腹腔镜和内镜下合作手术（LECS）克服了结肠直肠肿瘤内镜切除术的局限性

概要
背景和研究目的作者开发了腹腔镜内窥镜合作手术（LECS），以克服结肠直肠肿瘤内镜切除的局限性。本研究的目的是评估LECS的可行性，LECS结合内镜黏膜下剥离术（ESD）和腹腔镜部分结肠切除术。

患者和方法作者对17名患者的17例结直肠肿瘤进行了LECS（男性：女性10：7;平均年龄66.5岁）。回顾性分析17例临床病理结果及LECS的可行性。 LECS的适应症如下：1）粘膜内癌和腺瘤伴有广泛和严重的纤维化; 2）涉及憩室或阑尾的粘膜内癌和腺瘤;和3）粘膜下肿瘤。

结果17例（粘膜内癌[n = 6]，腺瘤[n = 9]，神经鞘瘤[n = 1]和胃肠道间质瘤[GIST] [n = 1]成功进行LECS手术。平均肿瘤直径LECS在所有17例患者中成功完成，未转为开放手术; R0率为100％.LECS适用于以下情况：涉及阑尾（n = 6），肿瘤伴有严重纤维化（n = 5），累及憩室（n = 3），黏膜下肿瘤（n = 2），内镜可操作性差（n = 1）。作者没有发生不良事件（如泄漏）或者吻合口狭窄）住院时间中位数为6.4天（范围4至12）。所有17例随访≥3个月（中位数，30.8个月;范围，3-72个月）的患者均未显示残留/局部复发。

结论LECS是一种安全，可行，微创的手术，可实现结直肠肿瘤的全层切除，并显示出良好的临床效果。

介绍
虽然内窥镜切除术（ER）如内窥镜粘膜切除术（EMR）和内窥镜粘膜下剥离术（ESD）已经在全球范围内取得进展和扩展，但作者经历了几种因各种原因难以执行ESD的病例（例如，憩室或阑尾，由于先前的常规内镜治疗导致的粘膜下纤维变性坚固）。在这些情况下，作者确定了影响ESD程序安全的局限性和因素。

为了克服ER的局限性，作者建立了腹腔镜和内窥镜合作手术（LECS）手术12，其结合了ESD和腹腔镜部分结肠切除术。在该过程中，使用腹腔镜辅助结肠切除术（LAC）和ESD的组合进行局部全厚度切除。这种组合手术被认为是一种划时代的微创治疗，可以保留结直肠功能。本研究的目的是确定LECS应用ESD技术的可行性，以实现安全的局部全层切除，并具有足够的手术切缘。

患者和方法
从2012年7月至2018年1月，对17例患者（男性：女性，10：7;平均年龄66.5岁）进行LECS治疗结直肠肿瘤，并对全层切除的临床病理结果进行回顾性分析。作者检查了以下几点：1）临床结果（宏观构型，肿瘤大小，肿瘤在结直肠壁的定位，手术时间，术中出血量，术后住院时间，不良事件（AEs）; 2）术后外周血和化学调查结果，体温和排便; 3）切除标本的组织学，整块切除率和R0切除率; 4）术后随访期和残余/局部复发的发生率。

该研究根据赫尔辛基宣言进行，上述方案经癌症研究所医院的机构审查委员会批准。所有患者均在手术前收到有关手术重要性和潜在并发症的详细信息，并征得他们的知情同意。所有患者都被告知，如果组织学分析显示淋巴结转移的危险因素，例如深部粘膜下癌侵袭，淋巴管血管受累或切除标本中的肿瘤出芽，则可能需要随后的根治手术。

整块厚度切除由横向和纵向边缘定义，这些边缘均为阴性，并在肉眼检查中切除。类似地，R0切除被定义为组织学上完整的整块切除，具有负的侧边缘。此外，作者根据Clavien-Dindo分类3评估了不良事件。根据巴黎分类4对肉眼可见的结肠直肠肿瘤进行分类如下; 0-Is，0-Is + IIa，0-IIa，O-IIa + IIc和0-IIc。

结直肠肿瘤患者LECS的适应症
在ER与穿孔风险高或无法确保安全性的情况下，需要LECS。 LECS也适用于被认为可通过局部切除而无淋巴结清扫治愈的病变。

LECS的适应症被认为如下：1）粘膜下层内粘膜层广泛和严重纤维化（内镜或手术切除后肿瘤复发）的粘膜内癌和高度异型性腺瘤（维也纳分类，类别3,4）5; 2）粘膜下癌和伴有阑尾或憩室的高度异型性腺瘤; 3）腔内或壁内生长型粘膜下肿瘤（图1）。


图1
结直肠肿瘤LECS手术的适应症。图片显示内窥镜图像和切除的标本。一例严重纤维化病例。 b憩室病例。 c进展到附录的病例。 d粘膜下肿瘤病例。

LECS的适应症通过放大内窥镜检查和图像增强内窥镜检查（IEE）（即，窄带成像[NBI]]来确定，目的是通过排除需要淋巴结清扫的粘膜下浸润性癌症来诊断。

类似地，在1cm或更大的区域中具有多个坚硬瘢痕的病变被判断为针对ESD限制损伤，特别是在零碎EMR之后的复发病变。这些病变在安全性和可治愈性方面被认为是LECS的良好指标。此外，作者进行术前活检以确认病变是由于腺瘤和粘膜内癌而指示LECS。此外，作者使用内窥镜超声（EUS）评估了粘膜下肿瘤（SMT）的生长模式。此外，如果病变大于结肠直肠壁，粘膜下浸润性癌或低位直肠病变的三分之一，则排除病变。

LECS的基本技术

LECS全层切除的基本技术如图2和视频1所示。在手术之前，作者使用聚乙二醇（PEG）进行肠道准备，类似于结肠镜检查。


图2
LECS手术治疗结直肠肿瘤的基本技术 - 病例涉及憩室病变。沿病灶周围标记的粘膜切口b用钩刀切割血管肌层。 c腹腔镜切开血管肌肉切口，并采用“冠法”提取病灶.d使用腹腔镜装置切割最后一部分。 e使用Endo-GIA关闭。 f完成图片。

在手术过程中，将患者置于截石位置的全身麻醉下。在二氧化碳气腹膜（8mmHg）下使用五个端口进行腹腔镜检查。使用置于脐周区域的12mm套管针插入腹腔镜。对于右侧结肠肿瘤，操作者站在左侧，左侧是腹腔镜检查。对于直肠肿瘤或涉及位于左侧的肿瘤的病例，操作者站在患者的右侧，而内窥镜医师站在患者的腿之间。

在内窥镜粘膜切口之前，作者使用靛蓝 - 胭脂红染料喷雾法和NBI对病变进行详细观察，以精确诊断肿瘤的横向延伸。在上述内窥镜检查后，作者使用Hook刀在凝固模式下在病变周围制作了几个标记点。

接下来，内窥镜医师使用23G内窥镜细针（NM-400U-0623，Olympus，Tokyo，Japan）刺破病变周围的区域，并向腹腔镜外科医生显示病变部位。腹腔镜外科医生使用凝固模式的腹腔镜装置标记病灶周围的穿刺部位。

在肿瘤位于肠系膜侧的情况下切开结肠的肠系膜。在位于直肠的病例中，作者解剖腹膜反射并在腹腔镜方法下暴露直肠壁。

对于ESD程序，Hook刀（KD-6200QR，Olympus，Tokyo，Japan）用于粘膜下剥离，Coagrasper（FD-411QR，Olympus）内窥镜装置用于止血，以及高频手术单元（ERBOTOM）具有自动控制切割模式的ICC 300/350和VIO 300 D，ERBE，Tübingen，德国）用于切割（效果3，持续时间2，间隔2）和凝结（效果3,30-40W）。

在用粘膜下注射盐水和甘油溶液升高肿瘤后，在用钩刀制成的标记之外小心地切割粘膜的周长。切割圆周后，作者修剪切割部分并制作导轨。

在下一次腹腔镜手术中，在病变周围放置几根锚定缝线，以使用“冠状方法”提升周围的壁，以防止肿瘤与内脏组织接触并溢出肠内容1。

随后，使用钩刀沿着粘膜切口的眶内窥镜切割血清肌肉层。围绕圆周的大约四分之三的眶可以使用ESD技术通过内窥镜切割。

为了防止肿瘤与内脏组织接触，通过在缝线上牵引将肿瘤转向结肠内腔。最后，通过腹腔镜进行全壁厚度（大约四分之一圆周）的解剖，并通过内窥镜手术经肛门取出标本。然后将标本固定在福尔马林中进行组织学分析。

结肠壁的开口部分在轴向上用多个线性钉封闭。最后，在内窥镜检查确定没有狭窄后，取出所有端口并在达到止血后关闭皮肤。

后续评估
所有患者都在作者的机构进行了密集的随访。在第一次术后随访检查期间，在3至6个月时，进行血清学（包括血清CEA水平的测量）和结肠镜检查。进行结肠镜检查以检查吻合口狭窄和残余/局部复发。此后，所有患者在LECS手术后3至6个月和1年，3年和5年进行随访结肠镜检查，并根据需要进行腹部超声检查或计算机断层扫描（CT）扫描。

结果
作者使用LECS成功进行了17例（100％）的全层切除术（表1，表2）。单件切除率和R0率均为100％。中位手术时间为183.3分钟（范围68-323），平均估计失血量为7.8g（范围2-20g）。术后炎症反应很小，如表2所示。

LECS程序安全完成，无需转换为开放手术。此外，没有术后AE，并且在早期恢复了肠的术后运动。平均住院时间为6.4天（范围4-12）。在一名因其他晚期肿瘤同时接受根治手术的患者中，手术需要332分钟进行手术，患者住院12天。

17例病理结果如下：粘膜内癌（n = 6），腺瘤（n = 9），神经鞘瘤（n = 1）和胃肠道间质瘤（GIST）（n = 1）。位置包括盲肠（n = 7），升结肠（n = 4），横结肠（n = 4），降结肠（n = 1）和上直肠（n = 1）。 15种情况（SMT除外）的宏观配置为0-IIa型（n = 9），0-Is + IIa型（n = 4）和0-Is型（n = 2）。中位肿瘤直径为22.4 mm（范围，8  -  41）。

LECS的适应症包括阑尾粘膜受累（n = 6），严重纤维化（n = 5），憩室受累（n = 3），粘膜下肿瘤（n = 2），内镜可操作性差（n = 1）。在17个案例中均未发现使用Clavien-Dindo分类的3级或更高级别的AE

后续成果
根据随访时间表，对所有17名患者进行随访3个月或更长时间。未发现残余/局部复发的病例，中位随访时间为30.8个月（范围3-72）。此外，患者遵循有利的疗程，没有并发症，例如术后吻合口狭窄或由于粘连引起的小肠梗阻。

讨论
当进行ESD以治疗粘膜下层中具有严重纤维化程度的病变时，据报道穿孔率为5.6％至11.0％6 7 8 9。同样，涉及憩室或阑尾的病变与ESD期间穿孔的高风险相关。

虽然上述病变可通过局部切除而无需淋巴结清扫来治愈，但这些手术难以进行。基于这些原因，作者设计了LECS程序，以促进结直肠肿瘤的安全和根治性局部切除。

已有报道结肠壁的全厚度楔形切除结合内窥镜检查和腹腔镜检查而不是圆形切片中的腹腔镜结肠直肠切除10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22（表3）。这些外科手术被称为“联合腹腔镜 - 内镜下切除术（CLER）”，“联合内镜和腹腔镜手术（CELS）”，“内镜 - 腹腔镜息肉切除术（ELP）”等。在关于CLER，CELS等的报道中联合手术，完全切除率非常低，而AE，转换和随后的手术率相对较高。

1包括上消化道
根据关于使用JSCCR进行内镜治疗的多中心问卷调查，在816个病灶（大小，≥20mm）的治疗中，ESD实现了94.5％的整块切除率。在通过常规息肉切除术或EMR 23治疗的1,019例中，这显著优于整体切除率56.9％。整块切除后局部复发显示ESD后复发率为1.4％，而常规内镜下切除术（包括息肉切除术和EMR）后复发率为6.8％，显著高于24％。

作者的LECS手术与使用常规内窥镜切除的CLER或CELS完全不同，因为作者使用ESD技术确保手术切缘。 ESD技术可用于LECS，以在涉及结肠直肠肿瘤的情况下实现安全的肿瘤学边缘。因此，可以预期具有足够的手术切缘和较低的局部复发率的高完全切除率。

已报道使用全厚度切除装置（FTRD; Ovesco Endoscopy，Tübingen，Germany）的内窥镜全层切除术（EFTR）25 26 27 28 29 30。在EFTR治疗的181例报告中，整块切除率为89.5％，R0率为76.9％28。对154例患者进行了3个月的随访，15.3％的患者残余/局部复发明显。此外，AE率为9.9％，急诊手术率为2.2％。因此，就完全切除率，根本固有性和安全性而言，结果似乎并不令人满意。

当LECS用于治疗当前研究中的结肠直肠肿瘤时，整块切除率为100％。同样，R0切除率为100％，主要是由于ESD确保了侧缘。此外，在随访病例中未发现残留/局部复发的病例。

腹腔镜结肠切除术广泛用于结直肠癌的微创手术。一些随机临床试验表明，它与长期和短期结果相关，优于开放性结肠切除术。腹腔镜结肠切除术也已被用于治疗结肠直肠肿瘤，例如腺瘤，粘膜内癌和SMT，其不能通过常规内窥镜技术治疗。

然而，其中一些病例可通过局部全层切除术治愈，无淋巴结切除，如腺瘤和粘膜内癌，与严重程度的纤维化，憩室扩张或阑尾相关，以及SMT，如上所述在LECS程序的指示中。

即使在结肠直肠手术后，特别是在右侧结肠切除术和低位前切除术中，功能障碍的病例很少。作者能够通过使用作者的LECS程序进行局部全层切除来维持肠道连续性。这使得能够确保奥尔巴赫神经丛的连续性并保持肠运动。

对于特别涉及阑尾的盲肠病变，作者可以使用适当的手术切缘治疗病变，并使用LECS手术避免不必要的结肠切除术。这与LAC的盲肠切除不同，因为作者可以维持回盲瓣功能，以及胆汁酸的肠肝循环。

在上皮肿瘤的LECS手术过程中，肿瘤细胞未接种到腹膜腔中是至关重要的。为了防止肿瘤与内脏组织接触，通过在针脚上放置牵引力将肿瘤转向结肠内腔，并使用“冠方法”将切除线拉起。此外，作者能够防止溢出肠内容物。

LECS术后炎症反应最小，如临床结果所示，肠道功能恢复良好。 因此，LECS可用于治疗其中进行内窥镜治疗的能力有限的病例。 该方法具有低侵袭性，可用于补充LAC和ESD。

然而，作者的研究有一些局限性。 这项回顾性研究仅限于一个中心和少数患者。 此外，需要该程序的进展来克服肿瘤细胞和其它细胞的腹膜接种问题。 因此，需要额外的案例和进一步的调查来澄清LECS程序的可行性。

结论
LECS可能是一种可行的方法，可以实现全层切除，同时保留结直肠肿瘤患者的结直肠功能，这些患者被认为具有内窥镜治疗的高穿孔风险。

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Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) to overcome the limitations of endoscopic resection for colorectal tumors
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