后腔输尿管的诊断和腹腔镜治疗：文献综述和作者的病例系列

概要
目标
揭示诊断和不同的腹腔镜手术方法对后腔输尿管（RCU）患者的手术治疗，并分享作者在两个病例中的经验。

方法
关于Pubmed的最新文献综述，并辩论了包括作者在内的个人经验（手术前双j支架插入，使用4张套管针，经腹膜入路，吻合术进行肾盂造口术…），涉及RCU的腹腔镜治疗。

结果
推荐使用腹腔镜治疗RCU的原因有很多：手术中失血少，住院时间短，术后疼痛少，美观效果佳，功能优良。所有这些发现也是作者在两例报告病例中的经验的一部分：这两名患者均在2年后无肾扩张的症状，手术时间分别为210和180 min，无明显出血，住院时间为48 h。密切跟进。手术时间增加的主要原因是输尿管的体内吻合，这仍然是腹腔镜手术的主要限制因素。

结论
文献综述清楚地显示了微创技术在后腔输尿管治疗中的优势。单纯的腹腔镜治疗（在作者的两个病例中）似乎是可行的，并且在技术上是可靠的，应该成为RCU治疗的标准手术选择。

关键词：后腔输尿管，腹腔镜手术，文献复习，病例系列

1.简介
可能会遇到腔静脉或其支流解剖结构的变化，如果无法识别，可能会导致危及生命的并发症[1]。腔后输尿管（RCU）或环周输尿管是一种罕见的先天性疾病，可引起阻塞和相关症状。第一个记录的病例是在尸检中看到的，由Hochstetter在1893年描述[2]。从那时起，许多外科手术技术被用于处理这种解剖异常。如今，微创手术已用于纠正后腔输尿管，在作者所描述的直到2018年的文献中，所有上述病例的治疗效果都非常好（表1）。

2.案例介绍
2.1.案例1
一名43岁以前健康的妇女因右侧胁腹疼痛，发烧，白细胞增多而发冷，在2周前接受过抗生素治疗的UTI病史，但长期反复发作的间歇性右侧胁腹病史尚未调查。肾脏超声检查显示严重的右侧肾积水（图1），计算机断层扫描扫描提示存在RCU（图2）。


图.1
患者1的肾脏超声显示严重的右侧肾积水。


图2
患者1的KUB扫描提示存在RCU。

血清检测表明肾功能得以保留，尿培养对奇异变形杆菌呈阳性。 该患者接受了静脉内抗生素治疗，并通过双J支架行右肾引流术（图3），并进行了逆行输尿管肾盂造影，确诊了后腔输尿管（图4），继续口服抗生素治疗2周，并进行腹腔镜修复 在对尿液进行消毒后，计划进行后腔输尿管切除术。


图3
患者1的KUB显示了呈输尿管S形的双J支架。


图4
患者1的输尿管输卵管造影术证实了腔静脉输尿管的诊断。

2.2.案例2
一名先前健康的38岁男性，自1年前开始出现周期性反复的右侧胁痛，加水量加重并伴有刺激性（尿频）下尿路症状（LUTS），左肾病史，绞痛伴小石块自发通过，约3年前未进行过调查。 肾脏超声检查显示严重的右侧肾积水（图5），计算机断层扫描扫描显示存在腔后输尿管（图6），血清检测表明肾功能得以保留，并计划进行腹腔镜修复腔后输尿管， 右逆行输尿管造影（图7），正好在手术前进行了逆行双J支架置入术（图8），并证实了逆行输尿管的诊断。


图5
患者2的肾脏超声显示严重的右侧肾积水。


图6
对患者2进行计算机断层扫描，显示存在后腔输尿管。


图7
患者2的右逆行输尿管造影显示输尿管的S形。


图8
患者2的KUB显示双J支架，呈S形后腔输尿管。

2.3.手术技巧
全身气管内麻醉诱导后，插入口胃管和Foley导管。将患者置于左侧60度外侧卧位置，并采用经腹膜入路。用Veress针头制作一个气腹膜，并施加20 mm Hg腹腔内压力进入端口。首先，在腹直肌外侧边缘的脐水平放置一个10毫米相机端口。放置第一个端口后，其他端口置于直视下。在锁骨中线上肋缘下方1 cm处放置一个10 mm的工作孔，在前上棘与脐之间的线的外侧三分之一处的一个点处放置一个5 mm的孔。将5毫米的第四个套管针放在脐水平的腋中线上进行牵引（图9）。放置端口后，体内压力降至12 tomm Hg。切开Toldt线后，发现扩张的近端肾盂和输尿管并通过钝器和锋利的解剖与相邻组织分离（图10）。肾盂刺穿腹壁牵引近端输尿管有助于确定远端输尿管段，该段已释放而不会损坏输尿管周软组织。下腔静脉下方的输尿管段完全释放后，在输尿管-盆腔交界处切开扩张的肾盂（图11）。输尿管与下腔静脉分离并位于其前方。对扩张的肾盂进行吻合术（肾盂肾切开术），并以连续方式向后插入4-0 vicryl体内缝合线，并在引入术前插入的双J支架的近端曲线后向前方打断缝合线。吻合完成后，将封闭的引流管放置在手术区域。


图9
套管针的位置（两名患者使用相同的腹腔镜技术）。


图10
发现扩张的近端肾盂和输尿管，并通过钝器和锐器解剖与邻近组织分离。


图11
在输尿管盆腔交界处横切。

2.4.结果
患者1和2的手术时间分别为210和180分钟。术中并发症和大出血均未发生。术后24 h拔除尿道导管，拔除导管1天后清除引流管，术后肠功能恢复48 h出院。在第四周的随访以及3、6、12和24个月后，超声未观察到明显的扩张。术后早期无患者出现问题。手术后，在第四周对患者进行超声检查，并在第六周移除JJ支架。在3个月的随访中，利尿放射性核素扫描未发现右肾阻塞的证据，排泄性尿路造影显示造影剂迅速排泄，两个患者的修复肾脏单位均未扩张，广泛吻合。

在随访期内，分别在第3、6、12和24个月通过超声追踪患者，并询问术后症状的存在。两名患者的扩张有所改善，没有任何症状。

3.文献综述
3.1.病理胚胎学
由于位于输尿管腹侧的后主干静脉的持续存在，输尿管将被截留在静脉后面（图12）。因此，输尿管，主要是右输尿管，在IVC后方，然后在腔静脉和主动脉之间行进，并继续向下行进，最后在IVC的侧面。


图12
心脏后静脉腹侧持续存在，并被输尿管截留。

3.2.流行病学
据报道发病率为每1000个人中有1个人[4,5]。

这种异常几乎完全在右侧发现； 然而，已报告1例伴有眼底反转的左侧腔静脉输尿管和1例双侧受累[6,7]，它通常出现在生命的第三个或第四个十年[8]，并且多发生在系统上是女性的两倍[9]。

3.3.分类
1982年，Bergman将腔后输尿管分为两种临床类型[10]。 I型（低环）（图13）是最常见的，扩张型近端输尿管呈倒“ J”形。 通常，这种输尿管阻塞。 II型（高循环）的出现频率较低。 输尿管在骨盆-输尿管交界处或刚好在骨盆-输尿管交界处通过IVC。 这类输尿管通常不被阻塞。


图13
RCU I型（低环），近端输尿管扩张，呈“ J”字形。

3.4.先天性异常
大约20％的后腔输尿管患者可能伴有先天性异常，包括单肾，对侧肾发育不全或异样[11]，马蹄肾[12,13]，肾动脉异常[14]，特纳氏综合征[15]，Goldenhar综合征[16]，腹膜后纤维化[17]和肾脏多囊性疾病[18]，胡桃夹子综合征，输尿管膨出，输尿管骨盆连接处梗阻[19,20]生殖器畸形（hypadpadias），重复的IVC，内脏逆位，肠旋转不良，心血管异常（主动脉缩窄，肺静脉狭窄）[21]和脊髓膜膨出[22]。

3.5.临床方面
大约80％的病例是有症状的，没有RCU的病理性症状：右胁疼痛是大约70％的病例中最常见的症状，根据性质的不同，从钝性，持续性和局部性疼痛到严重的肾绞痛输尿管梗阻和程度，有时伴有不典型的腹部或骨盆疼痛和呕吐。大约20％的病例中可能存在微血尿或肉眼血尿，在大多数情况下可以分离或与侧腹疼痛相关，与尿路结石有关。

发烧，白细胞增多，菌尿，有时肾盂肾积水和菌血症的上尿路感染（急性肾盂肾炎）约占20％，应立即进行紧急诊断和治疗[23]。

3.6.诊断影像
超声有助于诊断，因为它突出了右肾的肾盂-肾小管扩张，标志着尿路的障碍[24]。现在，CT尿路造影是诊断腔后输尿管的首选方法。它是最有效，最无创的诊断方法，可以对因后天性腹膜后病理特别是恶性肿瘤和腹膜后纤维化而引起的输尿管梗阻进行鉴别诊断。与CT扫描相比，MRI同样出色，没有辐射风险，并且不需要碘化对比。肾脏扫描可以评估梗阻程度（DTPA）以及肾功能（DMSA），并且可以用于无症状患者的后腔输尿管的随访[[25]，[26]，[27]。

3.7.保守手术治疗
尽管对肾功能正常的无症状患者进行了积极监测，对肾功能受损的患者进行了肾切除术，但对于所有保留了同侧肾功能的有症状患者，仍建议采取保守的手术治疗。

腔后输尿管保守手术的原理是通过将输尿管移位到下腔静脉上方来恢复正常的解剖位置。这可以通过开腹手术，腹腔镜腹膜后手术[28]，腹腔镜腹膜后腹膜手术[29]以及机器人辅助手术[30]来完成。

按照惯例，开放访问已被视为校正RCU的标准程序[31]。然而，在过去的十年中，随着微创手术的迅​​猛发展，腹腔镜手术已被证明可产生同等的治疗效果，具有优异的美学效果，更少的止痛要求，更短的住院时间[32,33]和更快的恢复期。限制因素是腹腔镜手术的学习曲线和体内缝合技术的难度[34,35]，如果将此类患者转诊至腹腔镜专家的泌尿科，则可以克服这两个问题。在过去的几年中，腹腔镜缝合技术的新进步得到了极大的改善。

表1恢复了1994年至今关于RCU的微创外科治疗的文章中发表的不同结果，该结果是在Pub Med上进行了详尽的文献综述后得出的：

1994年，Baba率先使用腹膜后方法对腹腔镜输尿管进行腹腔镜肾盂肾盂造瘘术[36]。

所罗门等。 [29]报道了一名年轻男子的腹腔镜后腔镜输尿管修补术的第一例。 Gupta等。 [32]使用三端口腹腔镜后方法进行输尿管溶解和输尿管输尿管重建，持续时间为3.5h。

是否切除或保留输尿管腔后段的决定一直存在争议。 Simforoosh等。 [32]报道6例未切除后房段。他们在扩张的肾盂水平横切并进行了肾盂成形术，取得了成功的结果。然而，在他们所有的患者中，后腔节段看起来都非常正常[32]。张等。 [35]建议如果8F导管不能轻易穿过后段，则切除后段。作者认为，应根据影像学检查结果和输尿管的术中外观来决定是否切除腔后段。仅当该部分具有正常外观且无明显扭结时，才应考虑对其进行保存。另外，对于每个输尿管蠕动，上输尿管不应进一步扩张，并且在腔后段的整个长度上都可以看到蠕动。在这种情况下，最好在扩张输尿管的下部，在IVC的侧面横切输尿管。这使得在有充足血液供应的部位进行吻合更容易，并减少了形成狭窄的可能性。但是，如果这些发现中的任何一个缺失或存在疑问，则应将输尿管内侧横切至IVC并切除上肢残端，直到清楚地检测到不弯曲的扩张输尿管和尿流为止。

根据输尿管的移动水平，作者进行了输尿管输尿管或输尿管盆腔端到端吻合术，建议对下输尿管残端进行约1厘米的口角，在某些情况下，建议对上输尿管残端进行口吻。排卵不足会导致吻合部位形成狭窄。

腹膜后或腹膜后方法的选择取决于外科医生的偏好。腹腔镜输尿管经腹腔和腹膜后腹腔镜修复的结果不同。 Ramalingam和Selvarajan [37]报道了他们的2例经腹膜后输尿管经腹膜LUUS的经验。他们认为，与腹腔镜后缝合相比，腹膜内体内缝合耗时少且容易。 Gupta等。 [36]发现腹膜后腔镜检查方法更安全，更容易且耗时更少，并且可以直接进入输尿管和IVC，同时避免尿液溢出进入腹膜腔。 Mugiya等。 [43]证实腹膜后镜治疗可优于常规经腹腔镜方法进行腹腔镜输尿管腹腔镜移位和再吻合术，因为它提供了更短，更直接的输尿管通路，而不会受到腹腔内结构的干扰。尽管腹腔镜手术的工作空间相对有限，但结果清楚地表明，有经验的外科医生对这种方法进行重建手术是有效的。 Gupta等。 [32]和Salomon等。 [29]认为腹膜后腹腔镜检查代表更直接的方法进入泌尿道，并且由于腹膜后腔的解剖不受腹内器官的阻碍而获得了更短的时间。

由于手术范围较大，并且由于泌尿科医师对此方法更为熟悉，因此经常采用的方法是经腹膜入路[37,38]。由于担心尿液会渗入腹膜[39,40]，因此腹膜后方法也已有较早的描述。但是，这种方法的手术范围较窄，作者相信在内部支架上进行经腹膜水密吻合是直接的，不会造成任何术后问题。为了减少手术时间，已经描述了另一种使用腹腔镜辅助的通过2 ancm皮肤切口进行体外吻合的技术[41]。但是，这种方法与腹腔镜检查的目的和原理不兼容。

脐带单端口（LESS技术）方法很实用，几乎没有疤痕。经验正在增加，Robert J. Stein等人报道了使用GelPoint接入平台进行的LESS修复后腔输尿管的第一个成功案例。来自克利夫兰诊所的格里克曼泌尿和肾脏研究所腹腔镜和机器人手术中心。该手术在技术上是成功的，并且在3 h的手术时间与报道的标准腹腔镜手术系列相当。 LESS程序仍然有些麻烦，在该技术达到标准化水平之前，需要进一步完善仪器。

鉴于机器人辅助腹腔镜手术的进步，已报道了使用纯机器人腹腔镜手术的RCU [42,43]。作者指出，机器人辅助可以简化解剖和体内缝合和打结。但是，并非每个研究所都提供。达芬奇机器人系统相对于常规腹腔镜检查的公认优势包括：卓越的人体工程学，在控制台外科医生的直接控制范围内对手术区域进行3维光学放大，在视野内提高了外科医生的灵活性以及减少震颤的手术操作精度。

最后，对于手术时间，作者认为横切的肾盂正在行再吻合术（消除了许多体内结扎），并在手术中放置了Double-J®支架（因此，放弃了初步的膀胱镜检查，导丝或支架放置，如Simforoosh等人的系列文章中所述，患者重新定位）显著地缩短了手术时间。 [28]。

4.结论
推荐腹腔镜手术治疗后腔输尿管，原因有很多：手术中失血少，住院时间短，术后疼痛少，美观效果佳，功能优良。所有这些发现也是作者在两个报告病例中的经验的一部分。手术时间增加的主要原因是输尿管的体内吻合，这仍然是腹腔镜手术的主要限制因素。

文献综述清楚地显示了微创方法的优势。

单纯腹腔镜治疗RCU似乎可行且技术可靠，应成为RCU治疗的标准手术选择。

腹腔镜的放大倍数提供了一个很好的曝露，允许原位充分解剖输尿管。 腔后段很容易从腔静脉中释放出来。 必须对输尿管和输尿管周围组织进行充分的解剖和操作，以确保无张力的吻合，同时保持其血液供应。 为避免获得最佳效果，应避免不必要的解剖。

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Diagnosis and laparoscopic management of retrocaval ureter: A review of the literature and our case series
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