3：常见的ENT病理学

外耳炎是外耳道的炎症。它是常见的，非常疼痛并且经常由棉花芽等刺激物引起。可能存在感染性成分，通常是细菌，例如铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌和变形杆菌，或不太常见的真菌，例如曲霉属物种或白色念珠菌。外耳道经常肿胀并充满需要微创的碎片。

治疗通常包括一周含有类固醇和抗生素组合的滴耳液。真菌感染需要3-4周的抗真菌滴剂。耳拭子可用于指导抗生素选择，其中感染不能通过初始治疗解决。

当外耳道非常肿胀时，插入芯以夹住开口以允许渗透局部治疗。当肿胀减少时，通常在48小时后，这应该被除去。感染可能会进展为涉及耳廓和耳周软组织（蜂窝织炎），需要入院静脉注射抗生素。有时感染是局部的，可以形成小脓肿或疖。这通常是由金黄色葡萄球菌感染耳道中的毛囊引起的，并且非常疼痛。通常需要切开和引流以及局部抗生素。

外耳炎的重要鉴别诊断是恶性外耳炎。这是耳道和侧颅底的骨髓炎，在糖尿病患者和表现出严重疼痛的免疫功能低下患者中更常发生。铜绿假单胞菌是最常见的原因，并且典型的耳镜外观是在耳道底部的肉芽组织或暴露的骨。当感染通过颅底扩散时，下颅神经（​​CN VII-XII）受到影响。 MRI可用于确定疾病的程度，尽管它落后于治疗改善的临床症状。治疗是长期静脉注射抗生素，然后进一步口服抗生素（12周），定期检查，
外用抗生素 - 类固醇耳滴，良好的血糖
控制和镇痛。通常需要进行活组织检查以排除恶性肿瘤并确定微生物敏感性。放射性同位素扫描（例如镓）或磁共振成像（MRI）可用于评估对治疗的反应。
 
受影响的蜡        

耳垢由耳道外侧三分之一的皮脂腺和顶泌腺分泌物与死亡鳞状细胞混合组成。它在10％的儿童，5％的健康成人和近60％的老年人中受到影响（1）。虽然通常无症状，但可能导致听力下降和不适。需要除去撞击的蜡以便于检查鼓膜。在初级保健中，通过使用溶耵聍剂（2）或耳朵注射促进去除。然而，对于那些患有鼓膜穿孔或由于先前的注射而患有外耳炎的患者，禁止使用注射器。在耳鼻喉科，使用Zoellner吸盘，蜡钩，Jobson-Horne探针或鳄鱼钳在显微镜下除去蜡。应注意避免对耳道造成创伤。应该阻止患者使用棉花芽，因为这会影响蜡并使耳道受到创伤，导致外耳炎。
 
急性OTITIS媒介（AOM）

中耳粘膜的炎症主要影响幼儿作为上呼吸道感染的一部分。致病微生物包括病毒和细菌，例如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌和粘膜炎莫拉氏菌。患者出现烦躁，发热和恶心的一般症状，伴有耳痛和耳聋的耳鼻喉症状。检查发现鼓胀的红斑鼓膜，可以穿孔和排出脓液。初始治疗是支持性的，具有简单的镇痛或退热药。如果症状持续，口服抗生素如阿莫西林或克拉霉素（3）。 AOM的频繁发作（六个月以上超过四）需要耳鼻喉科转诊。复发性中耳炎可通过插入索环或延长疗程的低剂量抗生素来治疗。

罕见但可能严重的AOM并发症（更常见的是急性乳突炎 - 见下文）可以在解剖学上分为三组：

1.颞下 - 鼓膜穿孔，面神经麻痹（特别是如果面神经的鼓膜段开裂）和乳突脓肿的急性乳突炎。
2.颅内 - 脑膜炎，脑脓肿，脑炎和乙状窦血栓形成。
3.全身性 - 败血症，化脓性关节炎和心内膜炎。

渗出性中耳炎（OME）（胶耳）

持续性双侧渗出性中耳炎（OME）是儿童听力损失的最常见原因。典型的听力学发现是轻度至中度传导性听力损失，与扁平（B型）鼓室图相关。

双侧索环插入指示（4）其中积液持续超过三个月，与听力水平相关，听力水平为25-30 dB HL或更差，平均为0.5,1,2和4 kHz。
 
患有唐氏综合症的儿童如果患有OME，应该使用助听器而不是索环手术。患有腭裂的儿童可以使用索环作为助听器的替代品。

患有持续性单侧OME的成年人应在全身麻醉下对后鼻腔进行检查，并从紧随咽鼓管口后方的Rosenmüller窝取活检，以排除鼻咽肿瘤的可能性。
 
急性乳突炎        

急性乳突炎是一种影响乳突气囊的炎症过程;它最常见于儿童。这是AOM不常见的并发症。患者通常身体不适，气温高峰。有一个耳后脓肿，耳廓的侧向和前部位移以及乳突骨上的压痛。早期病例可能对静脉注射抗生素，镇痛和水合作用的药物治疗有反应（5）。对比增强CT扫描用于排除脑脓肿，侧窦血栓形成和评估颞骨解剖。如果无法改善，如果存在确定的耳廓后点脓肿，或者如果怀疑并发症需要手术干预，则进行皮质乳突切除术和套管插入，并在耳后伤口内放置波纹状引流管。

耳廓血肿

对耳廓的钝性创伤可能导致软骨下血肿。由于软骨从上覆的软骨膜获得营养供应，未经治疗的耳廓血肿导致软骨坏死和永久性畸形 - “花椰菜样耳”。针吸出耳廓血肿然后用压迫绷带吸入很少有效。一个小切口
通过局部麻醉下覆盖的皮肤可以持续引流，是一种更明确的治疗方法（6）。切口应放置在疤痕最不可见的位置，理想情况下沿耳廓软骨的边缘，在耳轮边缘下方或从耳廓的颅面接近（切除一小块软骨）。可以放置贯通缝合线以固定硅橡胶夹板或牙科辊，以获得更可靠的压力并防止头部绷带下的血肿复发。所有患者均应接受联合阿莫西拉克或等效抗生素预防软骨膜炎，7天后应进行缝线切除检查。

软骨膜炎和耳廓蜂窝组织炎
 
软骨膜（软骨膜炎）的炎症可导致耳廓的永久变形。它通常是由于穿刺，昆虫叮咬或皮肤磨损引起的耳廓创伤后的细菌感染，尽管也可能是继发于外耳炎。

耳廓肿胀，红斑，非常柔软。应研究先前的软骨膜炎或其他软骨结构发炎的发作，以排除复发性软骨膜炎。

软骨膜炎和耳廓蜂窝织炎需要静脉注射和口服抗生素的组合，因为软骨折衷可导致耳廓显著的毁损。应移除受影响耳朵的穿孔。很少需要手术来排出集合或清除坏死的软组织（7）。

突发性传感器听力损失（SSHL）

这是听力的单方面或双侧主观恶化，其发展为数秒至数小时，并且客观测试确认为感觉神经性质。
 
首先应通过仔细检查耳朵，音叉测试和纯音听力图来排除传导性听力损失。在88％的病例中，没有发现明显的病因，但仔细的病史和检查应考虑潜在的感染，自身免疫，血管，创伤，肿瘤和神经原因（8）。特发性病例的竞争理论包括对内耳的病毒和血管损伤以及耳蜗膜的破裂。大约60％的患者在有或没有干预的情况下有所改善。标准治疗方法是使用泼尼松龙（口服一周一线，如果没有阻塞，则注入中耳）（9）。阿司匹林，倍他司汀（10），阿昔洛韦和吸入碳水化合物（氧气与5％二氧化碳混合）的疗效证据不足（11）。单侧损失可以在门诊治疗，但双侧损失需要入院调查（血液检查以排除自身免疫原因和MRI扫描）。

面部神经麻痹        

面神经麻痹的原因多种多样。由于没有额头运动，下运动神经元病变与上运动神经元病变不同（前额运动在上运动神经元病变中不受影响，这是由于提供该区域的双侧上运动神经元分布）。所有患者必须使用House-Brackmann量表记录他们的面部无力程度。

较低的运动神经元病理可发生在受影响神经的路径上的任何地方。必须对颅神经，耳，腮腺，口腔和颈部检查进行评估。

原因包括Bell麻痹，Ramsay Hunt综合征，恶性外耳炎，耳部或腮腺手术，中耳疾病，颞骨骨折和医源性创伤。

贝尔麻痹

这种面瘫综合征是排除性的诊断。虽然被描述为特发性，但有证据表明麻痹是由于疱疹再激活而发生的。需要彻底的历史和检查。只有在复发性麻痹或麻痹无法恢复的情况下才会进行MRI检查（12）。

初始治疗是使用口服泼尼松龙（1 mg / kg，成人通常为60 mg），持续7天。
 
虽然没有确凿证据支持使用抗病毒药物，但阿昔洛韦（800毫克，每日5次，连续10天）也经常开处方（13），同时口服泼尼松龙一周。任何患有面神经麻痹但无法闭眼的患者（House-Brackmann等级4-6）必须使用人工泪液并在夜间闭上眼睛以保护角膜。如果眼睛变得疼痛或发红，应该寻求紧急的眼科观点。

大约60％的特发性麻痹患者恢复到House-Brackmann 1级或2级。另外12％的患者在同一侧或对侧复发。

拉姆齐亨特综合症

这种情况是由带状疱疹引起的。面神经麻痹伴有耳廓或外耳道上的疼痛小泡，偶尔也会伴有软腭。起病很快，第8神经可能与并发听力丧失和眩晕有关。

治疗类似于Bell麻痹（14,15）。

急性化脓性中耳炎（ASOM）

急性中耳炎可能导致面神经麻痹，通常是面神经的骨管在中耳裂隙内开裂。治疗包括静脉注射抗生素，口服类固醇和颞骨CT可能有价值，以排除慢性化脓性中耳炎（CSOM）。如果在24-48小时的医学治疗后没有临床改善，则可以认为鼓膜切开术是合适的。
 
外伤

每位接受中耳手术的患者必须在术前和术后记录其面神经功能。医源性损伤需要手术重新探查和神经修复。
 
异物 - 耳朵

外耳道内的异物通常会影响儿童，并且可能难以移除。儿童需要由父母或护士担任，并且首次尝试遣返通常是唯一的机会。如果不能移除异物，则表示在接下来的几天内进行短暂的全身麻醉以便移除。电池除外，它具有腐蚀性，必须在当天拆除。可以使用蜡钩，微针或冲洗在显微镜下移除物体（图3.1）。

鳄鱼钳的使用可能导致异物的内侧移位，并且它们的使用应限于可以抓住的物体。

在移除昆虫之前，应使用橄榄油淹没昆虫。 不要试图冲洗掉片剂，种子或坚果（有机材料），因为这些会膨胀并变得更难以去除。


图3.1. 从外耳道去除珠子。

鼓膜损伤

压力变化或直接创伤可能损伤外耳道和鼓膜。 在耳镜检查中，鼓膜通常被血液遮挡。 音叉测试和听力图用于评估听力。 由于中耳或外耳的血液或听小骨不连续，听力损失可能是导电的。 感觉神经性听力损失
 
当伴有颞骨骨折时更常见。

治疗一般是保守的。 患者放心并建议保持耳朵干燥并在六周时进行门诊随访，通常确认鼓膜自发愈合。 听力图记录了听力恢复正常。

颞骨骨折

颞骨包含许多重要结构，包括面神经，耳蜗，迷路，小骨，颈内动脉，颈静脉和乙状窦。 颞骨骨折传统上被分类为相对于颞骨的岩脊的纵向，横向和倾斜。这种分类系统的有用性受到了质疑，并且一种新的将CT损伤分类为耳聋包膜和皮质瘢痕的系统已被证明可以更准确地预测并发症（16）。最初，高级创伤生命支持（ATLS）管理优先考虑，因为颞骨骨折可能与严重的头部损伤有关。临床症状包括耳道血液，血吸虫病和战斗征（耳后瘀伤）。更值得关注的是感觉神经性听力损失，眩晕，面神经损伤和脑脊液（CSF）耳漏。

必须记录受伤后立即的面神经功能。 CT扫描有助于排除颅内损伤，识别重要颞下结构的损伤并对骨折类型进行分类。即刻发作的严重面神经麻痹提示神经横断，可能需要手术探查。然而，大多数创伤性面神经麻痹在发病时延迟，继发于骨折相关的神经水肿，并且用类固醇保守治疗。

异物 - 鼻子

应尽快清除鼻子中的异物，因为存在理论上的误吸风险（图3.2）。与耳朵中的异物一样，儿童需要由父母或护士握住，通常用毯子包裹身体和手臂。大灯，吸气和蜡钩
 
在大多数情况下允许删除。一种有用的额外移除技术是“父母的亲吻”，其中父母将空气吹入儿童口腔，同时阻塞对侧鼻孔（17）。如果这些操作不成功，则需要短暂的全身麻醉来移除。


图3.2。从鼻腔中去除异物。
 
鼻外伤

鼻部创伤可能导致鼻梁偏离。对于鼻腔损伤，怀疑有鼻骨偏离的患者，应首先评估其他损伤（ATLS方案）。

应检查鼻子以排除鼻中隔血肿和任何鼻出血。鼻子上的肿胀可能妨碍准确评估鼻骨的位置。因此，应在受伤后5-7天召回患者，并重新评估鼻桥。
 
如果鼻骨偏离，患者需要鼻子，可以在局部或全身麻醉下操纵鼻子（18）。必须在初次受伤后14天内进行
由于桥梁可能会固定，因此无法进行简单的操作。风险包括鼻出血，眶周瘀伤和鼻中隔血肿。
应警告患者，目的是矫正骨桥，并确保他们的鼻子在受伤后看起来不同。鼻子将保持不稳定，直到骨头再次愈合，因此应避免进一步的伤害。

鼻中隔血肿 / 脓肿

鼻中隔创伤后或隔膜手术后鼻中隔血肿可迅速发展。血肿可以二次感染，导致脓肿。患者描述鼻塞和疼痛。检查通常显示双侧室间隔肿胀，触诊时可压缩。可以看到脓液躺在鼻中隔的表面上。

患者需要在全身麻醉下进行正式切开和引流。制作半透皮切口并将波纹状引流管缝合到位（可能需要在鼻中隔软骨的两侧具有“腿”的裤式引流管）。脓肿引流后需要进行抗生素治疗，并将脓拭子送至微生物学。应在几小时内看到隔膜血肿或脓肿，并在一天内进行手术，因为软骨的长期血运重建导致其重吸收导致鼻畸形（19）。

此外，感染可以通过眼静脉颅内延伸以涉及海绵窦。

急性窦炎
 
急性鼻窦炎通常在初级保健中使用口服抗生素和鼻减充血剂进行治疗。它通常发生在急性上呼吸道感染后出现脓性鼻涕，鼻塞和面部疼痛，向前弯曲时更加严重。
 
如果担心鼻窦炎的并发症如眶周蜂窝织炎，可以转诊患者。在评估免疫功能低下的患者时，应考虑真菌性鼻窦炎。
 
眶周蜂窝组织炎

眶周蜂窝织炎是一种耳鼻喉科急症，患者可能在几小时内失明。骨膜下脓肿可能由于从筛窦气囊横向进入眼眶腔的感染扩散。患者经常描述最近的上呼吸道感染。
 
必须与资深同事及时讨论这些患者，以便对他们进行审查或对他们的管理进行讨论。

眼睑可能肿胀并伴有相关的结膜水肿，并且可能存在眼球的突眼。特别是评估红色视觉很重要，这可以使用Ishihara图表来执行。视力和眼球运动也需要定期监测。受限制的眼球运动或眼球运动疼痛通常与脓肿有关。

鉴于这种情况主要发生在儿童身上，这种检查可能具有挑战性，值得尽早寻求儿科和眼科咨询。眶周蜂窝织炎患者或潜在的眶内收集患者应与老年人及时讨论，以便对其进行审查或对其进行管理讨论。

对鼻旁窦进行紧急CT扫描至关重要。对于幼儿，可以进行制备以在全身麻醉下进行扫描，如果成像显示收集，则进行手术。儿童应接受适当的镇痛，静脉注射抗生素（通常为第三代头孢菌素），如果有鼻窦炎证据，则应给予小儿鼻腔减充血剂。

通过内窥镜或通过Lynch-Howarth切口进行骨膜下脓肿的手术减压。如果使用开放式方法，则需要引流。
 
扁桃体炎

扁桃体炎是最常见的细菌，由链球菌，葡萄球菌或流感嗜血杆菌引起。病毒感染也会发生，最常见的是Epstein-Barr病毒（EBV），它是传染性单核细胞增多症或腺热的原因。患者的咽喉疼痛伴有吞咽痛（吞咽疼痛），有时也会引起癫痫。如果它们是青霉素过敏，它们在初级护理中用苯氧基甲基青霉素（青霉素V）或大环内酯治疗。应避免使用氨苄西林，阿莫西林和辅助阿莫西拉，因为这些可能会导致EBV患者出现严重的瘢痕性皮疹，并且患者被错误地标记为青霉素过敏。

如果患者无法吞咽液体，应将他们送往医院进行补液和静脉注射抗生素。送血样进行全血细胞计数，电解质，肝功能检查，C反应蛋白和局部认可的EBV检测。

需要静脉注射苄青霉素，口服可溶性对乙酰氨基酚，可待因和非甾体抗炎药用于镇痛。扁桃体肿大可能导致气道阻塞，如果有任何妥协的建议，患者必须进行灵活的鼻腔镜检查。在这种情况下，应给予这些患者类固醇（8 mg地塞米松IV或氢化可的松200 mg IV），与高级同事讨论，并在耳鼻喉科气道观察床或高依赖性或重症监护病房密切监测。相反，如果患者抱怨严重的喉咙痛，并且有正常外观的扁桃体，应立即进行鼻喉镜检查，以评估诊断是否为上睑下垂。

住院治疗通常需要不超过24-48小时，患者出院时需要镇痛和口服抗生素治疗。短期的类固醇可能对患有腺热的患者有用，并且还应建议他们在急性损伤后肝脏恢复时避免饮酒两个月。他们还应该建议避免接触运动，因为EBV引起的肝脾肿大会使他们面临腹部内伤的内部出血风险。

如果患者符合扁桃体切除术的标准（见扁桃体切除术部分），可以在炎症治愈后考虑 - 这是一种“间隔”扁桃体切除术。
 
扁桃体周围脓肿

也称为扁桃体周炎，扁桃体周围脓肿是在扁桃体囊和周围的上部大肌肌之间形成的脓液的集合。这种情况主要发生在年轻人，由于急性扁桃体炎。

在检查时，患者有牙关紧闭（无法完全张开嘴），并且通过软腭下的肿胀将悬雍垂推离中线。如果很大，一个扁桃体周炎可能会导致气道受损。

首先用局部麻醉剂喷洒软腭，并抽吸收集物以确认脓液的存在。使用鲁尔锁和10或20 mL注射器上的19G白色针头（可以切断针头护套尖端1厘米，并在针头上更换护套的其余部分，以防止过度插入）。针指向嘴的后部（而不是横向漂移），并且吸气的最大波动区域（或在三分之一的弧线之间，从悬雍垂的基部到最后一个的一半）上磨牙）。

切口和引流可以使用11号刀片在相同位置进行，带有缠绕在刀片周围的带子，仅露出远端1cm。

切口可以通过使用Tilley的敷料钳打开，Yankauer吸盘可以用来去除脓性物质。

患者通常接受并接受静脉注射抗生素治疗严重扁桃体炎，尽管排出后症状完全消退，门诊抗生素治疗可能就足够了。虽然患者通常使用苄青霉素和甲硝唑治疗，但将样本送到微生物学指导抗生素治疗是有帮助的。

如果脓肿回忆或颈部肿胀，应怀疑咽旁脓肿并进行CT扫描以进行调查。
 
声门上
 
声门上炎是声带上方软组织的炎症。它通常由流感嗜血杆菌，肺炎链球菌或化脓性链球菌引起。患者通常抱怨喉咙痛的病史很短，伴有快速的声音嘶哑和吞咽困难。这可能足够严重以防止它们吞咽它们的唾液。

必须将这些患者作为优先考虑，因为气道会迅速恶化。呼吸短促，呼吸急促或喘鸣是令人担忧的特征，应始终寻求高级耳鼻喉科和麻醉剂输入。在存在明显气道阻塞的情况下，应谨慎进行灵活的鼻喉镜检查。根据气道损害的严重程度，患者可以在国际电联或高依赖性单位进行护理，但可以在耳鼻喉科病房的易于看见的“气道”床上观察到较轻微的病例。

肾上腺素雾化器（1 mL 1：1000，或在4 mL生理盐水中稀释）可有效减少一些粘膜肿胀。氦气（氦气/氧气）提供缓解，因为这种低密度气体增加了流量。应对患者进行插管并给予静脉注射地塞米松8 mg或氢化可的松200 mg以帮助减少粘膜水肿，尽管这只能完全发挥作用。

几个小时。静脉注射第三代头孢菌素通常是首选的抗生素。在正式气管造口术之前，这些患者可能需要进行干预以确保其气道，例如插管或紧急环甲膜切开术。
 
会厌炎

幸运的是，由于B型流感嗜血杆菌疫苗，儿童会厌的严重炎症现在很少见（20,21）。

儿童出现喘鸣;流口水是常见的，并且“坐直”（在'嗅探早晨空气'位置）以最大化可用的气道。

任何潜在的兴奋剂都可能使它们进入完全的气道阻塞。这些儿童既不应该检查也不应该插管。

必须召唤高级麻醉师和耳鼻喉科医生。患者被送往手术室以通过气管插管确保气道，尽管偶尔可能会进行紧急气管切开术需要。对患者进行气管插管并用静脉注射抗生素治疗，直至观察到气管插管袖带周围有泄漏，这表明气道肿胀减少。
 
吸烟
 
暴露于浓烟的患者通常被胸部医生接受。上呼吸道不容忽视。烟雾对喉部的影响可能持续数小时，这些患者应在医院中以高依赖性环境进行密切监测。烧伤鼻毛，鼻腔或鼻腔或口腔粘膜中的烟灰，以及声音变化表明吸入烟雾。
 
应进行鼻喉镜检查以显示喉部，如果症状恶化，可能需要重复进行。类固醇可用于减少粘膜水肿。这些患者应该及时与老年人讨论，因为明显的喉部炎症的发展可能会阻止插管，并且需要气管切开术来确保气道安全。

咽旁脓肿

咽旁间隙可能形成脓肿。这是一个倒置的金字塔形空间，位于颅底上方，内侧是咽部，后部是椎前肌，侧面是下颌骨和腮腺筋膜，其顶点位于舌骨的较大角。

感染可能来自牙齿或咽源（通常为扁桃体）。颈动脉鞘穿过咽旁间隙，因此该区域的感染可导致大血管的血栓形成或气道受损（22）。患者报告喉部不适和单侧颈部肿胀，运动受限，并可能有牙关紧闭。在下颌角附近的上颈部会有明显的肿胀，口咽内侧化。病史和检查结果应有助于确定感染的初始来源，并应开始静脉注射抗生素（通常为头孢菌素和甲硝唑）。患者需要对比增强CT扫描以确认收集的存在并计划潜在的外科引流（这些包括外部颈部入路，或在切除扁桃体后通过经口途径）。因此，在与高级同事讨论之前，患者应该保持饥饿状态。

咽后脓肿

在没有穿透性异物的情况下，咽后脓肿通常发生在儿童中，并且由咽后淋巴结的坏死变性引起。在成人中，它们很少会因脊柱结核的扩散而导致（22）。患者出现喘鸣，颈部僵硬，疼痛和吞咽困难。在鼻内窥镜检查中可以看到咽后壁的突出。带有炎症标记物的全血细胞计数和侧面软组织颈部X线片将有助于确诊，但需要对比颈部进行CT扫描。

在某些情况下，气管造口术首先在局部麻醉下进行，以便在通过口服途径排出脓肿之前确保气道。
 
异物（上呼吸消化道）
 
口腔 - 使用前照灯检查时通常很容易看到异物。还可以触摸口腔，舌头和其他结构的底部以识别异物。可以使用传统仪器小心地去除异物。

口咽 - 异物，通常是鱼骨，可能不容易看到。使用前照灯和柔性鼻内窥镜，仔细检查扁桃体，咽后壁，舌根和会厌谷是必不可少的。目视检查通常足以排除异物。然而，虽然一些鱼骨不是不透射线的，但也指出了侧向软组织X射线（23）。可以使用Magill钳小心地去除异物。

下咽/食道 - 这个地区的肉体或鱼骨，软食丸，电池和硬币等异物可能会受阻。患者会抱怨异物感，疼痛，吞咽困难或流口水。如果异物位于环咽上方，患者可以可靠地定位撞击部位（24）。

最常见的食管阻塞部位在：
●环咽
●主动脉弓
●气管分叉
●胃食管连接处。
 
可以使用灵活的鼻内窥镜仔细观察梨状窝和后环状区域来检查下咽。在下咽中汇集唾液暗示食道异物。

如果在下咽或食道中不容易看到异物，则需要软组织颈膜或胸膜（前后（AP）和外侧）。鱼骨难以定位的地方CT更准确（25,26）。

如果推注不含骨质或尖锐物质，则最初可以使用碳酸饮料或菠萝汁进行处理。 解痉灵或地西泮可以缓解任何痉挛，并允许推注进入胃。如果在食道下部有软推注，那么灵活的食管胃十二指肠镜检查（OGD）是将推注推入胃中的更安全的选择。

如果异物是骨头，尖锐碎片或非有机物，特别是电池，则需要立即移除以避免食管穿孔和随后的并发症，包括可能致命的咽旁或纵隔脓肿。

Larynx / Trachea  - 喉部或气管中的异物可引起喘鸣，声音改变，窒息，紫绀，呼吸困难，呼吸急促和肺炎。在全部或部分阻塞导致受损的紧急情况下，采用背部冲击或腹部推力（Heimlich急救法）（27）。

在怀疑吸入异物的稳定患者中，必须进一步调查。在幼儿中，摄入和吸入之间的区别通常是模糊的，它们应该经历胸部PA吸气和呼气观察以及腹部薄膜。高级意见寻求有关正式内窥镜检查的必要性，这很有可能。

大多数吸入的异物进入气管，然后进入右主支气管。

可以使用麻醉喉镜和Magill钳去除喉入口处的异物。气管和主支气管中的异物需要进行正式的气管支气管镜检查。
 
漏气或耳聋的声音丢失

语言和语言治疗师或耳鼻喉科专科护士通常对接受喉切除术的患者进行声音假体的常规管理。然而，重要的是，所有耳鼻喉科医生都能够管理泄漏的声音假体或无意中的移位。

在所有泄漏的情况下，应建议患者在经过适当评估后保持口腔零，以尽量减少误吸。为了评估泄漏，要求患者在用大灯仔细观察瓣膜和造口的同时吞下少量有色液体（例如水中的有色液体或食用染料）。

通过声音假体的中央泄漏是最常见的。这表示在清洁声音假体期间念珠菌定植或无意损坏会对瓣膜造成损害。通过由经过适当培训的医疗保健专业人员安装新的语音假肢来解决该问题。如果没有人可用，则患者口腔保持零，并且细孔喂食管可以通过声音假体的管腔或放置用于喂食的鼻胃管，直到可以安装新的声音假体。如果这成为一个经常出现的问题，那么可以考虑安装更昂贵的抗真菌声音假体（28,29）。

声音假体周围的周围渗漏不太常见，可能更难以解决。漏气是由气管食管穿刺（TEP）变得比声音假体大。这可能与肿瘤复发或感染有关，必须予以排除。适当训练的个人可以使用许多技术，包括安装更大的声音假肢，允许TEP收缩并使用较小的声音假肢，甚至移除声音假体并允许TEP关闭。如果没有合适的人，则患者口腔保持零，并且细孔喂食管可以通过声音假体的管腔或放置用于喂食的鼻胃管，直到可以适当地管理这样的患者。

如果患者无意中移除了声音假体，大多数人都会通过扩张器，14Fr Jacques或Foley导管来保持TEP显露，或者去医院就诊。如果没有找到声音假体，则通过造口穿过鼻内窥镜以确保声音假体未被吸入是明智的。新的声音假体可以由经过适当培训的医疗专业人员进行安装。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition