1：临床解剖学

耳朵是一个高度专业化的器官，专门用于检测声音和头部运动。它通常被描述为三个独立但功能相关的子单元。由耳廓和外耳道组成的外耳由听骨链的侧表面向内侧界定，该侧表面跨越中耳裂，并且能够将声能从鼓膜传递到椭圆形窗口。内耳包括耳蜗和前庭装置，耳蜗将机械振动转换成听觉神经中的电脉冲。

耳廓用于将声音引导到外耳道中，并且在声音定位中起重要作用。它主要由弹性软骨框架组成，其上有弹性软骨框架皮肤紧紧粘附（图.1）。软骨依赖于一片覆盖的软骨膜来获得营养支持;因此，通过血肿，脓肿或穿孔继发的炎症分离该层可能导致软骨坏死和永久性畸形（花椰菜耳朵）。相比之下，全息血管是一种血管良好的纤维脂质皮肤标签。

早在第六个胚胎周，耳廓就会发生六次中胚层凝结，即His小丘。在第一咽槽的任一侧上的第一和第二鳃弓中的每一个产生三个小丘。


图.1. 耳廓的表面标志。

这些旋转和融合产生精细但令人惊讶的一致结构。不完全融合可能导致附件耳廓或耳前窦，而对突轮（来自第四个小丘）在突出或“蝙蝠”耳中发展失败。

外耳道是曲折的通道，其将声音从耳廓软骨重新引导并重新分配到鼓膜。外耳道外侧三分之一的皮肤很厚，含有睫状腺，有毛发并紧密粘附在下面的纤维软骨上。

相比之下，内侧三分之二的皮肤薄，无毛，与下面的骨紧密结合，非常敏感。

管的感觉神经供应主要由耳颞神经和更大的耳神经提供。面神经有很小的贡献（因此在Ramsay Hunt综合征中看到的管后外侧表面出现水疱）和Arnold的神经，迷走神经的一个分支（当用棉花芽刺激或在微创时引起咳嗽反射） ）。鼓膜和耳道的鳞状上皮是独特的，值得特别提及。耳朵角质的浅层在成熟期间横向脱落。这产生了自动提升机构，其允许碎屑被引导出管道。破坏这种机制可能导致碎片堆积，反复感染（外耳炎）或耳道糜烂，如角膜炎视网膜炎所见。

鼓膜由环状物周向限制，并且与耳道的后壁连续。它由三层组成：侧面，鳞状上皮层;中间层的胶原纤维提供拉伸强度;内侧表面衬有呼吸道上皮，与中耳连续。

鼓膜表面区域的80 mm2分为紧张部分，占大多数，约55平方毫米，以及褶皱，或阁（图.2）。这些区域在结构和功能上都不同。紧张部的胶原纤维被布置为横向径向纤维和使膜变形的内侧周向纤维。结果，紧张部从鼓骨横向突出并在发出声音时弯曲，将声能传导到听骨链。相比之下，鞭毛的胶原纤维是随机散布的，并且该部分相对平坦。有趣的是，高频声音优先改变鼓膜的后半部分，而低频声音改变前半部分。


图.2. 右鼓膜。

锤骨的手柄和横向过程嵌入鼓膜内并牢固地粘附在鼓膜凸（“Lloyd's韧带”）上。砧骨的长过程也是常见的，虽然小骨的头部隐藏在盾板的薄骨后面。

2 ENT：介绍和实践指南

中耳

中耳是一个不规则的，充满空气的空间，包含三个小骨：锤骨，砧骨和镫骨。其主要功能是克服阻抗不匹配，当将声音从一种介质传递到另一种介质时能量损失，在这种情况下，将鼓膜处的空气振动转换为耳蜗内的流体振动。在这个过程中，听骨链是至关重要的，通过振动来实现耳蜗通过椭圆形窗口处的镫骨踏板。没有它，绝大多数声能不会通过椭圆形窗口传播，导致高达50-60 dB的传导性听力损失。临床上，听骨不连或通过耳硬化症固定板可防止声音传导到内耳，导致听力传导丧失。

改善声音传递的中耳机制包括：
●鼓膜区域与镫骨踏板的相对比例（17：1）。
●锤骨柄与砧骨长突（1.3：1）的相对长度。
●外耳和中耳的自然共鸣。
●椭圆形和圆形窗口之间的相位差。
●鼓膜的屈曲效果（2：1）。
总的来说，总改进幅度为44：1。

为了优化导纳，中耳气压与大气压相等。 这是通过咽鼓管实现的，该咽鼓管与鼻咽相通，并在咀嚼，吞咽和打哈欠时打开，允许空气进入中耳裂（图.3）。 根据压力梯度和乳突气囊系统的体积，通过咽鼓管的空气量在个体之间变化很大; 然而，据认为均衡过程在0.15和0.34秒之间快速发生。 在儿童中，咽鼓管功能障碍很常见，可能导致中耳负压，复发性中耳炎或中耳积液。


图.3. 中耳小骨的冠状切面。

图.4。内耳。通过外侧半规管的腔腹部检测角加速度，而由卵囊和球囊的斑点检测线性加速度和静态头部倾斜。

内耳
内耳由耳蜗和外周前庭器官组成（图.4）。

耳蜗是一个两转四分之三圈的蜗壳，里面装有Corti器。它是在扁桃体的安排，在基地检测高频率和最接近顶端转弯的低频率。在椭圆形窗口处呈现的声能引起沿着基底膜的行波，在耳蜗的频率特定区域处具有最大偏转。这导致该区域内毛细胞的去极化，并且通过机械传导过程，振动能量被转换成通过耳蜗神经中枢传递的神经冲动。

外周前庭系统负责检测头部运动。虽然半规管受到旋转加速度的刺激，但是球囊和球囊专用于检测静态和线性头部运动。

这是通过两个相似但功能不同的感觉受体系统实现的（图.4）。

半规管道在彼此正交的平面中定向并组织成功能对：两个水平半圆形管道串联工作，上部管道与对侧后部管道配对。

半规管的感觉神经上皮局限于骨和膜迷路的扩张段，即壶腹。在这个区域内，一个垂直于长的波峰每条管的轴线上有一堆结缔组织，从中伸出一层毛细胞。它们的纤毛插入凝胶状物质中，即在旋转头部运动过程中偏转的杯状物。

在椭圆形和球形内，称为斑点的感觉斑块被定向，以分别检测水平和垂直平面中的线性加速度和头部倾斜。这些斑点中的毛细胞以精细的方式排列并投射到纤维钙质片，即耳膜。由于该膜具有比周围内淋巴更大的比重，头部倾斜和线性运动导致耳膜膜相对于下面的毛细胞移动。产生的剪切力导致下面的毛细胞的去极化，其中心通过下前庭神经和上前庭神经传导。

面部神经

面神经（CN VII）从脑干经过颞骨经过曲折的过程，然后离开孔的颅底并在腮腺内分裂（图.5）。因此，影响内耳，中耳，颅底或腮腺的疾病过程可能导致面神经麻痹。

面神经来自脑干中的三个核：运动核，脑桥中的上部唾液核和髓质中的孤束核。在其颅内段中，后两个核的分支连接形成
 
带有副交感神经和感觉纤维的神经中枢神经。它们通过运动纤维在内部声学管道处连接以形成面神经，从前部向上延伸通过与前庭蜗神经相关的肉段。在迷路段中，神经在第一个膝关节经历后部偏转，与膝状神经节密切相关，容纳鼓索的细胞体，并且较大的浅表岩神经通过面部裂孔离开以供给泪腺。面神经沿着其在中耳内侧壁内的鼓室水平部分传递到第二膝。此时，它在下方经历进一步的偏转以开始其垂直乳突段。运动分支被给予镫骨肌，并且从鼓索接收来自舌头的前三分之二的味觉纤维。

图.5. 面神经的颞下过程（a），内耳道内的面部，耳蜗和前庭神经的相对位置（b）。 （VII =面神经，SVN =上前庭神经，IVN =下前庭神经。）

面神经从孔的颅底离开，开始其颞外过程，并采用更多变化的解剖结构。

它位于鼓膜沟槽中，向前延伸进入腮腺，最常形成上部和下部分裂，然后终止于其五个运动分支（图.6）。 额外的分支供应二腹肌和舌骨肌的后腹部。


图.6. 面神经的外部分支。

鼻子

鼻腔和鼻腔具有许多功能。 虽然它们的主要功能是提供气道，但其次要功能包括：

●气氛变暖。
●吸入空气的加湿。
●通过鼻前庭的粗毛（振动筛）过滤大颗粒物质。
●粘液生成，捕集和颗粒物质的纤毛清除。
●免疫保护（在粘液内并通过呈现到腺样体垫）。
●嗅觉。
●通过咽鼓管排出中耳裂隙并进行通气。
●鼻旁窦的引流和通气。
●鼻泪管的引流。
●通过鼻循环预防肺泡萎陷。
●语音修改。
●通过雅各布森的犁骨鼻器官检测信息素。


图.7. 鼻标志和外鼻骨骼。

鼻骨骼
外部鼻骨骼由上三分之一的骨（鼻骨）和下三分之二的软骨组成。 外部鼻部标志在图.7中示出，并且在考虑外科手术之前评估鼻子时确保准确描述。
 
鼻腔
鼻腔由鼻鼻中隔分隔在中线，鼻中隔由纤维软骨和骨组成（图.8）。

与耳廓的软骨一样，鼻中隔的软骨依赖于覆盖的粘附软骨膜以获得其营养支持。 通过血肿或脓肿分离该层可能导致软骨坏死，穿孔和鞍鼻畸形。


图.8. 鼻鼻中隔的骨架。

与鼻鼻中隔的光滑表面相反，侧壁的表面通过三个骨突出物投入褶皱：下鼻，中鼻和上鼻甲（图.9）。这些高度血管结构变得周期性地充血，导致气道阻力交替增加，并且在2-3小时的时间内从一个鼻腔到另一个鼻腔的气流减少。在下丘脑控制下，这种生理过程在患有鼻中隔偏曲的患者或患有鼻炎的患者中可能更明显。
 
鼻腔具有源自颈内动脉和颈外动脉的丰富血液供应（图.10）。结果，鼻出血可能导致相当大的失血，这是不容小觑的。在顽固性后鼻出血的情况下，可以通过在鼻侧壁上提升粘骨膜瓣来内窥镜结扎蝶腭动脉。从筛窦血管出血需要眶周切口并识别这些血管，当它​​们从眼眶腔进入前 - 筛状缝合线中的鼻腔时。

鼻子和中间脸的静脉引流通过上眼静脉或深部面静脉和翼状神经丛与中颅窝的海绵窦连通。因此，该地区的感染可能会颅内扩散，导致海绵窦血栓形成并可能危及生命。


图.9. 鼻腔的侧表面。


图.10. 鼻子的动脉血液供应。 鼻子有丰富的血液供应，由内部（I）和外部（E）颈动脉提供。

嗅粘膜仅限于鼻腔的上部区域（图.9）。 一旦溶解在粘液中，嗅觉剂与结合蛋白结合并刺激特定的嗅觉双极细胞。
 
他们的轴突会聚产生12-20个嗅束，它们将信息集中传递到前颅窝的颅窝内的嗅球内的二级神经元。
 
鼻旁窦是成对的充气空间，通过位于鼻侧壁上的口腔与鼻腔连通（图.11）。 这些发生在不同的年龄，上颌窦出现在出生时，额窦是最后完全形成的。 在少数患者中，可能完全没有额外的。 由鼻旁窦内的呼吸道上皮产生的粘液不会完全由重力排出。 例如，在上颌窦中，纤毛活动导致螺旋流，其将粘液向上并向内侧引导至内侧壁上的窦口。


图.11. 鼻腔的侧壁。 （鼻甲已被移除，以便可视化鼻旁窦口。）

通过筛骨眶板（一种源自筛骨的骨板）将前筛窦和后筛窦空气细胞与眼眶内容物分开。 这些鼻旁窦内的感染可能会横向延伸穿过该层，导致眶周蜂窝织炎和可能的视力丧失。


图.12. 鼻窦的冠状部分。

骨质复合体代表鼻旁窦排出的区域（图.12）。 梗阻可能导致急性或慢性鼻窦炎; 因此，在手术治疗鼻窦疾病时，打开这个区域是至关重要的。

口腔
 
口腔由嘴唇向前限制，后部由前扁桃体柱支撑，下部由舌根基部限定，上部由硬和软腭限定（图.13）。


图.13. 口腔。

舌由在中线被纤维膜分开的大量横纹肌组成。内脏肌肉（完全包含在舌头内）和外在肌肉（插入骨骼）均由舌下神经提供，除了腭舌肌（由咽丛提供）。单侧舌下神经麻痹导致舌向弱侧的偏离。

舌头来自前四个鳃弓的中胚层。它的胚胎起源反映在它的神经支配模式，以及背侧表面上的真菌，叶状，周缘和丝状乳突的排列。由第一个拱形成的前三分之二由真菌乳头包裹，这五种味道区分了五种口味：甜味，咸味，酸味，苦味和鲜味。它们散布着丝状乳突，这些乳头不会对味道产生影响，但会起到增加表面积，提供摩擦和操纵食物的作用。味觉受体受到鼓索的支配，其与舌神经搭便车以加入面神经。三叉神经的下颌分支提供触觉和温度感。

后三分之一主要来自第三和第四拱，第二拱的贡献很小。其表面由叶状乳突横向排列，具有由舌咽和上喉神经传导的味觉，触觉和温度感觉。

这两个不同的区域由一排倒圆'V'形式的圆周乳突分开。盲肠位于这个'V'的顶点，代表甲状腺胚胎起源的部位（见下文）。很少，由于迁移失败，舌侧甲状腺可能在该部位呈现为肿块。

通过舌骨肌将口底与颈部分开。肌肉从舌骨的外侧边缘扇出，以插入下颌骨的内侧表面，直到第二臼齿。在此之前的牙根感染可能导致在口腔底部形成脓肿（Ludwig’s 咽炎）。这是一种可能危及生命的气道紧急情况，需要紧急干预以拔除受影响的牙齿并排出脓肿。

舌骨位于第三颈椎的水平。喉部悬挂在该C形骨上，导致吞咽时喉部骨架上升。

咽

咽部由弯曲的纤维片组成，咽腱筋膜，包裹在三个堆叠的肌肉带内：上，下和下缩。肌肉纤维缩窄器向后和中间扫掠以在中线后中缝处相遇。除了由舌咽神经提供的咽喉外，咽丛为咽部的肌肉组织提供运动供应。

上颌腱由翼内侧板，钩状突起，翼状颌骨和下颌骨组成。咽鼓管在其上边界和颅底之间穿过。 茎突咽肌和舌咽神经和舌神经通过括约肌下方。
 
中间的缩窄器来自舌骨的较大的角，它的纤维扫过来包围上颚（与声带一样低）。

下颌缩窄由两条横纹肌组成，即甲状腺和环咽。潜在的弱点位于两个肌肉之间：Killian裂。脉动憩室可能在该部位形成咽囊，导致摄入材料的滞留和反流。

上气道消化道分为鼻腔和鼻咽，口腔和口咽，喉和下咽（图.14）。

鼻咽从颅底延伸到软腭。它通过咽鼓管与中耳裂隙连通（图.15）。

该管在打哈欠和咀嚼期间展开，允许空气进入中耳裂隙并保持中耳内的大气压力。这种机制取决于提肌和张力肌张力的作用，因此腭裂通常与慢性咽鼓管功能障碍有关。同样，咽鼓管的阻塞可能导致中耳积液。尽管积液在儿童中很常见，但成人的单侧积液应该引起对鼻后空间病变的怀疑，例如由Rossenmüller窝引起的鼻咽癌。腺样体腺位于后鼻咽壁上，形成免疫组织Waldeyers环的一部分，以及腭和舌扁桃体。腺样体扩大可能会影响气流，导致阻塞性睡眠呼吸暂停，并可能需要手术减少。

口咽从软腭跨越到会厌的水平。它的侧壁由腭舌肌和腭咽肌形成，它们之间是腭扁桃体。它们从颈外动脉的舌侧，面部和上行咽部分支获得丰富的血液供应。


图.14. 通过头部和颈部的矢状切面。 注意硬腭位于C1，C3处的舌骨和C6处的环状软骨。


图.15. 右后鼻腔的内窥镜观察。

喉咽位于喉后。 它在下面被环状线所限制，其中环咽线标志着向食道的过渡。
 
喉

喉部的主要功能是保护括约肌的功能，防止摄入材料的吸入（图.16）。 发声是次要功能。 喉部的三个单软骨是会厌，甲状腺和环状软骨。 喉部的三对软骨是杓状、角状和楔形软骨。


图.16. 内窥镜观察喉部。

杓状软骨是工作锥形结构，声带向前和向内突出。绳索的外展（横向运动）取决于后环杓肌，因此这被描述为喉部最重要的肌肉。额外的内在和外在肌肉在气道中提供内收完整的软骨环，创伤可能导致水肿和中央管腔阻塞。

该公式描述了通过管腔的气流（图.17）。

喉部肌肉的运动供应源自复发性喉部神经。同侧麻痹导致声音嘶哑，而双侧麻痹导致喘鸣和气道阻塞。

环状结构是印戒环状结构，支撑杓状软骨。由于唯一相对轻微的水肿可能导致气流急剧减少。

图.17.流过管子。
 
将管腔减少一半会使流量下降到原来的1/16。因此，

甲状腺和甲状腺炎

甲状腺是一种内分泌腺，在下丘脑 - 垂体控制下产生甲状腺激素。它由两个由峡部连接的叶片和一个可变大小的锥形叶组成。它的血液供应源自甲状腺上下动脉，偶尔甲状腺动脉直接从头臂动脉或右颈总动脉运行。静脉引流通过上，中，下甲状腺静脉实现。

在第3-4周期间，腺体在舌根处发育胚胎，并且沿着甲状舌管在咽部前方向前进，以占据其在第2和第3气管环上的最终位置。该导管退化的失败可能导致形成作为中线颈部肿块的甲状舌骨囊肿，由于其起源，其在舌突出上临床上升。

四个甲状旁腺还具有内分泌功能，产生甲状旁腺激素和降钙素，参与钙调节。两个下腺来源于第三鳃袋并向下移动到占据颈部的可变位置。因此，他们的血液供应同样可变，但最常见的是通过下甲状腺动脉。上部腺体由第4鳃袋形成。靠近甲状腺，他们的血液来源于甲状腺下动脉。
 
主要唾液腺
 
虽然唾液腺分散在口腔内，但唾液主要由三个成对的主要唾液腺产生：
腮腺，颌下和舌下腺（图.18）。
腮腺是一个大的，浆液性的唾液腺，被投资层的延伸所包围
颈部深筋膜。这种腮腺筋膜是棘手的，腺体的炎症可能导致严重的疼痛。
由腮腺产生的唾液通过表面和深部排出。因此，腮腺内的脓肿或恶性病变可能导致面瘫。


图.18. 头颈部的主要唾液腺。

此外，下颌后静脉穿过腺体的前部，并且是用于限定腺体的浅表和深部的有用的放射学标记。
颌下腺是一种混合的浆液性和粘液性唾液腺，在休息时形成大部分唾液分泌物。它的表面部分填充下颌骨和肌腱肌之间的空间，而其深部位于舌骨肌和舌肌之间。腺体通过沃顿管道排入口腔底部，乳头位于舌侧系带附近。导管可能被结石阻塞，导致腺体疼痛扩大。

舌下腺位于下颌骨舌下窝的舌肌之前。这些粘液腺通过多个开口进入下颌下管和口腔底部的舌下褶皱。

颈椎淋巴结

颈部分为1-6级，描述淋巴结组。标志是：

1级 - 颏下和颌下三角，以中线，二腹肌和下颌骨为界。
2级 - 前三角，包括从颅底到舌骨下缘的胸锁乳突肌。
3级 - 前三角包括从舌骨下缘到环状软骨下缘的胸锁乳突肌。
4级 - 前三角包括从环状软骨下缘到锁骨上缘的胸锁乳突肌。
5级 - 后三角：胸锁乳突肌外侧缘，锁骨上缘，斜方肌内侧缘。
6级 - 颈动脉内侧的气管旁淋巴结。

这些水平允许描述在治疗恶性疾病时进行的各种类型的颈部解剖（图19）。例如，改良的根治性颈部解剖涉及去除1-5级。


图.19. 淋巴结组和颈部三角。

面部的感觉分布

脸的感觉神经供应来自三叉神经的分支(图.20)。带状疱疹的再活化将导致一种与这种分裂的分布相一致的水疱性喷发。


图.20. 面部的感觉分布。

深颈部空间
 
深入颈部空间的全面解剖学理解对于识别和管理口咽感染的并发症至关重要。

咽旁间隙是一个从颅底到舌骨大角的倒锥形的潜在空间，由咽中、翼腭下颚前、下颌骨外侧为界。它分为两个部分:
●Prestyloid  - 包含上颌动脉，下牙槽，舌和耳颞神经和脂肪。
●茎突后  - 包含颈动脉，颈内静脉，交感神经链和颅神经IX，X和XI。

扁桃体或牙齿感染可能沿着这个空间扩散形成需要紧急引流的咽旁脓肿。

咽后间隙是鼻翼和椎前关节之间的中线潜在空间，从颅底延伸到纵隔。它含有淋巴管引流鼻腔和口腔，口咽和鼻咽。因此，它代表了对感染扩散到胸腔内导致纵隔炎的阻力最小的路径。

参考：ENT An Introduction and Practical Guide, Second Edition