈外动脉可以结扎在颈部（16）。

栓塞

一些中心将获得放射性栓塞。如果其他措施失败，或者由于显著的合并症必须避免全身麻醉，则可以采用这种方法。患者必须积极出血才能进行此手术，因为在进行颗粒栓塞术之前需要进行血管造影以确定出血血管。必须警告患者中风，皮肤和腭坏死的风险（17）。
 
遗传性血管性痴呆
 
这种常染色体显性遗传病需要特别提及，因为其最常见的症状是鼻出血。有多种鼻粘膜毛细血管扩张，非常脆弱，出血少，创伤小。患者通常是消息灵通的，除非出血变得严重或旷日持久，否则往往不会寻求治疗。如果可能的话，应避免烧灼和鼻塞。如果需要包装，可吸收的包装如浸泡在肾上腺素中的明胶海绵是最合适的方法，因为鼻粘膜将通过包裹插入和随后的移除而进一步受到创伤。如果需要正式包装，理想情况下应在全身麻醉下在剧院中取出，当磷酸氧钛钾（KTP）或氩激光可用于靶向个体病变时，或者可以进行更明确的治疗，如鼻中隔成形术或鼻腔闭合（ 18）。血管结扎和栓塞仅提供临时解决方案，但可以留出时间来安排如上所述的更明确的治疗。此类案件可能需要与专家中心进行讨论。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition