2：耳鼻喉科检查

彻底的临床检查对于每位患者的诊断和管理至关重要。

本章为临床医生评估患者提供了系统而全面的逐步指导。

耳镜检查

确保您和患者舒适地坐在同一水平。

检查耳廓，后部区域和邻近的头皮是否有疤痕，排出，肿胀和任何皮肤损伤或缺陷（图2.1）。选择最适合耳朵舒适的窥器并将其放在耳镜上。

轻轻向上和向后拉动耳廓以拉直耳道（儿童向后）。感染或炎症可能导致这种操作是痛苦的。

像笔一样握住耳镜，将小数字放在患者的颧弓上。任何意外的头部运动现在都会将窥器推离耳朵，防止创伤。用光来观察耳道和鼓膜的方向。通过左耳用于左耳，右手用于右耳，耳膜更好地可视化。将窥器轻轻插入腔，向前推动耳屏。这进一步拉直了耳道。


图2.1.检查耳廓和耳廓后点区域。将耳廓向上拉并向后推动耳屏，以便在耳镜检查期间拉直外耳道。

在插入窥器时检查管的入口。将尖端穿过管的毛发，但没有进一步。通过耳镜观察，检查耳道和鼓膜（图2.2）。调整您的位置和耳镜，以系统的方式查看所有鼓膜。在观察鼓膜的所有区域之前，不能判断耳朵是正常的：锤骨柄，紧张部，裂片松弛（或阁）和前凹陷。如果蜡膜的视图因蜡的存在而变得模糊，则必须将其除去。如果患者已经进行了乳突手术，其中后耳道壁被移除，则通过调整您的位置有条不紊地检查腔的所有部分和鼓膜或鼓残余物。乳突腔的正常外观各不相同;实践和经验将使您能够识别病理。


图2.2。检查右鼓膜。盾板（“盾牌”）是一块薄薄的骨板，遮住了锤骨头和砧骨的视线。它可能被胆脂瘤侵蚀，因此必须始终检查这个区域。

RINNE和WEBER TUNING FORK测试

虽然有关于音叉测试可靠性的各种报道（1），但它们是诊断听力损失的简单，快速和宝贵的辅助手段（2）。音叉测试可用于确认听力测定结果，特别是如果听力测试似乎与临床发现不一致。它们也可用作快速床边测试，用于检查患者在手术后没有死耳。

传统上，512 Hz音叉用于测试。低频调谐叉提供更大的振动触觉刺激（可被患者误解为声音信号），而高频调谐叉具有更高的衰减速率（即，在音叉被敲击后音调不会持续很长时间） 。然而，有证据表明，256 Hz音叉比512 Hz音叉（3,4）更可靠。

最常见的音叉测试是Rinne和Weber的测试。它们必须结合使用才能诊断传导性或感觉神经性听力损失。


图2.3.解释音叉测试。

在儿童中，特别是如果怀疑有异物，通常只是抬起鼻尖而不是使用Thudichum。

窥器。或者，耳镜提供了绝佳的视野。

通过在鼻子下面放置金属窥器来评估鼻通畅。在呼气期间在金属表面上的雾化或冷凝提供了鼻通畅的量度。

耳部微创

向患者解释需要进行微创以从外耳道去除碎屑和蜡。警告患者他们会听到嘶嘶声，并可能在手术后出现暂时性头晕。

将患者仰卧（或坐在椅子上），将头部转向另一侧。用显微镜照亮耳朵，借此机会研究耳廓，管道开口和周围皮肤的疤痕或鼻窦。

调整眼部并以最低放大率开始。使用最大的窥器，可以舒适地进入外耳道。

将食指夹在食指和拇指之间，将中指放入耳廓软骨，然后轻轻向后拉动耳廓。这将打开并拉直耳道。如果耳道狭窄，使用较小的窥器或要求患者张开嘴（这种操作通常会增加耳道的前后径，因为下颌骨的髁与前壁壁有关）。

评估管壁和内容物。请记住，管状毛的外三分之一相对不敏感，但薄的内皮非常敏感。任何与窥器或抽吸的接触都会产生很大的不适。

使用大口径吸盘，首先去除管道外侧毛状部分内的碎屑。目的是只触摸碎片，而不是管皮肤。尽量去除所有碎片，特别是在外耳炎的情况下，如果不去除碎片，碎片将导致持续感染。蜡钩可以用作除蜡的替代方法。

如果碎片或蜡太硬或程序对患者来说太不舒服，则需要在进一步尝试除蜡之前进行一次碳酸氢钠滴耳液（每天三次，每次三次，持续两周）。

如果鼓膜被遮挡，则沿着前壁壁进行微创，直到可见鼓膜（鼓膜与后壁壁连续，如果微管接触后壁，可能会损坏）。

如果耳道有创伤或出血，请开一小段抗生素滴耳液，警告患者有耳毒性风险。

灵活的鼻腔镜检查

向患者解释程序，并询问患者鼻子的哪一侧更容易呼吸，选择这一侧进行检查。用局部麻醉剂喷洒选定的一侧或插入浸泡在局部麻醉剂中的棉绒拭子。患者经常描述上唇或后背的麻木，

这可以作为麻醉水平的指导。

根据局部去污方案，鼻内窥镜可以与护套一起使用或不与护套一起使用。用酒精擦拭清洁示波器的尖端以防止冷凝，并在鼻内窥镜的远端5 cm处涂抹一层薄薄的润滑剂凝胶。确保凝胶不会覆盖示波器的尖端，因为这会遮挡您的视线。患者的唾液提供了有效的替代方案。

让患者通过口腔呼吸，并将食物范围的末端固定在食指和拇指之间，将鼻内窥镜的尖端放入鼻腔。将中指放在患者鼻尖上，确保完全控制范围。如果患者向前倾，鼻内窥镜将不会被驱入鼻腔。

将瞄准镜插入鼻孔并沿鼻底通过，下鼻甲侧向，鼻中隔内侧。在后面，咽鼓管口和后鼻腔将进入视野（见第1章，图1.2）。如果鼻中隔偏离并且范围不能轻易推进，请尝试将其通过下鼻腔和中鼻甲（横向）和鼻中隔（内侧）。如果这对患者来说太不舒服，则可以使用另一个鼻腔。

在视野后的空间，让患者通过鼻子呼吸。这打开了口咽的入口。使用控件切换以向下弯曲示波器的远端并轻轻前进。

悬雍垂和软腭将滑开，舌和喉的基部将进入视野（见第1章，图1.14）。

采用一种制度，确保检查该地区的所有方面。以下是指南：舌基，会厌谷，会厌（舌和喉面），上区，interarytenoid bar，声带（外观和活动性），声门下，梨状窝和咽后壁。在患有婴儿会厌或突出的舌根的患者中，喉部可能难以观察。遇到这种情况时，请患者将下巴指向天花板，将舌根向前拉，并将喉部带入视野。要评估梨状窝，请让患者在捏鼻子时将脸颊吹干。如果分泌物掩盖了您的视野，请让患者吞咽。

轻轻移除范围，并在完成检查后为患者提供组织使用。

刚性鼻内窥镜检查

鼻腔的刚性内窥镜检查需要进行系统检查，包括三次通过，范围为0°或30°（图2.4）。


图2.4.刚性内窥镜检查。内窥镜的第一次通过应该沿着鼻子的底部，第二次进入中鼻道，第三次进入上鼻道和嗅觉壁龛。

第一次通过提供前鼻腔，鼻中隔和鼻腔底部到后部胆总管的整体视图。

还必须检查咽鼓管垫，孔口和Rosenmüller和腺样体垫的窝。

第二个是进入中鼻道，并允许识别钩突，中间窦口和筛窦。第三个检查上和嗅觉生态位;在此过程中可以识别蝶窦口。

检查口腔

确保您和患者舒适地坐在同一水平。

使用头镜或头灯，首先检查患者的嘴唇和面部。注意任何疤痕或瘀点。

系统化很重要（图2.5）。

使用两个压舌板。首先要求患者张开嘴并将一个压舌板插入每个脸颊的颊面，并要求患者咬紧牙关。轻轻拉动，取出刀片检查颊粘膜，牙龈，牙齿，腮腺导管孔和颊沟。在前面，将刀片向上拉，以检查上唇下方并与下唇重复。

让患者张开嘴，研究舌头的上表面。 舌头指向上方，检查嘴巴的底部和舌头的下表面。 下颌下管的开口位于舌系带的侧面。


图2.5.检查口腔。必须采用系统的方法来充分评估口腔。

再次使用两个舌片，检查磨牙后区和舌的侧边界。

让患者将舌头放在嘴里并保持呼吸。轻轻按压舌头的前半部分，避免后三分之一，因为这会使患者呕吐。检查两个扁桃体，比较它们的相对大小。检查口咽，包括悬雍垂和软腭的运动。让患者仰望天花板并检查硬腭。

触诊包括舌根的舌头。这些结构中的粘膜下肿瘤通常可以在看到之前触诊。如果病史提示颌下腺或管道异常，则应使用双手触诊。

检查颈部和面部神经功能

检查患者的整体外观，注意休息时面部疤痕或面部不对称。通过去除领带并松开上衬衫按钮确保患者充分暴露，以便可视化两个锁骨。

检查颈部，注意疤痕，鼻窦，肿块或纹身（这些以前用于标记放射治疗领域）。

站在受试者后面并依次触摸颈部两侧的相同淋巴结水平（图2.5）。系统化很重要。从颏下，然后下颌下三角（1级）开始，接着是沿着每个胸锁乳突肌和气管旁区域的前缘触诊的 颈内静脉二腹肌和颈静脉淋巴结（2,3,4级）。检查后三角节点。

在后面工作，触及腮腺和耳廓后点和枕部淋巴结。

再一次，从后面触摸喉部骨骼和甲状腺。注意任何肿块的部位，大小和外观，以及它是否拴在皮肤或下面的肌肉上。评估肿块是否吞咽（给患者喝一杯水）或舌突出。

听诊是一种瘀伤，如果是甲状腺肿块伴有胸骨后伸展，则沿着胸骨从上至下击打。

检查面神经功能

与患者坐在一起，检查他们的整体外观和任何疤痕或肿块。

让患者抬起眉毛并比较两侧。请记住，该区域的神经支配存在交叉，因此患者仍然能够在单侧上运动神经元麻痹中皱纹。

让病人紧紧闭上眼睛，张开鼻孔，吹出脸颊，露出牙齿。在观察到面部无力的情况下，反复眨眼可能会发现在不正确的通路中发生神经再支配的同时发生;眼角肌的收缩可能导致口角的收缩。

所有患者必须对其面部虚弱进行评分，以便可以监测任何变化。

最常用的分级系统是House-Brackmann面部神经分级系统。请注意，3级完全闭眼，4级面神经麻痹不完全闭眼。

1级 - 正常。
2级 - 轻微的虚弱，良好的眼睛闭合，最小的努力，良好的前额运动和口腔的轻微不对称。
3级 - 静止时的对称性和正常音，明显无力，虽然完全闭眼和不对称的嘴部运动。
4级 - 眼睛闭合不完整，前额无活动，但静止时呈对称性和正常音调。
5级 - 休息时不对称，嘴巴几乎不可察觉的移动和不完整的眼睛闭合。
6级 - 没有动静。

当面对真正的下运动神经元麻痹时，通过检查剩余的颅神经来寻找原因，进行耳镜检查以排除中耳病理并触诊腮腺。鼓室测量学需要听力学，纯音听力图，偶尔还有镫骨反射。

参考：
Burkey JM, Lippy WH, Schuring AG, Rizer FM. 1998. Clinical utility of the 512-Hz Rinne tuning fork test. Am J Otol 19: 59−62.
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ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition