腹腔镜脾切除术的标准化和简化技术

概要
脾曲是结肠直肠癌的罕见位置，涉及2％-3％的病例。从事切除脾曲的癌症的可能性很小，这使得外科医生难以建立他们的学习曲线并获得可靠的经验。由于大多数结肠切除术仍由低容量外科医生进行，因此越来越多的人认为，为当地服务提供充分的外科教育和培训可能是改善结果和全球健康的有效策略。使用简化且易于学习的手术技术武装外科医生可能是该策略的重要一步。本文介绍了一种新的腹腔镜脾切除术简化技术，该技术结合了腹腔镜操作右侧结肠与体外血管结扎和肠吻合术。

关键词：结肠癌，结肠切除术，结直肠癌，腹腔镜结肠切除术，脾曲

介绍
脾曲（SF）是结直肠癌的罕见部位，占2％-3％的病例[1]。

这种诊断的低频率和血液供应和淋巴引流的双重途径解释了为什么SF的肿瘤很少包括在比较开腹手术和腹腔镜手术的研究中，并且缺乏标准化的微创技术。

关于腹腔镜SF切除技术（LRSF）和考虑体外血管结扎和肠吻合术的方法，很少有文章是高容量外科医生的特权[2,3,4,5,6,7]。近年来，在低容量医院中观察到腹腔镜结肠切除术的数量显著增加，因为采用微创手术可以使医院在患者招募方面获益。[8]因此，腹腔镜结肠切除术的标准化和简化技术的可用性成为保持手术质量的必要工具。

在2016年，作者描述了腹腔镜右结肠切除术的简化技术，腹腔镜操作右侧结肠，然后进行体外血管结扎和肠吻合术：这项技术的关键点是右侧结肠，一旦操作，可通过一个小的外露切口直接覆盖其供应血管的根部。[9]作者使用相同的概念来开发作者的LRSF简化技术，如下所述。

术前准备
建议采用三维CT血管造影进行腹部对比增强计算机断层扫描（CT）扫描，以明确血管解剖结构。

对患者和端口的定位
定位患者
患者仰卧，右臂放在侧面。

外科医生在病人的右侧; 助理留在外科医生的左侧; 护士和监护仪留在患者的左侧[图1]。


图1
定位患者

端口站点放置
将10毫米套管针（U-T）置于脐部正上方的中线。 一个10毫米的套管针（RF-T）放置在右侧腹侧，正好位于U-T同一水平的前腋线内侧。 将5毫米套管针（RI-T）置于右髂窝内，距离McBurney点2厘米处。 将5mm套管针放置在U-T上方4cm的上腹中线（EPI-T）。 然后，将5毫米套管针置于左髂窝内，与McBurney点（LI-T）相反[图2a]。


图2
（a）端口布置，（b和c）套管针三角测量

操作步骤
解剖学要点
需要进行体内结扎的唯一动脉是左侧结肠动脉（LCA）。

与其起源的肠系膜下动脉（IMA）的优越方面一起，LCA形成矩形的右侧，其中主动脉是基部，十二指肠空肠连接处（DJJ）是左侧和下侧 肠系膜静脉（IMV）是上侧[图3]。 如果腹膜在DJJ下面和主动脉轮廓上方切开，可以通过从左结肠系膜后部降低Gerota筋膜来打开窗口。 当加深该窗口朝向主动脉分叉时，IMA和LCA的上级方面得到满足，并且可以准备在其起源处安全地划分LCA。 应记住缺少LCA的5％的可能性。[10]


图3
解剖学要点

步骤1：左侧结肠动脉和肠系膜下静脉的血管结扎和分离
将患者置于头低脚高位置，左侧向上倾斜。腹腔镜通过RF-T，外科医生在解剖期间使用U-T和RI-T [图2b]并且助手可以使用EPI-T和LI-T。

大网膜放置在超结构空间中;将小肠置于右侧的忧郁症和腰部区域，露出DJJ。腹膜在IMV和主动脉的上部轮廓之间切开，从DJJ到主动脉分叉。从DJJ下方开始，如上所述打开一个窗口，通过钝性解剖从左结肠系膜上的Gerota筋膜分离，直到达到左侧结肠周围引流沟和胰腺下缘的横结肠系膜的根部[图[图4a4a和andb]; b];应该可视化左侧性腺血管。解剖朝向主动脉分叉进行，直到达到IMA的上部轮廓[图4c]。从淋巴结清除IMA并达到LCA的起源并准备用于连接[图4d]。在分割LCA之前，左输尿管在性腺血管和IMA之间的空间中可视化。如果不存在LCA，则可以制备第一个S形动脉并将其分开。最后，IMV在胰腺附近分开。


图4
（a和b）腹膜窗的产生，（c）IMA的制备，（d）LCA的制备

步骤2：操作乙状结肠和降结肠
腹膜切开位于乙状结肠左侧的髂外血管上方[图5a]。 切开左侧的旁通沟，分离乙状结肠和降结肠直至连接上述步骤1 [图5b]中描述的窗口。 当乙状结肠在骨盆入口处与左输尿管完全分离时，乙状结肠足够内侧[图5c]。 降结肠的内侧化向上进行并在SF之前停止[图5d]。 作者强烈建议不要以这种方式进一步解剖SF。


图5
（a）切开左侧副水槽，（b）与腹膜窗合并，（c）在骨盆入口处脱离乙状结肠，（d）降结肠操作结束

步骤3：分离胃结肠，脾结肠和膈结节韧带
将患者置于反头低脚高位置，左侧向上倾斜。腹腔镜穿过U-T，外科医生在解剖期间使用EPI-T和LI-T [图2c]。当在胃结肠韧带（GL）的中间三分之一处工作时，助手使用RF-T来抬起胃或降低横结肠，或者由外科医生使用RF-T作为EPI-T的替代物。

从中间三分之一开始顺时针朝向脾的下极，GL在胃网膜下方分开，网膜囊打开。在解剖过程中抬起胃有助于[图6a]。必须避免大网膜向下牵引，以防止脾脏撕裂[图6b];当接近脾盂粘连和脾结肠韧带时，优选温和地抬起脾脏[图6c]。顺时针分割出膈结肠韧带，在左侧结肠周围沟槽连接前解剖[图6d]。现在，可以向下拉动横结肠和降结肠，并且可以完成Gerota筋膜的分裂，从而将SF从肾囊中分离。


图6
（a和b）胃结肠的分离，（c）脾结肠和（d）膈结肠韧带

步骤4：解剖横结肠系膜的根部
实现该最后步骤，降低横结肠并沿着胰腺下边缘从SF逆时针前进[图7a]。 后者清楚地以这种方式可视化并受到尊重[图7b]。 横结肠系膜的根部从胰腺下缘和DJJ上方分离，直到遇到胰头[图[图7c7c和andd] .d]。 此时，左侧结肠内侧下降，主动脉，左侧肾包膜和左侧外侧血管的外形即将到来。


图7
（a和b）解剖胰腺下缘横向结肠系膜的根部，（c和d）暴露胰头部

步骤5：体外血管结扎和绞痛吻合
U-T切口向头侧延伸以加入EPI-T，并且SF被外置[图[图8a8a和andb] .b]。 结肠在肿瘤上方和下方至少分开12厘米。 将要切除的绞痛部分向上拉，并将横结肠系膜从其外缘向结肠中动脉（MCA）的左分支分开，其通过半透明识别并在其起点处分开[图[图8c8c和和d].D]。 进行侧对侧绞痛吻合术。 插入代替LI-T的Jackson-Pratt引流管留在胰腺下缘附近，切口闭合。


图8
（a）U-T和EPI-T之间的腹部切口，（b）外部化和（c）结肠分离，（d）MCA左分支的分离

术后护理
如果淀粉酶含量<正常血清值的3倍，则在术后第2天除去引流管。

结论
SF的独特性在于它是血液供应和淋巴引流的双重来源，位于肠系膜上部和肠系膜下部区域之间。这种独特的解剖学特征以及从事切除SF的可能性很小，这使得外科医生难以建立他们的学习曲线并获得可靠的体验。

在操作SF期间脾脏受损以及在左分支分裂期间损伤胰腺或MCA的主干是最令人担心的事件，其可以阻止外科医生尝试LRSF而不是开放手术。因此，结合腹腔镜操作SF与体外血管结扎和肠吻合术（与开放手术相同）可能是一种更友好的技术。此外，IMA，LCA和IMV与腹腔镜左结肠切除术一样，这是一种更为熟悉的手术。

由于大多数结肠切除术仍然由低容量外科医生进行，因此越来越多的人认为，为当地服务提供充分的外科教育和培训可能是改善结果和全球健康的有效策略。使用简化且易于学习的手术技术武装外科医生可能是该策略的重要一步。

参考：
A standardised and simplified technique for laparoscopic resection of the splenic flexure
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