术中超声检查作为腹腔镜活体供肝肝切除术中胆管分流的指导

概要
背景
本研究的目的是探讨在腹腔镜供体肝切除术中使用术中超声检查作为分割胆管的指导的可行性。

材料/方法
对2013年5月至2017年12月接受腹腔镜活体肝切除术的活体肝脏供体的病例进行了回顾。比较术中超声检查的供体和术中胆管造影的供体之间的手术和术后数据。为了分析是否成功进行了胆管分割，回顾了解剖类型和胆管开口的数量。当胆管的数量达到预期时，它被认为是“成功的”。

结果
67例供体（62.6％）使用术中胆管造影，36例供体（33.6％）使用术中超声检查。平均手术时间为405.0±76.2分钟，而275.1±37.5分钟，P <0.001，并且在胆管造影的供体中更长。胆管造影的供体（92.5％）和超声检查的供体（88.9％，P = 0.716）之间的胆管分裂成功率没有差异。患有胆管造影的献血者术后平均住院时间较长（11.6±4.3天对比9.0±2.7天，P <0.001）。胆管造影的供体（11.9％）与超声检查的供体（8.3％，P = 0.743）之间的胆道并发症发生率无差异。

结论
在腹腔镜活体肝切除术中，术中超声检查可安全地用于分割胆管，其结果与术中胆管造影相似。

主题词关键词：腹腔镜，肝移植，活体捐献者，超声检查，多普勒，颜色

背景
腹腔镜检查已广泛应用于肝脏手术领域。现在通过腹腔镜检查在专门从事微创手术的某些机构中进行活体肝切除术，其在每个步骤中都需要完美。 2002年，Cherqui等人。和Soubrane等人。报道了第一例儿科患者的腹腔镜活体肝切除术[1,2]。在成功开始后，左半肝切除术和右半肝切除术在活体捐献者中也显示出可行的结果[3,4]。为了精确切除肝实质和肝门结构的分裂，吲哚青绿相机或术中胆管造影等手术已用于进行腹腔镜活体肝切除术的中心[5,6]。

我中心已发表多篇关于腹腔镜肝切除的报告，并进行了100多例腹腔镜活体肝切除术[3,7-12]。虽然术中胆管造影最初用于预防胆道并发症，但自2016年12月以来，术中超声检查已被用于胆管可视化。本研究的目的是分析术中超声检查与胆管造影相比，尤其是腹腔镜活体供体胆管分割术的可行性。肝切除术。

材料与方法
患者和数据
在2013年5月至2017年12月期间接受活体供者右半肝切除术，延长右半肝切除术，左半肝切除术和延长左半肝切除术的活体捐献者进行了研究纳入。接受左侧切除术的供体和在腹腔镜检查期间接受过开放转换的供体被排除在研究之外。从前瞻性维护的数据库收集人口统计学数据和解剖学，临床和手术数据。基于计算机断层扫描（CT）血管造影，磁共振胰胆管造影（MRCP），术中胆管造影和手术记录评估供体的解剖变异。捐献者的术后并发症根据Clavien-Dindo分类进行分类。

捐助者评估
通过完整的伦理，心理，医学和解剖学评估，对捐赠者的生活捐赠资格进行评估。使用CT血管造影和MRCP评估解剖变异。所有捐献者1）不应该合并共患，2）应该小于65岁，3）不应该有大于30％的巨大脂肪变性的脂肪变化，和4）预期的残余肝脏应该超过30％ 。首先，仅选择具有简单解剖变异的患者进行腹腔镜活体肝切除术。然而，随着作者积累的经验，具有解剖变异的患者也进行了腹腔镜活体肝切除术。

胆管可视化的程序
对于安全的胆管分割，作者的中心开始在腹腔镜活体肝切除术中进行术中胆管造影作为常规手术。然而，从2016年12月开始，作者开始使用术中超声检查而不是术中胆道造影术。作者之所以从术中胆管造影转为术中超声检查，是因为其手术相对简单，无辐射暴露。

对于术中胆管造影，胆囊管暂时结扎，但后来插管用于放射性对比输注。通常，术中胆道造影最初用于识别胆道解剖结构（图1A）。在解剖学检查后，在假定的横断部位水平上，将右侧胆汁肝管放置在X射线或腹腔镜“公牛“夹钳（Aesculap，Center Valley，PA）上可见的标记线（图1B） 。当胆管造影显示足够的安全范围时，胆管通过聚合物夹或缝合线结扎。随后进行额外的术中胆管造影以确认安全结扎且无渗漏。


图1
（A）在手术胆管造影术中发现47岁的女性捐赠者具有I型胆道解剖结构。 （B）通过暂时夹住右肝管确认足够的胆管分裂游离边缘后，结扎导管。 RPHD  - 右后肝管; RAHD  - 右前肝管; LHD  - 左肝管。

对于术中超声检查，使用腹腔镜探针。即使在术中胆管造影用于胆管可视化的情况下，术中超声检查也用于鉴别肝静脉及其V5和V8分支。首先，应进行周围组织的解剖（图2A）。为了更好地观察超声检查中的胆管，将腹腔镜公牛夹钳置于胆总管上，用于近端胆管树的胆汁充血（图2B）。放置腹腔镜探针以使胆管可视化并水平移动以识别右肝管及其与左肝管和肝总管的汇合（图2Ca，2Da）。在术中超声检查中，胆管在屏幕顶部可视化，门静脉位于下方，在彩色多普勒模式下没有颜色流动（图2Cb，2Db）。使用聚合物夹子连接右肝管（图2E），并用腹腔镜剪刀切割（图2F）。在右肝管宽的情况下，可以使用缝线将其闭合。


图2
对于安全的胆管分裂：（A）右肝管应完全隔离，并充分解剖周围组织。 （B）通过暂时夹住胆总管并等待一定的时间，导管充满胆汁以便更好地观察。 （Ca）在暴露的右肝管左侧进行的术中超声显示（Cb）在超声检查的顶部清楚地出现共同的肝管。 （Da）当探针向右移动时，（Db）超声检查显示右肝管。 （E）右肝管结扎，与肺门导管有足够的游离边缘，（F），胆管采用腹腔镜下剪刀进行术中超声检查。CHD - 肝总管; RHD  - 右肝管; PV  - 门静脉; IVC  - 下腔静脉。

成功胆管分裂的定义
为了比较成功的胆管分裂，回顾了每个供体的胆管解剖结构和移植肝脏中胆管开口的实际数量。在右半肝切除术期间，只有I型胆管是预期在移植肝中实现单胆管的潜在候选者。预计其他解剖学变化将在移植肝中产生2个或更多个胆管。另一方面，在左半肝切除术期间，除了I型胆管之外的解剖变异也是实现移植肝中单个胆管的潜在候选者。作者将结果“按预期”和“比预期更多的管道”分类。

统计分析
使用适当的统计分析进行术中胆管造影和术中胆管造影术之间基线特征，解剖变异，手术和术后恢复的比较。数值变量表示为平均值±标准偏差或中值和范围，并分别使用Student's t检验或Mann-Whitney检验进行分析。使用卡方检验，Fisher精确检验或线性 - 线性关联比较分类变量。

双侧P值<0.05用于表示统计学显著性。用SPSS 20.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行统计学分析。本研究经三星医疗中心机构审查委员会（IRB No. 2018-01-073）批准。

结果
在研究期间，118名捐赠者接受了腹腔镜活体肝切除术。五名接受腹腔镜左侧切除术的供体和6名在腹腔镜检查期间接受过开放转换的供体被排除在外。该研究共纳入107名捐献者，57名男性和50名女性（表1）。共有89名捐献者（83.2％）接受了右半肝切除术，12名捐献者（11.2％）接受了延长的右半肝切除术，2名献血者接受了半肝切除术（1.9％），4名献血者（3.7％）接受了延长的左半肝切除术。 99名捐献者（92.5％）患有I型门静脉，88名捐献者（82.2％）患有I型胆管。

根据胆管可视化方法比较手术数据
表2总结了比较术中胆管造影组和术中超声检查组的手术数据的结果。术中胆道造影组（2017年前为91.0％）与术中超声检查组（2017年以来为97.2％，P <0.001）的手术年度存在差异。虽然术中胆管造影组有2例左半肝切除术和4例左半肝切除术，但术中超声检查组的所有患者均行右半肝切除术，差异无统计学意义（P = 0.089）。

平均手术时间（405.0±76.2分钟对275.1±37.5分钟，P <0.001）和中位热缺血时间组（中位数360秒，范围100-1860对比中位数179.5，范围127-423，P <0.001）更长术中胆道造影组。与术中超声检查组相比，术中胆管造影组估计失血量（324.5±165.0 mL）更多（233.3±112.8 mL，P = 0.004）

虽然术中超声检查组门静脉的变异较多（I型，术中胆管造影95.5％，术中超声检查86.1％，P = 0.124）和胆管（术中胆管造影I型86.6％，术中超声检查75.0％，P = 0.140）差异在统计上不显著。与术中超声检查组相比，术中胆管造影组单发胆管肝移植比例（85.1％）较高（66.7％，P = 0.03）

术中胆道造影（92.5％为预期）与术中超声检查组（88.9％为预期，P = 0.716）的胆管分割成功率无差异。术中胆管造影组仅5例（7.5％），术中超声检查组4例（11.1％）管道多于预期。

根据胆管可视化方法比较术后恢复情况
表3总结了根据胆管可视化方法的术后数据。术中胆管造影组天冬氨酸氨基转移酶峰值明显较高（280.9±139.6 U / L vs 227.3±89.7 U / L，P = 0.040）。术中胆道造影组（11.6±4.3天）术后平均住院时间长于术中超声检查组（9.0±2.7天，P <0.001）。

虽然术中胆管造影组（25.4％）的并发症发生率似乎高于术中超声检查组（11.1％），但无统计学意义（P = 0.124）。术中胆管造影组胆道并发症发生率为11.9％（6例漏出，2例狭窄），术中超声检查组胆管并发症发生率为8.3％（2例漏出，1例狭窄），差异无统计学意义（P = 0.743）。关于并发症的严重程度，逐线性关联显示差异无统计学意义（P = 0.084）。再入院率没有差异（P = 0.093）。

表4总结了胆道并发症的病例。术中胆道造影组的两名患者因胆漏而再次手术。一名47岁的女性捐赠者从切面漏出胆汁，主要在腹腔镜探查期间进行修复。由于结扎夹的移位，一名55岁的男性供体胆囊管胆汁漏出。在腹腔镜探查期间再次结扎供体的胆囊管。其他胆漏或胆管狭窄的供体经皮引流或内镜逆行胆管引流，1例供体管理，延迟切除在腹腔镜活体肝切除术期间插入的引流管，无需额外手术。所有供体均恢复，无其他并发症，引流管全部取出。

讨论
由于腹腔镜活体肝切除术已开始在世界各地的主要中心进行，因此主要关注其对供体和受体并发症的可行性[1,2,5,13-17]。尽量减少手术并发症的潜在风险，特别是对于捐赠者，尽管程序复杂性和手术时间增加，但最大化安全性是合理的。然而，随着外科医生克服学习曲线，应该努力使手术更简单，而不会危及捐赠者的安全。

除了MRCP之外，术中胆管造影最初用于识别精确的胆道解剖结构。术中胆道造影是通过插管胆囊管，确定胆管分裂部位，检查安全分裂，没有渗漏或狭窄来进行的。术中超声检查用于鉴别肝中静脉及其V5和V8分支。然而，自2016年12月以来，术中超声检查适用于胆管可视化。

本研究中约有三分之一的捐赠者接受了术中超声检查以进行胆管显像，而62.6％的献血者进行了术中胆管造影。由于在作者积累了一定的经验后，本研究中使用了术中超声检查，因此预计术中超声检查组的大部分手术和术后数据都会得到改善。正如预期的那样，术中超声检查组的手术时间长度（P <0.001），热缺血时间（P <0.001）和估计失血量（P = 0.004）是有利的（表2）。虽然缺乏统计学意义，但术中超声检查组有更多的供体具有解剖学变异。术中胆道造影组在85.1％的供体中有单根胆管，而术中超声检查组中66.7％的供体有单根胆管（P = 0.030）。通过比较胆管分裂的成功率，两组之间无统计学差异（P = 0.716）。移植物中胆管数量差异显著而解剖变异不明显的原因是术中胆道造影组的6名捐献者接受了左肝切除术。

本研究的主要发现是改变胆管可视化方法时胆管分裂成功率（P = 0.716）和胆道并发症发生率（P = 0.743）相似。作者认为改善手术时间，热缺血时间，估计失血量和住院时间是腹腔镜活体肝切除术经验丰富的技术经验改善的总体结果。较短的手术时间可能部分来自应用术中超声检查技术，该技术仅需要不到1分钟，而术中胆道造影术需要大量的时间与手术团队进行放射线照射。

根据这些结果，作者建议由经验丰富的手术团队从术中胆管造影术中转为术中超声检查有助于减少时间和精力，并且不会对手术人员进行辐射照射。当然，这项研究并不能保证在腹腔镜活体肝切除术的学习曲线下缺乏经验的手术团队成果的安全性。术中胆管造影术可以在正确进行时提供胆道解剖结构的实际可视化，而术中超声检查则依赖于检查者。因此，作者不否认术中胆道造影可以提供比术中超声检查更多的安全性，并且它仍然需要成为初学外科医生的首选。此外，术中胆道造影可作为胆管可视化的第二选择，以防术中超声检查无法显示胆管结构。

当然，这项研究有一些局限性，因为它是一项回顾性研究。两组的背景特征有显著差异。早期使用术中胆道造影，大部分在2017年之前使用，而术中超声检查主要使用自2017年以来。术后数据的改善应被解释为手术体验整体改善的结果，而不仅仅是术中超声检查。然而，成功的胆管分流率和胆道并发症发生率相似的事实表明术中超声检查取代术中胆管造影术的可行性。至于作者的最佳知识，没有已发表的研究分析术中超声检查胆管分割术中胆管可视化的可行性，并将其与术中胆管造影进行比较。

本研究的重点是在腹腔镜活体肝切除术中利用术中超声检查。减少操作时间和精力并且没有辐射暴露的风险可能是有益的。作为手术团队进行腹腔镜活体肝切除术的一种选择，术中超声检查应被视为替代。

结论
术中超声检查可作为腹腔镜活体肝切除术中胆管分开的指导，与术中胆管造影相当。然而，技术的应用应由具有足够腹腔镜活体肝切除术经验的外科医生进行。

缩略词
CT        computed tomographic
MRCP        磁共振胰胆管造影

参考：
Intraoperative Ultrasonography as a Guidance for Dividing Bile Duct During Laparoscopic Living Donor Hepatectomy
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