腹腔镜腹腔镜腹腔镜入路后腹股沟疝复发成功应用网状塞修复术1例

概要
介绍
HerniaSurge集团和欧洲疝气学会指南建议采用后路入路治疗失败的腹股沟疝复发。探查性腹腔镜和前路开放性手术相结合的混合方法可以提供两种方法的优点。

案例介绍
一名79岁的男子5年前使用腹腔镜经腹前腹膜前入路（TAPP）对斜疝进行了一次初步修复后出现复发性腹股沟疝。在腹腔镜检查下诊断出在前一个网孔的下边缘下方形成的斜疝。使用网状栓塞通过前入路固定疝缺损（2 cm）。使用腹腔镜检查确认适当的网孔重叠。

讨论
这种微创方法使作者能够选择最佳的复发性疝气治疗方法，并防止因瘢痕痕迹组织的扩展引起的可能的神经损伤而引起的慢性疼痛。此外，使用腹腔镜检查的最终确认步骤可确保完全覆盖肌皮孔口内的所有缺陷。

结论
这种混合方法有助于选择治疗复发性疝的最佳方法，并且可以减少手术并发症和复发率。

关键词：复发性腹股沟疝； Mesh栓塞；混合法

1.简介
与常规修复相比，腹腔镜腹股沟疝修补术具有许多潜在的益处[1]。从逻辑上推断，接受腹腔镜手术治疗复发性腹股沟疝的患者可能会有更大的益处[2,3]。首先，腹腔镜手术使外科医生能够识别出疝孔口缺损，与初次修复相比，可以降低相对较高的复发率。此外，选择腹腔镜检查量身定制的方法将是一个合理的选择，因为开放性腹股沟疝修补术中并发症的潜在风险远高于初次修补术。

根据Bisgaard [4]的观点，HerniaSurge集团适度地建议腹腔镜内腹股沟疝修补术治疗前路或Lichtenstein修复失败后复发的疝，其入口点与先前的入口点不同[5]。由于难以通过纤维化组织进行解剖，通过腹股沟切口再次手术可能增加出血和皮肤神经或精索受伤的风险[6]。

相反，根据HerniaSurge集团和欧洲疝气学会（EHS）指南，后路入路失败后，可使用前路入路治疗复发性腹股沟疝[7]。坂本等。报道了在前路和后路入路失败后复发性疝的情况下，使用“混合方法”，即探索性腹腔镜联合开腹前路修复[8]。尽管作者对通过腹腔镜经腹前腹膜前入路（TAPP）进行了初步修复的患者执行了类似的混合方法，但作者的技术是复发性间接疝修复的新技术。作者建议这是减少手术并发症和复发的有效方法。据报道该研究符合疤痕E标准[9]。

2.案例介绍
一名74岁的男子接受了TAPP治疗，其左侧腹股沟疝（根据EHS分类为M2）采用ParietexTM（Medtronic plc。Dublin，爱尔兰）筛网，尺寸为13×9 cm。术后5年确认复发。为了诊断复发的类型并弄清缺损的位置，使用腹腔镜检查了小孔，并在网孔的下边缘下方发现了一个2 cm的斜疝（图1a和b）​​。接下来，切开皮肤以进行前路开放入路。以标准方式打开腹股沟管，并在气腹膜增加的情况下发现疝囊。隔离疝囊周围的组织后，在腹膜前腔中确保足够的空间以插入栓塞。然后，在减少的肺气腹膜下囊囊内陷后，将塞子插入缺损。使用可吸收缝线将XL尺寸的PerFixTM（BD，BD，富兰克林湖，新泽西州，美国）塞子（高3.8厘米，直径5.1厘米）固定在横筋膜和先前的网眼上，缝线有六个间断。最后，确认重叠部分足以覆盖肌膜孔口，并使用腹腔镜增加气腹膜，将塞子倒入腹膜下（图2）。整个操作时间为1 h和58 min。术后没有并发症的报道，术后3个月也没有复发。


图1
（a）确认疝气孔口低于网孔的下边缘（白色箭头）。 （b）疝气的特写视图。


图2
通过在腹腔镜下观察腹腔，塞子（箭头头）用先前的网孔适当覆盖腹股沟地板。

3.讨论
选择腹腔镜治疗复发性腹股沟疝的方法具有以下优点：疝缺损的明显可见性，适当方法的选择以及根据之前的手术减少并发症和复发的可能性。

据报道，腹腔镜和前路开放修补组的复发率分别高达8.3％和11.6％[2]，是原发性腹股沟疝手术的复发率至少两倍[10]。 ]。因此，所有缺陷均应通过最小限度的侵入性途径加以覆盖，而不会损害结构。但是，异型复发性疝的性质以及先前因物理组织反应而进行的外科手术修改使得在手术前计划最佳方法变得困难。因此，腹腔镜检查可能是一种有用的方法，可提供有关新解剖结构的重要信息并帮助选择最佳方法。

根据HerniaSurge Group的指南，对于复发性疝气，新的，以前未使用的方法比以前的方法更可取。当在腹部或内镜下腹膜前手术后发生复发时（如本例所示），前入路是一种更安全，更轻松的方法。此外，如果与探索性腹腔镜检查相结合，该技术将更加可靠，从而能够正确评估覆盖的路线和网格，并在最后一步确认重叠的完美性。

在这种情况下，使用了PerFixTM塞子来覆盖先前网孔背面的疝气缺损。复发的一些可能原因如下：解剖不充分和与网格相关的问题，例如尺寸很小，错位或收缩。在作者的案例中，只有前一个网格的背侧部分被移位到腹侧。然而，它仍然与腹股沟地板大部分重叠。因此，没有贴片的附加大尺寸塞子将足以修复缺陷并将缺陷与先前的网格一起加固。如Nienhuijs等人的报道，就复发率而言，网状栓塞修复和Lichtenstein修复之间的差异并不显著[11]。此外，可以防止网状解剖的网状栓塞是有益的，因为复发性疝导致的慢性神经痛伴中度或重度慢性疼痛的发生率高四倍[12]。

4.结论
探查性腹腔镜检查和开放性前路修复相结合的混合方法有助于选择复发性疝的最佳方法，并可以减少手术并发症和复发率。

参考：
Successful mesh plug repair using a hybrid method for recurrent inguinal hernia after laparoscopic transabdominal preperitoneal approach: A case report
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