具有脾脏保存的腹腔镜远端胰腺切除术

概要
背景：
腹腔镜远端胰腺切除术已成为切除远端胰腺病变的选择，因为与开放手术相比有许多优势。脾脏保存技术似乎可以最大限度地减少长期并发症中的感染并发症。

目标：
用Kimura技术（脾脏血管的保存）由单个手术团队进行腹腔镜远端胰切除术并保留脾脏的结果。

方法：
回顾性病例系列旨在评估具有保留脾脏的腹腔镜远端胰腺切除术的短期和长期结果。

结果：
总共进行了54例腹腔镜远端胰腺切除术，其中26例采用Kimura技术进行了保留脾脏的腹腔镜远端胰腺切除术。平均年龄为47.9岁（21-75岁），其中女性占61.5％。平均BMI为28.5 kg / m2（18-38.8）。病变的平均直径为4.3厘米（1.8-7.5）。平均手术时间为144.1分钟（90-200）。术中出血为119.2 ml（50-600）。转换为剖腹手术3％（n = 1）。术后发病率为11.5％。术后死亡率为零。平均住院天数为4.8天（2-14）。平均随访时间为19.7个月（2-60）。在评估期间，没有肿瘤复发或死亡。没有感染性并发症。

结论：
腹腔镜远端脾切除术保留脾脏和脾脏血管是可行，安全和有效的。该技术在该样品上具有较低的发病率和无效死亡率。长期随访无感染并发症和肿瘤复发。

标题：胰腺切除术，腹腔镜检查，外科手术，胰腺肿瘤

介绍
腹腔镜已被引入作为治疗大多数消化系统疾病和其他外科领域（包括更复杂的程序，例如肝胆胰外科）的治疗选择。腹腔镜胰腺手术开始于小而良性病变的切除（摘除术），并逐步进行至尾，全，中，十二指肠胰腺切除术[3，11，12，19]。尽管胰腺手术固有的所有技术难题，但腹腔镜远端胰腺切除术已逐渐纳入各种服务的例行工作，因为其结果类似于剖腹手术，包括恶性肿瘤8，18。

可以通过腹腔镜检查治疗各种形式的具有手术指征的远端胰腺疾病。根据病变的性质（良性或恶性），组织学类型（神经内分泌肿瘤可在保留脾脏的情况下切除）以及局部浸润的存在14，15，可以进行脾切除术或不进行脾切除术。

对于较大的肿瘤或存在明显局部浸润的肿瘤，腹腔镜检查通常仅用于术中分期。当没有腹膜癌变时，这些程序随后被转换为剖腹术以进行多次内脏切除术。因此，术前分期对于确定手术路径至关重要。

这项研究的目的是介绍所有保存了八年脾脏的腹腔镜远端胰切除术病例的结果。

方法
这是2009年1月至2016年9月在巴西DF巴西利亚的圣卢西亚医院和巴西利亚医院进行的腹腔镜远端胰腺切除术的回顾性系列研究。制定了一项特定的方案来随访所有接受或不接受脾切除的远端胰腺切除术的远端胰腺肿瘤病例，目的是评估短期结果（手术时间，出血，输血，转化率，发病率，死亡率和组织病理学）分析）和这些程序的长期结果（复发，生存和晚期并发症）。

所有患者均接受了术前评估，同时使用对比增强的薄层计算机断层扫描检查胰腺和核磁共振检查来估计病变的大小以及局部或远期分期。 一些病例还接受了内镜超声检查并进行活检，以明确病变的类型和手术指征。 神经内分泌肿瘤也使用奥曲肽闪烁显像术进行分期（奥曲扫描，图1）。


图1
奥曲肽闪烁显像显示胰腺尾神经内分泌肿瘤
手术技巧
该团队针对所有程序对手术技术进行了标准化。患者被置于背部卧位，稍倾斜，双腿分开，上半身向右侧倾斜。外科医生在患者的双腿之间抬起一个位置，第一助手在右边，第二助手在左边（光学）。使用了五把套管针，手术开始于从胃较大的弯曲处释放大网膜。然后，通过较大的曲率将胃固定在腹壁上，并释放短的胃血管，以正确观察网膜囊。解剖胰腺后表面后，解剖并分离脾动脉和静脉，然后通过血管环或胶带对其进行修复。

在保留脾脏的情况下，使用了Kimura等[7]提出的技术。在这种方法中，使用超声能量或双极钳（Ultracision，Ethicon或Sonicision，Covidien）以及金属或Hem-o-lok夹，通过结扎脾静脉和脾动脉的小分支，将血管释放。根据组织质地，使用30或45 mm血管负荷或厚组织吻合器（Endoguia，Covidien或Echelon-Ethicon）进行胰腺近端吻合术（图2）。在脾脏血管直至其门处进行胰腺后解剖。完全释放出包含胰体和尾巴的标本后，将其取出并放入Endobag或手套中保护（图3），最好在扩大12毫米套管针所在部位后通过小切口切开。如果病变较小，则为左胁。对于较大的标本，很少有通过下腹部的Pfannenstiel横向切口进行切除的。检查止血后，将纤维蛋白胶涂在胰腺残端，并放置管状引流管。


图2
分离并保存脾脏血管后切胰尾


图3
去除标本和腔内引流
术后即刻，所有患者均被送往重症监护室。每天测量管状排液的借方，并将输出结果发送到实验室，在第三天进行淀粉酶测定。如果淀粉酶水平比其血清水平高三倍以上，则诊断为胰腺瘘。根据ISGPF标准（国际胰瘘研究小组）对这些瘘管进行分类，并对每种情况进行个性化治疗。

结果
总共进行了54例腹腔镜远端胰腺切除术。在该样本中，有28例行脾切除的远端胰腺切除术，其中26例保留了脾脏。排除接受脾切除术和胰腺切除术的患者。

26例保留脾脏的患者的平均年龄为47.9岁（范围：21-75）。有16名女性和10名男性，平均BMI为28.5千克/平方米（范围：18-38.8）。在合并症中，有五例为高血压患者，三例为糖尿病患者。平均病变大小为4.3厘米（范围：1.8-7.5）。

平均出血量为119.2 ml（范围：50-600），平均手术时间为144.1分钟（范围：90-200）。仅一名患者需要输血。平均住院时间为4.8天（范围：2-14）。组织病理学分析显示在所有情况下切缘为负。在其中一种手术中，由于大量出血，必须行脾切除术并进行开腹手术。没有患者死亡，不需要再次手术。总体发病率为11.5％。术后观察到四个胰瘘：A级为一级，B级为三级。保守治疗，所有B级瘘管均采用穿刺治疗：2例经皮穿刺，2例经皮穿刺。超声内镜检查之一。在晚期并发症中，只有一名患者出现了节段性脾梗塞，这是通过随访影像学检查诊断出来的。然而，未观察到临床反应，仅决定监测病情：该患者表现出良好的进展。在该样本中，没有患者表现出任何内分泌或外分泌功能不足。平均随访时间为19.7个月（范围：2-60个月），在此期间未观察到复发。这些特征示于表1，各种病例的组织学类型示于表2。

讨论
几位作者已经成功地进行了腹腔镜远端胰腺切除术。大型肿瘤或有手术指征的邻近器官浸润的肿瘤需行远端胰腺切除术。在这八年期间，共进行了54例腹腔镜手术，其中28例与脾切除术有关，26例保留了脾脏。尽管保留脾脏是外科手术技术，需要外科医生更多的经验和知识，但它通过减少感染并发症，发病率，住院时间和脾切除术后败血症为患者提供了公认的益处，因此应尽可能进行4、17。另外，脾脏通过促进针对封装的细菌感染的保护作用而在免疫系统中发挥重要作用。

脾脏的保存可以通过两种手术技术进行。在本研究的所有病例中进行的一项手术均涉及脾脏血管从其起源到肝门的保存（Kimura等[7]提出的技术）。 Warshaw等[20]描述的另一种技术是在脾脏的结扎处结扎脾脏血管，仅通过短胃管维持脾脏冲洗。本团队选择尽可能避免使用Warshaw技术，因为脾梗死的风险增加，并且随后需要进行脾切除术13。此外，该技术似乎使患者在术后后期出现胃静脉曲张的可能性更高5。

文献中仅描述了几例通过使用Kimura提出的技术行腹腔镜远端胰腺切除术并保留脾脏的患者，大多数患者的样本少于10例1、2、21、22 。在大多数研究中，使用Warshaw等人提出的技术通过脾切除术或保留脾脏进行了远端胰腺切除术。 20，因为这些是技术上更简单的过程。在使用Kimura等[7]提出的技术的研究中，主要的研究已被选择用于表3。

就目前的作者而言，在巴西，这是专门针对一系列使用Kimura等[7]提出的技术保存脾脏并保留脾脏的腹腔镜远端胰腺切除术病例的研究。 Machado等[9]描述了一系列腹腔镜胰腺手术病例，其中进行了12例保留脾脏的远端胰腺切除手术，尽管未详细说明所使用的技术或该亚组的具体结果。

目前的研究小组表明，手术时间，失血量和住院时间与其他研究结果相似。此外，该样本中没有死亡。这表明在作者的环境中此过程也是可行，安全和有效的。

在执行的程序中，没有患者需要再次手术或出现任何明显的早期或晚期感染并发症。在晚期并发症中，只有一名患者出现了节段性脾梗塞，这是通过随访影像学检查诊断出来的。这种情况没有任何临床影响，因此选择了预期监测。

该样本中的胰腺瘘发生率高于其他研究。根据一些研究[6，16]，作者的患者出现的BMI较高可以解释这一发现，因为该因素带来了胰腺瘘形成的高风险。另一个可能的解释涉及胰残端的闭合，这是通过使用线性缝合器和纤维蛋白胶进行的。但是，用于此关闭的方法是一个有争议的问题，关于要使用的最佳方法10尚无共识。

在使用该技术切除的病变中，组织病理学评估仅显示低度恶性。这些病变不需要脾床的淋巴结清扫术，可以安全地保存脾脏。对于较大的病变或已知具有高复发风险的病变（例如腺癌），本团队通过腹腔镜检查（如果可能）或剖腹手术进行了胰腺切除和脾切除术。

在随访期间，这组患者中未观察到赘生物复发的病例，这可能是由于病灶较小和恶性程度较低。封装的细菌也不会引起任何长期的感染并发症。

尽管这项研究可能存在一些局限性，例如各种疾病形式和选择偏倚（因为已决定仅包括该技术的部分病例，例如没有明显局部浸润的小肿瘤和恶性程度低的那些），认为它的价值在于可以将其数据整合到具有更广泛样本的更大研究中。目前的研究小组正在进行另一项研究（正在进行中），其中将脾切除术的胰切除术与保留脾脏的脾切除术（保留脾血管）进行比较。只有很少的比较研究对这两种技术进行分析，特别是包括Kimura等人提出的方法。 7

结论
腹腔镜远端胰腺切除术通过使用Kimura提出的技术保留脾脏并保留脾脏血管，是治疗低度恶性小​​胰腺肿瘤的一种可行，安全和有效的方法。该技术具有较低的发病率和零死亡率。在研究期间未观察到感染性并发症或瘤形成复发。

参考：
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