腹腔镜治疗梗阻性内上腔疝：病例系列及文献复习

概要
介绍
内部膀胱上疝（ISH）是内部疝的一种特殊亚型，通常表现为小肠梗阻（SBO）。它的稀有性使得在紧急情况下很难进行术前怀疑和诊断。

方法
作者回顾性分析了2013年8月至2018年10月在单中心急腹小肠闭塞（SBO）入院并通过手术治疗的患者的数据库。本研究纳入了术中诊断为ISH的患者。

结果
从接受SBO手术的29例初次腹部患者中，记录了2例ISH。在这两种情况下，术前均通过CT扫描进行诊断，并通过腹腔镜检查成功地进行了紧急治疗，从而减少了被包裹的小肠并通过连续缝合闭合了疝环。不需要肠切除。

讨论
尽管在少数情况下也已描述了腹腔镜手术方法，但阻塞性ISH的紧急腹腔手术修复仍是标准治疗方法。作者报告了作者的两例经验，其中由于早期诊断和有限的肠道扩张，在血流动力学参数稳定的患者中成功进行了完全腹腔镜治疗。通过对国际文献的广泛分析，讨论了这种形式的内疝的临床，诊断和治疗方面。

结论
CT扫描有助于ISH的早期术前诊断，减少小肠切除的风险，并增加微创腹腔镜治疗的机会。

关键词：膀胱上疝；小肠梗阻； CT扫描；腹腔镜

1.简介
膀胱上疝（SH）发生在一个三角形的空间中，该空间的外侧由脐带正中韧带，内侧由脐尿管和下部由库珀韧带[1]界定。根据疝囊的发展，SH可分为外部或内部[2]。最常见的外部类型通过前腹壁突出，扩展到腹股沟管并模仿腹股沟直疝。相反，内部类型保留在进入膀胱周围空间的腹部内：这种类型非常罕见，通常在单个病例报告中描述[[3]，[4]，[5]，[6]，[ 7]，[8]，[9]，[10]。患有膀胱上疝（ISH）的大多数患者表现出由小肠绞窄引起的急性阻塞性症状。在几种不同的情况下已描述了通过肠切除术进行腹腔镜修复[3]，[4]，[5]，[6]，[7]，[8]，[9]，[10]，[11]， [12]，[13]，[14]，[15]，[16]，[17]，[18]，[19]，[20]，[21]，[22]]；很少有腹腔镜治疗的报道[[23]，[24]，[25]，[26]，[27]]。

回顾性评估了小肠梗阻（SBO）和外科手术腹部的患者，发现有2例通过腹腔镜治疗的梗阻性ISH。还收集了过去几年的国际文献，以突出和讨论这种罕见形式的内疝的临床，诊断和治疗方面。据报道，这项工作符合过程标准[28]。

2.方法
回顾性分析了2013年8月至2018年10月在拉奎拉大学手术室接受SBO手术的患者数据库。术中诊断为ISH的患者包括在本研究中。使用PubMed和Goggle Scholar数据库，作者使用MeSH术语“膀胱上”，“膀胱上”，“内疝”，“小肠闭塞”来回顾国际文献，以鉴定1995年后接受手术治疗的病例。该研究已在具有唯一标识号4265的研究注册中心。

3.结果
在分析期间，有29例初次腹部手术患者接受SBO手术。记录了2例ISH。两种方法均由两名熟练掌握腹部紧急情况的外科医生（MC，LB）执行。从现有的国际文献中，作者确定了26例以前通过紧急腹腔镜或腹腔镜手术治疗的膀胱上或膀胱内疝的病例（表1）。

3.1.案例1
一名BMI为30的48岁健康男子被送往急诊科，病程为12小时，腹痛和腹胀并伴有胆汁性呕吐。该患者没有先前类似发作的病史。检查时，患者脱水，发热，脉搏分钟率为98，血压为130/80。他的腹部张开，敲击，并听见叮叮当当的肠鸣音。腹部X射线直立位置证实了肠梗阻的临床可疑性，该X线显示在没有游离空气的情况下存在多个体液。腹部和骨盆CT扫描与静脉内造影剂相比较，发现SBO的右下腹部有一个横贯区。在过渡区下方，有一个囊状的簇状扩张的肠环向下向下进入膀胱前间隙并压缩膀胱前外侧壁（图1）。患者被告知有内部疝的放射学嫌疑人，并提供了腹腔镜入路的知情同意书。通过三套管针技术进行腹腔镜检查（肚脐处为12 mm套管针，双侧腹侧面为两处5 mm套管针），证实了累及回肠末端的阻塞性膀胱上疝的放射学诊断（图2A）。当患者处于头低脚高的位置时，被包埋的小肠被轻轻复位，露出了一个2 cm×4 cm的疝气环，并在膀胱的侧面和前方延伸出一个囊（图2B）。发现嵌顿的肠段是可行的，不需要肠切除。用双极装置烧灼囊的内表面，并用2/0聚二恶烷酮（PDS）缝合线封闭疝气环。恢复平稳后，患者在术后四天出院。两个月后，患者右腹股沟区域出现肿胀肿块，并修复了腹股沟直接疝。随访23个月后，患者未出现膀胱上疝复发的临床或放射学迹象。


图.1

CT扫描显示囊样团块状扩张的肠袢（箭头所示）从膀胱的前方和侧面向下，压迫膀胱。矢状面（a）和冠状面（b）切片。


图2
小肠复位后嵌顿的小肠（A）和疝气口的术中腹腔镜观察（B）。

3.2.案例2
一名BMI 32的65岁健康男子被送往急诊室。在出现严重咳嗽之后，他在症状出现前6小时转诊，主要与腹痛和恶心有关，伴有一次胆汁性呕吐发作，但没有严重腹部膨胀的临床证据。该患者没有以前类似发作的病史。临床检查显示脱水，体温高（38.2 C），脉搏率98 /分钟和轻度低血压（血压110/60 mmHg）。他的腹部几乎没有张开，主要是鼓敲击声，肠鸣音特别是在右下象限。为了确认怀疑是肠梗阻，在垂直位置进行了腹部X射线检查，显示出腹水腔内无游离空气的多个液位。没有静脉造影的腹部和骨盆CT扫描发现右下腹部有一个小肠梗阻，有一个过渡区，从一个囊状的簇状扩张肠腔开始下降，进入膀胱前腔并压迫膀胱前外侧壁（图。 3）。患者被告知有内部疝的放射学嫌疑人，并表示同意微创治疗。腹腔镜检查发现，在1.5 cm×3 cm的疝气环中未见坏死性回肠嵌顿环，囊向膀胱的侧面和前方延伸。采用与第一例相同的手术技术。恢复迅速而平稳。随访18个月后，患者未出现膀胱上疝复发的临床或放射学迹象，但表现为左腹股沟腹股沟疝并接受手术治疗。


图3
腹部CT扫描显示在过渡区以下的疝囊内有一个囊状肠袢（箭头），表明是内部疝。冠状（A）和矢状（B）部分。

4.讨论
从报告的病例数来看，内部膀胱前疝是内部疝的一种罕见形式。从膀胱上窝升起，它可能在膀胱的前面或侧面发展，分别伸入Retzius膀胱前腔或膀胱旁腔。鼓胀的这种不同方式产生了各种在文献中提到的标题：前囊膜上，膀胱上膜，腹膜后前，腹膜前，膀胱旁[29]。 Ring [30]在1814年描述了首例膀胱上膀胱内疝。从那时起，文献报道的病例很少。作者的审查确定了26例（表1）。不幸的是，这些报告中的大多数只能以短途通信或非英语的形式获得，这使得数据收集困难并且常常是不完整的。 ISH通常发生在50岁以上的男性中。在易感人群中，膀胱充盈可能导致横贯腹腱膜和横贯筋膜的完整性丧失，从而产生膀胱上腹膜憩室[1]。所有有症状的患者都有消化道症状，如小肠梗阻引起的腹痛和呕吐。绞窄可能会导致小肠缺血性坏死。由于扩张的小肠对膀胱的压迫，还出现了尿痛等排尿困难症状[31]。

这些数据在作者的患者中出现症状，这些患者的症状分别提示在进入急诊室之前的6和12h开始出现SBO。尽管已经描述了绞窄膀胱上内疝的特征性CT表现[6]，但是对该疝的罕见认识使得在紧急情况下其术前怀疑和诊断相当困难。尽管在超过70％的患者中进行了CT扫描，但几乎在所有经过审查的病例中，诊断都是在手术时做出的。接受术前CT扫描的患者中只有25％接受了在作者两个患者中均正确诊断为绞窄性疝的诊断。术前诊断有助于外科医生选择合适的时机和方法。

几乎所有报道的病例均通过开腹剖腹术治疗[[3]，[4]，[5]，[6]，[7]，[8]，[9]，[10]，[11]，[12]， [13]，[14]，[15]，[16]，[17]，[18]，[20]，[21]，[22]]，而只有少数病例通过腹腔镜手术修复[[23] ，[24]，[25]，[26]，[27]]。根据其他作者[32,33]，作者认为，在早期诊断的情况下以及血液动力学参数稳定的患者中，通过放大图像，腹腔镜可以更好地观察手术视野，从而方便外科医生的工作。

像其他罕见疾病一样，手术治疗也没有标准化。使用连续或间断缝合线闭合疝囊以减少疝状环已被认为是足够的，而囊的全部或部分切除则被认为是不必要的，仅在很少的腹腔镜手术病例中进行过[[20]，[21]，[22] ]，[23]，[24]，[25]，[26]，[27]]。根据作者的经验，作者只是通过连续的不可吸收缝合线闭合了环的边缘，而没有去除疝囊。在这两种情况下，作者都通过双极电灼对囊的内表面进行了治疗，并相信膀胱扩张可能会迅速封闭空间，从而避免小肠的回缩。作者认为，囊袋剥离术有造成膀胱损害的危险。

即使假体修复是腹股沟和切开疝的金标准，以前报道的病例也没有采用网状加固，而且没有复发[[20]，[21]，[22]，[23]，[24]，[25] ]，[26]，[27]]，但有关患者随访的数据不足。作者的患者分别在术后23和13个月没有出现临床或放射学复发迹象。

如果不及时进行探查，小肠绞窄的部分可能会变得坏疽，因此需要进行肠切除。在接受手术的25例内部疝患者中，剖腹手术时间的延迟（症状发作后> 3天）显著增加了肠切除术的数量及其相关的发病率[34]。必要时，也可以在腹腔镜检查期间使用完全体内吻合术或通过小切口腹腔镜辅助切除术或扩大端口位进行外部吻合术，进行小肠切除术。作者的两名患者均接受了早期手术治疗（在SBO发生后的24和18h之内），避免了肠不可逆的缺血性病变。

这项研究的潜在局限性是与ISH复发风险相关的患者人数少和随访时间相对较短。

总之，作者认为绞窄的ISH应该被认为是原因不明的小肠梗阻的可能原因，尤其是在没有进行过手术的成年男性中。紧急情况下的CT扫描可能有助于外科医生选择手术的方法和时间。具有腹腔镜腹股沟疝修补术经验的外科医生，应考虑到术后疼痛，住院时间，美容结局和与剖腹手术相关的发病率方面的优势，应在血液动力学参数稳定的患者中考虑采用手术微创技术代替常规剖腹手术，尤其是在肥胖[35]和年轻患者中。

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