腹腔镜下腹股沟疝修补术(TAPP)的系统构建基于一个新的解剖概念:倒Y型和五个三角

概要
背景：
腹腔镜腹股沟疝修补术已被证明优于开放式修复，更快恢复日常活动，减少慢性疼痛的发生。然而，更高的直接成本和强制使用全身麻醉是反对使用它们的理由。此外，由于普通外科医生不寻常的解剖结构导致的手术复杂性增加，阻碍了腹腔镜手术的广泛采用。

目标：
基于解剖学概念提出腹股沟疝修补术（TAPP）的技术系统化。

方法：
提供基于明确定义的解剖标志的TAPP修复系统化，描述“倒Y”的概念，识别五个三角形和三个解剖区域，以实现腹腔镜腹股沟疝修补术的“安全性的批判性观点”。

结果：
由于这种标准化是在五年前制定的，许多外科医生都按照这些规则接受了培训。就外科医生的采用率而言，再现性很高。

结论：
“倒Y”，“五个三角形”的概念和基于“三区”的解剖建立了TAPP技术的有效且可再现的标准化。

标题：腹股沟癌，腹腔镜，TAP，普外科

介绍
腹股沟疝的修复是世界各地普通外科医生最常见的手术之一4,24。虽然在20世纪90年代首次描述，但腹腔镜腹股沟修复术仍然在今天的外科医生中找到了阻力2,7,23。主要原因是更高的直接成本，全身麻醉的需要以及与腹腔镜修复相关的主要并发症的最高比率[17,22]。与腹腔镜方法相关的另一个困难是与识别后腹股沟壁的“新”解剖结构的需要相关的更大的手术复杂性，这对于普通外科医生8,17来说是不常见的。获得熟练程度需要特殊培训。

然而，目前有证据表明腹腔镜修复显示出显著的优势，例如并发症较少，尤其是复发病例，恢复快，术后慢性疼痛少，此外复发率至少相当于常规修复6,13,16,18。腹腔镜腹股沟疝修补术后患者的生活质量评分和满意度更高，这使得该手术成为腹股沟疝患者的合适治疗方法1,16。

这项研究的目的是提出经腹部入路（TAPP）的腹股沟修复系统化，重点是三个区域的解剖，基于腹股沟区域的后部解剖和在所谓的“倒置Y”的教学定义和“五个三角”。

方法
解剖标志
Fruchaud耻骨上孔口
Fruchaud在1956年描述的对应于腹股沟区域所有疝气的上升的共同位置，由腹直肌在内侧，在下面由胸肌韧带，在腰肌侧向和腹横肌和内斜肌上方划界。 （横拱）11。经腹入路的腹腔镜观察后腹股沟区域可以很容易地理解这种解剖结构（图1）。


图1
腹腔镜观察男性后壁，右腹股沟区：A）完整的腹膜; B）解剖腹膜。
一个新概念：“倒Y”
为了便于理解和识别解剖结构，腹股沟区域中倒置Y的图像由以下元素产生：下腹部血管（上部），输精管（内侧）和精索血管（侧面，图2）。 识别这些元素是了解腹腔镜修复所有类型腹股沟疝的技术步骤的基础。


图2
“倒Y”：红色下腹部血管; 在白色输精管; 在蓝色精索血管中
下腹壁血管分割内侧和外侧腹股沟区域，将腹股沟疝的分类定义为直（Hesselbach三角横向筋膜无力，内侧），或斜（深部腹股沟环扩大，横向，图3）。


图3
从下腹壁血管和髂耻管（蓝色）分别在内侧和外侧，前部和后部的腹股沟区域划分
另一个重要的解剖学元素是髂耻管，它代表了腹股沟韧带的内部视图。它从前上髂嵴延伸到耻骨（Cooper's）韧带，并将前腹股沟和后腹股沟空间分开（图3）。前部是腹股沟疝的发生部位（直，斜和混合）。股骨或颅骨疝以及闭孔位于腹股沟下方，腹股沟韧带下方（因此也是髂耻管）

促进解剖学识别：“五个三角”
反向Y元素和髂耻管的识别，其水平地穿过倒Y的中心处的深腹股沟环，允许可视化五个区域，根据图4，教学上称为“五个三角”。


图4
“五个三角”的插图：A）穿过倒Y的髂耻管道的图示和五个三角的形成; B）由下腹部血管，输精管和精索血管形成的倒Y的解剖方案。该图还以教学方式说明了五个三角的表示，顺时针：斜疝（I），疼痛（P），危险三角（D），股（F）和直（D）疝。
解剖学定义
“灾难”或“末日”三角（或髂血管）
由内侧输精管和精索血管横向形成，它对应于髂外血管（髂外动脉和静脉）的位置。

“疼痛”三角（或神经）
由精索血管和髂耻管横向和上部界定，它代表大腿外侧皮神经，股动脉和股神经的股骨分支的通过。最近的解剖学研究表明应该修改后期上限。在Wolfgang等[19]进行的尸体解剖研究中，显示神经分支可以在髂耻管上方2厘米处交叉。建议这是疼痛三角的新的后上缘（髂耻管上方2厘米）。

斜疝的三角
它不是一个真正的三角形，但它对应于深腹股沟环，间接疝的来源。它由下腹壁血管内侧和髂耻管下侧形成。

Hesselbach三角或直疝
限制是：腹直肌的内侧 - 外侧边界;下腹壁血管和腹股沟韧带（髂耻管）下部。它是直疝的发生部位。

股疝三角
同样，这不是一个真正的三角形，而是确定与股静脉口附近的股骨疝相对应的区域，由髂耻管上部，外侧髂静脉横向，下颌韧带和内侧腔隙韧带界定。

这种对于耻骨孔口的后部可视化的教学方式，定义倒置的Y和五个三角形，有助于解剖学理解腹股沟区域和可能发生的所有疝气缺陷。此外，通过识别所有关键结构，可以建立技术系统化，以解剖腹股沟底层，从而修复疝气（图5）。最近，Felix和Daes 9描述了腹腔镜腹股沟疝修补术的安全性评论，类似于用于可靠地进行腹腔镜胆囊切除术的概念。 “倒Y形和五个三角形”可用于促进解剖标志的识别，以实现腹腔镜修复腹股沟疝的所述“安全性临界视图”。


图5
腹腔镜视图中“倒Y和五个三角形”解剖学建议的插图，右后腹股沟底部，男性，腹膜仍完好无损
技术系统化建议：三个解剖区
基于上述概念，作者创建了腹膜前空间解剖的系统化，这是通过TAPP方法进行的所有腹股沟修复所共有的。

手术技术
创建腹膜瓣
腹膜切口由内侧脐带韧带制成，椭圆形跟随横向肌肉弓，延伸至髂前上棘。它可以从内侧到外侧或从外侧到内侧完成。重要的是从腹股沟深边缘上方至少4厘米处开始，以允许在腹膜前空间放置大型假体，相对于所有潜在的疝气部位重叠至少3-4厘米。此外，在开口皮瓣中的这种建议有助于最后关闭腹膜皮瓣，完全覆盖网状物而不与腹膜内器官接触。

从这一点开始，作者定义了三个解剖区域，称为区域1,2和3（图6）。


图6
根据TAPP技术标准化的战术建议，解剖腹膜前间隙的区域
1区
对应于下腹壁血管和精索血管的侧面区域。在该区域中腹膜的打开是通过腹膜牵引和反牵引或覆盖大腿外侧皮神经，股神经和股神经生殖器分支的腹膜前脂肪的“顶骨化”来进行的。应避免在横向解剖中暴露肌肉的平面。存在于腹膜前空间的脂肪组织应与腹股沟地板保持接触而不与腹膜接触，从而降低操作和最终神经损伤的风险。该解剖的外侧边缘是髂前上棘，而腰肌则代表解剖的后极限。除了腰肌外，还确定了精索血管。不应该系统地寻求神经以避免受伤。

2区
内侧至下腹部血管并且对应于直疝的部位。区域2的解剖应延伸到整个前膀胱（或Retzius）间隙，直到识别出耻骨韧带（Cooper's）和耻骨联合。通常通过钝性解剖进行，因为存在松散的乳晕组织。人们应该将解剖扩展到中线（耻骨联合）和1-2厘米以外，并且在耻骨下1-2厘米处，以便为足够大小的网状物提供足够的空间。直接疝缺损，如果存在，在内侧血管内侧和耻骨韧带上方发现。在该解剖中，疝气“假囊”的特征在于横筋膜及其含量的弱点，其通常由腹膜前脂肪组成。然后通过暴露孔口或疝孔将横向筋膜（其返回到腹股沟管底部）通过牵引和收缩操作疝气内容物。一些作者提倡减弱横向筋膜在果胶韧带或甚至腹直肌中的牵引和固定，以减少由疝气含量减少产生的“死腔”中的血肿形成。

3区
对应于需要更多关注的手术步骤，因为腹膜是在输精管和精索血管上的操作，精索血管是最常见的位于髂外血管的区域。此时斜疝囊的解剖是腹腔镜矫正腹股沟疝最需要的步骤，最好在内侧和外侧解剖后进行（区域1和2）。这个三角形由输精管向内侧形成，由精索血管横向形成，下方由腰肌形成，决定了髂血管，动脉和静脉的插入区域，称为危险三角形或厄运（死亡）。在这一刻，这些结构的腹膜通过腹膜瓣的牵引和精索的元素对腹壁的反牵引而被移除，这种运动可以被称为“精索细胞的元素的顶叶化”。腹膜瓣可以横向或内侧操作，以便可以看到位于后面的元素。在女性中，子宫的圆韧带通常与腹膜紧密粘连，使其在许多情况下脱离时间很长。然后建议在将其插入深腹股沟环附近进行圆韧带的横切，从而更加深入地促进腹膜脱离。必须注意避免在该位置伤害生殖股神经的生殖分支。在斜疝中，疝囊位于精索血管的前方和侧方，可以很容易地切入腹膜腔并与脐组织隔离。在腹股沟 - 阴囊疝中，腹膜进入深腹股沟环并且可以与阴囊中的通过腹股沟管与睾丸连通。在精索血管和输精管旁边释放该腹膜小叶并随后减少疝囊通常受到腹膜组织纤维化和血管密集粘连的阻碍。在这些情况下，可以在腹股沟深环附近进行腹膜的圆形切口。通过这种方式，进入腹股沟管的疝囊被放弃，这有利于手术，从而降低了精索细胞因素无意伤害的风险，降低了缺血性睾丸炎，腹股沟阴囊血肿的风险， /或睾丸萎缩。然而，当采用这种操作时，阴茎 - 阴囊血肿或“假鞘膜积液”的发生率更高。在这些特殊情况下，应警告患者事实，并建议一般在8-12周后再次吸收血肿。

当构成倒Y的元素以及髂腰肌（后部），耻骨和Cooper（内侧）可视化时，腹膜和腹膜前间隙的解剖完整。

一旦腹膜前空间被充分解剖，很容易放置一个大的假体（通常至少11-12厘米，头尾侧x 15厘米后侧），覆盖腹股沟区域的所有弱区，重叠至少3-4厘米。网状物应该至少在耻骨联合和髂腰肌的侧面到达内侧。然而，它应该在耻骨下方1-2厘米处下降，并且相对于腹股沟深环，优先覆盖前腹壁3-4厘米。

网状固定的标准化，如果使用，必须遵守以下规则：1）避免骨结构：应在耻骨上方进行固定，从而避免慢性骨炎的风险; 2）注意下腹壁血管的路径; 3）鉴于目前关于神经位置的文献证据，不应将主食置于灾难和疼痛三角中（考虑到髂耻管上方2厘米作为吻合的安全区域）; 4）5-6次激发足以固定网状物（较高激发次数与慢性疼痛风险增加有关）3。

腹膜闭合应覆盖网状物，以避免与腹膜内结构接触，并且以避免间隙的方式进行，缝合线或缝合线之间可能是肠疝的位置，这可能导致肠梗阻。腹膜闭合的另一个问题是它不应折叠网状物的下部，这是复发的潜在原因。腹膜宽度较低的解剖避免了这种并发症。虽然技术上更困难，但使用可吸收缝合线缝合腹膜瓣是作者优选的腹膜闭合方法。正确使用倒刺缝线可以促进这项任务。

结果
这种标准化技术最初由一位外科医生使用，他在1996年至2010年期间操作了616名患者（829名疝气）。在复发疝气中进行了一百一十四次（22.9％）手术。学习曲线（前50例）的手术时间分别为单侧和双侧80至130分钟。前100例手术时间为单侧疝41分钟，双侧疝63分钟。在两种情况下需要转换为开放式修复（0.32％）。绝大多数患者（99.7％）在24小时内出院

术中并发症
围手术期并发症总发生率为0.8％3例患者发生胃上动脉损伤（0.4％）;两名（0.3％）输精管受损;当网状物被金属夹固定时，一名患者腹股沟韧带（Cooper）出现明显出血。最后一次主要的术中并发症是通过简单闭合矫正膀胱损伤。

术后并发症
术后并发症的总体发生率为5.5％。复发率为0.65％（n = 4），3例患者（0.4％）发生慢性疼痛，中位随访12个月。

基于该技术标准化的良好结果，一组外科医生开始定期使用它。同样，在几门外科医生教学课程中，采用了这种系统化。该技术已被证明是有效和可重复的。

讨论
腹腔镜矫正腹股沟疝的技术被视为复杂的外科手术，即使是经验丰富的外科医生也是如此。它们需要更长的学习曲线，因为需要了解一般外科医生不常见的解剖学（后腹股沟区域的解剖）和缺乏技术系统化，这可能导致并发症。然而，近年来，已发表许多研究，包括随机试验，报告了腹腔镜方法相对于常规修复的显著优势，例如术后疼痛和并发症较少，恢复较快，慢性疼痛和复发率降低。这些数据鼓励越来越多的外科医生寻求培训并采用腹腔镜修复。

为了便于教学并提高腹腔镜修复的安全性和结果，最近Felix和Daes 9描述了10个步骤，以实现腹腔镜腹股沟疝修补术的安全性关键视图，类似于用于可靠地进行腹腔镜胆囊切除术的概念。同样，在作者的研究中，TAPP技术方案的系统化具有标准化手术的目的。

关于网状物的选择，固定和腹膜闭合的使用或不使用的技术标准在本研究中未得到解决，考虑的目的是强调解剖学识别和解剖标志物以避免并发症的重要性9,15,16。作者详细介绍了使用大头钉固定网格必须采取的谨慎，最常用的方法，并与倒Y和五个三角形相关联。许多作者提倡无创伤固定网状物（胶水或纤维蛋白密封剂和自抓式网状物），并且是避免与大头钉特别相关的并发症的良好选择，特别是慢性疼痛18,19,20。同样，它似乎与复发风险增加无关，可能与慢性疼痛风险降低相关[20,21]。最初，最常见的关闭方法是使用钉书针或钉子。关于这种类型的闭合，重要的是要注意解剖学参考，尤其是内侧下腹壁血管。此外，在上腹部血管的外侧甚至超过疼痛三角，在该区域中钉住会对髂腹部和髂腹股沟神经造成损伤，这些神经在腹壁的前壁有一条路径。通常，4-5个攻击者足以完成这种关闭。由于应用针对腹膜闭合的矫正器可能会增加术后疼痛的风险，因此许多作者建议使用缝线闭合，通常是连续缝合和可吸收缝线。虽然技术上更难以在手术区域的“顶”缝合并且在一定的张力下，但这种形式在外科医生中获得了更多的接受。22 正确使用带刺的缝合线可以促进这种闭合。

本研究中的系统化TAPP技术建议基于与过去20年腹腔镜常规指征经验中获得的技术知识相关的解剖学概念（后腹股沟后视图）。目的是建立一个有助于理解和解释疝本身的解剖变量和病理生理学的操作策略，并实现腹腔镜腹股沟修复的“安全性的批判性观点”。同时，促进该技术在外科领域的传播。

结论
“倒Y”的概念和与基于“三区”的解剖提议相关的教学解剖学“五角三角”，满足了建立TAPP技术标准化的需要，寻求卓越的腹股沟治疗效果疝。此外，逐步提议很容易再现。

参考：
SYSTEMIZATION OF LAPAROSCOPIC INGUINAL HERNIA REPAIR (TAPP) BASED ON A NEW ANATOMICAL CONCEPT: INVERTED Y AND FIVE TRIANGLES
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