腹腔镜肾上腺切除术对大肿瘤的适用性和结果

概要
对于小而良性的肾上腺病变，腹腔镜肾上腺切除术已被证明与传统的开放手术一样安全有效。随着腹腔镜肾上腺切除术经验的增加，这种方法已成为大多数需要进行肾上腺切除术的患者选择的方法。在作者部门，从2011年到2016年，无论肿瘤大小如何，共有28例31例肾上腺肿瘤患者接受了腹腔镜肾上腺切除术。作者部门的政策是排除可能发生恶性或转移性肾上腺肿瘤的肾上腺肿瘤，以进行腹腔镜手术。在这项回顾性研究中，作者根据肿瘤大小将患者分为两组：<5或≥5 cm，这被认为是肾上腺大肿瘤的定义。作者比较了人口统计学数据和手术前后的结果。两组在术中并发症（16.6％vs 18.75％，P = 0.71），术后并发症（16.6％vs 18.75％，P = 0.71），术后时间方面没有统计学差异。住院时间（5 vs 8天P = 0.40），死亡率（0％vs 0％）或肿瘤学结局：复发和转移（8.3％vs 6.25％P = 0.70）。唯一的统计差异是操作时间，平均（SD）194（60）vs 237（71）min（P = 0.039）和转换率（0％vs 12.5％P <0.01）。不管肿瘤大小如何，都可以对所有患有肾上腺肿瘤的患者进行腹腔镜肾上腺切除术，即使大型肿瘤需要更多时间，但由经验丰富的外科医生进行手术似乎是安全可行的。

关键词：肾上腺切除术，腹腔镜检查，大肿瘤

介绍
自1992年问世以来，腹腔镜肾上腺切除术因其恢复快，住院时间短，疼痛减轻和美容效果更好而成为首选技术[1]。文献中的主要争论涉及大肾上腺肿瘤患者的手术治疗。尽管许多研究表明，大肿瘤不再是腹腔镜肾上腺切除术的禁忌症[2，3]，但一些作者报告说，由于恶性肿瘤风险增加，尤其是对于那些表现为周围结构浸润的肿瘤，腹腔镜治疗大肿瘤是不可行的在计算机断层扫描（CT）上，它还会带来其他风险，如腹膜扩散或端口部位复发[4]。根据作者的经验，无论肿瘤大小如何，作者一直赞成腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤患者。这项研究的目的是通过比较腹腔镜肾上腺切除术对大于5 cm的肿瘤与小于5 cm肿瘤的结局，评估腹腔镜对大肾上腺肿瘤的安全性和有效性。

方法
患者
该研究纳入了2011年1月至2016年12月间在摩洛哥非斯的哈桑二世大学医院内脏和内分泌外科进行腹腔镜肾上腺切除术的患者。术前根据肿瘤大小将患者分为两个研究组。第1组包括肾上腺肿瘤小于5cm的患者，第2组包括肾上腺肿瘤大于5cm的患者，这被认为是肾上腺大肿瘤的定义。作者审查了有关年龄，性别，美国麻醉学会（ASA）评分，术前诊断，肿瘤大小，手术时间，开腹手术的转化率，发病率和死亡率的数据。作者使用Clavien-Dindo评分对术后并发症进行分类。作者认为p <0.05表示具有统计学意义。那些术前有晚期恶性肿瘤影像学特征的患者，如肿瘤侵犯周围结构，全身转移或需要进行额外的开放手术，均常规行开放性肾上腺切除术，并排除在研究范围之外。

手术技巧
之前作者已经详细介绍了作者的腹腔镜肾上腺切除术技术[5]。所有程序均由4位资深作者（Ousadden Abdelmalek，Mouaqit Ouadii，Mazaz Khalid和Ait taleb Khalid）执行。

腹腔镜肾上腺切除术的技术方面

作者首选经腹外侧卧位入路，以最大程度地暴露腺体和邻近器官和血管。具有四个用于单侧病变的端口和七个用于双侧肾上腺肿瘤且具有相同上腹端口的端口。气腹维持在12 mmHg。对于解剖，作者使用单极或双极手术刀，偶尔可用超切或Ligasure手术。

右肾上腺切除术
烧灼右三角韧带和腹膜后肝附件并分开，以使肝脏退缩并暴露出肿瘤的上限。分割腹膜后后，确定下腔静脉（IVC）并从肿瘤中解剖。肾上腺周围的脂肪被轻轻向上推。肾上腺静脉随后被识别，解剖，双剪和分开。然后从解剖的其余部分中分离出其余的相邻结构，动脉和最终的副肾上腺静脉。

左肾上腺切除术
左结肠曲总是在大型肿瘤中操作，左上肾极暴露。烧灼脾脏附件并将其分开，并识别胰腺尾巴。进一步操作脾脏，直到看到胃。然后打开Gerota筋膜，确定肾上腺，解剖肾上腺静脉，双重剪断并分开。肾静脉夹闭之前偶尔会发现肾静脉。其余的肾上腺肿瘤从周围结构中分离出来，而其他的肾上腺分支则从下血管中凝结或切除。通过一个在肋骨下的切口或连接两个端口的切口在一个回收袋中提取标本。使用侧向端口放置引流口。

结果
从2011年1月至2016年12月，摩洛哥非斯哈桑二世大学医院内脏和内分泌外科共对28例31例肾上腺肿瘤患者进行了腹腔镜肾上腺切除术。表1显示了患者的人口统计学信息。所有患者的平均年龄为37岁（范围21至71）。男女比例约为0.21：1。左侧行11例LA，右侧行14例，有3例患者接受了双侧肾上腺切除术（图1，图2和图3）。研究组的年龄，性别和肿瘤侧面相似。表1。第1组的平均年龄为39±12岁，第2组的平均年龄为31±11岁。第1组的平均肿瘤大小为4.2 cm（2-5）和8.3。组2厘米（5-14）。适应症和ASA评分除外。大肿瘤组的嗜铬细胞瘤较多（73％，P = 0.03）（表1）。


图1
腹部CT扫描显示9 cm左肾上腺肿瘤


图2
标本的肾上腺肿瘤为8x12厘米


图3
标本图片一分为二

比较两组患者，作者发现大肿瘤组的中位手术时间更长，平均（SD）为237（71）分钟至194（60）分钟（P = 0.0399），差异具有统计学意义对于转化率（0％对12.5％，P <0.001），实际上是因为解剖困难而发生了开放转化。但是，两组之间的手术并发症（16.6％vs 18.75％，P = 0.71）（表2）或术后并发症（16.6％vs 18.75％，P = 2）之间没有统计学差异。 0.71）。第1组有2例（16.6％）并发症，包括伤口感染，第2组3例（18.75％），包括2例伤口感染和1例腹腔内血肿（表3）。但是没有死亡率。研究组之间的平均住院时间相似，分别为（5天与8天，P = 0.40）。对标本进行的最终病理检查显示，第1组中仅1个肾上腺癌，而第2组中只有1个（8.3％vs 6.25％，P = 0.70天）（表4）。患者的平均随访时间为28±10个月，根据肿瘤学结局：复发和转移，研究组1和2之间无显著差异（8.3％vs 6.25％P = 0.70）（表4）。

讨论
腹腔镜肾上腺切除术已成为大多数肾上腺肿块治疗的金标准[1、2]。实际上，在过去的20年中，回顾性比较研究表明，腹腔镜手术方法比传统的开放手术可去除肾上腺的良性功能性和非功能性肿瘤。腹腔镜手术可以减少住院时间。减少手术失血；较少的术后不适，疼痛和需要镇痛药；术后恢复更快；早日恢复日常活动和饮食；并降低总体成本[5]。基于这些考虑，该技术的适应症已得到极大扩展，在某些情况下，甚至可以在门诊患者的基础上进行腹腔镜肾上腺切除术[5]。

在处理大的肾上腺肿瘤时，三个问题至关重要。首先是由于解剖结构变形和周围重要血管蒂突出而引起的术中技术难题，其次是处理恶性肿瘤的风险。第三个问题是在没有腹膜内漏出的情况下，这些大肿瘤的恢复。在本研究中，作者认为≥5cm的肿瘤较大。定义“大”肾上腺肿瘤尚存争议。最近的一些作者建议将6或8 cm作为阈值[5，6]，但是大多数作者支持将5 cm的大小设为阈值[5，6]，因为较大的肿瘤有发生恶性肿瘤的风险[7，8]。

在文献中，解剖时间和转化率取决于肿瘤的特征和大小，首先是通过扰乱肾上腺周围的解剖结构，其次是因为解剖表面也增加了。平均手术时间可通过经验（学习曲线）来改善[6，9]。与手术时间和转换为开腹手术相反，作者的数据显示与较小的肿瘤相比，大肾上腺肿瘤患者的LA的即时预后无显著差异，并且肿瘤大小与住院时间，LA的肿瘤学或晚期预后之间没有关联。发病率从6％到16％不等，多数是较小的并发症[7，8]。在作者目前的研究中，大肿瘤患者没有发生大的并发症，可能是因为他们是在作者经验的后期进行手术，并且作者认为外科医生对病变的大小更加谨慎。两组术后住院时间无差异。肾上腺肿瘤大的患者可以从术后短期住院中获益[4，8，10]。

在作者的数据中，研究组之间的肿瘤结局报道相似。但是在杂物[11]中，仍然存在一些担忧，即腹腔镜手术完全切除原发性恶性病变的能力受到某些原发性恶性肿瘤的腹腔镜手术后局部复发和腹膜肿瘤扩散的支持。复发可能是由于在肾上腺肿块的操作过程中肿瘤切除不完全或荚膜破坏所致[12，13]。

在作者的日常实践中，作者认为术前影像学上任何可疑的恶性体征都应导致进行手术，因此对放射学特征的解释是对大块肿块进行术前评估的基石，因为当恶性程度高时，手术仍是首选手术方法嫌。肿瘤大小是一个很好的指标，但不能用作恶性肿瘤的绝对预测指标[9]。据估计，肾上腺肿瘤大于6cm的患癌风险是每60个肾上腺切除术中就有1个发生，即1.67％[10]。另一方面，肾上腺肿瘤＜5cm的患者中诊断出13.5％的肾上腺皮质癌[4]。此外，与组织学检查中确定的实际大小相比，计算机断层扫描可能会低估约40％的肾上腺肿瘤大小[8]。尽管成像技术有所改进，但它们缺乏足够的准确性来排除原发性恶性肿瘤。如果无法进行根治性切除，可以使用初始的腹腔镜方法建立诊断，并且必须转换为开放技术。肾上腺病变中微创技术唯一被广泛接受的绝对禁忌症是存在或不伴有附近结构的局部浸润和/或转移至腹主动脉淋巴结的大型原发癌[12]。可以通过腹腔镜切除[13]，但无局部浸润迹象的大但封装良好的转移性肾上腺肿块。

结论
无需术前怀疑恶性肿瘤，无论肿瘤大小如何，腹腔镜技术对于肾上腺肿瘤都是安全可行的，即使在发展中国家，也可以由具有腹腔镜经验的普通外科医师进行。

参考：
Applicability and outcome of laparoscopic adrenalectomy for large tumours
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