腹腔镜直肠恶性肿瘤术后内疝与结肠造口相关：3例引发思维的病例报告

背景：
通过腹膜内途径产生结肠造口术通常在腹腔镜Hartmann手术或腹会阴切除术（APR）期间进行。在这里，作者报告了3例与结肠造口术相关的罕见内疝（IHAC）。

病例报告：
第一例病例是在腹腔镜APR后患有IHAC的70岁男性。腹腔镜检查显示，小肠通过抬高的乙状结肠和左侧腹壁之间的颅尾方向的缺陷。患有缺血性改变的脱位肠恢复到正常位置，侧腹膜和大网膜覆盖侧面缺损。第二个案例涉及一名75岁男性患有IHAC后腹腔镜APR。除侧位缺损的大小外，腹膜内的发现与第一种情况相似。这种缺陷对于初次闭合或修补来说太大了;因此，没有进行手术修复。不幸的是，这导致IHAC复发并通过腹膜外途径创建新的结肠造口术。第三例病例涉及一名85岁男性因腹腔镜Hartmann手术后IHAC引起的急性腹膜炎。手术显示嵌顿的肠道在提升的乙状结肠中形成闭合的环和穿孔。穿孔的结肠被扩张的突出的肠压缩。切除的乙状结肠在溃疡处显示穿孔，其在病理学上显示由缺血引起。

结论：
IHAC不仅可导致绞窄性肠缺血，还可导致抬高结肠的继发性损伤。在腹腔镜Hartmann手术或APR期间，应通过腹膜外途径进行结肠造口术以避免IHAC。

主题词关键词：结肠造口术，疝气，腹部，肠梗阻，腹腔镜检查，术后并发症

背景
随着高级手术越来越普遍，直肠恶性肿瘤患者可以采用肛门保留手术[1]。然而，对于直肠恶性肿瘤的结肠造口术（例如，Hartmann手术[HO]和腹会阴切除[APR]）的外科手术仍在未指明肛门保留手术的患者中进行[2]。

HO或APR后与结肠造口相关的手术相关并发症包括造口狭窄，收缩或脱垂;造口旁疝;和肠梗阻[3]。术后肠梗阻的主要原因是腹腔粘连和意外扭转。关于与结肠造口术（IHAC）相关的内部疝引起的肠梗阻的报道很少。作者在本文中介绍了3例经直肠恶性肿瘤腹腔镜手术后发生IHAC的发人深省的病例。作者还讨论了这种罕见并发症的诊断方法和治疗策略。

案例报告
案例1
一名70岁男性患者接受了腹腔镜APR治疗低位直肠癌的病史。在腹腔镜APR期间通过腹膜内途径产生了乙状结肠造口术。手术后两个月，患者出现严重腹痛，并到医院就诊。对比增强计算机断层扫描（CE-CT）显示部分小肠及其区域肠系膜位于提升的乙状结肠和腹侧壁之间的侧向空间。观察到内侧移位和减压的乙状结肠（图1A）。骨盆腔内的突出小肠扩张并充满液体，但在图像研究中具有持续的对比摄取（图1B）。该患者被诊断为由IHAC引起的小肠绞窄性肠梗阻。进行了紧急腹腔镜探查。腹腔镜检查显示，小肠在颅尾方向通过抬高的乙状结肠和左侧腹壁（图1C）之间的缺损;突出的肠形成一个闭合的环，缺血性改变。这种脱位的肠在腹腔镜下恢复到正常位置。外侧腹膜和大网膜覆盖侧面缺损（图1D），以避免术后IHAC复发。不需要肠切除，因为嵌入的小肠的颜色立即恢复正常。手术后未观察到IHAC复发。


图1。
（A）对比增强的计算机断层扫描显示部分小肠及其区域肠系膜位于提升的乙状结肠和侧腹壁（箭头）之间的侧向空间中。还观察到内侧移位和减压的乙状结肠（箭头）。 （B）骨盆腔内的突出小肠扩张并充满液体，但持续对比摄取（箭头）。在骨盆中确认了少量腹水（箭头）。 （C）腹腔镜探查显示小肠在颅尾方向穿过提升的乙状结肠和左侧腹壁之间的缺损。被嵌入的肠形成具有缺血性变化的闭合环。 （D）外侧腹膜和大网膜覆盖侧面缺损，以避免术后复发与结肠造口相关的内疝。

腹腔镜手术对于该患者在腹腔镜APR后由IHAC引起的肠绞窄是有效的。横向缺损覆盖有由周围组织制成的贴片，这阻止了IHAC复发。

案例2
一名75岁男性患者接受了腹腔镜APR治疗直肠黑色素瘤的病史。在APR期间通过腹膜内途径产生了乙状结肠造口术。在APR后两个月，患者几乎同时出现中度腹痛和恶心。 CE-CT结果与案例1中的相似（图2A，2B）。对IHAC相关的绞窄肠梗阻进行了临床诊断。进行了紧急腹腔镜探查。腹腔镜检查显示小肠通过抬高的乙状结肠和左侧腹壁之间的颅骨至尾侧方向的缺陷。突出的肠形成闭合的环;这种错位导致血流部分闭塞（图2C，D）。通过腹腔镜将被嵌顿的肠恢复到正常位置。不需要肠切除术，因为突出的小肠从缺血性改变中恢复。横向缺陷对于初次闭合或修补而言太大。基于图像和术中发现，观察到约10cm×5cm的缺损。因此，作者选择不手术修复这个大的缺陷，这是一个术中的决定，回想起来是一个错误。正如可以预料的那样，IHAC在最初的疝修补术后1个月复发，需要重复腹腔镜手术。在IHAC的第二次手术中，解决了小肠绞窄，并通过腹膜外途径进行了新的结肠造口术。在腹膜外创建结肠造口术后，未观察到IHAC的复发。


图2。
（A）对比增强的计算机断层扫描显示部分小肠及其区域肠系膜位于提升的乙状结肠和侧腹壁（箭头）之间的侧向空间。观察到内侧移位和减压的乙状结肠（箭头）。 （B）骨盆腔内的突出小肠扩张并充满液体，但持续对比摄取（箭头）。 （C，D）腹腔镜探查显示，小肠在颅尾方向穿过提升的乙状结肠和左侧腹壁之间的缺损，并且嵌顿的肠形成闭合的环。这种错位导致血流部分闭塞。

不推荐IHAC未修复，因为会发生IHAC复发。该病例说明外科医生应该毫不犹豫地通过腹膜外途径重建结肠造口术以防止IHAC复发。

案例3
一名83岁的男性患者，患有低位直肠癌的腹腔镜HO病史。通过腹膜内途径产生了乙状结肠造口术。手术后2个月随访CE-CT显示小肠通过抬高的乙状结肠和左侧腹壁之间的颅骨至尾侧方向的缺陷。患者无症状，未观察到肠道通路紊乱（图3A）。因此，作者得出结论，当时没有指出手术修复。此后，患者接受全身化疗以治疗多发性肝转移和肺转移。 HO后15个月，患者在全身化疗过程中出现呕吐和腹泻。 CE-CT显示充满液体的小肠扩张，但未发现明显的小肠梗阻。


图3。
（A）手术后2个月的随访对比增强计算机断层扫描显示小肠穿过抬起的乙状结肠和左侧腹壁（箭头）之间的头尾方向的缺陷。没有观察到肠通道的紊乱，并且看到了提升的乙状结肠（箭头）。 （B）住院后2天的对比增强计算机断层扫描显示腹腔内游离空气（红色箭头）和小肠（箭头）与腹水（黄色箭头）的明显扩张。 （C）对比增强的计算机断层扫描显示位于抬起的乙状结肠和侧腹壁（箭头）之间的侧向空间中的小肠和区域肠系膜的一部分。观察到内侧移位和减压的乙状结肠（箭头）。 （D）急诊剖腹探查显示小肠在头尾方向通过提升的乙状结肠和左侧腹壁之间的缺损。嵌顿的肠形成闭合环并具有缺血性颜色变化。 （E）在提升的乙状结肠中发现穿孔，其被扩张的突出的肠二次压缩。 （F）切除的标本在溃疡部位有穿孔，病理显示由缺血引起。

怀疑是全身化疗或粘连性肠梗阻伴不完全阻塞引起的胃肠炎。患者入院接受医疗管理和密切观察。住院两天后，患者的腹痛和腹胀恶化。 CE-CT显示腹膜内游离空气和小肠与腹水的明显扩张（图3B，3C）。对消化道穿孔的急性腹膜炎进行临床诊断，并立即进行剖腹探查。手术显示，小肠通过抬起的乙状结肠和左侧腹壁之间的颅骨至尾侧方向的缺陷。嵌入的肠形成闭合环并具有缺血性颜色变化（图3D）。突出的小肠的位置被标准化。在提升的乙状结肠中鉴定出肠穿孔，但在嵌入的肠中没有（图3E）。穿孔的结肠被扩张的突出肠二次压缩。虽然突出的肠道具有缺血性颜色，但是这种缺血性肠道在流动恢复后被保留。切除穿孔的乙状结肠并创建新的结肠造口术。由于脓毒性休克和急性腹膜炎，患者的病情至关重要;因此，手术时间和麻醉持续时间最小化。新的结肠造口术是通过传统的腹膜内途径用降结肠进行的，因为通过这种途径进行结肠造口术既简单又简单。进行腹腔内灌洗，将2个手术引流管置于盆腔内。虽然术后病程因麻痹性肠梗阻和肺炎而并发，但患者在手术后26天出院。切除的肠在溃疡部位显示穿孔（图3F），其在病理学上显示由缺血引起。

IHAC容易导致嵌顿小肠的缺血性损伤。而且，IHAC可以影响抬高的结肠。抬起的结肠和随后的腹膜炎的穿孔在临床上是严重的并且需要紧急手术。准确的诊断和及时的治疗对IHAC至关重要。结肠造口术应在初次手术时通过腹膜外途径有意创建以避免IHAC。

讨论
对于患有直肠恶性肿瘤的患者，全世界仍在进行同时产生结肠造口术（例如，HO或APR）的外科手术。造口狭窄，收缩或脱垂;造口旁疝;和肠梗阻是主要报道的手术相关并发症。肠梗阻的主要原因是术后腹腔粘连;内疝引起的肠梗阻是一种罕见的临床并发症。几乎所有报道的术后内部疝都是由胃肠道或结肠直肠手术后的肠系膜缺损引起的[4,5]。肠系膜内疝常常导致肠梗阻，这需要随后的手术治疗。建议在初次手术期间手术闭合肠系膜缺损以避免肠系膜内疝。然而，IHAC被认为极为罕见，只有2个记录在案的病例报告[6,7]。

腹腔镜手术近年来已经显著发展并且现在广泛进行，特别是在普通外科手术中。与开放手术相比，腹腔镜手术具有许多优点，包括更好的美容，更少的术后疼痛，更早的术后恢复和更少的腹膜内粘连[8,9]。腹膜内粘连常引起术后肠梗阻。与开放手术相比，腹腔镜手术导致术后肠梗阻的病例更少。矛盾的是，腹膜内粘连可以预防肠疝;因此，作者推测，与开放手术相比，腹腔镜手术可能具有增加内部疝气可能性的缺点。尽管作者研究所在过去10年中已经完成了超过1200例结肠直肠手术和200多例乙状结肠造口术，但仅发生了3例IHAC。在此期间，腹腔镜结肠造口术在所有情况下都通过腹膜内途径进行，因为通过腹膜外创建腹腔镜结肠造口术涉及技术难度，特别是在腹腔镜手术的发射阶段。相反，通过两种途径（即，腹膜内和腹膜外途径）进行常规开放手术。评估IHAC在开腹和腹腔镜结肠造口术中的发生率，IHAC的发生率约为1.5％。请注意，所有IHAC均未在常规开放手术中观察到，而是在腹腔镜结肠造口术中观察到。传统的开腹手术容易引起腹腔内术后粘连，但腹腔镜手术后腹腔粘连不如开腹手术后常见。 IHAC的发病率非常低，作者对这3例病例的经历可能会产生偏倚。在作者的结果中，所有IHAC病例都发生在腹腔镜手术后（不是常规开放手术后），并且所有IHAC都在术后早期（即腹腔镜手术后2个月内）被诊断出来。作者的结果的一个可能的解释是腹腔镜手术后腹腔粘连较少导致IHAC，即使在术后早期也是如此，因为在腹腔内的非粘附条件下，消化道可以随时进入任何地方。因此，在腹腔镜手术时代，作者强烈建议腹腔镜手术下的结肠造口术应通过腹膜外途径来预防IHAC。随着腹腔镜手术的进一步发展，内疝的发病率可能会增加。需要对内部疝进行充分管理，并应建立IHAC的预防策略。

内疝通常难以诊断;成像在诊断中起重要作用。诊断内疝最有用的检查是CE-CT [10]。作者的经验表明，以下2项关于CE-CT的研究结果对于诊断IHAC非常重要：（i）小肠及其区域肠系膜在提升的乙状结肠和左侧腹壁之间的侧向空间中的定位，以及（ii）内侧乙状结肠的移位和减压。作者相信这些发现支持IHAC的精确诊断。

腹腔内和腹膜外途径可用于结肠造口术。这两条路线都在世界范围内使用[11]，每种路线都有自己的优点和缺点。腹膜内途径具有简单的优点;因此，这种传统路线是许多外科医生的首选，并且在HO和APR期间在世界范围内进行。通过腹膜内途径，小肠可以通过侧面缺损，IHAC可能导致绞窄肠梗阻和严重缺血。因此，腹膜内途径具有导致IHAC的固有可能性，并且作者没有通过腹膜内途径预防IHAC的完全解决方案。因此，作者强烈建议通过腹膜外途径进行腹腔镜结肠造口术，即使腹腔镜手术伴有技术困难。相反，在腹膜外途径中，在提升的乙状结肠和切开的侧腹壁之间没有空间。因此，理论上IHAC应该不会发生，尽管已经报道了这种途径[6,7]。腹膜外途径需要额外的技术（例如，额外解剖腹膜外空间和左侧结肠的操作）。以前的报告已经证明，与腹膜内途径相比，腹膜外途径与造口旁疝的发生率较低有关;两种途径的其他并发症风险相似[11,12]。

虽然造口旁疝是结肠造口术后常见的并发症[13,14]，但腹腔内疝和造口旁疝是不同的。作者在这里专注于罕见的并发症（即IHAC）。在作者的机构，作者通过腹膜内途径进行了乙状结肠造口术，直到作者经历了这三种情况。目前，作者采用腹膜外途径进行结肠造口术以避免IHAC。作者的技术解决方案不仅包括IHAC，还包括造口旁疝，在模式中进行了总结（图4）。结肠造口是通过腹膜外途径创建的，以防止IHAC即使通过腹腔镜手术减少粘连，也可通过交错的筋膜切口避免最常见的并发症（即造口旁疝）[13,14]。


图4。
通过腹膜外途径通过腹膜外途径产生结肠造口术以防止IHAC（红色箭头），通过腹腔镜手术以及通过交错的筋膜切口（箭头）减少粘连，以避免常见的造口旁疝（蓝色箭头）。

在作者的机构，作者通过腹膜内途径进行了乙状结肠造口术，直到作者经历了这3例。目前，作者使用腹膜外途径进行结肠造口术以避免IHAC。 IHAC不仅可导致绞窄性肠的缺血，还可导致抬高的结肠的继发性损伤。一旦IHAC发生，小肠可能重复扭转和/或嵌顿。作者强烈建议通过腹膜外途径在曾经历过IHAC并且未接受闭合或贴片侧位缺损的患者中创建新的结肠造口术（类似于病例2中的患者）。抬起的结肠严重受损将导致严重的情况。如上所述，作者担心在腹腔镜手术时代内疝的发病率可能会增加，作者建议即使是微妙的缺陷也应该小心关闭。作者认为腹膜外途径优于腹腔内途径进行结肠造口术以避免意外的IHAC，并且在腹腔镜手术后不会出现任何缺陷。

结论
在腹腔镜HO或ARP期间，应通过腹膜外途径有意地创建结肠造口术以避免IHAC。在腹腔镜手术时代，仔细关闭甚至微妙的缺陷也很重要。

参考:
Internal Hernia Associated with Colostomy After Laparoscopic Surgery for Rectal Malignancy: A Report of 3 Thought-Provoking Cases
1. Scala D, Niglio A, Pace U, et al. Laparoscopic intersphincteric resection: Indications and results. Updates Surg. 2016;68:85–91. [PubMed] [Google Scholar]
2. Mariani P, Ghanneme A, De la Rochefordiere A, et al. Abdominoperineal resection for anal cancer. Dis Colon Rectum. 2008;51:1495–501. [PubMed] [Google Scholar]
3. Robertson I, Leung E, Hughes D, et al. Prospective analysis of stoma-related complications. Colorectal Dis. 2005;7:279–85. [PubMed] [Google Scholar]
4. Xu Z, Guo W. [Clinical research progress of mesenteric internal hernia after Roux-en-Y reconstruction] Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2017;20:352–56. [in Chinese] [PubMed] [Google Scholar]
5. Toh JW, Lim R, Keshava A, Rickard MJ. The risk of internal hernia or volvulus after laparoscopic colorectal surgery: A systematic review. Colorectal Dis. 2016;18:1133–41. [PubMed] [Google Scholar]
6. Yokota H, Hoshino I, Sugamoto Y, et al. Internal hernia associated with colostomy after laparoscopic abdominoperineal resection. Clin Imaging. 2013;37:590–92. [PubMed] [Google Scholar]
7. Yokoyama Y, Kawai K, Kazama S, et al. A case of extraperitoneal stoma-associated internal hernia after abdominoperineal resection. World J Surg Oncol. 2014;12:141. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
8. Lee SH, Kim IH, Kim IH, et al. Comparison of short-term outcomes and acute inflammatory response between laparoscopy-assisted and totally laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer. Ann Surg Treat Res. 2015;89:176–82. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Kim YW, Baik YH, Yun YH, et al. Improved quality of life outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: Results of a prospective randomized clinical trial. Ann Surg. 2008;248:721–27. [PubMed] [Google Scholar]
10. Ramos-Andrade D, Andrade L, Ruivo C, et al. Imaging the postoperative patient: Long-term complications of gastrointestinal surgery. Insights Imaging. 2016;7:7–20. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Lian L, Wu XR, He XS, et al. Extraperitoneal vs. intraperitoneal route for permanent colostomy: A meta-analysis of 1,071 patients. Int J Colorectal Dis. 2012;27:59–64. [PubMed] [Google Scholar]
12. Wang FB, Pu YW, Zhong FY, et al. Laparoscopic permanent sigmoid stoma creation through the extraperitoneal route versus transperitoneal route. A meta-analysis of stoma-related complications. Saudi Med J. 2015;36:159–63. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13. Antoniou SA, Agresta F, Garcia Alamino JM, et al. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias. Hernia. 2018;22:183–98. [PubMed] [Google Scholar]
14. Styliński R, Alzubedi A, Rudzki S. Parastomal hernia – current knowledge and treatment. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2018;13:1–8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]