大型子宫机器人与腹腔镜子宫切除术的比较

概要
背景与目标：
作者比较了大子宫（≥16周）机器人子宫切除术（RH）和腹腔镜子宫切除术（LH）的结果。

方法：
这是对165名妇女（RH，46； LH，119）在5年内的回顾性回顾。记录人口统计学数据，转化率，血红蛋白下降，适应症，手术时间，术后停留时间和术中策略（黏附溶解，子宫肌瘤切除术）。

结果：
RH和LH组的平均年龄为45.7±6.4岁和44.5±5.4岁（无差异），体重指数为30.2±6.3 kg / m2和27.8±4.8 kg / m2（P = 0.009）。既往剖腹手术的女性百分比（RH，15.2％vs LH，13.4％）与下节段剖腹产的平均数（RH，1.0 vs LH，0.8）没有差异。子宫的平均大小相似（RH，20.0周vs LH，17.4周）。 RH组的平均端口数较高（RH，4.2 vs LH，3.4； P <.001），这是粘连溶解所需要的（RH，71.7％vs LH，35.3％； P <.001）。 RH组较困难的膀胱清扫术（56.5％比26.1％； P <.001）。两组的阴道粉碎率相似（RH，89.1％； LH，83.2％）。 RH花费了更长的操作时间（131.0 vs 110.6分钟； P = .006）。 RH的Hb下降幅度较小（1.0对1.8 g / dL； P <.001），经过多次回归分析后仍保持不变。两组的术后住院时间相似（1.4天）。 RH组静脉镇痛的需要量明显降低（12.5 vs 30.9小时； P <.001）。开放转化率分别为4.3％（RH）和10.9％（LH），但不显著。

结论：
较高的体重指数，更多的黏附溶解和困难的膀胱解剖意味着接受RH的女性更具挑战性。尽管如此，RH仍被证明是可行且安全的，出血量更低。

关键词：子宫切除术，肌瘤，机器人，腹腔镜检查，转化率，大子宫

介绍
子宫切除术是女性剖腹产后最常见的手术。子宫肌瘤是大子宫子宫切除术的常见指征。肌瘤的存在通过最小的进入途径在进行子宫切除术方面增加了技术难度，尽管不能否认其在女性总体康复中的优势。即使在今天，全世界的医生仍在进行腹部大子宫子宫切除术。在美国进行的一项全国性调查中，当询问自己或配偶的首选子宫切除术方式时，只有8％的人选择了腹部子宫切除术，55.5％的人选择了阴道子宫切除术，40.6％的人选择了腹腔镜子宫切除术。1作者评估了微创子宫切除术的结果子宫子宫切除术（RH）临床≥16周的大子宫，并将其与腹腔镜子宫切除术（LH）的结果进行比较。

方法
这是对2013-2018年5年期所有接受了微创子宫切除术且子宫较大（≥16周大小）的女性的回顾性回顾。作者选择对大小进行临床评估以进行比较，而不是手术后的体重，因为这对于术前选择患者很有用。术前评估和正确选择病例是成功完成子宫切除术的最重要因素。由一名外科医生在术前评估所有病例的大小，并在两组患者中进行所有病例的手术。这项研究包括一百六十五名妇女（RH，46； LH，119）。提供LH或RH的决定主要基于两个因素。首先是手术困难。通常，仅在预期手术在技术上具有挑战性的情况下才考虑对患者进行RH。对于那些符合此标准的人，第二个关键因素是经济的。 RH比LH昂贵，因此许多患者无力负担。整个学习期间都提供两种方式。所有手术均由一名外科医生（RS）进行。这位外科医生已经分别进行LH和RH手术20年和6年。

在此期间接受开腹子宫切除术的11名妇女被排除在分析之外。记录所有人口统计数据，年龄和BMI。这些表现被分类为月经大量出血，痛经相关的月经大量出血，每个腹部的肿块感觉和绝经后出血。还记录了进行子宫切除术的诊断。曾有任何包括剖腹产在内的腹部手术史。手术记录中的数据，例如端口数量，粘连和粘连需要。对于腹腔镜子宫切除术，将主要端口（10毫米）放置在脐带处或在Lee Huang点的脐上方。将两个辅助端口（5毫米）横向放置在腹部的左侧，将一个5毫米端口横向放置在腹部的右侧（图1）。对于机器人子宫切除术，将主要端口（12毫米）放置在脐部或Lee Huang点。在腹部右侧横向放置两个机械手辅助端口（8 mm），在腹部左侧横向放置一个8mm机械手端口，在8mm端口上方右侧放置一个5mm辅助端口（图2）。记录困难的膀胱解剖或任何器官损伤，例如膀胱或输尿管。注意到完成子宫切除术的术中策略（使用子宫移位术或肌瘤螺钉进行操作，术中肌瘤切除术）。作者注意到需要进行耻骨上切口，这可能是为了完成子宫切除术或标本取回。手术时间（OT）记录为从切口到端口闭合的总时间（OT-1），放置端口，在LH组设置腹腔镜设备或在RH组建立对接时间，粉碎和阴道闭合的时间（OT-2），即执行腹腔镜手术所需的时间（LH）或（RH）组中的控制台时间（OT-3）。还指出了标本取回的策略（阴道，耻骨上切口或通过扩大主要端口）。血红蛋白的下降记录为手术后早晨早晨的术前血红蛋白水平减去术前血红蛋白水平之间的差。术后停留和静脉镇痛的需要被记录为术后立即恢复参数的替代标志。通过对连续变量使用t检验，对分类变量使用正态检验来进行统计分析。


图1。
腹腔镜子宫切除术的端口放置。


图2。
机器人辅助腹腔镜子宫切除术的端口放置。

结果
两组的平均年龄（±SD）相似，RH组为45.7±6.4岁，LH组为44.5±5.4岁。 RH和LH组的BMI（±SD）分别为30.2±6.3 kg / m2和27.8±4.8 kg / m2（P = .009）。接受RH的女性比接受LH的女性重得多。月经大出血，痛经，腹部肿块和绝经后大出血为主要症状，RH组为30.4％，58.7％，2.2％和8.7％，而RH组为39.5％，56.3、4.2％和0％。 LH组（P = .009）。两组中最常见的适应症是肌瘤（RH，65.2％； LH，85.7％）。既往开腹手术的女性百分比（RH，15.2％vs LH，13.4％）以及先前下段剖宫产术（LSCS）的平均数（RH，1.0 vs LH，0.8）没有差异。人口统计学数据列于表1。子宫的平均大小相似（RH，20.0周vs LH，17.4周）。 RH组的平均端口数更高（RH，4.2 vs LH，3.4； P <.001）。 RH组对黏附溶解的需求明显更高（RH，71.7％vs LH，35.3％； P <.001）。仅在LH组中，有40.3％的病例采用术中子宫肌瘤切除术以完成手术的策略。在RH组中，困难的膀胱清扫术的发生率更高（56.5 vs 26.1％； P <.001）。术中器官损伤仅发生在LH组（3例膀胱和1例输尿管损伤）。两组的阴道粉碎率相似（RH，89.1％； LH，83.2％）。 RH组中有3例，LH组中有2例需要扩大主脐（脐带）以取出标本，所有其他标本均通过阴道粉碎术取出。在任何情况下均不使用动力粉碎装置，并且通过手术刀将所有标本作为冷刀粉碎来移除。 RH组中有1例需要进行耻骨上切口，以切除完整的子宫以怀疑子宫内膜癌。结果列于表2。与LH组相比，RH花费的时间更长（OT1，131.0 vs 110.6分钟，P = .006； OT2，27.1 vs 22.4分钟，P = .04； OT3，104.46 vs 87.31分钟， P = .006）。与LH组相比，RH组的血红蛋白水平下降较少（1.0 vs 1.8 g / dL； P <.001），这在统计学上是显著的。 OT的结果列于表3。在多元回归分析中，即使在控制了多种危险因素（如子宫大小，BMI，器官损伤（膀胱，输尿管））后，RH组的血红蛋白下降差异也较小。 ）和以前的剖腹手术。术后住院时间相似（两者均为1.4天）。 RH组平均需要静脉镇痛的小时数要低得多：LH组分别为12.5和30.9小时（P <.001）。在RH和LH组中，分别有4.3％和10.9％的人需要进行开腹手术，这在统计学上没有统计学意义。

讨论
进行此比较的目的是评估机器人辅助手术是否改善了接受大子宫子宫切除术的女性的临床结局。这里最大的挑战是避免转换为剖腹手术，因为这会增加患者的发病率。在RH和LH组中，分别有4.3％和10.9％的人接受了开放手术，这在统计学上没有统计学意义。但是，如果作者分析个别病例，RH组只有3例需要进行耻骨上切口以完成手术，并且所有BMI> 44 kg / m2。其中之一具有较大的宫颈肌瘤（10×10厘米），这使得在穹隆层进行解剖变得困难。第二例是子宫大子宫腺肌，在作者的学习曲线早期进行。进行RH组的第三次耻骨上切口以取回标本，以避免粉碎（子宫内膜癌）。 LH组中，由于出血或器官损伤，有13例患者需要转换以完成子宫切除术。在RH小组中克服了使作者在LH小组中的技术难题。在对肥胖女性RH的系统评价中，报告的转化率为4.1％（2226例患者中的92例）。2通过Uccella和第3组进行的分析确定了6项LH子宫重量≥1 kg的研究，共62例； 6名（9.7％）患者有必要转换为开腹手术，另外13名（21％）患者接受了小腹腔镜手术切开子宫。据报道，在子宫非常大的女性中，成功的腹腔镜辅助阴道子宫切除术在15名女性中有14名获得了成功。4 在机器人手术组中，使用的端口数量明显增加。这是由于达芬奇操作手册所提倡的技术。但是，随着作者单位经验的增加和学习曲线的增加，作者现在仅用4个端口（望远镜用12毫米，机器人仪器用2个8毫米的端口，辅助用1个5毫米的端口）进行机器人子宫切除术。腹腔镜子宫切除术中，将其插入10毫米望远镜端口和3个5毫米端口。两组中的辅助端口均用于通过肌瘤螺钉抽吸和操纵子宫。在他们的研究中，James Fanning等[5]在腹腔镜子宫切除术中使用了5端口技术。他们在脐上区或左上象限使用了一个5毫米的套管针（取决于子宫大小，先前的腹部/骨盆切口和BMI）。在左侧和右侧分别放置了两个5毫米端口。已经描述了单端口RH，但是在推荐将其用于常规使用之前需要进行更严格的评估。7但是，D&#228;llenbach[8]在53例RH中描述了一种三端口技术，对于简单的子宫切除术是可行且安全的。

作者小组在LH期间改善蒂可视化的策略之一是进行术中子宫肌瘤切除术。这是在注射稀释的加压素后完成的，肌瘤留在右结肠周围的沟中，以备后取阴道。 LH组有40.3％的时间采用了肌瘤切除术以完成手术的术中策略，而RH组则没有。如果子宫下部的前壁或后壁有较大的肌瘤，则该技术特别有用。这样可以改善前路膀胱解剖或后路子宫肌解剖的视力野为摄像机的控制和移动有助于在有限的骨盆空间中到达奇数位置以完成子宫切除术。与LH组相比，RH组子宫的平均平均大小稍大（20周vs 17.4周），尽管没有统计学差异。 Taniguchi等[10]在他们的论文中描述了一种类似的术中子宫肌瘤切除术，用于他们52％的腹腔镜子宫切除术，并且无需转换即可完成手术。但是，如果不迅速进行操作，此技术会增加术中失血的风险。

周围器官损害会增加发病率，尤其是在术中未发现的情况下。 Wong等[11]的系统评价指出，尿路损伤的发生率为0.33％（95％CI，0.30-0.36）。膀胱损伤（0.24％； 95％CI，0.22-0.27）的总发生率是输尿管损伤（0.08％； 95％CI，0.07-0.10）的3倍。大多数输尿管损伤是由电外科手术引起的（33.3％； 95％CI，24.3-45.8），而大多数膀胱损伤是由粘连溶解引起的（23.3％； 95％CI，18.7-29.0）。在LH组中，作者遇到了3例膀胱和1例输尿管损伤。术中检查并治疗了膀胱损伤。但是，输尿管损伤在术后第七天出现，并通过输尿管支架置入。与LH组相比，在RH组中，困难的膀胱清扫术的发生率更高（56.5％比26.1％； P <.001）。 RH组无膀胱损伤可以通过机器人平台改善视力和灵活性。 Nezhat和他们的研究小组[12]描述了对有剖宫产史的妇女进行腹腔镜子宫子宫内翻折叠术是腹腔镜子宫切除术的一种有用的替代技术。较高的BMI和子宫内膜异位症等危险因素会增加尿路受损的可能性。在多因素Logistic分析中，与BMI≤25 kg / m2相比，BMI为26至30 kg / m2与输尿管损伤风险增加有关，而子宫内膜异位症与膀胱损伤的风险增加有关13。自2014年美国食品药品监督管理局（FDA）发出黑匣子警告以来，动力粉碎已成名，尽管在妇科手术中子宫和平滑肌瘤组织的提取不成体系，大子宫子宫切除术后的标本尤为重要手术已经进行了数十年，可以通过扩大腹腔镜端口，小型剖腹术切口或通过阴道切开术来完成。在作者的研究中，作者没有使用机械功率粉碎装置，而是通过手术刀将所有标本切成小块（冷刀粉碎）来提取所有标本。在本研究中，两组的阴道粉碎率相似（RH，89.1％； LH，83.2％）。经验丰富的阴道外科医生可以适应阴道切除标本，并继续提供微创子宫切除术，而不会损害患者的预后和安全性。14在进行阴道子宫切除术的患者中，隐匿性子宫癌的发生率为0.82％。与阴道子宫切除术同时使用时，无限制的阴道粉碎不会对患者的预后或预后产生负面影响。15

在作者的系列中，RH组3例，LH组2例需要扩大原发口（脐）以获取标本。 RH组中有1例因怀疑子宫内膜癌而行耻骨上切口切除子宫。当外科医生在大子宫子宫切除术中选择使用机械粉碎装置时，袋内粉碎也是一种可行的选择。粉碎后的腹膜冲洗液对恶性或平滑肌细胞均呈阴性。16,17比较三种粉碎法后，三种粉碎法在围手术期结局方面无显著差异，因此这三种方法均可行组织检索的选项。但是，最长的手术时间是采用微型剖腹术。该组使用的各种技术是电子粉碎，通过阴道的手动阴道粉碎或通过小型剖腹术手动粉碎。18在这项研究中，机器人辅助子宫切除术花费了更长的时间。在RH情况下，通常将对接时间和设备设置时间归咎于更长的操作时间。如果作者在研究中单独分析时间，则OT2时间是设置设备，对接和分隔时间的反映。尽管差异很大，但两组之间的实际时差平均为5分钟。这额外的5分钟包括RH组的对接和粉碎时间。因此，通过改善整个团队的学习曲线，可以将设备设置时间减少到最小，并且不会影响整个时间。 RH组较长的OT3时间再次反映了这样一个事实，即RH组子宫的平均大小较大，并且需要进行粘膜溶解，并且在该组中遇到了更多的困难的膀胱解剖。 Nezhat等[19]与传统的机器人辅助腹腔镜子宫切除术（RALH）和全腹腔镜子宫切除术（TLH）相比，发现平均手术时间分别为276分钟和206分钟。学习曲线对于减少任何过程中的时间都很重要。 Woelk等人[20]最近发表的一项研究记录了机器人子宫切除术的手术时间为外科医生首次开始机器人手术时的210分钟，而3年后降至160分钟。 Chiu等[21]在比较大子宫子宫粘连性子宫切除术时，发现LH组的手术时间比RH组缩短（113.9±38.4分钟vs 164.3±81.4分钟； P = .007）。在另一项研究中，对肥胖患者进行亚组分析后，RALH和LH的手术时间更长（P <.001）。22

作者的比较研究显示，从统计学上讲，RH组的失血量较少。当进行多元回归分析时，即使在控制了多种危险因素如子宫大小，BMI，器官损伤（膀胱，输尿管）和先前的剖腹手术后，RH的Hb下降差异也较小。 Nezhat和第19组报告了RALH和TLH分别为250 mL和300 mL的患者的平均EBL估计失血量（EBL）。当通过多变量线性回归分析调整子宫重量的差异后，Smorgick等[23]将RH的平均失血与微型腹腔镜子宫切除术进行比较后，他们得出结论，平均失血量和出血率之间不再存在显著差异。 2组。与LH相比，RH组的失血量减少也被Chiu等[21]报道（187.5±148.7 mL vs 385.7±482.6； P = .044）。在这项研究中，RH组中平均需要静脉镇痛的小时数显著降低。 RH组需要12.5小时，而LH组需要30.9小时（P <.001）。更精确的解剖和减少的组织损伤可能是减轻术后疼痛的原因。 RH组患者报告的端口部位疼痛减轻，尽管RH组的端口尺寸为8 mm，而腹腔镜手术为5 mm。这种减轻的疼痛归因于支点效应。机器人器械的手腕在患者的腹部内移动，而腹腔镜器械则利用腹壁作为运动的杠杆，从而在腹壁处造成更多的组织损伤。 El Hachem等[24]在良性病例中与腹腔镜手术相比，术后疼痛评分和麻醉剂没有发现任何显著差异。据报道，机器人组在宫颈癌和子宫内膜癌病例中的阿片或芬太尼剂量明显降低。25,26数据的回顾性分析是该研究的主要弱点。在非随机分配病例的情况下，有可能选择了较困难的病例，并建议其进行机器人辅助手术。这项研究中包括的RH组也是该手术组学习曲线的一部分。

这项研究有重要的局限性。数据是回顾性的，病例分配是非随机的。尽管部门政策很明确，但是对于个别患者来说，在分配情况下的确切决策过程是未知的。这些组不完全可比。但是，偏向于向RH提供更具挑战性的案例。所有病例均由一名外科医生操作，因此数据可能不适用于所有机构。在整个研究期间，外科团队的主要要素保持不变。

结论
机器人子宫切除术与较低的失血量和术后镇痛要求有关。 较高的BMI，更多的需要进行黏附溶解以及更多的难以进行膀胱解剖的女性可能意味着在大子宫的情况下接受RH的女性更具挑战性。 尽管如此，尽管以增加端口数量和延长手术时间为代价，但RH被证明是可行且安全的，出血量更低。 对于子宫大的困难子宫切除术，RH甚至是更好的方法。

参考:
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